Синдром желтухи и геморрагический синдром

-Kø¿L/—bd¢”¸PŞ=ў
…µ…û’˜°Óaò?ûhtfdšÒ8¬ÉÍl2Û[”nÃxa¶:b“
üöQ¤žj8ۚ9S£UÈÌa…E3wœ@^w8’lÙ{sjÈ1@lh’ê0ÂkÑa€Y¹PÉkÜ9Œ…/ú
_|±ìð`9¾blºb81ý[çtËêx…ñË.q^»‘†j©@S½‹lòŒ`Ôj0¤åfåƒÝ ¿¹#üƒY’eFÅËæ9ì=ðëÙ£³0Ç`WÂ3F†9â )O¨ø@|pJ«.N.ëkXø”Üò‹ÂׇL„>¸L)éñkَ>EzÂm}Èëƒx9C„k2¡‰’ä%Þó°¨X W˜Uj:p¿[åÒb÷$­ Ñ9•Ǻs¹)c맄95(àxœ‚0Tücàï”E$g§Ä®ß)2^`Ù£¼²*œâÏs™l¥’´,œNö(æŸEúÖ¨Štª ¨ó.°†…M¦ió”Ž!ŽNJ òµ°µ®yŒŽ%Þô¼ó’Vs™÷‰y÷ØñøÐ”Z(’Þ†F¨m«ÿîÌ`$÷ñN±zƒL$ó6Beã Âv[ >§hÜý@e”¶^ÓÔ~m~܎†wwؐE˜k4KŒ*5ØÌxô%M”ï¶Î¿‹ÃrݑE©»ŽY×ۑç¢Jz‰oÒ4kR•S&nT„ë•X’Õ·a‡A`ç}ðY‚TËl•Mo+›àŒˆŒXò0^4YÏ¢@¢ÛH¾Íæ)To{“”z쉞#°$`ðËðú­9d7Œöaw²ŒiôÂÜSv8«©w
—â1Të1ôۆµ£%ÜݘÙö ôÄ}4^û‹äݏÛ2Ν¨ìÊ3‚Ñ™)’2ÔØ%†#ªèmLÊÆ«–0)NWFßGõ4Ë­‡a¼ÉS6ô„ÕCÐ£ÑØŠ³93
(Q;u
Ž(s,“c.p¡ rµð¼¦.ˆ˜žÇâzÔdÊ
•´›™yJ*4lŽë]sºÍ´‹{Ç:hð«BVi—W¡È̎ J>@ˆŽÜÄðRz0:jNÔŌÄè”Ì6B4KÏñ¥jÙÓühZA
Ä­iV›¬*(e
à’ÊžÉüšnGŗx¡à*jȤ»;%…8%¼9″”G|,H³µH׌Bþw|iŸÔļwª$WOìÅþ.ŹZ{­
8Ý2wŽ)kӜ’¥ê$%¥CYA, DQC£||W­z8‘Wl˜Orºša.Å
@’W0eX¸ož¢/Uɘšà.Ê;ã뵨¸Ò!ys9KÌyQ=iÒOÒ Ö§ô•?‡Ç¬ðÏRb!ökh²0 $.ßëX”9ùüA½J^vWHÁ7„á;U7«åÜ·”¡?_’07AãɰÂ`îdÈîf’n™‘ñzå,¢´ò%‘òÉÊjéo>ϊ”TàZQtΧ6ØätPýa)Ff”º¦òT³s)¨—¡Fï”¦Ot½l¨_‡ˆá‹ÖÈþKD2…Æì”s‚„¨”³-Žvñ¢YË0–Xÿ™´ª¦ÁçÕ?¡ŸJ ºVÙ(f˜¯‘VëÊSÜv^ÊGxjŸËА÷¿H*ٝ÷Î~ñ„w†èÍô”A«Ï2âšÚµsPã&BÿY8+À¥Éâg‡‡P>|÷óËݸ_Béq’dæÇï·*¡¥Bq½öü¬Uµ;}¯î„?ÙI°UÕrì™ÈcÙ^Fv‘î¤/=4›ßˆ8§åb¸²±ì*ȋívžS3>ub胐S ” ˜fß:¡d§ jrèˆk¦#±‹ÉÅÁ‡ÆÚٌâÞçè‚ÍçP|âà‡u®•éÄÕÄR_ŒR $̳{=(ûÈI¸C¥Pôh3–„˜‡‡©e´Í!¶Áãrø¨sÜ]1 V]Ã1Ô2š†#9%Aê|)0
K
‰à+³!ʶ. Rºª²j–¸Ÿ¯ª¿µŸ’†LŒ*8ú rTjU¹Ó–ñI½7Ñy­÷|¢úŒËù)ê¼Æ|6•æBlaë‰Æ:ÖǪpôu*T¤º&8¡btžfI`Ùú¦%ñ;:‡å_œgëʎSjçX%Jøèë‡ÖDVÙ
#‚8’báHÕàSߜz¤“rJ_WåŒóXï»_@ñÞÚâìÓQÌÉ.œ·>Kª††óT&½¦Òÿó¬;:ßëË>ÿÁGEVZsÀó(7Š©•ц¿à͑©tb´Ÿàš•#±}F˜ŽÈ-=3• «¹µQtSð¨D ¹”oðBóGL`ž÷R&bsÁߖ
Eô4¾Z-É¢7­·¢0Ÿ12Í6ј‘ÂañPÇUwˆÏ¤üĚrcÎ%Dc˜Mâä/ÙHn…˜õÙ1R#‚‰í:q½˜Ôo1—T]b‰8Ìöð8éȧŸk
ÓÔréD¼Ísuaµ¨ÛNc¹ï}@”¿D’Ö&Ò݉œ7Áz¢Ù!¥T”BÈÕ½Y;’ŽTFoC‡˜õÑȪT IõÁùXâLR–*Ä«jóY®¢KÒÓýÌö*õA’¿É’¬žq–„
5U×¢
éIž?L]ÔµMC‘:+1*¾WÍ²:«ÉgUD7â…î¡H0ÄÍ_g;¶¡[“L%ùªÂKVñ¸ŠFìY¬~©õÃÄ`ÄMk7唄‚…”/%¦}´Õ¯(®Ú¹í©†p£Áª½Ð.’¼ŠÉ^
áÃ÷õY‰^£UÒK1ŽÏzY»^ëʱœ4Ež†ë%º^ÜåFîHt»Ÿ¦ŽÄ“!† $:¬MVFÀ¿Ö뢑ñœxB¾t›{)¹oɕó-Wìf¹-D‘u³G‰E=§=ø6‡:iÄæ‰¦«òõ9WI}@NlÍQü­óÌ*’4w
Œm+ë+6æWkÎK¦qÖj&|Cê>´•|Y«Ù4ZÛÑꟕœb
5Ÿãx0ˈ“X°ãǸBš•mjÑEô†„,þØrچøE7K›UÒ9º+fš)•*Øí9§º½íب´‘ÅËdZæÖ²ÊÂüQrô’&Ì¢Uœ5Å]Åi0ҏJ7ë,xÖMyÓ{us9°nòåÁâF@Š=WåÆvµÙöiÁ¯(²àF6(u“
‚¬Cåxß®·›CR2†ásܦq ÒVåbI«‡ª§ŒyVꎢ’ Xð4ŽœÆ#íbåŒEÁ;¥‘t)¸…Çš
߈¥]Ržœ¹å½YÓkIˆ£Moü lŠÌÖ´¨êÃCr¯ëOµW¨Kß èôΈG.G^úBIkEe
ÄDჯÛí´i‡ÎŒJ…7ìPmWñÁ¦’Fçœ5bg•qN‚l±¿šU:(l4€¯Tþj-]«ýW_ºQ´¹½Wӓ•­9Akz¹PG_·X—=åMÛ%/ Ð+M!²7éìxÜBw%·›úA,’k´¿…Î~µÝ㛁¢8J¥©ß”·4Î’sZˆ*I)D°D·@XövñˆXÌð¤wŒeMšP==]l¶’Éz9Ô£ýáåiÛэJz«y”S¾âÃϐ”ì;¯7bœ4ªïŠÐò©Ù7ömÉXÎæO¾·—€¦_“…4(z#¬E% g¤‹²>ùžÃtµD39Ì»e Y½Ï7É@3ëßaª7Kú¡VŽkl³‰·×r™¡Ç5‹M` mÖUc
`åÎÅ=
!>
>+¨ß
Éï °ö
ÜÈ·ÒO`¼! õ+ûù~Õ=µ3îëÈp¾~ƒ—ÙÛª ´/°WF`&o½ä¬
h†Ëx4ÕBŽz0 0S¾Ïø¥pÁ+veÛ´egÜO~9Ä1¦Ä,U›[÷ܜқ‘$͇WV*…åY£¶Ãöu,?•_”¿”å¿«Ù…­Y ?nœC’ðþëåMK“%#óìmXrÁœ)Š{¾jËR*î²n}÷ÎÒÛØ¥MR9$©rgŽªº5úØÆóï5½í¥SÕ¾Ë!Uáj/AÛ­æ
÷¼s¹%þ«¿í®¦Í¦z僃©ÚxÝ]÷J…ÊIï$É,_â}wÝ­&9ãÅö¼ð.vˆhôÿ€¤ÿ5_xWT/ºóuw¯˜ÆPj¿ÊÛî™ßˆÂUÛÖÛiOž’¹qכz;Õ>Ô¶ƒsóÿŽ[t§7¿qÄ-Ÿpsj ̾xíÿ¼¤¨ÞEò¢ªm–ám£Ì
—1K6ØLPٚj0íÿWeüÁG·‚:£òïq°‹gc֖!ë×”ŒþË7Ão«ª=…_Éò»3R®ü?Óß½pOÕ­
Ežfe¶.¸dÿ!âÛIR‡ƒ½ Ø%)Ïþ0’1Å
endstream
endobj
16 0 obj
>
endobj
17 0 obj
[ 18 0 R]
endobj
18 0 obj
>
endobj
19 0 obj
>
endobj
20 0 obj
>
endobj
21 0 obj
>
endobj
22 0 obj
>
endobj
23 0 obj
>
