Синдром желудочно кишечного кровотечения пропедевтика
Основной
причиной (50-60 %) гастродуоденальных
кровотечений являются хронические
и острые язвы. При язвенной болезни
массивное кровотечение наблюдается
у 5-10 % пациентов. Наиболее часто
кровотечением осложняются язвы малой
кривизны, задней стенки желудка и
луковицы двенадцатиперстной кишки,
постбульбарные, симптоматические и
гормональные язвы.
Этиология.
Обычно
язвенное кровотечение возникает на
фоне обострения язвенной болезни.
Источником массивных кровотечений
могут быть симптоматические (острые)
язвы и эрозии (стрессовые, лекарственные,
гормональные и др.). Частой причиной
массивных кровотечений является
геморрагический эрозивный гастрит.
Особой тяжестью отличаются кровотечения,
связанные с портальной гипертензией,
вызванной циррозом печени. В этом случае
кровотечение возникает из расширенных
вен пищевода и желудка.
Злокачественные
опухоли желудка и кишечника также
становятся частой причиной
гастродуоденальных кровотечений.
Последние обусловлены распадом или
изъязвлением опухоли и обычно немассивные.
Нередко развиваются на фоне уже имеющейся
анемии и других симптомов основного
заболевания.
Причинами
массивных желудочно-кишечных кровотечений
могут быть синдром Маллори-Вейса (разрыв
слизистой оболочки кардиального отдела
желудка, вызванный повторяющейся
рвотой), грыжа пищеводного отверстия
диафрагмы, дивертикулы, гемофилия,
язвенный колит, туберкулезное поражение
желудка и кишечника, болезнь Крона,
геморрой, болезнь Верльгофа и другие
тромбоцитопатии, геморрагический
васкулит, узелковый периартериит, острые
и хронические лейкозы.
Желудочные
кровотечения могут быть острыми
и хроническими,
массивными
и скрытыми,
небольшими. Острые кровотечения делятся
на легкие,
среднетяжелые, тяжелые.
Клиническая
картина. При массивном (профузном)
желудочном кровотечении возникают
резкая слабость, головокружение,
потемнение в глазах, рвота. При кровотечении
умеренной или средней степени тяжести
рвотные массы имеют цвет «кофейной
гущи». При npoффузных
кровотечениях в рвотных массах
обнаруживается неизмененная кровь.
Кровавая рвота вообще может
отсутствовать, если источник кровотечения
находится в двенадцатиперстной кишке
или нижележащих отделах кишечника.
Окраска каловых масс имеет важное
дифференциально-диагностическое
значение для определения места
расположения источника кровотечения.
«Дегтеобразный» стул характерен для
кровотечения из верхних отделов
пищеварительной трубки. Кал темно-вишневого
цвета бывает при умеренном кровотечении
из дистальных отделов тонкой или правой
половины толстой кишки. Примесь алой
крови в каловых массах появляется в
случае, если источник кровотечения
расположен в дистальном отделе толстой
кишки. Важно отметить, что «дегтеобразный»
стул не является ранним признаком
кровотечения, а появляется порой не
ранее чем через 24 ч.
При
тяжелой кровопотере описано появление
психических расстройств: возбуждения
и галлюцинаций. У некоторых пациентов
нарушаются зрение и слух.
При
осмотре
обращает на себя внимание бледность
кожных покровов. Пациент покрывается
холодным липким потом. Дыхание учащено.
Отмечаются тахикардия, р.
Filiformis(«нитевидный»
пульс), снижение АД. Частота пульса и
показатели АД отражают тяжесть
кровотечения: чем выше ЧСС и ниже АД,
тем массивнее кровопотеря.
Показатели
содержания гемоглобина, эритроцитов в
крови в первые часы кровотечения не
могут быть критериями его тяжести.
Только к концу первых – началу вторых
суток возникает так называемая
гидремическая фаза компенсации –
восстановление объема циркулирующей
крови за счет обильного поступления в
сосуды тканевой жидкости. Через 4-5 дней
после кровотечения наступает
костно-мозговаяфаза компенсации.
