Синдром жильбера боль в правом подреберье

Синдром Жильбера — это наследственное нарушение обмена желчных пигментов, которое проявляется повышением уровня неконъюгированного билирубина в крови. Тип наследования синдрома — аутосомно-доминантный: достаточно получить один измененный ген от одного из родителей. Однако болезнь имеет неполную пенетрантность: это значит, что даже при наличии измененного гена заболевание развивается далеко не всегда.

Распространенность синдрома Жильбера в мире достигает 10%1. Мужчины болеют в 7 раз чаще женщин2.

Причины

Причина возникновения синдрома Жильбера — передача ребёнку от родителей дефектного гена, кодирующего один из процессов в метаболизме билирубина.

Билирубин — это жёлтый пигмент желчи. Он образуется при гибели отживших свой срок эритроцитов. В норме продолжительность жизни красных кровяных телец составляет около 120 дней. «Состарившиеся» эритроциты разрушаются в селезенке, печени, костном мозге. Гемоглобин красных кровяных телец состоит из белка-глобина и соединения железа — гема. После распада эритроцитов и некоторых биохимических трансформаций белок-глобин отщепляется и распадается на аминокислоты. А производное гема разделяется на железо, белок и биливердин, из которого синтезируется билирубин.

Билирубин — токсичное соединение, поэтому он сразу же связывается с альбуминами крови для транспортировки в печень. Такое соединение называется непрямой (неконъюгированный, свободный) билирубин. Попав в печень, неконъюгированный билирубин под воздействием фермента уридиндифосфатглюкуронилтрансферазы (УДФГК-трансферазы) соединяется с глюкуроновой кислотой. Так образуется прямой (конъюгированный) билирубин, который выводится в желчные капилляры и далее в тонкий кишечник, откуда покидает организм естественным путем.

Синтез УДФГК-трансферазы копирует специальный ген. При синдроме Жильбера структура этого гена меняется, в результате количество молекул фермента снижается примерно на 30%. Обычно этого уровня хватает, чтобы синдром не проявлялся: если количество непрямого билирубина в крови и возрастает, то ненамного, не вызывая никаких клинических проявлений.

Но при стрессе, повышенной физической активности, выраженной гормональной перестройке (подростковый возраст), приеме некоторых лекарств ферментные системы печени не выдерживают нагрузки. В результате непрямой билирубин не успевает связываться с глюкуроновой кислотой и его становится слишком много в плазме крови.

Симптомы

Обычно болезнь проявляется впервые в подростковом возрасте. Выделяют несколько форм клинического течения синдрома Жильбера: 

• диспептическая
• астеновегетативная
• желтушная
• латентная

Классической формой синдрома Жильбера считается желтушная. Интенсивность желтухи может быть различной. Чаще всего встречается легкая субиктеричность склер (желтое окрашивание по краям белой оболочки глаза), но возможно и яркое окрашивание кожи. Желтуху при синдроме Жильбера отличает периодичность: она может появиться после физической или умственной нагрузки, голодания, приема некоторых лекарств и потом исчезнуть.

Неконъюгированный билирубин является жирорастворимым: он легко связывается с клеточными мембранами, проникает в центральную нервную систему и оказывает легкое токсическое действие. Поэтому желтуху часто сопровождают астеновегетативные проявления: слабость, раздражительность, резкие перепады настроения. Больные жалуются на постоянную усталость, беспричинное недомогание, нарушения сна — сонливость или бессонницу. Возможны панические атаки, подавленное настроение вплоть до развития затяжной депрессии.

Астенические проявления выходят на первое место при астеновегетативной форме синдрома Жильбера. Желтухи при этом нет, повышенный уровень непрямого билирубина может определить только биохимический анализ крови.

Желтухи нет и при диспептической форме синдрома Жильбера. Пациента беспокоят боли в правом подреберье и верхней части живота, изжога, тошнота, металлический вкус во рту, нарушение аппетита, вздутие живота, неустойчивый стул.