endobj
24 0 obj
[ 25 0 R]
endobj
25 0 obj
>
endobj
26 0 obj
>
endobj
27 0 obj
>
endobj
28 0 obj
>
endobj
29 0 obj
>
endobj
30 0 obj
>/ExtGState>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 31 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 2>>
endobj
31 0 obj
>
stream
xœÅKÜ¸¾0ÿAGo sø¦
tÏc‘ ¬±r0öà8^LJµ“Íä>¥”)¶¨êÆ@înQõ`}UÅbQwÇ?ž¿üöáãóðæÍÝñùùÃÇ|úûðþîôíùùÛï¿Þ½ûï??Ýýüá󗯞¿|ûz÷Ëþöì¾zúöíùӇÃpz¸NïnoîžØÀ8™ôðî·Û6Pû
|’DŠAq”¤Þýnïûñ3|þ÷í
>ûOcüôãíÍûWâ‡_‡w¹½y´OtOMϔ’‰Áç¼5€{ÿu{ó6Œ|dL(M´ÄHÚ#‡ÇŸî‡áîg§…Ÿîÿü0ÐL410I¨ÌE“ŠŒl0ÆòÄÃßP.Oé.#åâÑÿWöjìw?rqïžä
%!'”¦ŒR&BÅÌÏaŠË®bD´žauá~փᖔ¤Õ·’²áO·7ýÓðÕÞèðH’7†qÄã+â…é1‚­g=Š{ʕû³ÚSîzÐökm¯¹»òpUPƒoýl^À c‚H^°B§ôw˜Þ€ËÊ/×¼ñŠrIg@c[.JsXšlæ4Z¬f43ƒ{»àΒãD”Iv’ªmvb1;?nLºqÖ=ts(ɔkå•ü¡TÁ%edêÖAT¶#§z”ŒcC
²BŸªæi*FnâNò´€Ì‚N9¬=ú‹>^wãU;ëåFù›)ö«é`rÁjø…ù¯”u‚*xJûQñ&Âý>Ü kŸ¥ðêÁ{–ñ%8Çн—4rlùò’-©ËÓqÑ@Pà¬1r:0
ŸâôýÞ¢Ù«Ê,&êbr.ó¦·Â󰊽qô ðÐá4¢w8ƒU;ÏfBo?›ÑE@6uÓEàh$’ѧŠ u=Rè$ZŽR—S;ƒÇèT íБ˜å‚¥«‡câU¢BUºÝaoò0ôô7©à,Éu;ÄHƝ_ž
ɚ1úҀ¾d·XG‘7ƒ¦…žN
DM+‹4ÖaÇ
?n(ßïr†´Áb¨e5­é‰‰H1Têíb¡™ä~nr¡#¨­Ü
†×§9XÚ¸ªò°*ÀýI1֙ˆµ lÀóBøL#ÅFÓÆg«LLzjâ9c|äD«—1>jÂD9cšúlΫTy-ÃøËSòäWV«Ê9¨B­›YÊ~¿‹œ9i”ÎNNJë
žg;™jïØÄf0ŸSÓ#‰$/ܧŒ¨w«p#z¼0£•vc%Þ
KM&t&²è¸[ ’gúñ—¹j1¶Œ°C U§@èÕë–O@êŒ3•E¡3-ƒ/ð”ß;Á¼¬úÜZ’ê
8hõ˜V€áÖӜ®ä…µ*ËAíÜ)º0†0–‹Þ›ñ]y¢ÝzÉÁLô¶· Ûö6ŒÕî&ð‰v73Ÿ%Ô®j>¾ÅƦÛASvÉDy§R¢þ™^§•ý²ª²éJä҉kÇçuNª—¤[S±Dù¯ÙÒBYÔiÃ7™|b«¬ŠR׌ŒS©ËãUi؄VU4XQ]iºMk¾cI³ð
W$’„U£Y’‡©Acy[ÇýäB?ä­ÃA0n¬DY]î,âÖ¢‹‹oâªé›0¤’cêÓFP»²ù䨺ò¡ªðëÇj|>d³èŸ¢×¸OٍǪåAQ€fƒ’ AL)£w™’ï÷Í·”l6‘ù’¿õ‡&%2ü7ݽ^˽®®Jm¢¡é@Ñd$õKÌBU;Khêf…zÛ½]Ñãa­×y]Xï¦Ó‹8ïÈÊê*vd•-Œ×׬Ça©%ï×§–8FAï׌UEÛÔ¸¼LÙ+“”´à³Ü,mb…„ªª„z”_ù#Ž[RVŠÓ¬Èàh0F¸*i,ŹóéŽd؛ËI¾XyËùújM®3Î;C€ÀV6Tæ#‹¨l°Bs¥†”ýA§6¢Ú•e/ˆ짆Fª*=ìýùd9Úã´pëþË·ºÚEnŸIÄM°†×HYÜkÂ+-“ÇW&í&t®
®Ö×­—¹ícÈzÀµ%ò¶Mª®¿‚Á!ö³€¶°
€Ö¬Ä¢É%°õi&Nƒ°1=K^•báXÄÒCIN¸¸°4ÒÌàÇ`¢ÂÏmD!eb“!t*dº0e½8·í¥…0gG@–„bÛ¹-¯+Ž`,&·ŒváI-Á«O-q
˜€ðj6SV5G8pwn˙›„r[ڙ|Ðbóî†{~â)D§iAÚR…¶k
¦¸˜kP•NDðX€M1?:¡´eºR˜Ír®zpEƅ5gÅ
Æ7ùŽp™.çHŠÙÚö#ÐF*Ìë ¸?^X‚!•ÜGŸ6‚ÖåÄ ëjåUaŽÅDgJ/q”
3Â2ûI
¦Òª:6‰YdÁE9FŠnÔÔ*¢R^mâ@™íYZ¨_—s.µÛCÍ9ÿnYv×ë«XIT®ïmèFb)@]ÞcQ)ÀÂ( 0kK-a¸O-q
ƒnz´ª¼îM¤™ˆ4ˉ
°ò¼Ÿãùù ½I~½¨?6fä›%Ü×drùæÓ”K_Bì#ȳ»Ï
nBÎ[âzZe,·bLÉm³x¤áS–R#³sÎÚ,Z…{e½Bùû¸5ŒmÊIœÛ—me#uaܝ »œ†TôdÚˆZWÔ#ëÉFªº‹ÈF¤3ö ªjSÈFŽ4¶#eYIQY›S
–@JÞ>œ1’=I½ÀBÊíN:ûËä~Ê÷ÙBóëvl?;à½iVGòPèÀXLò í’Z‚ŸZâðɝ×逜¨Êsp,rnE9­CNçÇ6ŽY[’?à5wz¯ï£ûŸÎœ‡R³;CRl.e8 Å~¹ÊžùVG²Êç¬rØ6äD]²cQ[킒Z‚‡Z2y«rœ[ÅEJÖ½ÑXJ¦‰»J*ƒ¤¾}Vçtu&žµùåAÊp#@]xR³ašhp¡]i¼ÐÁúáʬfÏZ>,Á_”ósÿuÖȘï -”W‘nÍĄ²U&]ibµ}‰UûâüžóóbRî0ۜû¿àéÔsêCðÏl,u§
Z-¨x2¡e!3¼¦„qãüN,c7Ú¢‰ïêrÙ®/°¼ )mÞÎç…hªÓèw6÷hÏA+3¥¹½m£UVÑ/z‹vx‹þvy‹²Zf’ø!r´H|ùzðE‹±wŸª«”˜°ë ­ÀDÆìñŒƒ#¼¾p íX‡å4IžÆºÝeP76Ó¹‚å”Ù{MÅj,F]ãš„ë)+Z_:Ïu󇔺Tµ÷tGäþ)ã>~Û܏ïbu«pâ®i
ÑEÌy”µ›U—üž—w%2»Iýˆ+/à0Ë*L†)ÍÞóî&L;Sî¦¤7x„³ù§9ÅÜõùêÿå%ç¬
1Bk_ȧ¢Æ`ÉîrM@fOƒ%:Qb¦B¶ÍÕïL´ÎÀ™ÜÖ·6Öq; }‰Û½@O‘sÐËB•IâÏ¡tߢÎû·¯-BKq{KÕ˜rIŒîzkQU£òcíVÑõ N&ÐAVœ)Í*¶ÁŒ>v¥¦±F³örÜ4+CG˜œJ|mÁ(§=¶¦AŠÌéèèç2ŸÝm¹Ú»Êšè{di7†@Q¶«UÑ̶«U²®VE>±Õ*À( ^óe@Xj y}j‰3@_k‡JÖ-7Ù`&’ô†ÜÏ(˜“蹝ÂÈÀºx
Øãü‰¢x²í–ÕaXgÖä¤*X¿&H0«÷-AZÜÛè€ à f²±)뮪Ȕj°Ø©„™>mµ»×©ŒcWÀªºªüX|Ww­µ®*›‡Kà kÏìð·ÉքUU8OÑs€ùãœÜgý›Ûô/·«Ø£ÂÖǔipÛîãTwº%)ò‰
€ÑÅú¥hY?–Z@§ZâhÐtU5&žæG
wƓCát¸e{ã™UŠ+¦¤¿»à*uG¥Æ¡%Ž¹ÊKçÀÒ=x§]öB~8çŽz-ö¥ÿ&H§ÍÒéLQ%«{ÿïÄ
Y_Ü[üµª²£Îøë€v0⭐V·æDQ!
°@Ýݧ¨vÙ՗#«¾;ÐÕúÐñLN—‚:Ý Ý)½îgḡ[¤MT1sy»Ó1܌@˙ÅSêÏìa@Õw EöôÖȺ·&r‰Ž‚— 0ͳ9Xj 3}:‰úç®vÖUÕ-üXD“I¨[pn‡·£ýâìr`¼ì