О
тяжести кровотечения в первые часы
судят по количеству рвотных масс, уровню
АД, частоте пульса, дефициту циркулирующей
крови. В последующем учитывают
содержание гемоглобина, эритроцитов и
гематокрит.
• При
легкой
степени
кровотечения количество эритроцитов
превышает 3,5-1012/л,
гемоглобин – не ниже 100 г/л, гематокрит
– выше 30 %, ЧСС – до 80 ударов в минуту, АД
систолическое – выше 110 мм рт. ст., дефицит
циркулирующей крови – до 20 %.
Средняя
степень
кровопотери: эритроциты – 2,5-3,54 012/л,
Нв – 80-100 г/л,
гематокрит
– 25-30 %, ЧСС – 80-100 ударов в минуту, АД
систолическое – 100— 110 мм рт. ст., дефицит
циркулирующей крови -20-30 %.Тяжелая
степень
кровопотери: эритроциты – ниже 2,54012/л,
Нв – ниже 80 г/л. гематокрит – ниже 25 %, ЧСС
– более 100 ударов в минуту, АД – ниже 100
мм рт. ст. дефицит циркулирующей крови
– больше 30 %.
Лечение
Лечение
должно осуществляться в хирургическом
стационаре. Если кровотечение возникло
у пациента дома, ему оказывается первая
врачебная помощь: кладется пузырь с
холодной водой или льдом на эпигастральную
область, вводится внутривенно 10 мл 10 %
раствора кальция глюконата или кальция
хлорида, 1-2 мл 1 % раствора викасола
внутримышечно. Пациента срочно доставляют
в хирургический стационар, где начинается
консервативное лечение. Предпринимаются
коагуляция лазером, остановка кровотечения,
осуществляемые через эндоскоп.
Комплекс
гемостатических лечебных мероприятий
включает: строгий постельный режим,
применение пузыря со льдом на эпигастральную
область, голод в первые сутки с переходом
в дальнейшем на диету Мейленграхта,
внутривенное капельное введение нативной
плазмы, вливание фибриногена до 3-1 г в
сутки. Медикаментозные средства
назначаются в зависимости от причины
и механизма кровопотери. У
пациентовгастродуоденальными язвами
и циррозом печени часто наблюдается
активация фибринолиза. Для его
снижения применяется 5 % раствор
аминокапроновой кислоты (100 мл
внутривенно через каждые 4 ч, до 15-20 г в
сутки), можно также принимать внутрь).
Возможно применение транексамовой
кислоты – препарата, обладающего
антифибринолитической активностью,
ингибирующего связывание плазминогена
и активирующего превращение плазмина
в фибрин. Транексамовую кислоту назначают
внутривенно в дозе 10-15 мг на 1 кг массы
тела.
Всем
больным назначаются внутримышечно
викасол (2-3 мл 1 % раствора) и натрия
этамзилат.
При
кровотечении из варикозных вен пищевода
и желудка применяют сосудосуживающие
препараты (вазопрессин, терлипрессин,
соматостатин, октреотид). Вазопрессин
вводится внутривенно в течение 20 мин в
дозе 20 ЕД на 100 мл 5 %-ного раствора глюкозы,
потом переходят на медленное введение
в течение 4-24 ч со скоростью 20 ЕД в час.
Применяется пищеводный зонд с
пневмобаллонами (зонд Сенгстейкена-Блейкмора),
производится коагуляция лазером.
При
острой кровопотере до 1-1,5 л объем можно
вводить плазмозаменяющие растворы
(полиглюкин, реополиглюкин,
кристаллоидныекровозаменители)
внутривенно капельно в объеме от 400
до 1200 мл. Скорость введения определяется
общим состоянием пациента, уровнем АД,
частотой пульса, показателем гематокрита.
При потерях крови от 1,5 до 3 л соотношение
плазмозамещающих растворов и крови для
трансфузионной терапии должно составлять
1:1, а при потерях более 3 л – 1:2.
Важно
следить за функцией кишечника, так как
из белков крови, поступившей в кишечник,
в последующем образуются аммиак, фенолы
и другие токсические вещества,
способствующие возникновению
портокавальной комы. Показаны
очистительные сифонные клизмы.
