Синдром задержки развития плода реферат

16

Задержка развития плода (ЗРП) занимает
важное место в структу­ре перинатальной
заболеваемости и смертности.

Частота ЗРП соста­вляет 5—17,6 %, а в
структуре перинатальной смертности
гибель плодов и новорожденных с этим
синдромом составляет 20—25 %.

Выделяют две формы ЗРП:
симметричную и асимметричную, ко­торые
возникают и развиваются на различных
этапах беременности под воздействием
различных этиологических факторов.

Симметричная форма ЗРП
характеризуется дефицитом массы и длины
плода для данного гестационного срока,
пропорционально уменьшенными размерами
головки и туловища.

Она является ре­зультатом
анатомо-функционального нарушения
фетоплацентарного комплекса под влиянием
факторов, воздействующих в период
раннего эмбриогенеза и плацентации:
медико-биологических (гене­тические
и иммунологические нарушения, половой
инфантилизм, инфекции) и социально-экологических
(нарушение питания, куре­ние, алкоголизм,
наркомания, воздействие радионуклидов).

Асимметричная форма ЗПР
характеризуется непропорциональ­ным
развитием различных органов.

В меньшей степени отстают в развитии
головной мозг и скелет плода, в большей
— страдают па­ренхиматозные органы,
прежде всего печень.

Эта форма возникает чаще в
конце II
и в Ш триместре беременности на фоне
плацентар­ной недостаточности,
вызванной различными заболеваниями и
ос­ложнениями беременности.

Независимо от этиологии
непосредственной причиной ЗРП явля­ется
плацентарная недостаточность, которая
возникает в результате нарушения
маточно-плацентарного кровотока.

При длительном воздействии
неблагоприятных факторов и недо­статочности
маточно-плацентарного кровообращения
выявляются дистрофические изменения
в плаценте, которые приводят к наруше­нию
ее ферментативной и гормональной
функций.

При плацентарной недостаточности
за счет сосудистых наруше­ний изменяется
транспорт питательных веществ (липидов,
углево­дов, белков и др.) и, как следствие
этого, нарушается газообмен плода, что
приводит к отставанию его роста и
развитию ЗРП.

Для диагностики ЗРП имеет
значение оценка показателей высоты
стояния дна матки и окружности живота
с учетом роста беременной, положения
плода и количества околоплодных вод.

При физиологической беременности
прирост высоты стояния дна матки
составляет при сроке до 28 нед 1—2 см за
неделю, после 36 нед — 0,5—1,5 см за неделю,
после 38 нед — 0,2—0,5 см за неделю.

Отставание высоты стояния дна матки на
2 см и более по сравнению с нормой или
от­сутствие ее прироста в течение 2—3
нед при динамическом наблю­дении за
беременной указывает на гипотрофию
плода.

Ранним признаком формирования ЗРП может
служить также сни­жение величины
прибавки массы тела женщины к моменту
родов в среднем менее чем на 6—7 кг.

УЗИ в настоящее время имеет наибольшее
значение для диагности­ки ЗРП.

Этот метод позволяет проводить
динамическую фетометрию, оценивать
состояние плаценты, измерять скорость
кровотока в маточ­ной артерии, артерии
и вене пуповины, аорте и других сосудах
плода.

Скрининговая ультразвуковая фетометрия
должна включать из­мерение бипариетального
размера головки, среднего диаметра и
окружности живота, длины бедра.

Динамическое наблюдение и опре­деление
темпов роста этих параметров фетометрии
позволяют диаг­ностировать ЗРП с
уточнением ее формы и степени тяжести.

Исходя из результатов УЗИ, выделяют три
степени ЗРП (А.Н.Стрижаков и соавт.,
1988).

При I
степени показатели фетомет­рии
отличаются от нормативных и соответствуют
показателям, ко­торые характерны для
беременности на 2 нед меньшего срока,
при II
степени — на 3— 4 нед меньшего срока,
при III
степени — более чем на 4 нед меньшего
срока.