Q @š¸Èãˍ|Ҁ7ŽZ1ÑÏãêÎe؅èÊÏ®—¾[Îe
ehZ5
ëËRª ÏtÌÐ
¦Ô¹ÝsÂG®Å2Jë,¾wÝßÀe¢Z˜¡•eåæô³:êˆ?»÷?u[¦ñdœX@J]é׉žŸPîZ†ð 0w¢o0~œH¯ UÏarZ,B8À6Îõ¢§°ôË?ë}Ó.óü—Lk”ÛMXòÙêIˆ) €R—lÜm+¦°3=˜=óT+Œà*>‹‘ïJÈh™Wã”Â
jDÙ©ÁpcÀª?j3ºÁ´w’+á:AŠ«U¯Y˜çjMÏäAœÁØ3]qh”}~¹ëaž§87e¶øS抦ů6rïÔÓéa
8ÿC¤•ù+HÊ=—v BË9],ó^¸@êP˜:_QëþʆÉcs:¼Wb|^†Ûµ¹À¬§Ãp” ®%°ž×bc§„›¢šòÕJJ$Ðä¡È2jÔmû‡(ìÙ¸;˜tÛxû¼uû2Í+£‡¢‡¥6ù*¼¡ùÐKÖü¦ÍQG3ã/pbÔj¿”áÁàÔ|¸bߏ”¬#Ks±­§êªX:…()…2Š
þð WÓ3 ¿^b´k•€EÖj w‚J |^Ñ?ar
ø^¶ðebΕê­Ã‡9÷¡é嫈ĿTCO·bfÉñg¡íEƈsóÌÈëŽúôRêÖÆ‚¥þD͙‡1×Q3‹ w-p‹mYå*­í?3Å ÑÜn*؜ÀZ7䵖63+X™BWÓÆËù1PçÑV„¾?ܰ·Sdö~(urÉ7!c¤Zð9 &xi•dsñÞqš–Ÿ!ѓ†¢…][L”¯Ï³¤#ŸøYQ”eùƒÍ…˜[sì잦3-–aYš{×ÑI¦0Â9úÿ¼¶b8rüÐܝ¤U‘KpŠUÍÂVØIH˜9rØqs
´ô~‹¡XÕÁ=k2/€2r bã* ´S2‚‰VtUcR#ø“¿R]i‹çï©þÍl&³pì®þç8-žlaIf–R”¡ŠøÏ+.¨ÇÑaÉ8Š„§Ã¬bŠÊqÝ>Y“n5cÎM÷Å$s-”%]ïF,?»I;®Ÿ/ïÉ×Ðúì©¥ž¦ß‡
íãägñðÞV4¸
tÓ6ý:®ƒ«Hò/[]¡Š™¸ê†L®³q»Ne‰în¯Õ–Ú‚J£S«åÎ
Ëצö®âç!3ÎÇÚÕ0|’×c¹2yÿ³,âÈ¢5¢Žˆ€¾C$Ô$“ˆü^W]ǺQ”ב}ŸŠŒÇµm‡Y/ðӅÙx7Ìú`’­e˜¥öw(5Bõxp2R!¸`—o¢g%œÌ˜æ9¤gÆÊz#·¸¯¦H°÷’㍼¸Aë9“›L%¯·ó§ÞÇÞX·L^‹qO­÷z3Íqûށaµ{VïR±-Ê(0*ñœ”£ }VCXЈn}ŽŽì;éØÀmВx»Û9S’@0óA1{GÔ&Ï9xÒÐÐdû—Ñ5‘Kø=¢Ð¦~z!Uul)NÊé‹xjÃVÎM‹ïÛ+æùhtÉ$ñ¡ ®Ö™@NhCIi±oëÖñå̜Ó;—cg&pVO)Zô+h&wBkØB“’Qè´PÍh¯¯p Œ™lýÀv
‘-d;LÖqÈ¢érPžWÝ˨¦Ê
ÀFFb=^ÝD1U’aê÷È}oè «OÕÕÁ”D’hE¤¶²€M YÙB©&šªÖ’·–Yåµ$
Ý#ÄAUÖ¬)½ÔÈeQ`¾lÆ &“úçfi“q(‘”`h LÏ÷1¨Ô€A©ÛÔF±™%€U¾tY¹Ú¢Ë¬ñ¶icæcÐ^ˆåÚHckæ
v¨¹º×ÕÁŒn‹h+Ö¡ÕQœ”h}ï¨Ö§Ký´ƒ#V·_„{4+ÀWÒëEâž2 ‹îªÓt!Eó¨ÛÈÚu½¹Ù––D.Àoß¾¬Ü^×+6XwVK>]Z¶u?@noäb’5V!Ý”jr¬0Gúµ’Ï|µc7ÆÆ­]j* åCØ ïÛ¥Su‚Rg›åT½£8¹¶Uvª¬›NEÃ.6 .4´¶#YcuK%njL0VÇ, —|úM”œ-ð3‰pççö$=ƨ§¤”-QHÈ▬yÜ ŒI …Mðú„ƒDÐ80`Õ4Sò#k›*Eîli5¬íÂn4íIq“ü÷b*ä‘]ɐYړó dj¨Q^®
7k%w_7wVv&8ßNÓÉmŸ
^¦§*…Ó¡¶~fqÇõ¼ ºYà&ׯÚ{BÏå>èlœü2Ô¯”bÜ3Ûl¦¨ÄPÔãß82lo ׅənìÆã,LkFsE˽€”ãùr®òÝ@cr‡eñ£;ÉsĖа£¼}…«âíf_SáÁ @”.À¢^6y3kܤ—aÄ}„¡M͞‰_²k}îÁúiooa.«q§îh6Î65–Çl¥Ï¶¶Zêâ¶9Ýsr@U[‡uvyOŒQA÷2¼‘AAò‰¹3°ŒîÔÄLä8¾n兣$E*%Z¬ÐÑ¢DõÓyÉ^•Ê?ã‡usJRRœ`s*U„¶oŸ³vÎ^?SGÃö{ìÍÆ-åÖÓ:´³Ë8ÌüLU`AAo
õ#6šÛânjº]rÄÀWX€3†ºÀp7ØÅçSc[ @ÙÃµÒ %ãò/–;ÒÅ©6ë=-bÎW‰b¦j¬î˜~ã‰P¾•@1¸&˜¹z4·”·JQ; Ù~Ö}A1ïxr{$XnŸùÞw²0Á”“x|i{IÅ ‚ÕýFo¯•ÿe$©¶Œ3~¿—!}”K,ë™,ý ‘_Ü»úò…Ù
£r9jb¡ŸQ’@EF’ÕZhsÙ¥eÜbbQ°Nµv,{*ª”ÑAÊÆ·ªôÊaŒ’3ŽŒ¸kdo…‘;öûJùBö.¾%M”¬+NøUÖV3׫[øœ6-Ï/”vGP7F„|^#Áú1œ8IYqA52¿ªbÄ5aû”̀:¢…oïb–Lg”ÝË×@¾¬-·ÄÚaҁo¾eI˜säí: ÍE–PFÞõ$ ?/iaî?´ÝÊCºoP¢Ý?
 ìEëIjÝ£èFµ·èIYn§ñxY%îÜøA{d0¼Õ0ñ›hº7Ї¹ØÜÄv²
Ýa»}ɧ’ú¥4iù>è^Î3%ÿYŠp›ôô{IO«Ógcfí¦1:±0¿íºP~@|åìT[¨~v—;´ûåㅥt¤X†¾§¥c‘tñ¨ ’BNÎÆkIìPŸIÝÕJ$ öB•¿’Í,誒7‹ÿð”!çßÀGR’ ›Ýùf“ûìÓ&»Y·×4’bœúâo$YËVy°†ßpç]ˆ(“e:±ÅOÜÃh…
¨ÝÞÖÁÃvʀu¼»=¡áeÔ·ƒðüHxmö`®Õ‘luºÈœRSôѯ,FRÀ»‹Sά³mòÕWCÖßtɟ]èç͛eJÚ ô£ !c;|¯hKšç±ŽÕ•Àù ´ªªGu“]ð°O޵ºß½_÷Pkº˜çv|”¾Åíøfܒi@¢íÈéÍkò(;iñìÞ£sÚN¶›p´T
dÜÇYÛ”ð%E}–R÷šCÃ&Šƒ¾ƒîß^tk‡²ééZ”õ#ë †óª3gÞ)Þ;©ÌÙñ‚cØJÍzŠ=&økY+*nFTÇl°;g˜Ûûw¥þÜômÒ²d‰È–±ç:ЧÏ4RçèÀ?»1Ý~ß-̛¦àC1à¸A(ùzÖŒMª–üÂuðúÔ/ý(vŠüpJ»¡=JÖ§õ¬¦»€¸“|Iñ)
!÷r/ºÂí—7H¿Î†ó