При латентном течении синдрома Жильбера больной не предъявляет никаких жалоб, лишь при биохимическом исследовании крови обнаруживается повышенный уровень неконъюгированного билирубина.

Синдром Жильбера нередко сопровождается желчнокаменной болезнью, потому что уровень непрямого билирубина повышается не только в крови, но и в желчи. Это меняет ее физико-химические свойства: из густой желчи сначала формируется билиарный сладж (песок), а позже – желчные камни.

Диагностика

Вплоть до конца 20-го века синдром Жильбера считался диагнозом исключения: врачу необходимо было исключить все возможные причины повышения уровня билирубина – хронические гепатиты, обструкцию желчевыводящих путей, гемолитические анемии, другие наследственные гипербилирубинемии.

При подозрении на это заболевание рекомендовали специальные тесты: например, измеряли уровень билирубина до и после 48-часового голодания. Увеличение количества билирубина в 2–3 раза — диагностический признак синдрома Жильбера. Однозначно подтвердить диагноз могла биопсия печени, но это сложное и травматичное исследование, поэтому его применяли редко.

После открытия гена, мутация которого вызывает синдром Жильбера, диагностика упростилась: достаточно провести генетическое исследование, выявляющее эту мутацию.

Лабораторные анализы при синдроме Жильбера не показательны: уровень непрямого билирубина может быть увеличен как совсем незначительно, так и в несколько раз. Характерных изменений не показывают и УЗИ, КТ, МРТ.

Лечение

Как правило, синдром Жильбера не требует терапии: заболевание не побеспокоит пациента, если он будет стараться избегать стресса, высыпаться, сбалансированно питаться.  

Больным также следует крайне осторожно относиться к приему следующих групп лекарств:

• глюкокортикоидов (преднизолон)
• анаболических стероидов
• эстрогенов (в том числе противозачаточных и препаратов для заместительной терапии при климаксе)
• натрия салицилата
• парацетамола
• кофеина
• ампициллина, рифампицина, трептомицина, левомицетина и некоторых других антибиотиков
• ингибиторов вирусных протеаз (средств для лечения вирусных гепатитов и ВИЧ);
• некоторых цитостатиков

При резком увеличении уровня билирубина выше пяти норм может быть рекомендован фенобарбитал в качестве средства, усиливающего активность УДФГК-трансферазы. При превышении нормы в 2–4 раза с этой целью рекомендуют валокордин (содержит низкие дозы фенобарбитала).

Для профилактики билиарного сладжа и билирубиновых камней рекомендуют препараты урсодезоксихолевой кислоты. Она способствует нормализации физико-химических свойств желчи. Кроме того, УДХК защищает клетки центральной нервной системы от токсического действия непрямого билирубина.

Прогноз и профилактика

Синдром Жильбера несколько ухудшает качество жизни человека и повышает вероятность развития лекарственного гепатита. С другой стороны, непрямой билирубин обладает антиоксидантным и кардиопротективным действием. У людей с синдромом Жильбера риск смерти от сердечно-сосудистой катастрофы в два раза ниже, чем в целом по популяции3. Есть данные о том, что повышенный уровень билирубина способствует защите от микроангиопатий (поражения сосудов) при сахарном диабете и уменьшает вероятность развития колоректального рака. Кроме того, в крови пациентов с синдромом Жильбера, как правило, повышен уровень гемоглобина.

Профилактики синдрома Жильбера не существует.

Источники:

1 Немцова Елена Геннадьевна. Синдром Жильбера: клинико-биохимические и генетические особенности и электрические, вязкоэластические свойства эритроцитов.

2 Окунева Е.Г. Синдром Жильбера. Исследование полиморфизма rs8175347 в гене UGT1A1, (TA)5/6/7/8.

3 Perlstein T.S. Serum total bilirubin level and prevalent lover-extremity peripheral arterial disease: National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) 1999 to 2004.