Синдрома обструктивного апноэ сна тест

Практика показывает, что лучше всего объяснять на примерах. В этой статье мы тоже расскажем об апноэ сна на примере. Как говорится, совпадения случайны, имена изменены… Но случай очень типичный.

Познакомьтесь с нашим гипотетическим пациентом. Назовем его Андрей.

Он выглядит так. Ему за 50. Андрей беспокойно спит, храпит по ночам, во сне у него бывают приступы удушья, ночью он по 3 раза встает, чтобы сходить в туалет. Просыпается разбитым, с головной болью. Он все время усталый, засыпает на работе и избегает садиться за руль, потому что от любой рутинной деятельности его тянет в сон. В свободное от сна на работе время он посещает кардиолога и принимает препараты от гипертонии.

Ему плохо. У него синдром обструктивного апноэ.

Механизм заболевания

Андрей храпит уже лет 20, но раньше это беспокоило только его жену. А недавно она разбудила его среди ночи и сказала:

Андрей тоже испугался и записался к сомнологу.

Вот что происходит при апноэ.

В силу некоторых причин (о них немного ниже) у людей с этим заболеванием уменьшен просвет глотки. Когда человек бодрствует, это никак не влияет на его состояние. Мышцы глотки находятся в тонусе и поддерживают ее просвет свободным, открытым. Человек дышит нормально.

Во сне все мышцы тела расслабляются. Мускулатура стенок глотки – тоже, поэтому они становятся менее упругими, «дряблыми». Стенки сближаются, начинают вибрировать от струи воздуха при дыхании. Когда человек глубоко засыпает, из-за выраженной релаксации мышц просвет глотки вообще периодически перекрывается. В это время спящий испытывает приступ удушья, который длится от 10 секунд до минуты-двух. В тяжелых случаях остановки дыхания могут повторяться до 400-500 раз за ночь.

ВАЖНО! Многие пациенты не знают, что у них бывают ночные остановки дыхания. Человек спит и поэтому просто не чувствует удушья. У 30% храпящих прерывается дыхание ночью! Поэтому любой храп – это повод обследоваться на апноэ сна.

Симптомы обструктивного апноэ

На приеме сомнолог выслушал жалобы пациента.

При синдроме апноэ могут беспокоить самые разные симптомы.

• Беспокойный сон, дневная сонливость, непроизвольные засыпания днем. При каждом приступе удушья частично пробуждается головной мозг – восстанавливает дыхание, не дает спящему задохнуться. Полностью человек не просыпается, но все равно это прерывает сон и нарушает его структуру. Сон становится беспокойным, человек не высыпается ночами, встает разбитый. Из-за этого днем он чувствует сильную сонливость, даже может непроизвольно засыпать: на работе, сидя перед телевизором, за рулем…
• Частые ночные мочеиспускания. Во время остановок дыхания сердце больного перегружается объемом крови, его камеры растягиваются. Организм, пытаясь избавиться от «лишней» жидкости, заставляет почки работать активнее. Больной по 2-7 раз за ночь встает в туалет и каждый раз обильно мочится.
• Ночная потливость. Приступы удушья – сильный стресс. Во время них выбрасывается адреналин и другие гормоны тревоги, возникает такая же реакция организма, как при драке или погоне. Спящий потеет, притом больше всего потеет голова.
• Высокое давление, утренняя головная боль. При стрессе во время остановок дыхания сердце бьется сильнее, артериальное давление повышается. У больных обычно самое высокое давление отмечается утром после пробуждения, а на протяжении дня немного снижается.

Также у пациента могут быть изжога, раздражительность, плохое настроение, депрессия, нарушения сердечного ритма.

ВАЖНО! Иногда люди даже при тяжелом апноэ сна и частых остановках дыхания не предъявляют никаких жалоб. Болезнь развивается постепенно, поэтому за годы пациенты привыкают к беспокойному сну, слабости, сонливости. Отсутствие жалоб не значит отсутствия апноэ сна!