¾#¸UrP‰A ±Hú Ëȓ!#‡ë!›JUáìR?÷ΕîÙÜá#Î1ƒ
»cŸSôÐë“
%K.„ÛžõÚQ|–5î¿Â†ÅMQ9´¸ØË¼û’uíÆÖÞïs`Çû—Bgã
öÊ+€+5‘Üð£ ì:ñå›Xºô{E¿6ÍðN`e6KF5-õcÏ qÚsžÙݹ¼TÁ¸ö²Û¾úR;3Ÿýðä¿byŽk¯u7؜µßê’쬳Cì/=tՌÝ8+6tÍ|sdýmëþÞ_¹ÿÖIk]æ&™ÅNô©-_¼¯gåâĞ`ŸÄ»2íA“U˜Mۜá¥av³îö©”µAb#ÁËR÷âûƒË›èR&÷T]ã‹@Y>[u‡±è
xz–˜U;Jڔ@Õ°tb²/3Š¯Ó@è‘ò‡7¨9É8F^‡“{ü“~ÐÞwº8æ¿;Åûú՟·^
:ÓMâލjæWmç
endstream
endobj
34 0 obj
>
endobj
35 0 obj
[ 36 0 R]
endobj
36 0 obj
>
endobj
37 0 obj
>
endobj
38 0 obj
>
endobj
39 0 obj
>
endobj
40 0 obj
>
endobj
41 0 obj
>/ExtGState>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 42 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 4>>
endobj
42 0 obj
>
stream
xœ­[Ko$·¾Ð˜ãæ ŠovƒfF#ذn‚ëõz³{G9ä߇d±È*6{ÔRCXu«IÖ»¾ª¢ï¾|ýí㧗Ý~|yùøéïŸÝ=ߟ¾½¼|ûýçû§ÿüãóý¿|ýããË×oÜÿôï_^Ò«Ë·o/Ÿÿv§‡óîôt{sQ;¥ÅìwO¿ÝÞ¨Œÿ©ž­°fç´0Öîž~ß}÷SØ}ù×íÜ}ÉOSyúîöæùƒûËÏ»§¿ÝÞÓ®¸‘R̊îóüaG¾ýçí͏°è`D8/¼Ý™I¬¯Ü=~ÞíîHRøþüׇd¬…²BZ¶ë¬…ŒÛ† …ó°ñ^J38÷—i°XI#[ˈ‚…z´PaºCµ?şùpgÒïÓÁâ+øÕ.½ ‡;
À‡é‹³ÔÁç¯Âtˆo#ñ« Óßuþž¼q‡‰œp†½Òžîœ÷o۞Q?u—øï^ÏðÏ8¸”ãtz•΀#ÝÏ(;û©[¤âÏÃAez]¢ Ñcð¼ãá.”߃Câtû6í¥g)[ÇÃØB”xª™Rzõ÷é6“JF6Ë
58%œ-[”ÅT؅¿(¹$¢àÊÛK&03¡@D*øö—¢Šâ†À[”Tþ×éQݳT,‘ ??.(‘ºÅù $Ÿ{„“ññŒ3òNåÇ¥M`ƒ¸ÍW&ýÁ慝²õÇ­àŠAb§ü4V¹ŠRÕ×sÛ¤?12’È ²¥¹
t–s dԑ{µïHXµ#…’AAD)• ³Ù,—Ëm0Sf@—e5é1ËlVC+MÝ1dMÁ¦eÅl¦9˜òÝ|¼.œ´Lw†ž_ôB>Vße®¬¸m‚ÀË6ÙtŠñ¢yDÂHWü`®•¸=c§¯÷¨d1dÛSæh-üøwˆSø±“Ç ¶F9·0t=Žès£7š5VøÍæxð4æƒzÀ_sz™÷Õ îLT~]ÿĜ½È£Å’@RžKm„‚03±’XƒÈg–â_¤z$s5ÈÉFObž©ä6AµbøiazÄ kß1ø¡ÿoˆa]Ÿ¡¬{
1î0K7ŒQ£=Sêú°#$wê¼É[‰÷â×Ì´‹Mtõ4ôÉϺlª3ãÂzÑq¿Â.f.ÓÙ²ùO¦ðºûzjÓÌ]‘:)zOƐ£û’I›Æ»G’*óU¢%GèÂÁ“Ømz
oÔg”ì÷M[‹,©”çm®íâ«À¤ºÑ‹Œ›ÄÄVvxð*´0~Nõ[ëކ/jlƒ,
ëÜ(Ý5ÀPҞ*π¨¡¬b‰’†:®ß‘†¼õbî_æÑªÂتÖ!GŽ[UpÓŽÙ‹R(Cˆ{¦©ˆ9T>Cq’Êê tIqš˜ÈâDao±Ñʄw”¨b¥ŒÖ“R±O7$*ÍÕÈØ1QEíK]c
º™)›44zJ=ƒÿÎEZ_T-ÁF-pÂï
»>X%ä$QcbAbÅ&jl;Õ@žc¤b E}và4j”ï|}û‹i)Æ5¯’§œé¬S
¬§‹.¨tmäºÙ§ÚV2õ&¯®>=u>=ðféÚJvìâX-„A݅œäÀ™HLû¨B¨Ô¾†ÁžynpªU’(¾’‡Öí…äEØÄʊ,ú*» Eè³lkNΉA‚TJ£Kq,væ›Eƒ[ðtµöðP1Å&† i·@±¨V­kbr’…R«]“¥q¹É&R¸qùœðÖé!–îlí3¥5»NK”«ù B~ÓQÀc+ÎPÚ$þéFI.íôAlÄí±ösÓP‰íôª­ šÑã

†Fâìvݪ²%*d³‰Ó%ë¡@úôdÄèŒН|‡Ÿ u0aüx7 ¨[ ü™Ä–°Ï춲ߢì !ËÙ¾¯3°lK8U­3KèXŋ¢™tiÌRžkò ´³Ð>’•TëF%ÐúÊa|
yŸâÙ+0CkBO>öl€‹ˆ…/Œ¶tÂÝ©¬Ï&r¢à•¾=ӟgËυSlž)çÜN/„Œ–~å«Íæ²ëDHðûA„hqÑ
¯©3–vª8uª¯^VmºÐx”Fo9nΔ‡*ñR£ö }Šeÿƒ¬Õeƒ-]Gí^Ùîp0gpøÒwAÃg3²™f}êmMf]^í»Ös^øÚ]^t«Š h½ÍNU`ŠÄ(²’ÿΔé&úfª
Q¶ñ¯š3″¥«º×JÇ;çfá5V³”¹mJä/œÎÌÚlA€©²Ì¡Úç®Y]EÓPUöìA׃’›R(â_k¬QÓ:À3±¯µëùô¼³ƒ¼ÖE0ùh3U)ôt.ÂR”v*†l‡° ÆY0ÿxUÙR2eSZ:¦§°?›ÀPJ²êî8ƒZºÛ¦‰Î²Cœöxä§9Õ‰m˜‚ÔäÆ¢±¥¥F¡|ñ£lÝTg‘¾î•¼«Cê!wê
xϔíLJ
Ñ®™Œ
³°áÝñAùŠ ³’NoƒšçªµøÒ«ÕÕTfbh¤SŠRaΜ& …OVI»†pY«7¿÷°È.M+G2 ý’نÒ}KB³D²>脖À«úuÓ/
ç¾ÖՖ¸î¡ÌòJr¶1Um{Òþ?Ëà퀄ifáBÏ#‡ʹÔ[cñíÍräÈcØî«CÆÚ$ˆ;¬à`8F¾ÐB/ŸÛˆ-® µÖ&ȾyçðûWfqÑcäD”/Œ·‰ÉU’j³$I¥“OVMŒJÒÐ0u8a¬nÙr‡uŸÏÏy[ Ä{aLÁiYšÍ3ç¦aªÚ˜qݒ”1”#H

