Синдрому раптової смерті у немовлят

Синдром внезапной детской смерти (СДВС) – это понятие, применяемое в отношении неожиданной смерти ребенка первого года, наступившей во сне без установленных причин. О СДВС говорят в том случае, если изучение медицинской карты и места смерти, а также патологоанатомическое исследование не дают четкого ответа о причинах гибели младенца. Для оценки риска внезапной детской смерти предложены тестовые алгоритмы (Магдебургская таблица баллов), проводится ЭКГ, полисомнография. Профилактика СДВС включает оптимизацию условий сна ребенка, выявление детей групп риска и обеспечение домашнего кардиореспираторного мониторирования.

Общие сведения

Синдром внезапной детской смерти (СВДС, «смерть в колыбели», синдром внезапной смерти младенца) – необъяснимая гибель грудного ребенка во сне в отсутствие адекватных причин, повлекших летальный исход. Как следует из определения, синдром исключает наличие на момент гибели инфекции, несчастного случая, ранее не выявленных врожденных (в т. ч. генетических) либо приобретенных заболеваний или их последствий. Ни изучение медицинской документации погибшего ребенка, ни осмотр места гибели, ни результаты аутопсии не позволяют назвать причину, объясняющую смерть.

Распространенность СВДС в мире составляет 0,2-1,5 случаев (в России – 0,43 случая) на 1000 детей. В большей степени риску СВДС подвержены младенцы в возрасте до 8 месяцев; наибольшее количество внезапных детских смертей приходится на возраст 2-4 месяца. 60% детей, погибших в результате СВДС, составляют мальчики. Обычно внезапная смерть ребенка наступает во временной интервал с полуночи до 6 часов утра, преимущественно в зимнее время года. На долю СДВС приходится до 30% смертей у детей первого года жизни, что объясняет неослабевающую обеспокоенность молодых родителей и специалистов в области педиатрии данной проблемой.

Синдром внезапной детской смерти

Причины СДВС

Исследование проблемы внезапной детской смерти ведется уже несколько десятилетий, однако однозначного объяснения причин данного явления так и не получено. К теориям, представляющим исторический интерес, относится объяснение механизма СДВС:

акцидентальным (случайным) удушьем (при нахождении младенца в родительской постели, непреднамеренное удушение постельными принадлежностями);
сдавлением трахеи увеличенным тимусом (asthma thymicum);
лимфатико-гипопластическим диатезом (status thymico-lymphaticus).

На современном этапе в детской неврологии синдром внезапной смерти младенца относится к расстройствам сна (парасомниям). В качестве базовых гипотез, объясняющих патогенез СДВС, рассматриваются:

Апноэ во сне. К категории детей, имеющих повышенный риск развития апноэ сна, относятся недоношенные младенцы, имеющие незрелую дыхательную систему.
Нарушения ритма сердечной деятельности (аритмии). Масштабное исследование, продолжавшееся в течение 20 лет, показало, что наличие по данным ЭКГ удлиненного QT-интервала повышает риск внезапной детской смерти в 41 раз. Практическим следствием данного открытия послужил ЭКГ-скрининг новорожденных в некоторых странах, по результатам которого детям с врожденным синдромом удлиненного интервала QT и повышенным риском СВДС назначаются бета-блокаторы.
Компрессия позвоночной артерии. Одной из гипотез, объясняющих СДВС, служит предположение о том, что положение спящего ребенка на животе с повернутой на бок головкой вызывает сдавление позвоночной артерии, уменьшение перфузии ствола головного мозга и летальный исход от центрального апноэ. Авторы данной гипотезы предлагают в качестве скрининг-метода выявления детей с риском внезапной смерти использовать УЗДГ экстракраниальных сосудов.
Другие теории. Теория нарушения реакции пробуждения и неэффективности «хватательного» дыхания в ответ на развивающуюся у ребенка на гипоксию и гиперкапнию пока не находит однозначного объяснения. Возможно, разгадка СДВС кроется в нарушении регуляции сна, дыхания и температурного гомеостаза нейротрансмиттером серотонином. Сторонники других гипотез пытаются объяснить патогенез внезапную смерть младенцев избытком эндорфинов, дефектами бета-окисления жирных кислот, недостаточной зрелостью контроля кардиореспираторных функций со стороны ЦНС и др.