Причины

Причины храпа и апноэ могут быть разными, но самая частая – ожирение. Жировые отложения скапливаются в тканях языка и мягкого неба, окружают глотку. Глотка сдавливается, ее просвет сужается. Именно из-за этого при ночном расслаблении мышц дыхательные пути начинают спадаться, а дыхание – соответственно, прерываться.

Больные с апноэ сна обычно не могут похудеть, даже если сидят на диете или занимаются спортом. Из-за ночных частичных пробуждений сон почти теряет свои глубокие стадии. В результате снижается выработка соматотропина – гормона, который у взрослых отвечает за рост мышц и расходование жира. Вес растет, из-за этого усиливаются и удлиняются остановки дыхания. Они еще сильнее разрушают сон, вес из-за этого накапливается еще больше. Формируется порочный круг, который невозможно разорвать без медицинской помощи.

Диагностика апноэ сна

Врач порекомендовал Андрею полисомнографию (ПСГ) – ночное исследование сна, и объяснил ему, зачем она нужна: чтобы установить точный диагноз, тяжесть, причины, другие важные детали его состояния. На основании этого можно подобрать эффективное лечение.

Процедуру можно провести в сомнологическом центре или на дому. Андрей выбрал полисомнографию дома. Ему не пришлось отпрашиваться с работы – процедура заняла всего одну ночь. Он спал в привычных домашних условиях, не испытывая дискомфорта от необходимости ночевать в незнакомом месте.

Вечером медсестра приехала к нему, чтобы установить датчики, утром вернулась и сняла их. В течение суток персонал расшифровал данные. Пациента пригласили на повторную консультацию к сомнологу.

Полисомнография – самый точный метод диагностики храпа и апноэ. Согласно мировым стандартам без проведения этого исследования врач не имеет права назначать лечение.

Изучив результаты полисомнографии, оценив сочетание причин и тяжести апноэ, врач выбирает самое эффективное лечение, которое поможет пациенту восстановить здоровое дыхание во сне.

ВАЖНО! Даже если вы «просто храпите», даже если уверены, что у вас нет апноэ, полисомнографию пройти все равно нужно. Пауз в дыхании может не быть в начале ночи, но они могут быть в глубоком сне, в середине ночи, когда никто из вашего окружения просто не может этого увидеть. Бывают противоположные ситуации: родственники пугаются, увидев остановку дыхания у человека, но объективно у него их настолько мало, что это не нуждается в коррекции. Достоверно оценить наличие и тяжесть заболевания возможно только при помощи обследования.

Лечение обструктивного апноэ

Сомнолог познакомил Андрея с результатами полисомнографии. Обследование выявило тяжелую форму синдрома обструктивного апноэ – более 30 остановок дыхания в час. На этом основании пациенту была рекомендована СИПАП-терапия – специальный аппаратный метод лечения, который уже с первой ночи устраняет храп и остановки дыхания во сне.

Андрею подобрали параметры лечения, и он начал СИПАП-терапию дома.

При тяжелом апноэ сна, вызванном лишним весом, СИПАП-терапия – это единственно возможный метод лечения. Его надо применять длительное время, но он дает выраженный и быстрый эффект. Храп и апноэ полностью устраняются. Соответственно, исчезают все симптомы болезни и снижаются ее риски (апноэ – это высокая вероятность инфаркта, инсульта, смерти во сне).

Одновременно с СИПАП-терапией рекомендуется снижать вес – для этого можно пройти специальную комплексную программу (подробнее). В течение нескольких месяцев по мере снижения веса параметры дыхания улучшаются. В результате пациент может полностью отказаться от СИПАП, снизить и удержать вес, глобально улучшить состояние здоровья (нормализация уровня давления и глюкозы крови, снижение холестерина).