«¼jPc´é•¤Q(¸Ð¢’ÍÔ6L?†Ò4Ëîé²MG쾕µ—HTƒ0QöhZÌ!‹lkÊORxE…³up¤’›CYÙ¢{KPL– e©Ü6õ)Z“”´…#ÈÐ1ÛÀ~– ky‹5ŒÉ O A7¯`ãú‰ÚZ´Sª¡.KKC5³¾Ÿ)-+žŽÑ.#ÑÑÒ8hSÝÇÑeˆlƒØfè0J×çwܒ«PBi¶ª³ØQ)Af±1o.üiT©ñiB¥ãx`÷´0þÔ{aŠ”-£¦?¬”ÿ–$2d¡3k„y¤âOKéUª×ÚòLãwo›X˜`ÅÔGµ=¢¯°
O5¥oÃФÐ/ÍOò´Ú†Î“´gèٟqkL#(×Ñ%ƒ†—°¨®daÀÈêy„6͑ÏΣcßø‡™’½h ´ãnWòwå®Qˆ$tŒ õ÷&šv5ýnœqd©ô»ÞôÚM Š4©H´b£h;P‘rœ×z0;¹gûP‚{¹ð©÷]²iµ¯BM‹b¥€k= ^LÜq3æ§{EFïªÒÖÊæ …¡šì³ƒÎ,mIÜvòbÒl¯ìÿ³·MºÚÕúd-€¹4Ëé8bc±­93 ?½›¡â$F‹Ù4~Þ0/_¥ëiݾÃÉú”ÃHÈ4š^J?‹^º-ëôû/°Çhú;.Ê ™ræ1@¯FcZ¨¼Ý×ãN]+r*±Ee[ò…Ž)Fç0|fh—aë¤âpç÷[[
Fi!ÝÂ:H¿Ð³×ÛJ}÷–ݤ»°Ë™ïҋ¨­E„B‹Z¡‡ª™,ºÚ’èè
vâ¥í7$T½yp„ÎÔ?ä ²ZÎD,õ̕™È%ïÒ^½BTÿÆ;!zVm%†µzPbíHç-+E¼$0ÙÂ%€
›K
_‡CDÜõê[hÔpÖàþvš:,YEð;†3@Qôÿfiðqå Öé ‘Ó3Q(Ö#ôºT­ãJÆ3-¶PšÝØaѐ ˆ.ÂÒq(`qٙÈk À/†…µºcÁn
ê×­)Äô:¼Žy1XV1Rç¡ìZ=¡bÝ©&zÈó àó`EÁ6„3«®W±ŒŠõ¿výY‹¸ÌaqìÿˆåÕ«™NçwëΠ„ë¥”Û¤’.è;Ål$áC3¾]SW—†0Ëb]–4ä²dw=2Ú×X+y“ÿ=!Ê
endstream
endobj
43 0 obj
>/ExtGState>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 44 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 5>>
endobj
44 0 obj
>
stream
xœ½[Ko$·¾Ðèãú Šo6aa ÍHc$€Þ›àÃz³ÞìÁÞÄQù÷!Y|T±›£ž,„™îi’Ū¯¾z°÷þñ×/¿~øø:=>ùýÃ뗯¿ßÿôï_^ã­óׯ¯Ÿþ8¦ãÓi:¾¿½¹?‹IHæíôþ×Û1ñðOLÒk¦Õd$SZOïÏ}÷“›>ÿëö†OŸÓ՜¯¾»½yyg¿ùyzÿ×ۛç0cœµÌ£8g^ày^ÞMèÙÞÞü#@”„±ÌêIÍl

Ùw¶ìÛ¯„}#å[IKB`ó€ã…K½ÜqÜmyZÃÃ͏Ä
a”Â*2tÙD‘‡˜öb¯Z“˜ ™Á&qC”n,YÜç[€›Šú¦;49¨×dbA2bd|:[ö
‚Ð[ ÂZW§|¨…hÁĽ%m$0;Ìu{Oق:ß/×ùw„;§±¯žÁóÐzÁfVQü%Ü€S£‰›GgU L%—3áµãV iÒêÓ’‚Ží^U•F*8Mèè$ऌ—ó2hË|µ©}Ž«E[T¹›ÕCa¯ÁL‚Æe7•9R‚£ÈE-A^Ê5­u.„[vYlbò㳬Á]Ÿz}ýJ
`1Á‰Ï/ϳpB† pŠ¡’”ÇÆ~tZ!ÁœÀ©„…f°‘×, ‡h¹pUñ Yø±ÎKbDÔ¦š€îqHqrGD‘6bF”>ØÊ¤‡µˆT’…-P”^{~̚¯¶Cs$n†ydò*NBX‰I”ã¦ðd†Äê¦à‹¥q6ÔbVÏARø%¢Š/—ç16[ÖEÉ
%YÀ76IâRzGÊwN)ޤì-¯®Ë)öˆBñÈ#oy`În“†J/1¤9PuŒ¹a̝‰ʊ~Ê DÃԘΒK¤¤¸0§2wjnFÊóÇüð¹ÿÕ¹ºï™²k~Àæ|YSÛtBQöZ‘”Gýô#ïN–øœ(§YY’@ø
‘vÇÆ Eh`È&«AÞ,§}ÓÔfÖLèfêcã¥aš“ݶ¦L˜œDžÉD)>UáÀ“áÝДkNMŀœJ”黅 ïlQŒz,ùXÁ6æ]¯ŠåÎÛs4z¬¹§+†ûªSç™òU“¸‘³©R¢ŸºÃõ!˲Í^ÍÇÊGÅ%W!‹§Méq¼i.ȟK$`ÂÊocb½dÁõjÐ) †ÉhPkuEiÅjWÂ`¬v$Ÿ©¬ÖJ,uZÀO³’|Š‹ì«`˜mQ%
“c¿Åµ3·¤±È!`x©Eus{è
9AÀ^j¨v…ÒŒ6Ý01ÔJ0GLF
LZ14n’õ—Í`–Jú1¼x‡P¹¼¼-™T¶Ðö…7Eù¶»†˜*p%›-՚&Vïhá—wwßô#׊2¡8SD䗎XŽƒ¬Ý8fæÅ8øv5Òc_ÇwuFÐO²‘Ëž§sP•(ç7‰©g6>Î~˜÷—ÖdAa2‹õ¿Ð‚ |ðTý?Wµ9ÐZ78M† ÄyJ,b$ê;Mu–‹H“‚)Ó´^Ü.’™òÜ{Ü?B-™¡Tìà¥/w̛}ÚÜ0œcWŊƃCäWx8‡rÕ®ZC­p[øSe–¹ÍbJò ¸S‹‹Ë«b[Gši·ÆÒoÍ3°pþbÃ8„dÑk ڈ ÁÏ{¢ô|¬r©”²WGÇêt¦F‰€z.%iìK]€£0Ì,Ä?
VEBEOwbµ‘™-ãZo¬ILO²æu3’O¢N%¨¦8
¬íöœï=å$»‰ÒXh€Hˆpvñ°Éõ²DÕs¶C*/rP.újz½ù/
‡Ax•ËÞg‰÷¹±÷i33íŠàù…ð%ÉX”΅À#SÝ¢W¥û`ސ›¤.jv“aÐIñ*Ô¥%]ßeF°N€Ò6{ºçoljÒxæÔX?ƒCA·Ùh*D_¿ÓhhìuF#‹^m´ÜöæÍWKÿ%›!ffÝËÐR2}aßc̛!,sb§1ÐØëŒAÝkŒ]Ε$}`–*ܳøDœ#
ÌⷚEùïôYô-ÃM
E7tƒÛJ©Â±Ø¡.iyIœd+G,­[•~*»
úX6&+™“írÇ}/s#{™™ðT #˜jnWcD`*øfœ:ÍæôÇ^‡S²è~œ×³9ùõ¶k…åö!Tã9“D>ê×¶Ø…T•;ª±‘ÍUˆ.þ‚vG6›mnÔ~›£±×ٜ,Jš™iºcóMe¡Ññõ”ÔÆDHŽ|/TÂM>òæÝYú¨¬å~Œïýö.¾m‘¸‰1µ`ÒìQ»Ô:f½`àk¤ÿùLz­]¸I¾ÀLž*rs½g³ïel¹ØJ2¯v½Ødѽd6,ðH»X¤´èKδúÎI98×n*:µ•œy·Xnk2’WÀšbÁʄë‘ÖGXP›± dL5öa½dÑ}•å*¾ÀÒ/=¥lō­4 dˋZŤtÙaÓÌÀ;ÝócÎÒ ³ëP&[Þ·E»nm‰Ù=BndxOm9¹³Û}„F½Ò‹ÝhÄc¯B#]t-¤ÑwºÆÄ‰__e«/°Ž£FP³1^uBo
C6½®LT5¦žPú©±ZGÆ6›í8;›ZxìuÆ&‹Ö³'[¬5jtàVKhoc]UÕqÕ`kUÇ}L:ÙM®ä
ÒðQJ9s+9=ø§o‘
aù¿§=‘0g­1¹XfÌØ²#¼mn¢Jí÷ã
½odÑ¡ÎæÊ¬bÏto§$Ë;

