Синдром зависимости от опиоидов 2 ст что это
Опиоидная зависимость: химия мозга и подходы к лечению
Многочисленные исследования показывают, что опиоиды легко пересекают гематоэнцефалический барьер (полупроницаемую мембрану, состоящую из плотно расположенных капилляров и клеток, которая отделяет мозг от кровеносного русла, выполняя защитную функцию). Именно это и позволяет эффекту опиоидов быть невероятно сильным, что дает человеку, употребившему наркотик, ощущение «мгновенной награды».
Со временем употребление опиоидов вызывает изменения в физиологии мозга, влияя на механизмы поощрения, нарушая нервные связи и уменьшая объем серого вещества.
Ученые знают, что μ-опиоидные рецепторы (MOR) довольно распространены в клетках гиппокампа, области мозга, ответственной за обучение и память, поэтому опиоиды оказывают на них сильное влияние, ускоряя формирование зависимости и делая ее более стойкой.
Кроме того, исследователи обнаружили, что опиоиды изменяют сам нейронный механизм поощрения. Миндалевидное тело, в котором расположены центры эмоциональной и поощрительной систем, управляется префронтальной корой или «логическим центром». Опиоиды нарушают этот процесс, поэтому поведение, связанное с поощрением, начинает доминировать над “логическим центром”, лишая зависимого человека возможности трезво мыслить и прогнозировать последствия своих поступков.
Исследователи предполагают, что именно в этих изменениях кроется причина того, почему зависимые от опиоидов люди, больше других склонны к асоциальному поведению, чаще совершают преступления в попытках раздобыть необходимый им наркотик.
Известно, что люди, систематически употребляющие опиоиды, “теряют” серое вещество в миндалине, что вызывает все большую тягу к наркотикам и, как следствие, зависимость. Употребление опиоидов может дополнительно вызвать сокращение объема коры головного мозга, причем некоторые исследования демонстрируют, что эти изменения могут сохраняться даже после прекращения употребления наркотиков. Их результаты позволяют предположить, что мозг теряет нейропластичность, а значит и способность к восстановлению утраченных связей после повреждений.
Однако, существуют и альтернативные исследования, опровергающие потерю нейропластичности и указывающие сходство процессов формирования наркозависимости с процессами обучения. Большая часть этих исследований, получивших название “альтернативной теории наркозависимости”, к сожалению, игнорируются мировым сообществом и Всемирной Организацией Здравоохранения, поскольку их включение в официальную теорию потребует полного ее пересмотра и еще больше усложнит и без того непростой вопрос. Но такие исследования существуют и, возможно, зайдя в очередной тупик в поиске лекарства от наркозависимости, ВОЗ все-таки решит обратить свое внимание и на них. Потому что, как мы видим на графике, проблема с каждым годом становится все более острой, а появление на рынке сильнодействующих синтетических опиоидов привело к резкому увеличению смертности от передозировок.
Вместо наркотика
Самым эффективным способом лечения опиодной наркозависимости на сегодняшний день признана “заместительная терапия”. Этот подход предполагает использование наркотического вещества, обладающего меньшим наркогенным потенциалом, в качестве легальной альтернативы героину и другим наркотикам, вызывающим сильную зависимость. Сейчас, для заместительной терапии одобрены два вещества: метадон и бупренорфин.
Метадон является одним из первых синтетических опиодиов, обладающим очень продолжительным эффектом (от 24 до 72 часов в зависимости от метаболизма). С 2005 года он официально включен ВОЗ в перечень лекарств, применяемых для лечения зависимости, с оговоркой, что применяться препарат должен только в рамках программ заместительной терапии.
Существенным недостатком метадона является его способность вызывать сильную зависимость и провоцировать даже более сильный, чем у героина, синдром отмены в случае прекращения его приема. Этот недостаток делает проблематичным выход из программ заместительной терапии для многих зависимых, превращая их в пожизненных потребителей “легальных наркотиков”. Именно этот пункт наиболее часто используют для критики заместительной терапии те немногие страны (Росссия в их числе), которые до сих пор являются противниками этого подхода к лечению.
