Синдрома внезапной смерти в колыбели

Синдром внезапной детской смерти (SIDS, «смерть в колыбели») – это гибель ребенка в возрасте до 1 года при отсутствии признаков болезни и без особенностей на вскрытии. Это явление – одно из самых загадочных и трагичных в медицине, вокруг него существует множество мифов и легенд.

Чтобы избежать лишних страхов за ребенка, а также осуществить профилактику СВДС, необходимо знать научную точку зрения по этому вопросу.

Что такое синдром внезапной детской смерти?

Термин СВДС введен в конце 60-х годов прошлого столетия, хотя случаи внезапной гибели младенцев были описаны и ранее, встречаются такие факты в литературе повсеместно. Лишь в 80-90-е годы после изучения факторов риска педиатры начали проводить активные кампании по предотвращению этого синдрома.

СВДС является диагнозом исключения. Несмотря на высокие адаптивные возможности, грудные дети часто умирают от внешних и внутренних причин. Чаще всего это пороки развития, инфекционные болезни, травмы (в том числе и умышленные) и опухоли. Обычно причину смерти можно выяснить по истории болезни и результатам вскрытия. Но иногда никакие исследования не дают ответы на вопросы. Здоровый, нормально развивающийся ребенок засыпает, а через какое-то время родители находят его в кроватке мертвым. Именно такую внезапную и беспричинную смерть называют СВДС.

Почему возникает СВДС?

Риск внезапной смерти в кроватки максимален у детей в возрасте 2-4 месяцев, постепенно снижается к 6 месяцам и стремится к нулю после 9 месяцев. Ученые выяснили, до какого возраста синдром внезапной детской смерти опасен, но не смогли установить причину. Выявлен ряд особенностей, характерных для всех жертв СВДС. Так, на вскрытии у детей были обнаружены недоразвитые части мозга (дугообразное ядро, например), которые отвечают за синхронность сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности.

Гипотеза удлиненного интервала Q-T

Время от начала сокращения желудочков сердца до их расслабления обозначается на кардиограмме интервалом Q-T. По разным оценкам удлинение этого момента до 440-450 мс называется удлиненным QT. Связь этой особенности с внезапной коронарной смертью взрослых доказана давно. Теперь же выяснилось, что у 30-35% детей, погибших от СВДС, были зарегистрированы такие увеличенные интервалы, при которых возникает электрическая нестабильность сердечной мышцы. И зачастую эта особенность – абсолютно физиологична, достигает пика к 2 месяцам и исчезает к полугоду, что совпадает с возрастными рисками внезапной смерти.

Гипотеза апноэ

У многих здоровых детей существует феномен периодического дыхания, когда глубокие вдохи перемежаются интервалами от 3 до 20 секунд. Но в некоторых случаях паузы между дыхательными движениями увеличиваются значительно. Чаще всего это происходит у недоношенных детей. Такое апноэ (прекращение дыхание) длительностью более 20 исчезает после достижения недоношенными малышами возраста, соответствующего 37 неделям беременности.

Хотя в редких случаях длительные паузы сохраняются и у доношенных детей. Ученые выявили некоторую зависимость между таким апноэ и СВДС, поэтому недоношенным малышам с большими задержками дыхания рекомендуют устанавливать специальные регистраторы дыхания.

Дефицит серотониновых рецепторов

Недостаток клеток, улавливающих серотонин, которые располагаются в определенных частях мозга – частая находка на вскрытии жертв СВДС. Этот дефицит бывает сосредоточен именно в области мозга, отвечающий за сердечно-дыхательную синхронность, то есть за связь дыхания и частоты сердечных сокращений. Существует гипотеза, по которой именно дефекты серотониновых рецепторов вызывают остановку дыхания во сне у детей.