Ультразвуковыми критериями
симметричной формы ЗРП следует’ считать
пропорциональное уменьшение всех
основных фетометрических параметров,
характерных для данного срока беременности.

При возможных ошибках в определении
срока беременности и подозрении на
симметричную форму ЗРП показано повторное
исследование через 2 нед.

О наличии этой формы ЗРП свидетельствует
низкий по сравне­нию с нормой темп
прироста фетометрических показателей.

Необходимо иметь в виду,
что симметричная форма ЗРП нередко
сочетаетсяс врожденными пороками
развития (сердечно-сосудис­той,
мочевыделительной систем и пищеварительного
канала плода, нарушениями фетального
остеосинтеза).

Асимметричная форма ЗРП
обычно является результатом нарушенная
маточно-плацентарного
кровообращения и возникает в конце
II—начале
III
триместра беременности. Для нее характерно
преимущественное отставание размеров
внутренних органов плода и осо­бенно
печени.

Поэтому в первую очередь происходит
уменьшение размеров живота плода.

Размеры головки и длина бедра остаются
в пределах нормативных значений.

Для оценки фетоплацентарной
системы при ЗРП важное значение имеет
ультразвуковая плацентография, которая
позволяет точно оп­ределить локализацию
плаценты, ее размер, структуру и наличие
па­тологических изменений.

По данным А.Н.Стрижакова и соавторов
(1988), плацента чаще располагается по
передней стенке (50,7 % случаев), ее
истончение выявлено у 30,7 % беременных.

У 64 % беременных с ЗРП
отмечалось преждевременное “созрева­ние”
плаценты (по классификации A.Grannum
и соавт., 1979).

Частота и степень
преждевременного созревания плаценты
нахо­дятся в прямой зависимости от
степени ЗРП, что отражает характер
инволютивных морфологических изменений
в плаценте и тяжесть фетоплацентарной
недостаточности.

В Ш триместре беременности
при ЗРП может отмечаться маловодие, что
следует рассматривать как признак
неблагополучия фетоплацентарного
комплекса.

Выявление маловодия в более ранние
сроки требует медико-генетического
консультирования, поскольку в боль­шинстве
случаев сопряжено с наличием пороков
развития плода.

Биофизический профиль плода (БПП)
включает в себя тесты, отражающие
поведенческие реакции плода.

В настоящее время большое
распространение получила шкала
A.M.Vintzeleos
и соавторов (1988), согласно которой каждый
приз­нак БПП оценивают в 2 балла как
нормальный, в 1 балл как сомни­тельный,
в 0 баллов как патологический.

Сумма баллов 9—8 указывает
на удовлетворительное состояние плода
и возможность развития осложнений:

Сумма баллов 7—6 указывает
на сомнительное состояние плода и
возможность развития осложнений.
>

Сумма баллов 5—4 и менее
свидетельствует о наличии выражен­ной
внутриутробной гипоксии плода и высоком
риске перинаталь­ных осложнений.

Для получения достоверной
информации БПП можно определять, на­чиная
с Ш триместра беременности.

Существуют противоречивые дан­ные
об интерпретации результатов БПП в
более ранние сроки беремен­ности, так
как отмечается повышенная частота
ареактивного нестрессо­вого теста
(НСТ) во II триместре беременности, что
связано с незрелостью центров, регулирующих
деятельность сердечно-сосудистой
системы плода.

По данным F.A.Manning
и соавторов (1986), A.M.Vintze­leos
и соавторов (1984), определение БПП возможно
и во II триместре беременности.

Авторы считают, что в сроках беременности
до 30 нед пе­риоды сна у плода значительно
короче, чем в Ш триместре.

Если при этом отсутствуют или снижены
показатели биофизической активности
в те­чение 30 мин, то плод находится в
состоянии гипоксии.