Высокий аддиктивный потенциал, а также растущие случаи злоупотребления метадоном, вынудили мировое сообщество искать более безопасную альтернативу. В ряде стран ей стал бупренорфин. Этот полусинтетический опиоид в качестве заместительной терапии впервые был использован во Франции в 1996 году. К преимуществам препарата можно отнести то, что он, являясь частичным агонистом μ-опиоидных рецепторов, почти не влияет на дыхательную систему, обладает сравнительно малым наркогенным эффектом и вызывает куда меньшее привыкание. Толерантность к нему тоже формируется медленно. При правильно подобранной дозе, бупренорфин может подавлять тягу к употреблению наркотиков и симптомы отмены, а также блокировать эффекты других опиоидов, давая тем самым время для восстановления функций мозга и изучения механизмов преодоления социальных и эмоциональных аспектов зависимости.
Наиболее интересной находкой в плане заместительной терапии бупренорфином, является производимый во Франции препарат Suboxone, который содержит бупренорфин и антагонист опиоидных рецепторов налоксон. Препарат используется как альтернатива заместительной терапии метадоном или бупренорфином. Антагонистическое действие налоксона не проявляет себя при сублингвальном приеме в связи с низкой биодоступностью; однако в том случае, если зависимый, принимающий Suboxone, захочет повысить его наркогенный эффект путём внутривенного введения измельчённых и растворённых в воде таблеток, специфическое наркотическое действие не возникнет благодаря блокированию опиоидных рецепторов налоксоном, который обладает высокой биодоступностью при внутривенном введении и более сильным, чем у бупренорфина, сродством к μ-рецепторам.
Такой формат таблеток позволяет выдавать заместительную терапию в размере более одной дозы, без риска злоупотребления. Это тоже является существенным плюсом перед метадоном, за которым пациент вынужден приходить в клинику каждый день. Однако, несмотря на все очевидные плюсы заместительной терапии бупренорфином, многие страны все еще отдают предпочтение метадону из-за его существенно более низкой цены.
Несмотря на то, что лечение опиоидной зависимости опиоидными средствами не является идеальным, наркозависимые, которые обходятся только психологической помощью и не получают подобных лекарственных препаратов, в два раза чаще умирают от передозировок.
Другие подходы
В тех странах, где заместительная терапия агонистами опиоидных рецепторов запрещена, для лечения опиоидной зависимости применяют антагонист длительного действия налтрексон, продаваемый под торговыми марками Vivitrol и ReVia.
Препарат связывается с опиоидными рецепторами и блокирует облегчение боли и эйфорический эффект от опиоидов. Однако сложность его использования заключается в том, что налтрексон следует применять только после того, как пациенты перестанут испытывать физические симптомы отмены опиоидов, но многие из них никогда не доходят до этого.
Обнадеживающей новостью является то, что ученые работают над созданием неопиоидных методов лечения опиоидной зависимости. Например, в этом году Управление США по надзору в сфере пищевых продуктов и лекарственных средств (FDA), проголосовало за утверждение Лофексидина (лекарственного средства, изначально применяемого против высокого давления) в качестве первого неопиоидного препарата для лечения симптомов отмены опиоидов.
Одобрение Лофексидина в качестве препарата для купирования синдрома отмены у людей, употребляющих опиоидные наркотики – это, без сомнения большой прорыв, который дает надежду на то, что появление новых методов лечения наркозависимости – дело нескольких лет. Однако, до тех пор, пока этого не произошло, заместительная терапия останется наиболее эффективным методом терапии зависимости.
Источник
Медицинский эксперт статьи
х
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Использование опиоидов в медицинских целях, но без наблюдения со стороны работников здравоохранения и любое использование по немедицинским показаниям может привести к тяжелым последствиям с развитием зависимости. Она характеризуется крайне сильным побуждением к продолжению приема опиоидов, развитием толерантности, когда необходимо повышение дозы для достижения первоначального эффекта, и физической зависимостью, выраженность которой усиливается с повышением дозировки и продолжительности применения.
