Синдром жидкости в плевральной полости презентация

Заболевания плевры (плевриты и плевральный выпот) Доцент В.М.Гриб

Плеврит – воспаление листков плевры, проявляющееся двумя основными клиническими вариантами: образованием на поверхности листков фибринозных отложений (фибринозный, «сухой» плеврит); накоплением экссудата в плевральной полости (экссудативный плеврит) Плевриты, как правило, вторичны – это реакция плевры на основное заболевание До уточнения характера жидкости в плевральной полости (транссудат, экссудат) правильно использовать термин плевральный выпот (ПВ)

Избыточное скопление жидкости в плевральной полости является следствием 3-х основных нарушений: взаимодействия гидростатического и онкотического давлений (транссудат); проницаемости мезотелиального слоя плевры и эндотелия капилляров (экссудат); нарушение дренажной функции лимфатической системы

Экссудативные плевриты: воспалительные (инфекционные): чаще неспецифическая бактериальная инфекция (парапневмонические, при АЛ) и ТВС; опухолевые: чаще метастазы в плевру, бронхогенный рак, лимфома и лейкемия, реже — злокачественная мезотелиома. патологии сосудов легких (неинфекционный): ТЭЛА с инфарктом легкого. патология брюшной полости : гнойно-воспалительные процессы в органах, прилегающих или отдаленных (панкреатогенные или при поддиафрагмальном абсцессе). ДБСТ (чаще — РА, СКВ и реже – ССД); аллергически е: постинфарктный синдром Дресслера (пневмонит, плеврит и перикардит) и лекарственная аллергия; неинфекционные гранулематозные болезни (саркоидоз); прочие болезни и состояния — асбестоз, синдром Мейгса (ПВ и асцит на фоне рака яичников), уремия, ателектаз, разрыв пищевода, рентгеновское облучение грудной клетки, болезни перикарда.

Транссудативные ПВ: снижено Р онкотическое (из-за диспротеинемии, гипоальбуминемии): нефротический синдром, цирроз печени; повышено Р гидростатическое: ХСН различного генеза, констриктивный перикардит, обструкция верхней полой вены (вследствие опухоли средостения). Ряд заболеваний могут иметь как транссудат, так и экссудат (туберкулез, панкреатит, рак…) Ряд заболеваний могут иметь как транссудат, так и экссудат (туберкулез, панкреатит, рак…)

Клиническая картина плеврита зависит от: основного заболевания, характера воспаления плевры (количества жидкости в плевральной полости) изменения функции соседних органов. Ведущие симптомы плеврита: боль в грудной клетке или в области нижних ребер (при диафрагмальном плеврите); – обычно внезапная, резкая, усиливающаяся при глубоком дыхании и наклоне в здоровую сторону, уменьшающаяся лежа на больном боку. По мере увеличения объема выпота боль ослабевает и может исчезнуть. одышка; – за счет снижения объема легкого и боли (ограничение дыхательных движений). Зависит от объема выпота и скорости наполнения – от одышки при физической нагрузке до выраженной ДН в покое.

Клиническая картина сухой кашель; повышение температуры тела (выраженность зависит от причины). Осмотр: отставание пораженной части в акте дыхания, выбухание межреберных промежутков Пальпация и перкуссия : ослабление голосового дрожания, притупление перкуторного звука (абсолютная тупость) над областью выпота Аускультация: резкое ослабление везикулярного дыхание над зоной выпота, шум трения плевры при фибринозном плеврите

Визуальная диагностика плевритов: Рентгенография легких – наиболее простой и точный способ подтверждения плеврального выпота. Выполняется в 2-х проекциях. Исследование в положении лежа на больном и здоровом боку позволяет выявить небольшой ПВ (~ 100 мл). Компьютерная томография –важна для оценки состояния легочной паренхимы у больных с ПВ (абсцесс легкого, пневмония, рак, мезотелиома, осумкования плевры).

УЗИ плевры – скопление жидкости не дает эхо-сигнала, в отличии от легкого и грудной стенки. Верифицирует небольшие, локальные или осумкованные ПВ; по показателям эхогенности позволяет отличить серозный ПВ от гнойного.

При достаточном обьеме торакоцентез – прост. Безопасное место – лопа- точная линия, на 1 мр ниже зоны тупости при перкуссии. Если ПВ – ати- пичный, то точку пункции находят с помощью УЗИ. Удаляя жидкость, надо помнить то, что в полости плевры имеется (-) Р. Поэтому нельзя допустить контакт с атмосферным воздухом (развитие пневмоторакса). Безопасно одноразовое извлечение ~1,5 л.