Некоторые авторы предлагают относить СДВС к крайнему проявлению пограничных состояний новорожденных и детей первого года жизни, которое может наступить при воздействии минимальных по своей выраженности неспецифических факторов.

Факторы риска

Несмотря на множество гипотез, ни одна из них не может служить универсальным объяснением феномена СДВС. Тем не менее, многолетние наблюдения позволяют выявить ряд факторов, существенно повышающих риски внезапной смерти у младенцев. К ним относятся:

молодой возраст матери (младше 20 лет);
многоплодная беременность;
преждевременные роды;
недоношенность ребенка и масса тела менее 2500 г;
мужской пол младенца;
искусственное вскармливание;
сон на животе и на мягкой поверхности;
перегревание во время сна;
табачный синдром плода и др.

В отношении того, повышается ли риск внезапной детской смерти при совместном сне ребенка в одной постели с родителями, однозначного ответа не существует. Большинство исследователей склонны видеть в совместном сне фактор профилактики за счет синхронизации дыхания и сердцебиения ребенка с дыханием и сердцебиением матери, а также возможностью матери быстро отреагировать на остановку дыхания у ребенка. С другой стороны, вероятность СДВС увеличивается из-за опасности чрезмерного укрывания и перегревания ребенка, сна на мягкой подушке и т. д. Вопреки заблуждениям, профилактическая вакцинация детей не является причиной внезапной детской смерти.

Абортивный СДВС

В отношении младенцев, переживших в грудном возрасте очевидный жизнеугрожающий эпизод и выжившим, используется понятие абортивный синдром внезапной детской смерти, или near-miss СВДС. Характерными признаками очевидного жизнеугрожающего эпизода являются внезапная остановка дыхания, бледная или цианотичная окраска кожи, гипотония или гипертонус мышц, возникающие у ребенка без видимых причин, при полном благополучии. Очевидные жизнеугрожающие эпизоды в течение первых месяцев жизни возникают у 0,6% младенцев.

В 50-70% случаях у таких детей удается выявить корреляцию очевидного жизнеугрожающего эпизода с каким-либо патологическим состоянием: судорожным синдромом, миопатией, инфекциями дыхательных путей, гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, врожденными аномалиями развития, заболеваниями обмена веществ и пр. Поэтому детям, перенесшим абортивный СДВС, необходимо проведение комплексного обследования с участием различных детских специалистов: педиатра, детского невролога, кардиолога, гастроэнтеролога, пульмонолога, детского отоларинголога и др.

Из инструментальных исследований наибольшее диагностическое значение могут представлять ЭЭГ, полисомнография, транскраниальная УЗДГ, ЭКГ, УЗИ сердца ребенку, холтеровский мониторинг ЭКГ, рентгенография грудной клетки. Лабораторные методы могут включать инфекционную диагностику (ИФА, ПЦР, микробиологическое исследование), определение КОС крови, биохимический анализ крови и др.

Оценка риска развития СДВС

Отсутствие достоверных знаний о причинах внезапной детской смерти позволяет оценивать степень риска исключительно статистическими методами. Так для идентификации детей групп риска предложена Магдебургская таблица баллов СВДС, выделяющая в качестве критериев:

возраст матери,
вес младенца при рождении,
положение ребенка во сне,
особенности постельных принадлежностей,
курение матери,
продолжительность грудного вскармливания.

Среди объективных методов выделения детей групп риска по развитию СДВС не первый план выходит ЭКГ и полисомнография. Алгоритм, предложенный И.А. Кельмансоном, содержит 6 клинических и 12 морфологических признаков, позволяющих проводить посмертную дифференциальную диагностику синдрома внезапной детской смерти и жизнеугрожающих заболеваний и представляет интерес, главным образом, для специалистов-патологоанатомов.