Зависимость от опиоидов быстро возрастает. Героин является наиболее часто употребляемым веществом, использование опиума встречается редко. Частота зависимости от выписываемых врачами опиоидных анальгетиков, таких как морфин и оксикодон, нарастает, с определенным повышением доли людей, применяющих их в легальных медицинских целях. Кроме того, многие люди обнаруживают, что употребление опиоидов позволяет им переносить то, что они считают непереносимым жизненным стрессом.
Физическая зависимость неизбежно приводит к продолжению употребления того же опиоида или родственного ему для предупреждения отмены. Отмена наркотика или назначение антагониста вызывает развитие характерного синдрома отмены.
Терапевтическая доза, принимаемая регулярно на протяжении 2-3 дней, может привести к определенной толерантности и зависимости, а когда прием препарата прекращается, у человека могут возникнуть легкие симптомы отмены, которые едва заметны или напоминают грипп.
Пациенты с хронической болью, нуждающиеся в длительном применении, не должны считаться аддиктами, хотя у них могут быть некоторые проблемы с толерантностью и физической зависимостью. Опиоиды вызывают перекрестную толерантность, поэтому пациенты могут заменять один препарат другим. У людей с развившейся толерантностью симптомы употребления наркотика могут быть выражены незначительно, они способны нормально действовать в повседневной жизни, но получение наркотика является для них постоянно существующей проблемой. Толерантность к различным эффектам этих препаратов часто развивается неравномерно. Например, потребители героина могут быть высокотолерантными к эйфорическому и летальному эффектам героина, но у них сохраняются суженные зрачки и запор.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]
Симптомы зависимости от опиоидов
Острая интоксикация (передозировка) характеризуется эйфорией, приливом, зудом (особенно для морфина), миозом, дремотой, снижением частоты и глубины дыхания, гипотензией, брадикардией, снижением температуры тела.
Предположить наличие физической зависимости можно, если пациент производит 3 и более инъекций опиоидов в день, меются свежие следы от инъекций, присутствуют симптомы и признаки отмены или в моче определяется морфина глюку-ронид (героин биотрансформируется в морфин, конъюгируется с глюкуронидом и выводится). Так как героин часто вдыхается, может быть перфорирована носовая перегородка.
Синдром отмены обычно включает симптомы и признаки гиперактивности ЦНС. Тяжесть синдрома увеличивается с возрастанием дозы опиоидов и продолжительности зависимости. Симптомы отмены начинают проявляться через 4 ч после приема наркотика, и для героина достигают пика через 72 ч. На фоне тревоги, связанной с желанием наркотика, следует учащение дыхания в покое (>16 дыханий в минуту), обычно с зевотой, потливостью, слезотечением и ринореей. К другим симптомам относятся мидриаз, пилоэрекция (гусиная кожа), тремор, мышечные подергивания, приливы жара и холода, мышечные боли, анорексия. Синдром отмены у пациентов, принимающих метадон (имеет более длинный период полувыведения), развивается медленнее и внешне менее тяжело, чем при отмене героина, хотя пациенты могут описывать его как более тяжелый.
Осложнения героиновой зависимости
Осложнения героиновой адцикции связаны с антисанитарным введением наркотика, характерными особенностями препарата, передозировкой или поведением в состоянии наркотической интоксикации. Основные осложнения касаются легочной, костной и нервной систем; возможны развитие гепатита, иммунологические изменения.
Могут наблюдаться аспирационный пневмонит, пневмония, абсцесс легкого, септическая легочная эмболия, ателектазы. Может развиваться легочной фиброз из-за талькового гранулематоза, если таблетированные опиоидные анальгетики вводятся в виде инъекций. Хроническая героиновая аддикция приводит к снижению жизненной емкости легких и легкому или умеренному снижению диффузионной емкости. Эти эффекты отличаются от отека легких, который может развиться при инъекции героина. Многие пациенты, употребляющие героин, курят 1 пачку сигарет в день и более, что делает их особо восприимчивыми к различным легочным инфекциям.
