Синдрома раздраженного кишечника протокол лечения

Согласно Римским Критериям III, синдром раздраженного кишечника диагностируется при наличии следующих признаков:

Рецидивирующая боль или дискомфорт в животе, отмечавшиеся в течение не менее чем 3 дней в месяц за последние 3 месяца с дебютом симптомов не менее чем 6 месяцев до постановки диагноза. Обязательными также являются следующие характеристики боли в животе:

• Улучшение состояния после дефекации
• Появление симптомов связано с изменением частоты стула
• Появление симптомов связано с изменением консистенции стула

В рутинной практике исключение всех потенциальных органических патологий не является обоснованным при отсутствии характерных симптомов.

Предтестовая вероятность органического поражения ЖКТ у пациентов с симптомами, соответствующими СРК

С учетом этих данных, рутинное проведение УЗИ, эндоскопического исследования толстой кишки или ирригоскопии, исследования функции щитовидной железы, анализа кала на яйца глист и паразитов, а также дыхательный водородный тест для диагностики непереносимости лактозы и избыточного бактериального роста представляются нецелесообразными при отсутствии клинически обоснованного подозрения на эти патологии.

Диагностическим минимумом при наличии симптоматики, соответствующей СРК является проведение общего анализа крови с определением СОЭ, определение уровня С-реактивного белка, общий анализ кала и тест на скрытую кровь, а также определение антител IgA к эндомизию и тканевой трансглутаминазе24, а также общий анализ мочи. Дополнительным подтверждением диагноза может служить определение висцеральной гиперчувствительности (ВГЧ).

Ниже представлен алгоритм диагностических мероприятий при подозрении на СРК.

Алгоритм диагностики синдрома раздраженного кишечника

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз СРК проводится со следующими заболеваниями:

• Целиакия (глютеновая энтеропатия), для которой характерно начало заболевания в детстве и которая может сопровождать замедленное развитие ребенка. Необходимым скрининговым исследованием для исключения целиакии является анализ уровня антител IgA к тканевой трансглутаминазе и эндомизию;
• Лактазная и дисахаридазная недостаточность, при которых прослеживается связь симптомов с приемом определенных продуктов. Диагностика проводится при помощи дыхательного водородного теста с нагрузкой лактозой или фруктозой;
• Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы;
• Эндокринологические расстройства (гипертиреоз, гормон-продуцирующие опухоли ЖКТ);
• Воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона и язвенный колит), при которых возможно наличие ректального кровотечения, длительной постоянной диареи, инфильтрата в брюшной полости, необъяснимой потери массы тела, анемии, а также перианальные поражения (свищи, трещины). При подозрении на указанные патологии больной должен быть направлен на илеоколоноскопию;
• Лимфоцитарный или коллагенозный колит (микроскопические колиты), как правило, протекающие без боли и являющиеся причиной 23-30% случаев хронической диареи у лиц старшего возраста. Для подтверждения диагноза необходимо проведение колоноскопии с биопсией слизистой оболочки ободочной кишки;
• Радиационный (постлучевой) колит;
• Колит, ассоциированный с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов;
• Ишемическая болезнь органов пищеварения;
• Рак толстой кишки;
• Острая инфекционная диарея, антибиотико-ассоциированная диарея и псевдомембранозный колит;
• Лямблиоз;
• Синдром избыточного бактериального роста (СИБР) в тонкой кишке, для которого характерны диарея, вздутие живота и мальабсорбция. Диагностика осуществляется путем проведения дыхательного водородного теста для подтверждения избыточной колонизации тонкой кишки;
• Дивертикулит, при котором может отмечаться лихорадка, определяться инфильтрат в виде пальпируемого мягкого образования в левой подвздошной области, а боль носит локализованный характер (как правило, в левой подвздошной области);
• Эндометриоз, сопровождающийся циклической болью в нижних отделах живота, увеличением яичников или наличием ретроцервикальных узлов;
• Воспалительные заболевания органов малого таза, для которых характерно наличие неострых болей в нижних отделах живота, необъяснимой лихорадки, давящей боли с иррадиацией вверх при влагалищном исследовании придатков, а также набухание придатков;
• Рак яичника, являющийся обязательным для исключения диагнозом у женщин старше 40 лет.
• К редким причинам СРК-подобных симптомов, в первую очередь, диареи, относятся болезнь Уиппла, амилоидоз с поражением кишечника, а также вирусные поражения толстой кишки (цитомегаловирус, вирус простого герпеса).

Клинические проявления СРК

Диагноз СРК устанавливается при наличии хронических симптомов и после надлежащего исключения органической патологии ЖКТ (наличия нижеописанных «сиптомов тревоги»)89.

При установлении диагноза СРК следует оценить наличие следующих характерных сипмтомов:

1. Боль в животе, для которой при СРК характерны:

• Хроническое течение (наличие боли в течение более чем 6 месяцев);
• Уменьшение или купирование боли после дефекации / отхождения газов;
• Связь боли с нервным стрессом, приемом пищи;
• Преходящий чаще, чем постоянный, характер боли.

Боль в животе у больных СРК может быть как локализованной (чаще всего в нижних отделах брюшной полости), так и нелокализованной.

Появление болей в ночное время встречается редко и может быть признаком органической патологии10.

2. Нарушения стула, в виде запора, поноса или их чередования, а также наличие примеси слизи в стуле.

3. Ощущение вздутия живота, повышенное газообразование, урчание в животе.

4. Нарушения акта дефекации в виде императивных позывов на дефекацию или чувство неполного опорожнения кишечника.

• Также наличие СРК могут сопровождать жалобы, не связанные с функционированием кишечника, а именно:
• Диспепсия (отмечается у 42 – 87% пациентов с СРК), тошнота, изжога;
• Боли в поясничной области, другие мышечные и суставные боли;
• Урологические симптомы (никтурия, учащенные и императивные позывы к мочеиспусканию, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря);
• Диспареуния (появление боли при половом сношении) у женщин;
• Бессонница;
• Низкая переносимость лекарственных препаратов.

Кроме того, у больных СРК следует оценить наличие следующих психических факторов:

• Тревожность;
• Депрессия;
• Соматизация;
• Ипохондрия;
• Страх, связанный с симптомами (в т.ч. канцерофобия).

Симптомы “тревоги”

Нижеприведенные симптомы могут сопровождать органическую патологию ЖКТ и должны являться показаниями к углубленному обследованию, в большинстве случаев – к проведению эндоскопического исследования ЖКТ:

• Необъяснимая потеря веса;
• Наличие крови в стуле;
• Лихорадка, сопровождающая боли в животе;
• Необъяснимая анемия.

К особенностям анамнеза, указывающим на вероятное органическое поражение ЖКТ, относятся:

• Семейный анамнез колоректального рака, целиакии, язвенного колита и болезни Крона.
• Связь симптомов с менструациями, с лекарственной терапией, с приемом молока, искусственных заменителей сахара, диетических продуктов, алкоголя.
• Поездки в субтропики и тропики.
• Нарушения питания: нерегулярный, неадекватный прием пищи, недостаточный прием жидкости, ожирение при соблюдении диеты.