Хирургическое
лечение
показано при безуспешности консервативного.
Объем и характер оперативного вмешательства
определяются индивидуально.
Соседние файлы в папке доп
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
(геморрагический)
Синдром желудочно-кишечного кровотечения – патологическое состояние, являющееся серьезным осложнением многих заболеваний, требующее неотложных диагностических и лечебных мероприятий.
Острые желудочно-кишечные кровотечения (ЖКК) – 90% всех кровотечений возникают из верхних отделов ЖКТ. В свою очередь, 90% кровотечений из нижних отделов ЖКТ приходится на толстую кишку. У мужчин ЖКК встречаются вдвое чаще, чем у женщин. Наиболее частой причиной (до 35% от всех случаев) ЖКК является язвенная болезнь. Другими причинами могут быть:
– доброкачественные и злокачественные опухоли ЖКТ,
– острые эрозии и язвы пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, в том числе вызванные приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП),
– варикозно расширенные вены пищевода и кардиального отдела желудка,
– синдром Маллори – Вейсса (узкие линейные надрывы слизистой оболочки желудка в области кардии),
– изъязвленные дивертикулы ЖКТ, неспецифический язвенный колит (НЯК) и болезнь Крона,
– специфические поражения пищеварительного тракта (туберкулез, сифилис),
– поражения сосудов (ангиодисплазии) ЖКТ (артериовенозные аневризмы, болезнь Вебера-Рандю-Ослера – наследственная геморрагическая телеангиэктазия), синдром Черногубова-Элерса-Данло (наследственная мезенхимальная дисплазия с проявлениями со стороны кожи, опорно-двигательного аппарата и других органов; болезнь развивается в связи с дефектами молекулярной структуры коллагена, “каучуковый человек” со сверхрастяжимой кожей и значительной подвижностью суставов), узелковый периартериит, разрыв аневризмы аорты,
– нарушения свертывающей системы крови (болезнь Верльгофа, истинная полицитемия, гемофилия и др.),
– повреждения пищеварительного тракта (ножевые и огнестрельные ранения, тупые травмы живота, попадание инородных тел).
Клиническая картина. ЖКК могут быть явными или скрытыми (оккультными). В зависимости от того, в каком отделе ЖКТ располагается источник кровотечения, его ведущими клиническими проявлениями становятся рвота с кровью (гематомезис), черный дегтеобразный стул (мелена), выделение с калом алой крови (гематохезия). Рвота с кровью наблюдается обычно в тех случаях, когда объем кровопотери превышает 500 мл, и, как правило, всегда сопровождается появлением мелены. Цвет рвотных масс при этом определяется локализацией источника кровотечения и темпами его развития. При артериальном пищеводном кровотечении отмечается рвота с примесью неизмененной крови, при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода выделяющаяся кровь имеет темно-вишневый цвет, при желудочном кровотечении рвотные массы приобретают вид “кофейной гущи”, однако при профузном кровотечении могут содержать примесь и алой крови. Мелена также свидетельствует о кровотечении из верхних отделов ЖКТ. Она часто
сопутствует рвоте с кровью, но может отмечаться и без нее.
Как правило, при большом по объему кровотечении, а также при наклонности к задержке стула кал приобретает черную окраску, но остается оформленным. Появление алой крови в кале указывает на локализацию источника кровотечения в прямой, сигмовидной, восходящей или поперечно-ободочной кишке. При значительном ускорении пассажа содержимого по кишечнику и обильной кровопотере выделение алой крови или ее свежих сгустков с калом может наблюдаться и при кровотечениях из проксимальных отделов кишечника.
К непрямым признакам (общим симптомам) ЖКК относятся общая слабость, головокружение, ощущение шума или звона в ушах, “мелькание мушек” перед глазами, бледность кожных покровов, одышка, сердцебиение, падение АД вплоть до коллапса, потеря сознания. Важно помнить, что непрямые признаки ЖКК могут предшествовать появлению его прямых симптомов (рвоте с кровью, дегтеобразному стулу) или же выступать на передний план в клинической картине заболевания.