Могут возникать вирусные гепатиты А, В, С. Сочетание вирусных гепатитов и часто значительного потребления алкоголя может иметь значение в большой встречаемости печеночной дисфункции.
Наиболее частым костно-мышечным осложнением является остеомиелит (особенно поясничного отдела позвоночника), возможно, в результате гематогенного распространения микроорганизмов в результате нестерильных инъекций. Могут встречаться инфекционный спондилит и сакролит. При оссифицирующем миозите (введение наркотика в локтевые вены) плечевая мышца повреждается при неправильных манипуляциях иглой, за чем следует замещение мышечных связок кальцифицирующей массой (внекостная метаплазия).
Гипергаммаглобулинемия, как IgG, так и IgM, наблюдается примерно у 90 %ад-диктов. Причины этого не ясны, но, вероятно, отражают повторяющуюся антигенную стимуляцию из-за инфекций и ежедневных парентеральных введений инородных субстанций. Гипергаммаглобулинемия снижается при поддерживающей терапии метадоном. Пациенты, употребляющие героин и другие внутривенные наркотики, имеют крайне высокий риск ВИЧ-инфицирования и СПИДа. В сообществах, где пользуются общими иглами и шприцами, распространение СПИДа принимает угрожающие масштабы.
Неврологические расстройства у пациентов, употребляющих героин, обычно являются неинфекционными осложнениями комы и церебральной аноксии. Могут наблюдаться токсическая амблиопия (вероятно, вследствие замены с целью фальсификации героина на хинин), поперечный миелит, различные мононейропатии и полинейропатии, синдром Жулиана-Барре. Церебральные осложнения включают также вторичные вследствие бактериального эндокардита (бактериальный менингит, микотическая аневризма, абсцесс мозга, субдуральный и эпидуральный абсцесс), вследствие вирусного гепатита или столбняка, а также острой церебральной малярии falciparum. Некоторые неврологические осложнения могут быть связаны с аллергическими реакциями на смесь героина и примесей.
Могут наблюдаться поверхностный кожный абсцесс, целлюлит, лимфангиит, лимфаденит и флебит из-за загрязненных игл. Многие пациенты, употребляющие героин, начинают с подкожных инъекций и могут возвращаться к этому способу введения, когда выраженные рубцовые изменения делают вены недоступными. Когда наркоманы доходят до состояния безысходности, могут обнаруживаться кожные изъязвления в нетипичных местах. Контаминированные иглы и наркотик могут служить причиной бактериального эндокардита, гепатита и ВИЧ-инфекции. Эти осложнения сопровождают частые инъекции. Так как сила героина в последнее время возрастает, все больше людей начинают вдыхать и курить героин, что может снизить проблемы, связанные с микробной контаминацией.
Осложнения, связанные с употреблением героина, часто передаются плоду от матерей, употребляющих героин. Так как героин и метадон легко проходят через плацентарный барьер, ребенок быстро становится физически зависимым. Матери, инфицированные ВИЧ или гепатитом В, могут передавать инфекцию ребенку. Рано выявляемым беременным пациенткам необходимо предлагать переход на поддерживающую терапию метадоном. Воздержание от наркотиков, несомненно, лучше для ребенка, но такие матери обычно возвращаются к употреблению героина и отказываются от пренатальной помощи. Поздняя отмена героина или метадона у беременных может вызвать преждевременные роды, поэтому беременных на большом сроке беременности лучше стабилизировать метадоном, чем рисковать при попытке отмены опиоидов. Матери, находящиеся на поддерживающей терапии метадоном, могут вскармливать своего ребенка без заметных клинических проблем у младенца, так как концентрация наркотика в молоке минимальна.
У младенцев, рожденных от матерей, страдающих зависимостью от опиоидов, могут наблюдаться тремор, громкий плач, дрожь, судороги (редко), тахипноэ.