Заключение

Согласно опросу 2008 года, более 78% американцев из Калифорнии не знали имя губернатора – которым в то время был всемирно известный экс-актер Арнольд Шварценеггер. Сегодня почти 90% населения Швеции не знают имя своего президента. Потому что в обществе нет явных проблем, нет причин для недовольства, а следовательно, нет поводов вспоминать о правительстве.

При чем тут апноэ сна? При том, что большая часть россиян точно так же не знают об этом заболевании. Хотя сказать, что оно несерьезно, не вызывает проблем, и знать о нем не обязательно – совсем нельзя…

Статистика говорит, что в одной только Москве живут около 360 000 человек с апноэ сна. Апноэ сокращает активную жизнь на 5 лет, в 5 раз увеличивает число инфарктов миокарда, в 6 раз повышает риск попадания в ДТП, в 3 раза – вероятность смерти во сне. Каждый десятый взрослый имеет синдром обструктивного апноэ. И только каждый трехсотый больной что-то с этим делает.

Обратитесь к сомнологу, если вы выявили у себя симптомы этого заболевания!

Андрею уже помогли. Он полгода лечится СИПАП-аппаратом. Похудел, прекрасно себя чувствует, ведет активный образ жизни, работает, путешествует, проводит время с близкими людьми.

Нельзя лечить симптом – надо лечить пациента. Важно тщательно обследовать человека, установить причины, тяжесть состояния – на основании этого выбирать метод терапии. Только такой подход гарантирует успешное излечение.

Сомнолог, Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Бузунов Роман Вячеславович – ведущий эксперт по синдрому апноэ сна.

Приём сомнолога в Москве:

Диагностика и лечение обструктивного апноэ во сне у детей (СОАС)

а) Диагностика синдрома обструктивного апноэ во сне у детей (СОАС). После сбора анамнеза и проведения осмотра решается вопрос о необходимости проведения дополнительных методов обследования. Для получения дополнительной информации можно попросить родителей сделать видео- или аудиозапись ребенка во время сна, запись лучше выполнять во время глубокого сна, через несколько часов после того, как ребенок лег в постель.

Громкость дыхания во сне и беспокойство часто являются более достоверными признаками синдрома обструктивного апноэ во сне у детей (СОАС), чем сами эпизоды апноэ.

Степень увеличения небных миндалин и аденоидов не всегда коррелирует с тяжестью СОАС, т. к. ее обусловливает не только степень гипертрофии лимфоидной ткани, но и тонус мускулатуры глотки. Если данные осмотра противоречат анамнезу, необходимо проведение дополнительных методов обследования.

Для оценки степени тяжести нарушений сна существует несколько методов, которые по сложности разнятся от обычной пульсоксиметрии до полной полисомнографии. Пульсокиметрия является удобным скрининговым инструментом для диагностики тяжелого синдрома обструктивного апноэ во сне у детей (СОАС), но прогностическая ценность отрицательного результата крайне невелика, поэтому для уточнения диагноза всегда требуется проведение дополнительных методов.

Хорошим соотношением затраты/эффективность обладает исследование двухчасового дневного сна. Но из-за короткого времени проведения исследования полноценно оценить быструю фазу сна не представляется возможным, поэтому отрицательный результат не позволяет полностью исключить СОАС.

Золотым стандартом диагностики и определения тяжести апноэ во сне является ночная полисомнография. Для проведения существует специальные показания (см. врезку Показания к полисомнографии). Ее стоит проводить в случаях, когда данные анамнеза и осмотра не позволяют окончательно ни подтвердить, ни опровергнуть диагноз; у детей с аномалиями лицевого скелета, страдающих ожирением, у детей младше двух лет, а также при наличии таких сопутствующих заболеваний как мукополисахаридоз, серповидно-клеточная анемия и нейромышечные заболевания.