О тяжести ЖКК в первые часы после его развития судят по степени падения АД, выраженности тахикардии и дефициту объема циркулирующей крови (ОЦК). Следует иметь в виду, что уровень гемоглобина и гематокрита начинает существенно снижаться только через несколько часов после кровотечения. Для приблизительного определения дефицита ОЦК используют показатели шокового индекса, который вычисляют по методу Альговера с помощью деления частоты пульса на величину систолического давления. Значения шокового индекса, соответствующие 0,5, указывают на дефицит 15% ОЦК, 1,0 – 30% ОЦК, 2,0-70% ОЦК. Выделяют 3 степени тяжести острого ЖКК:
I степень – с кровопотерей объемом 1-1,5 л и дефицитом ОЦК до 20%,
II степень – с кровопотерей объемом 1,5-2,5 л и дефицитом ОЦК 20-40%,
III степень – с кровопотерей объемом более 2,5 л и дефицитом ОЦК 40-70%.
Дополнительные методы исследования. Параллельно с контролем лабораторных показателей (общий анализ крови, коагулограмма, группа крови) для уточнения источника предполагаемого кровотечения применяют эндоскопические методы исследования: ФЭГДС, ректороманоскопия. Гастроскопия проводится при наличии у больного рвоты с кровью и мелены, она должна быть, по возможности, неотложной (в течение первых 12 ч), поскольку прогноз больного с острым ЖКК четко коррелирует со временем, в течение которого удается выявить его источник. В случаях гематохезии проводится ректороманоскопия с предварительным пальцевым ректальным исследованием, а в необходимых случаях – и высокой колоноскопией. Правильное и своевременное применение эндоскопических методов позволяет обнаружить источник ЖКК почти у 90% больных. В остальных случаях применяются селективная ангиография и сцинтиграфия. Последние оказываются особенно эффективными в тех случаях, когда источник кровопотери (например, ангиодисплазии) располагается в средних отделах тонкой кишки. При ангиографии обнаруживается поступление контрастной массы в просвет кишечника, причем исследование дает обычно положительные результаты, если объем кровопотери превышает 0,5 мл/мин. При сцинтиграфии, проводимой с эритроцитами, меченными 99мТс, или тромбоцитами, меченными 111In, фиксируется выведение радиоактивных изотопов через ЖКТ. Этот метод дает положительные результаты при объеме кровопотери выше 0,05 мл/мин.
Скрытые (оккультные) ЖКК диагностируются только при обнаружении положительной реакции кала на скрытую кровь. Тесты для выявления скрытой крови в кале широко используются в настоящее время в скрининговых обследованиях населения с целью раннего распознавания рака толстой и прямой кишки. Иногда приходится дифференцировать ЖКК с кровотечениями, связанными с поражением легких и носоглотки, а также с маточными кровотечениями и кровотечениями в брюшную полость. Такая необходимость возникает, в частности, в ситуациях, когда кровь, поступившая при легочных и носовых кровотечениях в полость рта, в дальнейшем заглатывается. Помимо известных клинических различий, существенную помощь в таких случаях оказывает специальное бронхологическое, оториноларингологическое и гинекологическое обследование.