Диагностические аспекты плевральной пункции 1-я пробирка 2-я пробирка 3-я пробирка Биохимическое исследование: рН, уровни белка, ЛДГ, холес- терина, глюкозы, амилазы Цитология: число клеток и их диференциация (эритроциты, лейкоциты, атипичные, LE, Бере- зовского-Штернберга); микробиологическое исследование (посев на среды, выделение аэро- анаэробных, чистой куль- тур, чувствительность к АБ) Исследование на БК – культураль-ный метод или ПЦР В норме в плевральной полости содержится – 20 мл прозрачной жидкости, содержащей

Экссудат – темно-желтая, янтарная, слегка мутная жидкость : Классические признаки экссудата (Р.Лайт) белок выпот/кровь >0,5 ЛДГ выпот/кровь >0,6 (лучший тест для разраничения от транссуда) ; уровень ЛДГ>200 Ед/л (>2/3 нормальной верхней границы содержания в крови); Другие, часто используемые признаки плотность >1,018; уровень белка >30 г/л; положительная проба Ривольта; содержание лейкоцитов>1,0*10 9 /л; высокий уровень холестерина >55 мг/сут (или >1,6 ммольл); билирубин ПВкровь >0,6; низкий уровень глюкозы (

Транссудат – «фильтрат крови» (по биохимическому составу приближается к ней): чистая, прозрачная, стерильная, невязкая жидкость; плотность

3 частых вида экссудатов (>80% всех экссудатов): вызванные инфекцией — выраженный плеврит имеется у 40% больных бактериальной ВБП, у 20% с микоплазменной пневмонии и у ~70% – стафилококковой пневмонией; связанные с постпервичным ТВС легких без доказательств поражения на рентгеновском снимке легких (частая причина в странах СНГ); обусловленные опухолями (~20%).

Туберкулезный плеврит Выделяют три патогенетических варианта туберкулезного плеврита: аллергический, перифокальный и туберкулез плевры. В основе аллергического ТП лежит гиперсенсибилизация, которая приводит к воспалительной реакции со стороны плевры, сопровождающейся выраженной экссудацией, как правило, без образования очагов и обсеменения. При исследовании плевральной жидкости выявляется большое количество эозинофилов, что в сочетании с эозинофилией крови свидетельствует об аллергическом ее характере. Естественно, что микобактерии туберкулеза в экссудате, как правило, не обнаруживаются.

Плевриты при онкологических заболеваниях Рак легкого Рак легкого Метастазы из разных источников Метастазы из разных источников Лимфомы Лимфомы Мезотелиома плевры Мезотелиома плевры

Практические рекомендации по Дифференциальному диагнозу ПВ Нередко представлятся сложным (довольно широкий круг причин, многие из которых трудно распознаются) Опорные факторы для решения данной проблемы: Оценка клинической ситуации (ХСН, цирроз печени, нефротический синдром, панкреатит, пневмония – имеют достаточно четкую клиническую картину, в рамках которой ПВ логично и очевидно вписывается) Визуальная оценка выпота: гемоторакс, хилоторакс, гной Оценка характера выпота – транссудат/экссудат Цитологический состав выпота: раковые клетки, микобактерии туберкулеза, лимфоцитоз (тбс), эозинофилия, нейтрофилез (эмпиема), LE-клетки Использование дополнительных уточняющих методов: КТ ОГК, бронхоскопия, биопсия плевры Указанное обследование не гарантирует установление диагноза, что приводит к расширению поиска и новым обследованиям

Лечебная тактика при плевритах и плевральных выпотах Общие направления: Общие направления: Извлечение жидкости для декомпрессии внутренних органов Извлечение жидкости для декомпрессии внутренних органов Устранение причины Устранение причины Антибактериальная терапия Антибактериальная терапия Обезболивающие Обезболивающие

Источник

Презентация Тема: «Плеврит. Сухой плеврит. Экссудативный плеврит. Диагностика и лечение».

Содержание СРС: 1. Введение. 2. Актуальность. 3. Этиология. 4. Классификация. 5. Патогенез. 6. Патоморфология. 7. Клиника и диагностика. 8. Дифференциальная диагностика. 9. Осложнения. 10. Лечение. 11. Прогноз. Заключение. 12. Список использованной литературы.

Введение Плеврит воспаление плевры с образованием на её поверхности фибрина или скоплением в плевральной полости жидкости. С современной точки зрения плеврит рассматривают как проявление того или иного заболевания, т. е. как синдром. Выпотной плеврит считают частным случаем плеврального выпота, который может иметь как воспалительную, так и невоспалительную природу. Скопление гноя к плевральной полости называют эмпиемой плевры.