Профилактика

При возникновении очевидного жизнеугрожающего эпизода необходимо взять ребенка на руки, потормошить, энергично помассировать кисти рук, ступни, мочки ушей, спину вдоль позвоночника. Обычно этих действий бывает достаточно, чтобы ребенок снова задышал. Если дыхание не восстановилось, необходимо срочно вызывать «скорую помощь» и начинать проведение искусственного дыхания и закрытого массажа сердца.

Профилактика СДВС включает меры первичного и вторичного характера. Принципы первичной профилактики основываются на антенатальных мероприятиях (отказе от вредных привычек до беременности, рациональном питании матери, достаточной физической активности, профилактике преждевременных родов, ранней постановке на учет и ведении беременности под наблюдением акушера-гинеколога и т. п.).

К мерам первичной профилактики также относится оптимизация условий сна грудного ребенка: сон на спине, применение спального мешка, исключающего самостоятельный переворот ребенка на животик, сон на плотном матрасе, исключение перегревания, достаточный доступ свежего воздуха, поддержание температурно-влажностного режима, отсутствие резких запахов и табачного дыма.

Вторичная профилактика СДВС предполагает выявление групп высокого риска и проведение целенаправленных мероприятий (общеукрепляющего лечения, массажа), домашнего кардиореспираторного мониторинга и др.

Источник

Взагалі-то синдром раптової смерті немовлят відомий з незапам’ятних часів. Сто, двісті, триста років тому, знаходячи немовляти в своїй колисці мертвим, мами і бабусі гірко зітхаючи, говорили: «Господь забрав». Та й що інше можна було сказати, якщо вмирали діти, які засипали абсолютно здоровими і йшли з життя, навіть не заплакавши перед смертю. Просто не прокидалися і все … І ніяких видимих причин їх смерті (задихнулися в подушці, захлинулися і т.д.) не було. На жаль, синдром раптової смерті немовлят досі залишається однією з найбільш складних завдань для вчених усього світу …

До вирішення загадки про синдром раптової смерті немовляти підключилися вчені-медики всіх спеціальностей: неврологи, кардіологи, пульмонологи, гінекологи і навіть – психологи у співпраці з біологами і зоологами. Деякі, більш-менш достовірні з точки зору колег, факти кращим умам людства все-таки вдалося встановити. Ми постараємося перевести їх висновки з наукової мови на загальнозрозумілу і зробити з цього практичні висновки.

У числі «підозрюваних» – молоді мами
Вік мами – один з найбільш значущих ризиків для виникнення синдрому раптової смерті немовлят. Сухі цифри, які наводять деякі дослідники, такі: п’ять і більше випадків смерті дитини уві сні на кожну 1000 малюків, якщо мамі менше 20 років і «всього лише» 1 дитина на 1000 в групі мам у віці від 20 до 32 років. Правда, ці дані не підтверджуються іншими вченими … Чи приймати цей факт тоді до уваги? Здається – так. Адже ранні пологи таять в собі і масу інших небезпек, як фізіологічних, так і соціальних.

Шкідливі звички батьків
Куріння мами до вагітності і під час неї: проаналізувавши тисячі випадків синдрому раптової смерті немовлят, учені встановили, що приблизно в 70% випадків мами цих нещасних дітей курили до вагітності і під час неї. Алкоголізм батьків спостерігався в 57% випадків.

Всього лише 3 чашки і більше міцної кави або чаю під час вагітності – і ризик виникнення синдрому раптової смерті немовлят зростає в 3,2-4,7 рази.

Недоношеність і поява на світ з малою вагою – ці фактори, як одну з найбільш ймовірних причин виникнення синдрому раптової смерті немовлят, називають дуже багато дослідників.

Що можна зробити? Якщо малюк вже з’явився на світло, змінити що-небудь вже неможливо. Якщо ж щасливий день пологів попереду, зробіть все можливе для того, щоб малюк з’явився на світ вчасно і з хорошою вагою. На жаль, цілком адекватна теза «Вагітність – не хвороба», як це часто буває, придбала згодом спотворене значення. І деякі матусі, піклуючись про свою фігуру, роблячи кар’єру і т.д. мало переймаються своїм цікавим положенням, нехтуючи раціональним харчуванням і елементарними заходами безпеки. Але 20 випадків синдрому раптової смерті немовлят на кожні десять тисяч новонароджених – це не так вже й мало, чи не так? І перед лицем цієї цифри, варто, напевно, поставитися до своєї вагітності з більшою відповідальністю.