Принципы лечения и неотложной помощи. Кровотечение – безусловное показание к госпитализации. При транспортировке на носилках оказывают первую помощь – холод на живот, введение гемостатических препаратов (кальция хлорид, викасол, аминокапроновая кислота, дицинон). Одна из первоочередных задач – быстрое восстановление ОЦК (массивная инфузионная терапия, переливание эритроцитарной массы; при наличии нарушений свертываемости крови – трансфузия свежезамороженной плазмы и тромбоцитарной массы). Когда причиной ЖКК служит язвенная болезнь, диагностическая гастродуоденоскопия сопровождается гемостатическими мероприятиями: электрокоагуляцией, термокоагуляцией или лазерной коагуляцией. Дополнительно внутривенно вводят (?)Н2-блокаторы, например, ранитидин по 50 мг каждые 6-8 ч капельно или струйно, или блокаторы протонной помпы (омепразол по 40 мг капельно). При отсутствии эффекта от консервативной терапии коллегиально обсуждается вопрос об оперативном лечении. В качестве альтернативных способов, особенно при высоком риске хирургического вмешательства, могут применяться методы эндоваскулярной хирургии (эмболизация артерий и внутриартериальное введение вазопрессина). При кровотечениях из варикозно-расширенных вен пищевода проводится баллонная тампонада кровоточащих узлов с помощью постановки зонда Блэкмера, внутривенно капельно вводятся растворы вазопрессина (100 ME) в сочетании с нитроглицерином или питуитрина (15-20 ЕД). По показаниям применяются эндоскопическая склеротерапия или лигирование варикозных узлов и ставится вопрос о возможности выполнения портокавального шунтирования. Одновременно принимают меры (очистительные клизмы, назначение антибиотиков и т.д.) для предупреждения возможного развития печеночной комы. При локализации источника кровотечения в нижних отделах ЖКТ назначают симптоматическую гемостатическую (введение вазопрессина) и трансфузионную терапию, а в необходимых случаях (при наличии участков ангиодисплазии в толстой кишке) – электро- и термокоагуляцию, лазерную терапию. При неэффективности консервативных мероприятий прибегают к хирургическому лечению.
Профилактика ЖКК предполагает своевременное лечение заболеваний, сопровождающихся развитием осложнений, в частности, кровотечениями (при язвенной болезни – эрадикационная антихеликобактерная терапия, при циррозе печени – выполнение портокавального шунтирования и т.д.); строгий учет показаний к назначению препаратов, оказывающих неблагоприятное действие на слизистую оболочку желудка (в частности, НПВП).
Источник
Глава 20
ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ
Желудочно-кишечное
кровотечение до настоящего времени остается одним из грозных осложнений
многих заболеваний пищеварительного тракта и нередко является причиной
летального исхода.
Кровотечение из верхних отделов ЖКТ
Распространенность
Чаще
всего кровотечения происходят из верхнего отдела ЖКТ (выше связки
Трейтца). Смертность от кровотечений из верхних отделов ЖКТ составляет
примерно 7% в США, l4% – в Великобритании, 12,8-13,5% в России (Москва);
частота летальных исходов при кровотечениях из нижних отделов ЖКТ
составляет 3,6%.
Этиология
Среди
причин кровотечений из верхних отделов ЖКТ на 1-м месте стоят
эрозивно-язвенные поражения желудка и ДПК. Массивные и нередко
рецидивирующие кровотечения встречаются при постбуль-барных язвах, часто
осложняются геморрагическими проявлениями гастро- и дуоденопатии на
фоне приема НПВП. Немаловажное значение в этиологии желудочно-кишечного
кровотечения, его рецидивов у больных с язвенной болезнью имеет
инфицирование больных H. pylori, особенно в случаях неполноценной эрадикации H. pylori, а также кислотно-пептический фактор.
К
факторам риска желудочно-кишечного кровотечения следует отнести:
наличие кровотечений в анамнезе; возраст пациентов старше 60 лет;
постбульбарные, особенно гигантские язвы; сопутствующую печеночную,
почечную или сердечную недостаточность, острый коронарный синдром;
эндокринные системные заболевания; опухолевую патологию; прием НПВП
(особенно бесконтрольный); злоупотребление алкоголем.
Патогенез
При
остром кровотечении степень кровопотери может быть различной. В случае
массивной кровопотери падает ОЦК, возникает его несоответствие
сосудистому руслу, происходит снижение АД, учащение пульса, уменьшение
минутного объема кровообращения, что вызывает рост общего
периферического сосудистого сопротивления за счет компенсационного,
генерализованного спазма сосудов. Данный компенсаторный механизм
кратковременен и при продолжающейся кровопотере в организме могут
наступить необратимые гипоксичес-кие явления. В первую очередь страдает
функция печени, в которой могут возникать очаги некроза.
По
течению в развитии любого кровотечения различают два периода:
латентный, с момента поступления крови в пищеварительный тракт, и
генерализованный, проявляющийся такими явными признаками кровопотери,
как шум в ушах, головокружение, слабость, холодный пот, сердцебиение,
падение АД, обморок. Продолжительность первого периода зависит от темпов
и объема кровотечения и занимает от нескольких минут до суток.