Актуальность: Ежегодно плевральный выпот регистрируется примерно у 1 млн населения. Частоты заболеваемости плевритом нет, так как плеврит не является самостоятельным заболеванием. Плеврит является патологическим состоянием, которое осложняет тот или иной процесс в легких, в грудной клетки, средостении, диафрагме, или являются проявлением системных заболеваний. По данным некоторых авторов плевральные сращения, которые являются свидетельством перенесенного плеврита обнаруживаются при вскрытие у 48% лиц погибших от несчастных случаев и 80% умерших от различных заболеваний.

Этиология 1. Инфекционные заболевания легких. 2. Злокачественные процессы. 3. Заболевания ЖКТ. 4. Системные болезни соединительной ткани. 5. Синдром Мейгса фиброма яичников с асцитом и плевральным выпотом. 6. Ятрогенные поражения плевры, связанные с применением лекарственных препаратов. 7. Синдром Дресслера, возникающий после инфаркта миокарда, операции на сердце, имплантации водителя ритма, ангиопластики или тупой травмы сердца. 8. Уремический плеврит (уремия). 9. Выпоты при нарушении целостности плевральных листков (спонтанный пневмоторакс, спонтанный хилоторакс, спонтанный гемоторакс).

Классификация Плеврит Сухой (фибринозный) Экссудативный (выпотной) 1. Свободные 2. Осумкованные серозные, серозно-фибринозные, гнойные, гнилостные, геморрагические, хилёзные, псевдо-хилёзные и смешанные. По этиологии 1. инфекционные неспецифические (возбудители пневмококки, стафилококки и др.) 2. специфические (возбудители микобактерия туберкулёза, бледная спирохета и др.) По локализации процесса апикальные (верхушечный плеврит), костальные (плевриты рёберной части плевры), коста диафрагмальные, диафрагмальные, пара-медиастинальные (плеврит, располагающийся в области средостения), междолевые плевриты. Односторонние и двусторонние

Патогенез В норме плевральная полость содержит небольшой объём смазывающей серозной жидкости, образующейся первично при транссудации из париетальной плевры и всасывающейся кровеносными и лимфатическими капиллярами висцеральной плевры. Баланс между образованием и удалением жидкости может быть нарушен любым расстройством, которое повышает лёгочное или системное венозное давление, снижает онкотическое давление плазмы крови, повышает проницаемость капилляров или затрудняет лимфатическую циркуляцию. Работа нормального механизма удаления жидкости может быть значительно замедлена обструкцией лимфатических сосудов, которые дренируют грудную клетку. Плевральный выпот может быть транссудатом или экссудатом.

Транссудаты образуются при повышении венозного давления или снижении онкотического давления плазмы; поверхность лёгкого первично в патологический процесс не вовлекается. Транссудат не является следствием воспаления может встречаться при любых состояниях, вызывающих асцит, затруднение венозного или лимфатического оттока из грудной клетки, застойную сердечную недостаточность или выраженное снижение концентрации белков плазмы. Экссудаты появляются при повышении проницаемости поверхности плевры вследствие инфекционного поражения, травмы или других патологических состояний. Экссудат имеет воспалительную этиологию и является результатом воспаления структур, прилегающих к плевральной поверхности. Место воспаления обычно располагается сразу за висцеральной плеврой в самом лёгком, но иногда внутри средостения, диафрагмы или грудной стенки. Вторичное воспаление больших участков плевральной поверхности может приводить к быстрому образованию экссудата.

Патоморфология При воспалительном процессе в плевре в первые сутки наблюдаются расширение лимфатических капилляров, повышение их проницаемости, отёк, инфильтрация под плеврального слоя. Через 2448 ч наступает тромбоз капилляров и уменьшается проницаемость. Плевра становится отёчной и застойной, затем происходит клеточная инфильтрация, на поверхности образуется экссудат, который может быть фибринозным, серозным, геморрагическим и гнойным. Он может рассасываться или же трансформироваться в фиброзную ткань с образованием в последующем плевральных спаек. Плеврит остаётся сухим или фибринозным, если не происходит заметной экссудации из воспалённой плевры. Гнойный экссудат не склонен к рассасыванию и может быть элиминирован лишь в результате хирургических манипуляций или самопроизвольного прорыва через грудную стенку. При пропотевании жидкости из сосудов в зоне воспаления образуется экссудат, содержащий много белков плазмы.