Оценивая БПП, необходимо соблюдать ряд
условий.

Для правиль­ной оценки НСТ, дыхательных
движений плода (ДДП), двигательной
активности плода (ДАП) и тонуса плода
(111) следует иметь в виду че­редование
периодов активности и сна плода.

В этой связи наиболее удобным временем
для проведения исследования считают
промежуток от 10 до 23 ч.

Угнетающее действие на ЦНС плода
оказывает прием беременной снотворных,
анальгетиков, транквилизаторов,
антигистаминных и наркотических
препаратов, что приводит к неправильной
трактовке результатов исследования.

Инфузия глюкозы, стимуляторы
ЦНС завышают показатели ДДП
и ДАП.

Для решения вопроса о
дальнейшей тактике ведения беременных
с ЗРП имеют значение как общая суммарная
оценка БПП, отдельные его параметры,
так и особенности акушерской ситуации,
наличие сопут­ствующей патологии.

При нормальных показателях БПП интервал
тес­тирования составляет 1 нед.

Показанием к родоразрешению независимо
от срока беременности является оценка
5 баллов и менее.

При доношен­ной беременности оценка
7 баллов и уменьшение объема околоплодных
вод (ООВ) служат показанием к родоразрешению.

Дальнейшая тактика ведения
беременной зависит не только от дан­ных
БПП, но и от общей клинической картины,
так как он представля­ет дополнительный
метод исследования, который отражает
лишь дли­тельность и степень страдания
плода.

Однако врачи часто обращают внимание
на суммарную оценку БПП и не учитывают
значимость от­дельных его параметров.

В связи с этим A.M.Vintzeleos
(1988) предло­жил концепцию постепенного
угнетания отдельных биофизических
параметров плода по мере развития и
прогрессирования гипоксии.

Эта последовательность обусловлена
порядком и сроками созревания цен­тров
нервной системы плода, контролирующих
появление отдельных биофизических
показателей, а также чувствительностью
этих центров к гипоксии.

При оценке БПП различают показатели
“острого страдания плода”, к которым
относятся НСТ, ДДП, ДАП, ТП, и “хронического
страдания плода” — ООВ и степень
зрелости плаценты (СЗП).

Гипок­сия оказывает угнетающее
действие на ЦНС плода в целом и,
следова­тельно, на центры, контролирующие
соответствующие функции плода.

Центр реактивности ЧСС,
который созревает к концу II
или началу III
триместра беременности, наиболее
чувствителен к гипоксии.

Созревание центра ДДП происходит к
20—21-й неделе беремен­ности, и он
поражается во вторую очередь.

Центр ДАП созревает к 9-й неделе
беременности и менее чувстви­телен
к гипоксии.

Функция центра ТП проявляется
наиболее рано — с 7—8 нед бере­менности
и подавляется в последнюю очередь при
нарастании гипоксии.

По данным A.M.Vintzeleos
и соавторов (1988), при оценке БПП наличие
ареактивного НСТ и снижение ДДП, как
правило, не при­водят к перинатальным
потерям.

При снижении или отсутствии ДАП частота
перинатальных потерь составляет от 20
до 75 %, а при отсутствии ТП —100 %.

Концепция последовательного
угнетения отдельных биофизических
параметров по мере развития гипоксии
позволяет не только избежать
ложноположительных результатов, но и
обосновать необходимость и неотложность
лечебных мероприятий, прогнозировать
исход беремен­ности и своевременно
решать вопрос о родоразрешении.

Кардиотокографическое
исследование плода — мониторная
реги­страция ЧСС плода одновременно
с сократительной деятельностью матки
и движениями плода.

Анализ показателей
кардиотокографии при ЗРП показал, что
базальный уровень ЧСС существенно не
менялся в зависимости от вы­раженности
этого осложнения.