Клинические проявления
Явный
период кровотечения из верхних отделов ЖКТ начинается со рвоты кровью
(ярко-красная кровь, темные сгустки или рвота «кофейной гущей»), мелены
(черный, дёгтеобразный, мажущийся стул со специфическим, зловонным
запахом), при массивном кровотечении из верхних отделов ЖКТ в кале также
может появиться обильная алая кровь.Одновременно отмечается
беспокойство больного или заторможенность, бледность, снижение АД,
тахикардия, в ряде случаев бради-кардия, связанная с вагусным влиянием.
Диагностика кровотечений
из верхних отделов ЖКТ строится на тщательном анализе жалоб, анамнеза
(наличие язвенной болезни, постоянный прием НПВП, хронические
заболевания печени) и данных осмотра (внезапная, немотивированная
слабость, бледность кожных покровов и слизистых оболочек).
Основным
методом диагностики кровотечений из верхнего отдела ЖКТ является
эндоскопическая визуализация места кровотечения при ЭФГДС.
Кровотечение из расширенных вен пищевода и желудка чаще возникает из больших узлов или измененных вен.
При синдроме Мэллори-Вейса источником кровотечения является разрыв слизистой около гастроэзофагеального перехода, возникший
при интенсивной рвоте, сопровождаемой пролапсом в пищевод слизистой оболочки желудка.
Осложнения – острая постгеморрагическая анемия.
Лечение
Ведение больных с наличием кровотечения из верхних отделов ЖКТ осуществляется в три этапа:
1. Неотложные
мероприятия, направленные на выявление источника кровотечения, его
остановки и коррекции гемодинамических и метаболических расстройств.
2. Лечение,
направленное на восстановление целостности пораженного органа с учетом
этиологии и патогенеза основного заболевания.
3. Профилактика рецидивов кровотечения, включающая рациональную терапию основного заболевания.
На
первом этапе в комплекс необходимых мероприятий входят: обеспечение
проходимости дыхательных путей (положение на боку, введение
назогастрального зонда) и внутривенного доступа, определение группы
крови, резус фактора и биологической совместимости (если это не было
сделано ранее). Исследование крови на гемоглобин и гематокрит,
определение количества форменных элементов, состояния свертывающей
системы крови, мочевины, электролитов, глюкозы, функциональных проб
печени; мониторинг газов артериальной крови. При значительной
кровопотере необходимо восстановление ОЦК (переливание физиологического
раствора, при наличии признаков задержки натрия в организме – 5%
раствора декстрозы). Если появляются признаки падения ОЦК необходимо
переливание в течение часа 0,5-1 л коллоидного раствора с последующей
гемотрансфузией эритромассы или цельной крови (при большом объеме
кровопотери второе предпочтительнее). Во время проведения инфузионной
терапии необходимо внимательно следить за диурезом, поддерживая его на
уровне, превышающем 30 мл/ч и остерегаться перегрузки объемом.
Одновременно следует предпринимать меры по прекращению кровотечения.
Если по каким-либо причинам проведение эндоскопии невозможно, то можно
попытаться остановить кровотечение терапевтическими методами: промывание
желудка ледяной водой и введение антисекреторных средств, обладающих
кроме влияния на секрецию способностью уменьшать кровоток в слизистой
оболочке (блокаторы кислотной продукции при эрозивно-язвенных
кровотечениях). Одновременно с блокаторами кислотной продукции назначают
цитопротективные средства (сукральфат, препараты коллоидного висмута).
Диагностическая
и лечебная эндоскопия (аргоноплазменная коагуляция, электрокоагуляция,
лазерная фотокоагуляция, диатермокоагу-ляция, клипирование, химическая
коагуляция с дегидратацией и др.) значительно улучшает результаты
терапии кровотечения из верхних отделов ЖКТ. Эндоскопические методы
гемостаза применяются при кровотечениях типов FIa и Fib или при угрозе
рецидива – типы FIIa и FIIb.
При
кровотечениях из расширенных вен пищевода и желудка препаратом выбора
является синтетический аналог соматостатина (окт-реотид), вытеснивший в
настоящее время вазопрессин.