Клиника и диагностика. Жалобы Боль в грудной клетке Одышка Кашель сухой, мучительный Повышение температуры тела до субфебрильных значений при сухом плеврите и фебрильных при выпотном. Плевральный выпот невоспалительной этиологии, как правило, сопровождается одышкой без признаков интоксикации. Объективное обследование Больной щадит поражённую сторону (больной часто лежит на больном боку, сидит, наклонившись в поражённую сторону). Из-за боли дыхание становится поверхностным, частым. Поражённая сторона грудной клетки отстаёт при дыхательных движениях. Пальпация. При сухом плеврите грубый шум трения плевры- может сопровождаться нарушением голосового дрожания или отчётливой бронхофонией с дрожащим звуком (эгофония). Сухой апикальный плеврит может вызывать повышение тонуса и болезненность при пальпации мышц верхнего плечевого пояса (симптом Воробьёва Поттенджера). При сухом плеврите перкуторные данные могут не меняться. При выпотном плеврите- тупой или притуплённый перкуторный звук.

Рентгенологическое исследование Рентгенологические признаки сухого плеврита: высокое стояние купола диафрагмы, отставание его при глубоком вдохе, ограничение подвижности нижних лёгочных границ, лёгкое помутнение части лёгочного поля, тупой срезанный рёберно- диафрагмальный угол и затенение задней части диафрагмы в боковой проекции. В наружных отделах жидкости больше, поскольку лёгкое поджато к корню, что приводит к появлению косой, а не горизонтальной границы тени. ЭКГ ЭКГ имеет дифференциально-диагностическое значение при левосторонний плевритах для исключения инфаркта миокарда. Следует помнить, что большие выпотные плевриты и грубые спайки способны смещать средостение и менять расположение электрической оси сердца.

Варианты междолевых плевритов

1. В крови: нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ. Исследование плевральной жидкости. На наличие экссудата указывают следующие данные: Содержание белка более 3 г%. Высокое содержание ЛДГ. Соотношение между содержанием ЛДГ в плевральной жидкости и плазме больше 0,6. Соотношение между содержанием белка в плевральной жидкости и плазме больше 0,5. Проба Ривалыпа Плевральная пункция и исследование плевральной жидкости одно из основных мероприятий при диагностике плевритов. Торакоскопия в настоящее время стала распространённым и информативным методом в диагностике и дифференциальной диагностике плевритов, поскольку стало доступно видеоэндоскопическое оборудование. Этот метод позволяет осмотреть плевральную полость и прицельно взять биопсийный материал.

Дифференциальная диагностика Левосторонние сухие плевриты следует дифференцировать с приступами стенокардии и инфарктом миокарда. Окончательный диагноз устанавливают на основании данных ЭКГ и лабораторных признаков инфаркта миокарда. Сухой диафрагмальный плеврит следует отличать от острых заболеваний органов брюшной полости (острый аппендицит, поддиафрагмальный абсцесс, острый холецистит и др.). Отсутствие выраженной температурной реакции, связь боли с актом дыхания, незначительные изменения гемограммы и отсутствие симптомов раздражения брюшины свидетельствуют в пользу сухого плеврита. Плевритическую боль необходимо дифференцировать от боли при переломе ребра, хондрите ребра, компрессии межрёберного нерва, опоясывающем лишае, остром бронхите и различной патологии сердечно-сосудистой системы и пищевода. В пользу плеврита будет свидетельствовать характерная рентгенологическая картина. Опоясывающий лишай легко диагностировать при осмотре пациента. ЭКГ, входящая в диагностический минимум первичных обследований, позволяет своевременно диагностировать инфаркт миокарда. Подозрение на патологию со стороны пищевода требует эзофагоскопии.

Осложнения Несвоевременно и неадекватно леченный плеврит приводит к образованию спаек (вплоть до облитерации плевральной полости), кальцинозу плевры, ограничению подвижности лёгкого, дыхательной недостаточности по рестриктивному типу. Инфекционные плевриты могут нагнаиваться, приводя к эмпиеме плевры.

Лечение

Прогноз Прогноз плевритов зависит от своевременности эвакуации жидкости, проведения антибактериальной или противовоспалительной терапии, адекватного лечения основного заболевания.

Заключение Плеврит представляет собой воспалительный процесс плевры, чаще возникающий вторично на фоне поражения легких, внутригрудных лимфатических желез, инфекционно-аллергического заболевания и др. Первичные плевриты встречаются редко и являются следствием травмы, туберкулеза или мезотелиомы плевры.

Список использованной литературы 1. Научно-практическое издание Клинические рекомендации. «Пульмонология» Под редакцией А.Г. Чучалина г. 2. «Внутренние болезни»- под редакцией Ф.И.Комарова- Москва 1990 г. 3. «Внутренние болезни» С.Л.Касенова Алматы 2009 г 4. «Внутренние болезни»- Н.И. Федюкович- Ростов-на- Дону 2005 г.

Источник