Xý®}©h¨`7’/æ ;-$٘–„÷»¿l%Xïb>!kZ$n8ÒX©í•‘í}[¤!ŠÚŠ4’qÑ/o5|ñ˜RâÔ]-œÃãXéd“j›
áúaႽ^¸hïۄK>ˌ
ᆚ؉ÅòÚ0y¬q(ûÇ¢mÇh΄ÁÇD(BI­yù°_€±y£ºßr°Ð}{HÀG(¼‰Pø*â½oR ýhÔÈv†žÆK-Nàkk=´švºx…õuê¶D“«îš¤ò—Óm jN ùõ¾íœv)Çò>˜œj”ç>-è1õäõÃ[šØÄ!5rçæâÀ!hlCÝ)¨f·*Uå.Á–iҞ®¾`šVcµGèŠx¯º¬PBB¶
òú}ÑSmdfp1·‚
>ÅxÚylíÐjú0ƒÁA­®–-º
0¥SÐ3™º7ÅZ*L)©¹^8[ô…4av¦¬ËI>šˆÈ6˜LæœÈ&œãmˆy|’Ï¢³kÕfA”áÜB©Ï؋vÈj6+hYr썇r*Bë;GsÿÒ0m°ôbLVÎԘ,ºöåZ1]³RuTP&AÙª§¶v•h +‹G•÷ð6ÐÙJ2Ãn¥5˜Ïé”Yã…mè7¿/XyF€e-gäJã:ƒìtˆAøZúåwgx={)iê™a/}h5Zåi¢ÃÑÆ°
hS²³hÇFÜ%VïKOÕODþÒÄq¹ÏŽ­ì>ä4hØá0j§RƱµÓCYŽyŠùæú’jòB7²}åøJûÚ5k%ߔå9—ÙÚ«·^*+ÚÇ/@Ù²oHÊF9″½m#¯ïšJ[nȔ´®ø†îìì°äŸ7O¯!oã$-™íR}Fn«MX½ønñdqƒ‚ÍÃBu¥‡E÷µüšî_¼@ÏmÒK`Vt”ŒŽìÊl`ó³x¿=!ñŠÀ,Ñ9Él6ªáibçó¸£6_k/Ë
šŠÔў.[U^ü¥ÛiŠÅÊBïójàý5’Íɇ×ò÷txƒ’mû} “LÛhHl·é’B&^çbƼ’zÚ
¼Á`ÂÓGh7Ï)Çâ.D0*hÜ­ù«!ž©Ü˜Ýz€Ž¥:úàpQʤ¨ðΒZR°ã¬çï2¹¬ƒKà]li†W‹O9ñ~ÂkH
ٚ$z?/Ͷœx8U}“íÒTBÇ5‘Þ‡»±±„JýN|ßCmßo„ã ª€;ˆUѹû~Ø`”ƽb¡ƒV£¤7z«u@O¦ÕýÌÈ7/͉8ÄÑ}/ÛÁÃmÇàp® ~ïL/æVäÂ~±qµ‹ñbN÷­?®²— Ìî“ú-T—–[…þPc£é¿ièkN’·Œ¡+êz¾jK«¿†rAÓq®[µk“ÁpVNDYQ֔pGV´/$ª^l­cÍÿØ:„ù:ÎFáÓUĒ*6B½žææfiUå0^#öF³~î*Z&|O]i/çEù;VYAøï5Áóš–
º‘D޾?åÔ·2¾¾x³†·ivÓðz=q(YxË4þï>¼ÛjsqÁ€ßÙºb ¸OIíZ筙m‘ð±=ÜJŠ:@˳ƒ$Á(¹ó°d@™ ˜ð±£$”8ƒ‚†ïDž²ÄŸ56ÆõNÍ,Ô®XQ;‡zÆù•h.7¯Äk»Ë`CQAÎn³q‡•0¿P͔cKºræEµõ”ÀV|ÙÔZZ²ÿR©çZQLŽ;ndŀ54‘3íc¬6mºXÈ]ÛÛwڒºàۇõ~ƙҔ¯½Êáãî®ÅÑÛâi’ª™4wÚD_áô°¸KزÃ`ڝ¦¡Ù©žd±¸ÆçóŽ9Ov¢¬½Ÿ³vK­¢,—aœT.^ÜîO¼åôp
CÒ@¼0Ôö‘Ï·+å*9 Á7è^Bk{•áóM£®’¦=ÓwŽo-K‚§Æ%á}°,‰è7–
ó+·¸ÔxŽ:ã^BuØãwï÷:”ºZ‡²hˆ†ÚâuŠBd¥¥cß~GgÑ%»;¯@ž‡¸AºÜtm“BÑ
}˜[&v”Ff錪P¸b5t± Ç-ý=‰®ï¢ˆRÄÉf„ö»}ÎíëÿÇzÿzÞqÆ¥ù®2ùÙ ZR
endstream
endobj
47 0 obj
>
stream
xœì}]«&ו޾ÊM «ÜçB”Ëʜ€tš‘/FR3ôÕ}£›i°:ô…»é©›@·„ΉÃHG!qc¿j3i™ 8£!vbC&ÂñˆÙáù¤³N=§ÖYïþª]Ÿ{ïªux8¼oÕþ®g­ýÔ®µë5æôïýãú/þ핃?| P”ŒùôKÿäŸýs3ߚ€¢
ÌdÊEÐ)@±qHøWÿî³·G¡HÁ¿ùƒ;søm5E-˜Ã”ÿŠZ S€bã`Èޅ”søíìR(Ò¡üWl“ó_M@Q”´Šê ~[±q(ÿ[ÆäüWPÔ%­¢:¨ßVlÊŖ19ÿÕuAI«¨ê·‡ò_±eLÎ5E]PÒ*ªƒúmÅÆ¡üWl“ó_M@Q”´Šê ~[±q(ÿ[ÆäüWPÔ%­¢:¨ßVlÊŖ19ÿÕuAI«¨ê·‡ò_±eLÎ5E]PÒ*Æàõÿô³£þ9¥ÏtdîJÕo+ÊÁ:L û0*ªCæ“ó_M@1 ÙM û(*Åg_üöÑ£Gü•>þë¯æ®Tý¶¢¬Ã²£¢:da>09ÿՐݲ€¢RDW”ðɟü4¦#sWª~[QÖaهQQ²0˜œÿjŠÈnÙG@Q/þìÿ¿¯þúôŸ>/P£úmEQX dCEXžùÀäüWPC^ÈÞ}…”귇ò_±eLÎ5E]X’´Ÿ}ñ[ܞ|þ믾ÿÑç|œ¾~ù›ßýøç¿’‰~øçt`…ýÿì—‰B~óW#ïqþäJÌ[]>¼ ¯”×jRbi§ñ& ŽXU„Ê·ÀÅ½›Õò”¦Ò@Npò’¿ÀYú`-Ž`ü;»9`”ÜA˜õúm5ÐȨ ôB¥ü?P›Àøêè³µe»8phŸR݀ÁY€ùóð_M@MÀ­nÀà,lTô·ÿêõ4SñQóGg­ #tœ§`
‚È”%:”Óú*Ǚ¾Ê‹Ø«4·7嵪ˆ”o¥QúÀã#ßÙT:ˆŒ3ŠòÊÑ&»Ùw”ÜA˜´Õùm55bM`þ¨ $˜À˜êP>Óéå`ʯ”ùóð_M@MÀ;>…›Àܵ Ë²|HƒŒÛÏGûþ˜‹åAw  ¢/c{•ÖI!ºƒÑE8&Ë·à&ŽÓÕm*I.}ç{O|EiVQ,%2Jî ̄ý¶šÀš@Á&0kk帩 ¤›@ßê0ŒT…LÏT£

Источник

ГЛАВА 25. ПАТОЛОГИЯ ПЕЧЕНИ

Печень
– один из основных органов, обеспечивающих гомеостаз организма.
Различные формы патологии печени проявляются признаками недостаточности
функций печени (печёночной недостаточности) или синдрома желтухи.

ПЕЧЁНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Печёночная
недостаточность – стойкое снижение или полное выпадение одной,
нескольких или всех функций печени, приводящее к нарушению
жизнедеятельности организма.

КЛАССИФИКАЦИЯ

По
различным критериям (масштаб повреждения, происхождение, скорость
возникновения, обратимость повреждений) выделяют несколько видов
печёночной недостаточности.

•  По происхождению:

♦ Печёночноклеточная
(паренхиматозная). Является результатом первичного повреждения
гепатоцитов и недостаточности их функции.

♦ Шунтовая
(обходная). Обусловлена нарушением тока крови в печени и, в связи с
этим, её сбросом (минуя печень) по портокавальным анастомозам в общий
кровоток.

•  По скорости возникновения и развития:

♦ Молниеносная, или фульминантная. Развивается в течение нескольких часов.

♦ Острая. Развивается в течение нескольких суток.

♦ Хроническая. Формируется в течение нескольких недель, месяцев или лет.

•  В зависимости от обратимости повреждения гепатоцитов:

♦ Обратимая.
Исчезновение признаков печёночной недостаточности наблюдается при
прекращении воздействия патогенного агента и устранении последствий
этого воздействия.

Читайте также:  Причина смерти при синдроме длительного сдавления

♦ Необратимая
(прогрессирующая). Развивается в результате продолжающегося влияния
причинного фактора или неустранимости патогенных изменений, вызванных
им.

ЭТИОЛОГИЯ

Причины развития недостаточности печени могут быть собственно пе- чёночными (гепатогенными) и внепечёночными (негепатогенными).


 Внепечёночные: гипо- и дисвитаминозы, нарушения кровообращения,
гипоксия, хроническая почечная недостаточность, эндокринопатии.


 Печёночные: наследственная патология печени, дистрофии, гепатиты,
циррозы, расстройства внутрипечёночного кровообращения, холестаз,
паразитарные поражения, опухоли.

Дистрофии печени
наиболее часто развиваются под действием химических веществ (например,
антибиотиков, наркотиков, бензола, этанола, нитрокрасок, ядовитых
грибов).

Гепатиты

Гепатит – воспаление печени. Обычно гепатиты возникают в результате вирусной инфекции или интоксикации.

Вирусные гепатиты
группа полиэтиологичных вирусных воспалительных поражений печени.
Характеризуются развитием диффузного воспалительного процесса в
печёночной ткани с астеновегетативными и общетоксическими проявлениями,
желтухой, гепатоспленомегалией и рядом внепечёночных поражений (артриты,
узелковые периартерииты, гломерулонефриты и т.д.). В настоящее время
выделяют восемь типов возбудителей вирусного гепатита, обозначаемых
заглавными латинскими буквами, соответственно, от A до G и вирус TTV. Циррозы печени
хронически протекающие патологические процессы в печени,
характеризующиеся прогрессирующим повреждением и гибелью гепатоцитов, а
также развитием избытка соединительной ткани (фиброзом). Проявляются
недостаточностью функций печени и нарушением кровотока в ней.

Нарушения кровообращения

Наибольшее
клиническое значение имеет развитие портальной гипертензии – стойкого
повышения давления в сосудах системы воротной вены выше нормы (выше 6 мм
рт.ст.). Наиболее частые причины:

♦ цирроз печени;

♦ шистосомоз;

♦ опухоли печени;

♦ гемохроматоз;

♦ блокада
притока крови по портальным сосудам (например, в результате сдавления,
окклюзии, аневризм, тромбозов ствола воротной или селезёночной вены);

♦ препятствие
оттоку крови от печени (например, при сердечной недостаточности; при
тромбозе, эмболии, сдавлении нижней полой вены).

Длительно текущая портальная гипертензия нередко приводит к дистрофии печени и её недостаточности.

ПАТОГЕНЕЗ

Воздействие
фактора, повреждающего гепатоциты, формирует развет- влённую сеть
взаимозависимых и взаимопотенцирующих изменений. Ведущие звенья
патогенеза печёночной недостаточности следующие:

♦ модификация и деструкция мембран гепатоцитов;

♦ активация иммунопатологических процессов;

♦ развитие воспаления;

♦ активация свободнорадикальных реакций;

♦ активация гидролаз.

Перечисленные
факторы вызывают массированное разрушение клеток печени, что приводит к
дополнительному потенцированию воспалительных, иммунопатологических и
свободнорадикальных реакций. Всё это приводит к снижению массы
функционирующей печёночной паренхимы и развитию печёночной
недостаточности.

ПРОЯВЛЕНИЯ

Расстройства обмена веществ

•  Белки

♦ Нарушение
синтеза гепатоцитами альбуминов, проявляющееся гипоальбуминемией и
диспротеинемией. Гипоальбуминемия способствует развитию отёков и
формированию асцита.

♦ Торможение синтеза белков
системы гемостаза (проконвертина, проакцелерина, фибриногена,
протромбина, факторов Кристмаса и Стюарта-Прауэр, антикоагулянтных
белков C и S), что приводит к гипокоагуляции белков крови, развитию
геморрагического синдрома.

♦ Снижение эффективности реакций дезаминирования аминокислот.

♦ Подавление
в гепатоцитах орнитинового цикла синтеза мочевины из токсичного для
организма аммиака и повышение его концентрации в крови.

•  Липиды

♦ Нарушение
синтеза в печёночных клетках ЛПНП и ЛПОНП, а также ЛПВП нередко
сопровождается развитием липидной дистрофии печени (жирового гепатоза).

♦ Повышение в плазме крови уровня холестерина.

•  Углеводы

♦ Подавление гликогенеза и глюконеогенеза.

♦ Снижение эффективности гликогенолиза.

Указанные
расстройства проявляются низкой резистентностью организма к нагрузке
глюкозой: гипогликемией натощак и гипергликемией вскоре после приё- ма
пищи, особенно углеводной.

•  Витамины. При
печёночной недостаточности развиваются гипо- и дисвитаминозы (за счёт
нарушения высвобождения из продуктов питания и всасывания в кишечнике
жирорастворимых витаминов; снижения эффективности трансформации
провитаминов в витамины; торможения образования коферментов из
витаминов).

•  Минеральные вещества (железо, медь, хром). Например, при гемохроматозе в ткани печени накапливается железо, развиваются гепатомегалия и цирроз.

Нарушение дезинтоксикационной функции печени
характеризуется снижением эффективности процессов обезвреживания в
печени: эндогенных токсинов (фенолов, скатолов, аммиака, путресцина,
кадаверинов, низкомолекулярных жирных кислот, сульфатированных
аминокислот и др.) и экзогенных ядовитых веществ (например,
ядохимикатов, ЛС, токсинов грибов и микробов).

Нарушение желчеобразования и желчевыделения проявляется развитием желтух и нарушений пищеварения.

Печёночная кома

При прогрессирующей печёночной недостаточности развивается кома.

Причины печёночной
комы: интоксикация организма в связи с повреждением и гибелью
значительной массы печени (при печёночнокле- точной, или паренхиматозной
коме) или сбросе крови из системы портальной вены в общий кровоток,
минуя печень (при шунтовой, или обходной коме).

Читайте также:  Синдром сухого глаза и препараты для лечения

Патогенез. Основные
факторы патогенеза печёночных ком: гипогликемия, ацидоз, дисбаланс
ионов, эндотоксинемия, расстройства кровообращения, полиорганная
недостаточность.

ЖЕЛТУХА

Желтуха
– избыточное содержание в крови, интерстициальной жидкости и тканях
компонентов жёлчи, обусловливающее желтушное окрашивание кожи, слизистых
оболочек и мочи.

Все виды желтух объединены одним
признаком – гипербилирубинемией, от которой зависит степень и цвет
окраски кожи: от светло-лимонной до оранжево-жёлтой, зелёной или
оливково-жёлтой (пожелтение кожи и склер начинается при концентрации
билирубина более 26 ммоль/л).

Метаболизм билирубина


 Высвобождение гема из гемоглобина, миоглобина и цитохромов. Более
80% гема образуется в результате разрушения эритроцитов и около 20% –
миоглобина и цитохромов.

•  Трансформация протопорфирина гема в биливердин. Происходит под влиянием микросомальных оксидаз гепатоцитов.


 Окисление биливердина с образованием непрямого билирубина.
Непрямой билирубин, циркулирующий в крови, связан с альбуминами и
поэтому не фильтруется в почках и отсутствует в моче.

•  Транспорт непрямого билирубина в гепатоциты, где он образует комплекс с белками и глутатион-S-трансферазами.


 Диглюкуронизация билирубина в гепатоцитах с образованием
растворимого в воде конъюгированного билирубина. Прямой билирубин не
связан с альбумином. В связи с этим он активно («прямо») взаимодействует
с диазореактивом Эрлиха, выявляющим этот пигмент.

•  Экскреция конъюгированного билирубина в желчевыводящие пути.