Кровотечение при дуодените почти всегда останавливается спонтанно, редко требуя лечебной эндоскопии.
Профилактика
Для профилактики кровотечений, вызванных приемом НПВП при ассоциации с H. pylori, больным, продолжающим принимать противовоспалительные средства по показаниям, необходим прием ИПП или мизопростола.
Прогноз
Наиболее
опасными в прогностическом отношении являются случаи рецидивирующего
кровотечения. К факторам риска повторного кровотечения относятся
эндоскопически выявляемые признаки угрозы повторного кровотечения
(струйное продолжающееся кровотечение, просачивание крови,
затромбированный сосуд и видимый не кровоточащий сосуд). Данные
визуальные признаки чаще всего сопровождают эрозивно-язвенные поражения
ЖКТ. Считается, что указанные признаки кровотечения имеют большее
значение для язвы желудка, чем для дуоденальной язвы.
Кровотечение из нижних отделов ЖКТ
Распространенность
Кровотечение из нижних отделов ЖКТ встречается реже, чем из верхних отделов.
В
настоящее время отмечается тенденция к уменьшению смертности от острого
кровотечения из нижних отделов ЖКТ, что связывают с улучшением
диагностики кровотечений, благодаря применению современных методов
диагностики (колоноскопия, ангиография).
Этиология
Наиболее частыми причинами кровотечений из нижнего отдела ЖКТ являются:
• ангиодисплазии тонкой и толстой кишки;
• дивертикулез кишечника (в том числе Меккелев дивертикул);
• опухоли и полипы толстой кишки;
• опухоли тонкой кишки;
• хронические воспалительные заболевания кишечника;
• инфекционные колиты;
• туберкулез кишечника;
• геморрой и анальные трещины;
• инородные тела и травмы кишечника;
• аортокишечные свищи;
• гельминтозы.
Клинические проявления
При
дивертикулезе кишечника кровоточащий дивертикул чаще обнаруживается в
левых отделах толстой кишки. Чаще кровотечения возникают при
сопутствующем дивертикулите и при травматизации кровеносных сосудов.
Степень кровопотери может быть опасна для пожилых людей.
Опухолевые
процессы редко дают острое кровотечение, чаще становясь причиной
хронической, скрытой кровопотери и железодефи-цита. Скрытое кровотечение
также чаще сопутствует язвенному колиту и болезни Крона, так как при
данной патологии крупные сосуды, как правило, не повреждаются.
Кровотечение
при геморрое чаще бывает необильным, однако в ряде случаев могут
наблюдаться и массивные кровопотери, требующие неотложных оперативных
мероприятий.
Дивертикулярное
кровотечение, как правило, манифестирует как острое, безболезненное,
склонное проявляться в виде ярко-красной неизмененной крови
(гематохезии), хотя может наблюдаться и мелена, если источник
кровотечения располагается в тонкой кишке. Обычно чем светлее кровь, тем
дистальнее располагается очаг кровотечения. Подобная картина часто
отмечается и при ангиодисплазиях. Дифференциальный диагноз в этих
случаях обычно проводится на основании колоноскопии или ангиографии.
При
неопластических процессах клиника кровотечения обычно представлена в
виде слабых, интермиттирующих кровотечений или в виде стула с
положительной реакцией на скрытую кровь. При внут-
реннем
геморрое болевой синдром, как правило, отсутствует, а кровотечение
может быть в виде струйки алой кровью, наличия крови на туалетной бумаге
или вокруг стула, но не смешанной с калом, который сохраняет свой
обычный цвет. Сохранение содержимым кишечника своего обычного цвета, при
наличии признаков кровотечения, свидетельствует о низком расположении
его источника (в ректосиг-моидном секторе). Кровотечение при геморрое
часто происходит при натуживании или при прохождении твердых каловых
масс (геморрою часто сопутствует хронический запор, затрудняющий акт
дефекации). Подобная картина обычна и для пациентов с кровотечением из
анальных трещин, за исключением того, что анальные трещины часто
сопровождаются резким болевым синдромом. Подобную картину могут давать
также ректальные полипы и карцинома прямой кишки. В этой связи пациентам
с данными симптомами обязательно должны быть проведены аноскопия и
ректороманоскопия.