Индекс апноэ/гипопноэ: ИАГ=(количество эпизодов апноэ/гипопноэ) х 60/(минуты наблюдаемого сна)

Полисомнограф представляет собой многокомпонентное устройство для 6-часовой оценки качества сна. В его состав входят электрокардиограф, электроокулограф, электромиограф, электроэнцефалограф, пульсоксиметр, монитор парциального давления углекислого газа в выдыхаемом воздухе, микрофон для регистрации звуков храпа, торакальный/абдоминальный пьезокристалл, назальный терморезиститор, устройство для видеозаписи.

Для постановки диагноза важно знать следующие определения:

1. Центральное апноэ представляет собой эпизод остановки дыхания, при котором как минимум в течение 10 секунд отсутствуют движения грудной клетки и потока воздуха в полости рта и носа.

2. Обструктивное апноэ характеризуется отсутствием потока воздуха в полости носа и рта как минимум в течение двух дыхательных циклов, но с сохранением движений грудной клетки (дыхательный цикл определяется как один эпизод вдоха-выдоха).

3. Гипопноэ представляет собой снижение потока воздуха как минимум на 50%, либо падение сатурации кислорода на 3-4% и/или эпизод пробуждения во сне.

4. Смешанное апноэ характеризуется сочетанием эпизода обструктивного апноэ с эпизодом центрального апноэ продолжительностью не менее четырех секунд (либо продолжительностью в два дыхательных цикла данной возрастной группы).

Данные показатели используются для вычисления индексов, с помощью которых затем определяется тяжесть апноэ. Индекс респираторных нарушений (ИРН) представляет собой сумму обструктивных апноэ и гипопноэ, центральных апноэ и смешанных апноэ в течение одного часа (см. врезку Индекс респираторных нарушений). Индекс апноэ/гипопноэ (ИАГ) рассчитывается как сумма эпизодов апноэ и гипопноэ в час.

У детей ИАГ является более чувствительным показателем, чем у взрослых. У детей ИАГ меньше 1,5 (эпизодов в час) считается нормальным. Важно также учитывать наличие/отсутствие эпизодов падения сатурации кислорода.

Показания к полисомнографии:

• Проведение дифференциального диагноза между апноэ во сне и первичным храпом.

• Выраженная дневная сонливость, задержка роста, задержка набора массы тела

• Энурез у детей младше шести лет, не поддающийся лечению

• Расстройства поведения или внимания, в особенности, перемежающиеся эпизодами гиперактивности

• Легочное сердце, легочная гипертензия без явной соматической причины

• Подтверждение диагноза и определение тяжести апноэ во сне

• Оценка эффективности аденотонзиллэктомии у пациентов с диагностированным СОАС

Определение параметров СИПАП-терапии. При сочетании с мониторингом pH—соотношение проявлений гастроэзофагеального рефлюкса с эпизодами ночной астмы, непродуктивного кашля, апноэ и гипоксемии.

Гипоксемия определяется как эпизодическое снижение сатурации кислорода ниже 90% или продолжительная десатурация до 92% и ниже. Гиперкапния определяется как повышение парциального давления углекислого газа в выдыхаемом воздухе выше 45 мм рт.ст. в течение 60% времени сна или эпизодическое его повышение выше 53 мм рт.ст.

Гиперкапния, развивающаяся во время эпизодов нарушения дыхания, приводит к тому, что с целью обеспечения клеток и тканей кислородом организм пытается восстановить нарушенный газовый баланс. Этот защитный механизм проявляется пробуждением. Гипоксия, гиперкапния или повышение сопротивления дыхательных путей способны вызывать пробуждение. Данные эпизоды подсчитываются и записываются как «респираторные нарушения, вызывающие пробуждение».

Из-за них сон становится фрагментированным, нарушается его нормальная структура. Эпизодам пробуждения во сне всегда стоит уделять повышенное внимание, особенно при наличии у ребенка нейрокогнитивных нарушений.