Годувати грудьми малюка?
Штучне вигодовування дитини – ще один фактор ризику, який в своїх наукових працях називають і обґрунтовують безліч фахівців. Називається небезпека зниження імунологічної захисту організму малюка, його перегодовування, психологічний дискомфорт і т.д. Особливо небезпечні наслідки має штучне вигодовування, якщо малюк позбавляється грудного молока у віці до 4 місяців.

Догляд за малюком
Сон на боці або животі: в різні роки неонатологи давали різні поради про те, як повинен спати новонароджений малюк. І поради про сон на боці після цілого ряду спостережень були витіснені рекомендаціями про сон на спині. І справа тут не в тому, може малюк захлинутися чи ні, зригнув уві сні. Головний фактор – це свобода чи вільність органів дихання. Кладіть малюка спати на спинку!

Туге сповивання: здавалося б, давно канули в Лету рекомендації про туге сповивання дитини. На жаль, на жаль … Це правило раз у раз порушується то бабусями, то «віковими» нянями. А між тим, це одне з найважливіших табу в профілактиці синдрому раптової смерті немовляти. Суть в тій же обмеженості, здавленості органів дихання, але не тільки. І про це «не тільки» – в наступному пункті.

Синдром раптової смерті немовляти – від страху
Припущення про те, що немовлята можуть помирати від страху, належить одразу кільком ученим. В тому числі, як не дивно це усвідомлювати – зоологам. Докази цих вчених важко переказати, тому що вони оперують зовсім специфічними термінами про реакції, які протікають в головному мозку, а слідом за ним – і в усьому організмі будь-якого живої істоти, яке лякається чогось уві сні. І ці реакції настільки сильні, що викликають зупинку дихання і смерть дитини по «нез’ясованих обставин», тобто – від синдрому раптової смерті немовляти. І це – характерна особливість як людей, так і тварин.

Що ж може налякати дитину уві сні? Перш за все – обмеженість рухів. Рішуче відмовтеся від тугого сповивання! Дитина погано спить, лякаючись своїх ручок? Нехай сповивання буде, але вільним, так, щоб малюк міг рухати ручками-ніжками.

Відсутність мами, раптове відчуття самотності – ще один провокатор синдрому раптової смерті немовляти. Практикуйте спільний сон, як можна частіше носіть малюка на руках, контакт «шкіра до шкіри» має виняткове значення з багатьох точок зору.

Гучний раптовий звук, різка зміна температури, біль і т.п. – Все це може так налякати немовлятко, що у нього відбудеться зупинка дихання. Що цікаво – ці фактори дуже небезпечні саме коли дитина спить. У період неспання цей же факт може виявитися зовсім непоміченим дитиною.

Небезпечний вік. Вчені встановили, що пік синдрому раптової смерті немовлят припадає на вік 2-4 місяці, у віці до місяця і після шести діти вмирають «за нез’ясованих обставин» значно рідше.

Що можна зробити, грунтуючись на цьому факті? Прямо – нічого, через небезпечний вік не перескочиш. Але постарайтеся саме в цьому віці бути особливо уважними до своїх дітей і усуньте з ужитку ті непрямі причини синдрому раптової смерті немовляти, про які ми говорили вище.

ЧИТАЙТЕ ТАКОЖ:

Комаровський про головні помилки лікування кашлю у дітей
Дивна причина, чому ваша дитина може часто хворіти
Шторм на Філліпінах забрав життя 6 людей
Над Швецією з’явилось унікальне сонячне гало

Источник

Синдром раптової смерті немовлят (інфантів) (СРСН) – несподівана смерть зовні здорової дитини віком від 7 днів до 1 року, при якій ретельно виконаний розтин трупа не дає можливості виявити патологічні процеси, що могли б спричинити розвиток смерті. Іноді таку смерть помилково вважають наслідком присипання, асфіксії від закриття рота та носа білизною або аспірації шлункового вмісту.