Гипотеза незавершенной терморегуляции

Считается, что жизненные центры в продолговатом мозге созревают у детей вплоть до достижения ими трех месяцев. При незрелых клетках мозга, отвечающих за терморегуляцию, средняя температура тела у малышей ниже нормы. Примерно к 3 месяцам жизни возникает температурное постоянство (при измерении в прямой кишке). Незадолго до созревания этих клеток могут отмечаться колебания цифр на градуснике и неадекватный температурный ответ. То есть при изменении микроклимата спальни младенец может попросту перегреться, что скажется на дыхательной и сердечной деятельности и приведет к внезапной смерти.

Существует еще множество гипотез (генетическая, инфекционная, гипотеза пережатия позвоночной артерии), но ни одна из них не объясняет абсолютно все случаи СВДС.

Механизм внезапной смерти

Для возникновения СВДС необходимо сочетание генетических факторов, критического возраста и неблагоприятных внешних условий. Обычно дети, уложенные на живот в мягкую постель, моментально просыпаются при недостатке кислорода и меняют позу. Но у некоторых малышей этот защитный механизм не срабатывает. Они могут уткнуться в перину, в крови упадет содержание кислорода и вырастет уровень углекислого газа, но рефлекторного просыпания не произойдет. Ребенок снова и снова будет вдыхать отработанный воздух, пока уровень кислорода не станет критическим и не приведет к смерти. Такой дополнительный фактор, как курение родителей, также вызывает нарушение этого защитного рефлекса.

Факторы риска СВДС

Несмотря на безуспешные поиски точной причины внезапной детской смерти, ученые установили несколько факторов риска. Исключение этих факторов позволяет снизить число внезапных смертей в разы, хотя многие предрасполагающие особенности невозможно устранить.

Факторы, связанные с беременностью и родами

• наркомания и табакокурение матери во время беременности
• внутриутробная гипоксия и задержка развития
• недоношенность

Особенности ребенка

• мужской пол, возраст 2-4 месяца
• реанимационные мероприятия в прошлом (чем больше в жизни ребенка было эпизодов, требующих неотложной помощи, тем выше риски)
• брат или сестра ребенка погибли от СВДС (это касается гибели от любого неинфекционного заболевания, а не только от СВДС)
• частые и длительные эпизоды апноэ, высокий порог пробуждения

Условия сна ребенка

• сон в положении на животе и на боку
• курение родителей после рождения ребенка
• мягкая кровать, перина, подушка
• перегревание, холодное время года
• проживание ребенка на больших высотах над уровнем моря

Основные факторы возникновения внезапной беспричинной смерти малыша – сон на животе, условия в кроватке и курение родителей.

Сон в положении лежа на животе

Многолетние исследования доказали, что спящий на животе ребенок подвергается большему риску внезапной смерти. Особенно опасно класть детей на живот во сне после длительного перерыва или впервые, то есть создавать так называемое «непривычное положение на животе». Чаще всего оно возникает во время дневного сна вне дома.

Раньше считалось, что положение на боку не несет в себе угрозы. Но теперь известно, что риск такой позы ничуть не меньше, так как дети часто поворачиваются из нее на живот. Поэтому единственным безопасным можно считать положение на спине. Исключением являются состояния, при которых спать на спине противопоказано (недоразвитие нижней челюсти, выраженный гастроэзофагеальный рефлюкс). Такие дети часто срыгивают и могут вдохнуть рвотные массы. Подавляющее большинство малышей спокойно спят на спине без риска захлебнуться.

После рекомендаций ведущих международных педиатрических служб в 1994 году, связанных с правильным укладыванием ребенка на спину, частота СВДС снизилась по всему миру как минимум вдвое.

Условия для сна

Важным элементом безопасности малыша является обстановка в его спальне и конкретно в кроватке. Потенциально привести к внезапной смерти могут:

• Теплые стеганые одеяла
• Объемные мягкие подушки
• Мягкие перины и матрасы
• Повышенная комнатная температура
• Совместный сон с родителями

Курение родителей

Никотиновая зависимость мамы и папы вредит не только их собственному здоровью, но и пагубно отражается на ребенке. Существует несколько версий, почему пассивное вдыхание табачного дыма приводит к внезапной смерти во сне. Самая распространенная – снижение количества катехоламинов, отвечающих за чувствительность к кислородному голоданию, под воздействием никотина.