Кровотечения,
источником которых является Меккелев дивертикул, чаще наблюдаются в
детском возрасте и проявляются в виде безболезненного кровотечения,
которое может быть представлено меленой или яркой алой кровью,
классически описанной как стул в виде «смородинового желе». Здесь также
все зависит от уровня расположения дивертикула. Диагноз ставится на
основании радиоизотопных исследований, но они нередко дают как
ложнонегативные, так и лож-нопозитивные результаты.
Воспалительные
заболевания кишечника характеризует болевой синдром, который, как
правило, предшествует кровотечению. Кровь у данных пациентов обычно
смешивается со стулом, что изменяет его цвет, так как источник
кровотечения чаще расположен выше рек-тосигмоидного отдела толстой
кишки. Одновременно отмечаются и другие признаки болезни, такие, как
диарея, тенезмы и др. Инфекционный колит, вызванный патогенной кишечной
флорой, также часто может быть представлен кровавой диареей, однако
степень кровопо-тери редко существенна. Диагноз в данном случае ставится
на основании сигмоскопии с биопсией и посевом кала.
При
поражении толстой кишки ишемического типа отмечается коликообразная боль
в брюшной полости, чаще слева, в области левого селезеночного изгиба
ободочной кишки. Боль сопровождается в пределах суток кровавой диареей.
Для данного вида кровотечения характерна минимальная кровопотеря,
значительно реже отмечается массивное кровотечение. Диагностика
проводится рентгенологически и колоноскопически с биопсией.
Диагноз, дифференциальный диагноз
Большое
значение в диагностике кровотечений из нижних отделов ЖКТ имеют
сведения, полученные при сборе анамнеза и объективном обследовании
больного. Следует учитывать отягощённую наследственность, перенесенную и
имеющуюся хроническую патологию (онкологические заболевания у пациента и
родственников, в том числе семейный полипоз толстой кишки, гепатит,
цирроз печени, урогенитальная патология), а также условия жизни и
работы, контакт с животными и пр.
Осмотр
больного часто может дать много сведений, например наличие
множественных телеангиэктазий на коже и слизистых предполагает их
наличие и в кишечной стенке. Кроме того, важно учитывать симптомы
имеющейся постгеморрагической железодефицитной анемии, абдоминальных
болей, диареи, анорексии, потери веса или наличия пальпируемых
образований в брюшной полости. Неоценимое значение в диагностике
кровотечений из нижних отделов ЖКТ имеет колоноскопия, а в случаях с
прогрессирующей кровопотерей пациентам показана ангиография.
Не
стоит забывать и о пальцевом ректальном исследовании, а также об
исследовании кала на скрытую кровь. Среди специальных методов
исследования, помогающих в диагностике кровотечений и их причин в
сложных случаях, аноскопия, ректороманоскопия, колоноскопия с биопсией,
радиоизотопные исследования и компьютерная томография.
Осложнения – острая постгеморрагическая анемия.
Лечение
Наиболее
эффективной терапией дивертикулярного и ангиодис-пластического
кровотечений являются: селективная катетеризация с внутриартериальным
введением вазопрессина; чрескатетерная эмбо-лизация кишечных артерий;
эндоскопическая электро- и лазерокоа-гуляция; склеротерапия. При
геморрое могут быть применены такие методы, как местная (в свечах)
сосудосуживающая терапия, внутрь назначают 10% раствор хлорида кальция.
При массивном кровотечении может применяться тампонада прямой кишки. При
повторных кровотечениях показано оперативное лечение. При внутреннем
геморрое в некоторых случаях назначается склерозирующая терапия
варикоцидом, этаксисклероном и другими средствами.
Профилактика
Большое значение придается лечению у данных больных хронического запора. Хороший эффект дает применение препаратов лакту-
лозы (дюфалак), мягчительных слабительных, в том числе вводимых ректально.
Прогноз
Прогноз
при неопухолевой причине кровотечений и своевременном лечении
благоприятный. Длительное скрытое кровотечение может приводить к
хронической железодефицитной анемии.
Источник