•  Трансформация конъюгированного билирубина:

♦ в
уробилиноген (в верхнем отделе тонкого кишечника), всасывающийся в
тонком кишечнике и попадающий по системе воротной вены в печень, где он
разрушается в гепатоцитах;

♦ в стеркобилиноген (в
основном в толстом кишечнике), большая часть которого выделяется с
экскрементами, окрашивая их; другая часть всасывается в кровь
геморроидальных вен, попадает в общий кровоток и фильтруется в почках (в
норме придавая моче соломенно-жёлтый цвет).

КЛАССИФИКАЦИЯ ЖЕЛТУХ

По
этиопатогенезу различают механическую, паренхиматозную и гемолитическую
желтухи. В клинической практике существует множество терминов,
относящихся к разным заболеваниям, сопровождающимися желтухой. Все
желтухи в зависимости от происхождения подразделяют на две группы:
печёночные и непечёночные.

•  Печёночные желтухи (паренхиматозные и энзимопатические) возникают при первичном повреждении гепатоцитов.


 Непечёночные желтухи первично не связаны с повреждением
гепатоцитов. К ним относятся гемолитические (надпечёночные) и
механические (подпечёночные) желтухи.

Паренхиматозные желтухи

ЭТИОЛОГИЯ

♦ Инфекционные причины: вирусы, бактерии, плазмодии.

♦ Неинфекционные
причины: органические и неорганические гепатотоксические вещества
(например, четырёххлористый углерод, этанол, парацетамол и др.),
гепатотропные АТ и цитотоксические лимфоциты, новообразования.

СТАДИИ ПАРЕНХИМАТОЗНОЙ ЖЕЛТУХИ

Характер
и выраженность нарушений функций печени зависит от степени альтерации и
массы повреждённых гепатоцитов. Характер расстройств желчеобразования и
желчевыведения и степень их выраженности на разных этапах (стадиях)
патологического процесса различны.

Первая стадия (преджелтушная)

Причины: в
гепатоцитах снижается активность ферментов, разрушающих уробилиноген;
повреждение мембран гепатоцитов, снижение активности
глюкуронилтрансферазы.

Проявления: уробилиногенемия и уробилиногенурия, увеличение содержания «печёночных» ферментов в крови.

Вторая стадия (желтушная)

Причины. Для
желтушной стадии характерно дальнейшее усугубление альтерации
гепатоцитов и их ферментов. Это приводит к нарушению работы
«билирубинового конвейера». Расстройство этого механизма, в совокупности
с повреждением мембран клеток, обусловливает нарушение
однонаправленного транспорта билирубина. Проявления: выход
прямого билирубина в кровь и развитие билирубинемии, фильтрация прямого
билирубина почками и его экскреция с мочой, попадание компонентов жёлчи в
кровь и развитие холемии.

Третья стадия

Причины: прогрессирующее
уменьшение активности глюкуронилтрансферазы гепатоцитов приводит к
нарушению трансмембранного переноса конъюгированного билирубина в
гепатоциты и торможению процесса глюкуронизации билирубина.

Проявления

♦ Нарастание уровня непрямого билирубина в крови.

♦ Уменьшение содержания в крови прямого билирубина (как результат подавления реакции глюкуронизации).

♦ Снижение концентрации стеркобилиногена в крови, моче и экскрементах.

♦ Уменьшение
содержания уробилиногена в крови и, как результат – в моче. Является
результатом малого поступления прямого билирубина в желчевыводящие пути и
кишечник.

Читайте также:  Какой из терминов не означает синдром оглушения

♦ Усугубление повреждения структур и
ферментов гепатоцитов с нарастанием холемии, сохранением ферментемии и
гиперкалиемии, прогрессированием печёночной недостаточности, что чревато
развитием комы.

Энзимопатические желтухи

Различают энзимопатические желтухи наследуемые (первичные) и приобретённые (вторичные)


 Первичные энзимопатии развиваются при генных дефектах ферментов и
белков, обеспечивающих метаболизм пигментного обмена в гепатоцитах.
Существует несколько нозологических форм, относящихся к этой группе
желтух: синдром Жильбера (семейная негемолитическая желтуха), синдром
Дабина-Джонсона, синдром Криглера-Найяра, синдром Ротора и другие.


 Приобретённые (вторичные) нарушения свойств ферментов,
участвующих в метаболизме жёлчных пигментов и синтезе компонентов
мембран гепатоцитов развиваются вследствие интоксикации организма
(например, этанолом, четырёххлористым углеродом, парацетамолом,
хлорамфениколом), инфекционных поражений печени (например, вирусами);
повреждений гепатоцитов АТ, цитотоксическими лимфоцитами и макрофагами.

Внепечёночные желтухи ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ ЖЕЛТУХА

Причины

♦ Внутри- и внесосудистый гемолиз эритроцитов.

♦ Гемолиз эритроцитов и их предшественников в костном мозге.

♦ Синтез неконъюгированного билирубина из негемоглобинового гема в печени, костном мозге.

♦ Образование избытка неконъюгированного билирубина при инфаркте органов, скоплении крови в тканях, органах, полостях тела.

Проявления

♦ Признаки повреждения гепатоцитов: симптомы печёночной недостаточности, присоединение паренхиматозной желтухи.

♦ Признаки гемолиза эритроцитов: анемия, гемическая гипоксия, гемоглобинурия, уробилиногенемия и уробилиногенурия, повы-

шение в крови концентрации неконъюгированного билирубина, увеличение концентрации стеркобилиногена в крови, моче, кале.

МЕХАНИЧЕСКАЯ ЖЕЛТУХА

Этиология

Механическая
желтуха развивается при стойком нарушении выведения жёлчи по жёлчным
капиллярам (что приводит к внутрипечёноч- ному холестазу), по жёлчным
протокам и из жёлчного пузыря (с развитием внепечёночного холестаза).
Причинные факторы:

♦ Закрывающие желчевыводящие пути изнутри (например, конкременты, опухоли, паразиты).

♦ Сдавливающие
жёлчные пути снаружи (например, новообразования головки поджелудочной
железы или большого дуоденального сосочка; рубцовые изменения ткани
вокруг желчевыводящих путей; увеличенные лимфатические узлы).

♦ Нарушающие тонус и снижающие моторику стенок желчевыводящих путей (дискинезии).

Патогенез. Указанные
факторы обусловливают повышение давления в жёлчных капиллярах,
перерастяжение (вплоть до микроразрывов) и повышение проницаемости
стенок желчеотводящих путей, диффузию компонентов жёлчи в кровь. При
этом развивается билиарный гепатит.

Проявления механической желтухи

Для механической (подпечёночной, застойной, обтурационной) желтухи характерно развитие холемии и ахолии.

Синдром холемии (желчекровия)
– комплекс расстройств, обусловленных появлением в крови компонентов
жёлчи, главным образом жёлчных кислот (гликохолевой, таурохолевой и
др.), прямого билирубина и холестерина. Признаки холемии:

♦ Высокая
концентрация конъюгированного билирубина в крови (с развитием желтухи)
и, как следствие – в моче (придает моче тёмный цвет).

♦ Избыток
холестерина поглощается макрофагами и накапливается в виде ксантом (в
коже кистей, предплечий, стоп) и ксантелазм (в коже вокруг глаз).

♦ Зуд кожи вследствие раздражения жёлчными кислотами нервных окончаний.

♦ Артериальная
гипотензия вследствие снижения базального тонуса ГМК артериол,
уменьшение адренореактивных свойств рецепторов сосудов и сердца,
повышения тонуса блуждающего нерва под действием жёлчных кислот.

♦ Брадикардия вследствие прямого тормозного влияния жёлчных кислот на клетки синусно-предсердного узла.

♦ Повышенная
раздражительность и возбудимость пациентов в результате снижения
активности тормозных нейронов коры больших полушарий под действием
компонентов жёлчи.

♦ Депрессия, нарушение сна и бодрствования, повышенная утомляемость (развивается при хронической холемии).

Синдром ахолии
состояние, характеризующееся значительным уменьшением или прекращением
поступления жёлчи в кишечник, сочетающееся с нарушением полостного и
мембранного пищеварения. Признаки ахолии:

♦ Стеаторея
– потеря организмом жиров с экскрементами в результате нарушения
эмульгирования, переваривания и усвоения жира в кишечнике (обусловлена
дефицитом жёлчи).

♦ Дисбактериоз.

♦ Кишечная
аутоинфекция и интоксикация вследствие отсутствия бактерицидного и
бактериостатического действия жёлчи. Это способствует активации
процессов гниения и брожения в кишечнике и развитию метеоризма.

♦ Полигиповитаминоз
(в основном, за счёт дефицита витаминов A, D, E и K). Дефицит
жирорастворимых витаминов приводит к нарушению сумеречного зрения,
деминерализации костей с развитием остеомаляции и переломов, снижение
эффективности системы антиоксидантной защиты тканей, развитию
геморрагического синдрома.

♦ Обесцвеченный кал вследствие уменьшения или отсутствия жёл- чи в кишечнике.

Источник