б) Лечение обструктивного апноэ во сне у детей. В зависимости от тяжести симптомов и предпочтений родителей, лечение может быть фармакологическим, нехирургическим и хирургическим. Ключевым фактором в выборе метода лечения является уровень обструкции дыхательных путей.

1. Фармакологическое лечение обструктивного апноэ во сне у детей. Если симптомы апноэ нетяжелые, а обструкция вызвана гипертрофией аденоидов или носовых раковин, разумным будет применение интраназальных кортикостероидов. Антилейкотриеновые препараты и топические кортикостероиды уменьшают выраженность симптомов СОАС в тех случаях, если он вызван обструкцией на уровне полости носа. Эффект сохраняется в течение шести месяцев после отмены терапии.

В ткани аденоидов повышено содержание лейкотриенов и их рецепторов, поэтому использование топических стероидов является эффективным дополнением к другим методам лечения при легкой и средней формах апноэ во сне.

У детей с аллергическим ринитом в дополнение к топическим стероидам используется монтелукаст, который помогает эффективно устранять воспаление. Комбинация монтелукаста с местными кортикостероидами также может использоваться при наличии остаточных симптомов СОАС после проведения аденотонзиллэктомии.

Согласно некоторым исследованиям, эффект от приема данных препаратов сохраняется в течение длительного времени после их отмены. Следует помнить, что ребенок постоянно развивается, как иммунологически, так и анатомически. Фармакологические методы лечения могут использоваться как временные, необходимые лишь на период роста и развития ребенка.

2. Нехирургические методы лечения обструктивного апноэ во сне у детей. Во многих случаях симптомы ночного апноэ рано или поздно проходят самостоятельно по мере взросления ребенка. В легких и средних случаях лечение может требоваться лишь на короткий срок. В подобных ситуациях нехирургическое лечение оказывается наилучшим выбором.

Одним из самых распространенных нехирургических методов лечения СОАС является СИПАП-терапия (искусственная вентиляция легких постоянным положительным давлением). СИПАП поддерживает проходимость дыхательных путей. К сожалению, комплаентность очень часто оказывается низкой, т. к. пациенты не готовы мириться с дискомфортом, который им доставляет использование СИПАП-аппарата. Использование дополнительного кислорода у детей не рекомендуется, т.к. он нарушает функционирование центральных механизмов газообмена и усугубляет гиперкапнию.

Связь между СОАС и морбидным ожирением до сих пор до конца не выяснена. Помимо негативного влияния ожирения на функцию сердечно-сосудистой системы, избыточное отложение жира наблюдается в тканях шеи и глотки. Многочисленные исследования не смогли установить прямой связи между степенью ожирения и выраженностью симптомов СОАС у детей, тем не менее, снижение массы тела является одним из основных методов лечения СОАС у детей.

Другими консервативными нехирургическими мероприятиями, с помощью которых можно уменьшить выраженность симптомов апноэ, является избегание аллергенов и ирритантов окружающей среды, например, табачного дыма. В курящих семьях уровень встречаемости апноэ во сне у детей достоверно выше. Также рекомендуются мероприятия по устранению пыли и животных аллергенов. Для нормального носового дыхания следует избегать пищевых аллергенов.

3. Хирургические методы лечения апноэ во сне у детей. Основной причиной апноэ во сне у детей является гипертрофия аденоидов, небных миндалин и прочей лимфоидной ткани. Вне зависимости от наличия сопутствующих заболеваний у подавляющего большинства детей первым мероприятием для уменьшения симптомов апноэ является аденотонзиллэктомия.

Для устранения симптомов апноэ около 80% детей требуется лишь аденотонзиллэктомия. У оставшихся 20% симптомы уменьшатся, но для полного их устранения потребуются дополнительные мероприятия.