Так как курящие матери чаще всего курили и во время беременности, то для их детей характерно запоздалое развитие всех отделов головного мозга, в том числе и центров сердечной и дыхательной регуляции. Совокупность этих факторов приводит к такому трагичному последствию, как СВДС.

Что может скрываться под маской СДВС?

Большинство случаев смерти детей грудного возраста имеют причины. Порой для того, чтобы найти эти причинные факторы, проводится тщательное расследование и вскрытие экспертами. И лишь изредка смерть так и остается загадкой, получая название СВДС.

Последствия жестокого обращения

Смерть ребенка может стать следствием вспышки гнева родителя, либо произойти по причине хронических побоев и издевательств. К сожалению, такое происходит чаще, чем хотелось бы. И если серьезные травмы и переломы прибывшие на место трагедии врачи находят сразу, то некоторые последствия насилия увидеть сразу не удается.

К ним относят намеренное удушение и синдром тряски младенца. Последний – это повреждение тонких сосудов мозга в результате встряхивания малыша. Неокрепшая шея и относительно большая голова ребенка первого года жизни предрасполагают к тяжелым повреждениям мозга вплоть до потери сознания, комы и смерти.

Повторный случай СВДС в семье наталкивает на мысль о возможном насилии над детьми. Если и третий ребенок погибает так же внезапно, то судебные медики не сомневаются в жестоком обращении родителей.

Непреднамеренное удушение

Бессонные ночи, гормональные перемены и грудное вскармливание по требованию утомляют каждую маму. Поэтому ее ночной сон может быть очень крепким, несмотря на повышенную чувствительность к крикам малыша. Если ребенок спит в одной кровати с мамой, то есть некоторый риск его непреднамеренного удушения. В несколько раз этот риск возрастает при приема матерью алкоголя или препаратов от бессонницы.

Одним из самых известных литературных и исторических фактов СВДС была притча о Соломоновом суде из Ветхого Завета. К Соломону пришли две матери, одна из которых нашла своего ребенка мертвым в кровати («приспала» его) и подложила тельце в постель второй матери.

Живого младенца она назвала своим сыном. Соломон мудро рассудил спор женщин, отдав ребенка настоящей маме, которая не согласилась рубить его на две части. С тех пор привычка класть малыша в кровать родителей появлялась и исчезала у разных народов.

В 18-19 веках были даже строгие запреты на совместный сон, а «присыпание» ребенка приравнивалось к преднамеренному убийству. В настоящее время большинство мам старается укладывать малышей в отдельную кроватку, хотя случаи их внезапной смерти все равно встречаются.

Вирусные и бактериальные инфекции

У детей грудного возраста многие инфекционные болезни протекают нетипично. При тяжелом поражении органов порой не бывает ярких симптомов. Особенно это касается маловесных недоношенных малышей. Поэтому прежде, чем ставить диагноз СВДС, патологоанатом обязательно исключит пневмонию, менингит и другие грозные осложнения инфекций.

Профилактика СВДС

Внезапную смерть младенцев нельзя предугадать и предотвратить со стопроцентной вероятностью. Но можно обеспечить малышу безопасную среду и исключить многие факторы риска.