[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]
Лечение зависимости от опиоидов
Острое употребление. Передозировка обычно лечится опиоидным антагонистом налоксоном (от 0,4 до 2 мг внутривенно), так как у него нет свойства подавлять дыхание. Он быстро выводит из бессознательного состояния, вызванного опиоидами. Так как некоторые пациенты становятся возбужденными, агрессивными, после того как они выходят из коматозного состояния, может потребоваться физическое ограничение, которое необходимо применить до использования антагонистов. Все пациенты с передозировкой должны госпитализироваться и находиться под наблюдением как минимум 24 ч, так как действие налоксона относительно короткое. Также на протяжении нескольких часов может повторно возникнуть подавление дыхания, особенно при использовании метадона, что может потребовать повторного назначения метадона на этот период в соответствующей дозе. Выраженный отек легких, который может привести к смерти из-за гипоксии, обычно не купируется налоксоном и связь его с передозировкой неясна.
Хроническое употребление. Клиническое лечение зависимых от героина наркоманов является крайне тяжелым. Эпидемия СПИДа спровоцировала движение по снижению вреда, поиск соответствующих способов снизить ущерб, приносимый наркотиками, без прекращения употребления. Например, обеспечение чистыми иглами и шприцами для инъекций позволяет снизить распространение ВИЧ-инфекции. Несмотря на эти данные о снижении вреда, федеральное финансирование США не предусматривает обеспечение шприцами и иглами наркоманов, употребляющих наркотики внутривенно. Другие стратегии по уменьшению вреда, такие как легкий доступ к программам замещения метадоном или бупренорфином, альтернативные поддерживающие стратегии, снижение ограничений на выписку психоактивных веществ, более распространены в некоторых европейских странах, чем в США, где эти программы расцениваются как подстрекающие к употреблению наркотиков.
Врач должен быть полностью осведомлен по поводу федерального, регионального и местного законодательства. Лечение осложняется необходимостью справляться с отношением общества к лечению зависимых пациентов (включая отношение сотрудников правоохранительной системы, других врачей, работников системы здравоохранения). В большинстве случаев врач должен направить такого пациента на лечение в специализированный центр, а не пытаться лечить его самостоятельно.
Для легального применения опиоидных препаратов в лечении аддикции врач должен убедиться в существовании физической зависимости от опиоидов. Однако многие пациенты, ищущие помощи, используют низкосортный героин, который может не вызывать физической зависимости. Зависимость от низкосортного героина (может наблюдаться у людей, принимающих опиоидные анальгетики длительное время) можно лечить медленным снижением дозы, замещением слабыми опиоидами (например, пропоксифеном) или применением бензодиазепинов (у которых нет перекрестной толерантности с опиоидами) в снижающихся дозах.
Синдром отмены прекращается самостоятельно, и, хотя крайне неприятен, угрозы для жизни не представляет. Небольшие метаболические и физические эффекты отмены могут сохраняться до 6 мес. Способствует ли такой затянувшийся синдром отмены обострению, не ясно. Поведение пациента по поиску наркотика обычно начинается с первыми симптомами отмены, и персоналу больницы необходимо быть настороже в связи с тем, что пациент будет пытаться достать наркотики. Визиты посетителей должны быть ограничены. Многие пациенты с симптомами отмены имеют сопутствующие медицинские проблемы, которые необходимо диагностировать и лечить.