Всегда рекомендуется проведение фармакотерапии аллергического ринита и мероприятия по устранению аллергенов. При наличии обструкции дыхательных путей на других уровнях, может потребоваться выполнение дополнительных оперативных вмешательств. Для улучшения носового дыхания выполняется септопластика или уменьшение размеров нижних носовых раковин. В отдельных случаях могут потребоваться увулопалатофарингопластика, подвешивание корня языка, резекция язычной миндалины, ортогнатические операции. В самых тяжелых случаях, при сочетании мышечной гипотонии с некорригируемой обструкцией, проводится трахеотомия.

Условия выполнения операции зависят от нужд конкретного ребенка. Подавляющему большинству детей аде-нотонзиллэктомия может проводиться в амбулаторных условиях. Детям младше трех лет, имеющим аномалии лицевого скелета, нервно-мышечные заболевания или тяжелый СОАС в послеоперационном периоде необходимы контроль дыхательной функции и поддержание водного баланса.

В отличие от широко распространенного мнения о том, что в послеоперационном периоде возможно развитие отека дыхательных путей, объективные полисо-мнографические исследования показали, что выраженность обструкции снижается уже в первый день после операции. И хотя нормальная дыхательная функция восстанавливается практически сразу же, у детей с тяжелым апноэ остаточные нарушения могут отмечаться в течение 24-48 часов после операции (к этому времени содержание углекислого газа в крови возвращается к нормальному уровню). Тем не менее, проводить контрольную полисомнографию рекомендуется не раньше, чем через шесть недель.

в) Резюме. Апноэ во сне является одним из частых заболеваний детского возраста, оно способно негативно влиять на развитие многих органов и систем ребенка. В последнее время стало ясно, что детское апноэ разительно отличается от апноэ у взрослых, было описано его влияние на поведение, когнитивные навыки и школьную успеваемость. Чтобы не допустить развития отдаленных осложнений, крайне важно вовремя поставить диагноз и провести правильное лечение. Апноэ во сне у детей корректнее всего было бы определить как одно из возможных состояний всего спектра нарушений дыханий во сне.

В начале спектра располагается храп, далее идет затруднение дыхания во сне, и затем синдром обструктивного апноэ во сне. Наиболее часто у детей апноэ во сне вызвано гипертрофией глоточной и небных миндалин, впрочем, обструкция возможна и на других уровнях. Почти всегда в первую очередь показано проведение аденотонзиллэктомии.

Ключевые моменты:

• Храп и нарушения дыхания во сне могут стать предвестниками тяжелых отдаленных осложнений, таких как нарушения поведения, неврологические расстройства, заболевания сердца и легких.

• Ранняя диагностика и лечение необходимы для здорового развития и роста ребенка.

• Детям с синдромом апноэ во сне в первую очередь выполняется аденотонзиллэктомия, которая в большинстве случаев приводит к устранению симптомов заболевания.

• Для детей с дополнительными факторами риска необходимо более внимательное наблюдение в послеоперационном периоде.

– Вернуться в оглавление раздела “отоларингология”

Оглавление темы “Болезни носа, горла у детей”:

1. Причины, частота, диагностика и лечение муковисцидоза носа, пазух у ребенка
2. Причины, частота, диагностика и лечение синдрома Картагенера – цилиарной дискинезии
3. Причины, частота, диагностика и лечение юношеской ангиофибромы носоглотки
4. Причины, частота, диагностика и лечение воспаления слизистой рта у детей
5. Причины, частота, диагностика и лечение болезней слюнных желез у детей
6. Причины, частота, диагностика и лечение увеличения небных миндалин, аденоидов у детей
7. Причины, частота, диагностика и лечение нарушения дыхания во сне у детей
8. Причины, частота, диагностика и лечение нарушения глотания у детей (дисфагии)
9. Причины, частота, диагностика и лечение попадания желудочного содержимого в пищевод у детей (ГЭРБ)
10. Причины, частота и клиника обструктивного апноэ во сне у детей (СОАС)
11. Диагностика и лечение обструктивного апноэ во сне у детей (СОАС)