• Малыш должен спать на спине. Положение лежа на животе необходимо для развития, но только в состоянии бодрствования и под присмотром родителей.
• Нельзя укладывать ребенка в кроватку с мягкими одеялами, подушкой, периной.
• Вместо одеяла лучше использовать специальный спальный мешок. Тугое пеленание нежелательно. Это вызывает перегрев младенца и ограничивает его двигательную активность.
• Недопустимо укладывать малыша вместе с мягкими игрушками.
• Совместный сон со взрослыми нежелателен. Если такая необходимость возникает, то ребенок может спать в одной кровати только с родителями. При этом мама и папа не должны курить, находиться в алкогольном опьянении и состоянии чрезмерной усталости. В таких случаях лучше вплотную придвинуть детскую кроватку к спальному месту взрослых
• Нельзя допускать перегревания ребенка. Оптимальная температура в спальне малыша – около 20 °С.
• Перед укладыванием ребенка в кроватку нужно дать ему срыгнуть, если недавно было кормление. Для этого малыша держат «столбиком», то есть прижав вертикально к себе.
• Использование соски-пустышки на ночь снижает риск СВДС. Первый месяц жизни малыша соску лучше не использовать, чтобы установился правильный режим выработки молока.

Домашний мониторинг дыхания

В последние годы появилось множество домашних приборов, позволяющих отслеживать дыхание, пульс ребенка и даже насыщение кислородом его крови. Такие аппараты действуют по принципу радионяни, подавая родителям звуковой сигнал при длинных паузах в дыхании малыша и нарушении ритма сердца. Но, к сожалению, исследования не доказали хотя бы какую-нибудь профилактическую пользу таких приборов. Домашний мониторинг практически не снижает частоту СВДС. Использование датчиков допустимо только у детей высоких групп риска:

• Младенцы, у которых были эпизоды потери сознания, посинения, требующие оказания неотложной помощи (сердечно-легочной реанимации)
• Недоношенные маловесные дети с частыми эпизодами апноэ
• Дети с доказанными заболеваниями дыхательных путей, приводящими к остановке дыхания

К бесполезным коммерческим новинкам относятся и клинья, а также всевозможные позиционеры для сна. Эти приспособления фиксируют ребенка, не давая ему повернуться на живот. С точки зрения статистики риски внезапной смерти у таких детей ничуть не уменьшаются.

СВДС и вакцинация

Активисты антипрививочных кампаний с удовольствием используют феномен СВДС для запугивания родителей «ужасами вакцинации». Действительно, первые прививки малыша часто совпадают по времени с пиком частоты внезапной смерти. Но многочисленные широкие исследования доказали, что совпадения эпизодов вакцинации и внезапной смерти совершенно случайны. Более того, привитые дети умирают в колыбели гораздо реже непривитых. Отсутствие вакцинации не только не убережет от СВДС, но и прибавит риски умереть от остановки дыхания при коклюше, например.

Когда нужно обратить на ребенка особое внимание?

При некоторых обстоятельствах необходимо проявлять чуть больше внимания к здоровью малыша, чтобы избежать трагичного исхода.

• Высокая температура у ребенка, особенно во время сна
• Отказ от еды, снижение двигательной активности
• Все респираторные заболевания (фарингиты, бронхиты, даже обычный насморк)
• Сон малыша после длительной истерики и плача
• Сон в непривычных условиях (в гостях, не в своей кроватке)

Помощь родителям, пережившим внезапную смерть ребенка

Горечь такой неожиданной и тяжелой утраты несравнима ни с чем. Но необходимо помнить, что СВДС невозможно предвидеть и предотвратить, и нет никакой вины родителей в гибели ребенка. Поэтому необходимо обратиться за помощью к психологу, начать занятия в группах поддержки и продолжать жить дальше. Большинству семей удается сохранить единство, родить детей и избежать повторения трагедии.

Основные выводы о СВДС

• Внезапная смерть здорового ребенка – трагичное, но крайне редкое явление
• Невозможно предугадать развитие СВДС
• Посмертный диагноз СВДС ставится только при отсутствии признаков болезни или насилия
• Главные меры профилактики внезапной детской смерти: сон на спине, кроватка с жестким матрасом, без подушки и легким одеялом/спальным мешком, а также отказ родителей от курения
• Домашние приборы для контроля дыхания и сердцебиения необходимы только детям из групп риска
• Наличие в медицине такого феномена, как СВДС, — это не повод для развития тревожности у мамы и папы. Создайте ребенку безопасные условия и наслаждайтесь родительством!