При данном синдроме резко
наруша­лось звено реакций акселерации:
уменьшалось число акселераций (при III
степени ЗРП они практически отсутствовали),
снижалась их амплитуда, уменьшалась
как средняя, так и общая продолжитель­ность
акселераций.

Выявлены и значительные изменения
реакции деселерации: по мере увеличения
выраженности синдрома прогрес­сирующе
уменьшалось число спонтанных деселерации
при увели­чении их амплитуды и
длительности, а также отмечался рост
час­тоты поздних и вариабельных
деселерации.

Соответственно степени выраженности
ЗРП снижалась амплиту­да мгновенных
осцилляции.

Особенно отчетливо это прослеживает­ся
при тяжелой форме ЗРП, когда на
кардиотокограмме регистриру­ются
так называемые немые или терминальные
типы кривых с резко сниженной амплитудой
до 1—2 ударов в 1 мин и низкой частотой
мгновенных осцилляции.

Анализ исследований показал,
что при ЗРП ареактивный НСТ и положительный
контрактильный тест отмечались
значительно ча­ще, чем при других
осложнениях беременности. Частота
положи­тельного контрактильного
теста при ЗРП составила 43 %, а ареак­тивного
нестрессового — 39 %.

Хотя кардиотокографическое
исследование не позволяет выявлять
ЗРП, этот метод дает возможность не
только объективно оценивать сос­тояние
фетоплацентарной системы и прежде всего
степень тяжести вну­триутробной
гипоксии, но и решать вопрос о возможности
пролонгиро­вания беременности, а
также методе и сроках родоразрешения.

Эхокардиографическое
исследование плода при задержке его
раз­вития позволяет диагностировать
пороки сердечно-сосудистой сис­темы
плода и оценивать функциональное
состояние системы фетального
кровообращения.

Исследование проводят с
помощью М-метода УЗИ во второй поло­вине
беременности, когда отчетливо
визуализируется 6 стандартных сечений,
срезы: четырехкамерный; четырехкамерный
с основанием аорты; по длинной оси левого
желудочка; по длинной оси правого
же­лудочка через полые вены; через
дугу аорты; через легочной ствол.

Для асимметричной формы
ЗРП характерны изменения кардиогемодинамики
по гипердинамическому типу.

При этом обнаружива­ются увеличение,
по сравнению с нормой, объема желудочков
сердца как в период систолы, так и в
период диастолы, повышение в 1,5 раза
ударного индекса, увеличение массы
миокарда.

При симметричной форме ЗРП
изменение кардиогемодинамики отмечается
у плодов со II—III
степенью тяжести синдрома
и имеют­ся признаки гиподинамического
типа: снижение ударного объема и фракции
выброса левого желудочка.

Исследование кровотока в
системе мать—плацента—плод с по­мощью
допплерометрии позволяет проводить
топическую диагнос­тику гемодинамических
нарушений на самых ранних, доклиничес­ких
этапах формирования ЗРП, дифференцировать
варианты пла­центарной недостаточности
(первичная или вторичная) и, следовательно,
определять патогенетически обоснованную
акушер­скую тактику.

А.Н.Стрижаковым и соавторами
(1991) разработана классифика­ция
нарушений маточно-плацентарного и
плодово-плацентарного кровотока по
качественной оценке кривых скорости
кровотока в ма­точных артериях и
артерии пуповины.

При I
степени отмечаются на­рушения только
маточного (А) или только плодового (Б)
кровотока.

Вторая степень характеризуется
нарушениями как маточного, так и плодового
кровотока, однако показатели не достигают
критических значений.

При IIIстепени показатели
нарушения кровотока в арте­рии пуповины
достигают критических значений,
отмечаются нуле­вые и отрицательные
значения диастолического компонента
крово­тока.

Отмечена четкая зависимость между
степенью гемодинамических нарушений
в системе мать-плацента—плод и частотой
ЗРП.

При IA
степени частота ЗРПсоставляет 33,3 %, 1Б—50
%, II—IIIстепени — 100 %.