Замена метадоном является предпочтительным методом отмены опиоидов у тяжело зависимых пациентов из-за длительного периода полувыведения метадона и менее выраженных седации и эйфории. Метадон назначается внутрь в минимальных количествах (обычно 15- 40 мг 1 раз в день), что предупреждает тяжелые симптомы отмены, но не обязательно все. Более высокие дозы назначаются, если наблюдаются доказательства синдрома отмены. Дозы 25 мг и выше могут приводить к потере сознания, если у пациента не развилась толерантность. После установления соответствующей дозы, она должна прогрессивно снижаться, но не более чем на 20 % в день. Пациенты обычно становятся раздраженными и просят дополнительных назначений. Синдром отмены, вызываемый метадоном, похож на таковой у героина, но начало более постепенное и позднее, через 36-72 ч после прекращения употребления наркотика. Острые проявления отмены обычно стихают за 10 дней, но пациенты часто говорят о глубоких мышечных болях. Слабость, инсомния, распространенная тревога часто встречаются на протяжении нескольких месяцев. Отмена метадона у зависимых, входящих в программу заместительной терапии метадоном, может быть особенно сложной, так как доза метадона может достигать 100 мг/сут. В общем детоксикация должна начинаться со снижения дозы до 60 мг 1 раз в сутки за несколько недель перед попыткой полной детоксикации.
Центральный адренергический препарат клонидин может остановить практически все признаки опиоидной отмены. Вероятно, он снижает центральный адренергический обмен вторично через стимуляцию центральных рецепторов (по схожему механизму клонидин снижает артериальное давление). Однако клонидин может вызывать гипотензию и сонливость, и его отмена может спровоцировать беспокойство, инсомнию, раздражительность, тахикардию и головную боль. Клонидин может помочь пациентам с отменой героина или метадона, до того как они начнут пероральное лечение налтрексоном. Смешанный опиоидный агонист-антагонист бупренорфин также может успешно использоваться при отмене.
Поддерживающее лечение зависимости от опиоидов
Не существует консенсуса в отношении долговременной терапии зависимых от опиодов пациентов. В США тысячи пациентов, зависимых от опиоидов, находятся в метадоновой заместительной программе, которая призвана контролировать решение проблем пациентов, обеспечивая их большими дозами перорального метадона, давая возможность быть социально продуктивными. Метадон блокирует эффекты инъекционного героина и облегчает страстное желание наркотика. У многих пациентов эта программа работает. Однако широкое использование метадона провоцирует социальное и политическое недовольство, и многие люди сомневаются в полезности такого лечения.
Бупренорфин, агонист-антагонист, доступен для поддерживающего лечения зависимых от опиоидов пациентов и становится более предпочтительным, чем метадон. Он блокирует рецепторы, в связи с этим препятствует нелегальному употреблению героина или других опиоидных анальгетиков. Бупренорфин может назначаться специально обученными врачами, сертифицированными федеральным правительством. Обычная доза составляет 8 или 16 мг в таблетке 1 раз в день. Для многих опиоидных наркоманов этот вариант предпочтительнее метадоновой программы, так как избавляет от необходимости посещения клиники, занимающейся заместительной метадоновой терапией.
Левометадил ацетат (LAAM) является длительно действующим опиоидом, близким метадону. У некоторых пациентов, принимающих LAAM, обнаруживаются нарушения интервала QT. Поэтому его применение не одобрено, и пациентов, получающих его, лучше переводить на метадоновую терапию. LAAM применяется 3 раза в неделю, что снижает стоимость и проблему ежедневных визитов клиента или приема лекарств дома. Доза в 100 мг 3 раза в неделю сопоставима с метадо-ном в дозе 80 мг один раз в день.
Налтрексон, биодоступный при приеме внутрь опиоидный антагонист, блокирует эффекты героина. Обладает слабыми свойствами агониста, и большинство пациентов, зависимых от опиоидов, добровольно его не принимают. Обычная доза составляет 50 мг 1 раз в день или 350 мг/нед, разделенных на 2 или 3 приема.
Концепция терапевтического сообщества, пионерами которой были Daytop Village и Phoenix House, включает немедикаментозное лечение при проживании в общественных центрах, где употребляющие наркотики люди обучаются и переориентируются, что позволяет им строить новую жизнь. Проживание в центре обычно длится 15 мес. Эти сообщества помогают, даже преобразуют некоторых пациентов. Однако уровень первоначального выбытия очень высок. Насколько хорошо работают эти сообщества, как много их должно быть открыто, насколько их должно субсидировать общество, остается неясным.
Источник