Синдром раптової смерті немовлят може розвиватися на фоні: дисплазії паращитовидної залози та тимуса; порушень в імунній системі, зокрема, у зв’язку з алергією на казеїн коров’ячого молока; “токсичної альтерації” лімфатичних вузлів; рахіту; середнього отиту; захворювань назофарингіальної зони; ентеропатії; вірусних інфекцій (зокрема, грип типу А) тощо.

Суттєві патологічні зміни під час розтину трупа відсутні; у легенях має місце набряк, помітні ознаки інволюції тимуса, можлива гіпоплазія кори надниркових залоз, помітні петехії в капсулі тимуса, плеврі, епікарді; виявляються ознаки тканинної гіпоксії, мегаенцефалїї (маса головного мозку збільшена відносно вікової норми до 50%), лівобічне розміщення пучка Гіса в серці тощо.

J. Rajs, F. Hammarquist (1988) пропонують так групувати випадки несподіваної смерті дітей:

1. “чистий СРС”;
2. вірогідний СРС;
3. маловірогідний СРС;
4. раптова смерть із виразними патоморфологічними змінами;
5. насильницька смерть.

Класифікація патоморфологічних змін у дітей першого року життя, що померли раптово (J.L. Emery, 1983,1992)

1. Відсутність патоморфологічних ознак певного захворювання – 0 балів.
2. Мінімальні патоморфологічні знахідки на рівні диспластичних та дизморфічних змін (стигм дизембріогенезу) – 1 бал.
3. Патоморфологічні знахідки помірного значення, що не можуть бути адекватним поясненням причини смерті (інфекція верхніх дихальних шляхів, катаральний отит тощо) – 2 бали.
4. Бронхіоліти або локалізована пневмонія, гнійний отит, тобто стани, що потребують лікування, але явні ознаки небезпеки для життя відсутні – З бали.
5. Патоморфологічні знахідки, які є очевидною причиною настання смерті (поширена пневмонія, менінгіт, грубі вади розвитку тощо) – 4 бали.

Для вірогідної констатації раптової смерті на фоні небезпечних для життя станів (а, відповідно, для виключення СРС як основного діагнозу) необхідна сума зазначених балів 6 та більше, а в решті випадків діагноз СРС є можливим.

Одержані дані під час огляду трупа немовляти дозволяють більш об’єктивно визначити вірогідність розвитку СРСН за наведеними нижче ознаками та їх межами (в діагностичних балах). Ці критерії запропоновані санкт-петербургськими дослідниками (Воронцов И.М., Кельмансон И.А., Цинзерлинг А.В., 1997) та перевірені на кафедрі судової медицини Донецького державного медичного університету та в Донецькому обласному бюро судово-медичної експертизи відносно придатності їх до використання в судово-медичній експертній практиці.

Ознаки та їх межі (в діагностичних балах):

1. Неповна середня чи початкова освіта: матері – 5, батька – 7.
2. Неповна сім’я (одинока мати) -13.
3. Куріння матері під час вагітності (понад 9 цигарок протягом дня) –
19.
4. Алкоголізм батьків – 24.
5. Якщо вже мали випадки в сім’ї СРСН – 8.
6. Від яких родів народилася дитина: 1-ших – 0; 2-гих – 6; З-тіх – 12; 4- тих та більше – 19.
7. Інтервал між останніми та попередніми родами (місяців): 1-ші роди – 0; більше 50 -2; 15-49 – 10; 14 та менше – 15.
8. Кількість попередніх вагітностей: не було – 0; одна – 5; дві та більше
-8.
9. Вік матері на момент першої вагітності (років): 17 та менше – 7; 18- 25-2; 26-29-0; 31 та більше – 1.
10. Кількість абортів, що передували останній вагітності: не було – 0; 1-2 – 2; 3 та більше – 5.
11. Строк, коли жінка стала на облік у жіночій консультації: 15 тижнів та менше – 0; 16-19 – 2; 20 та більше – 8; не стояла на обліку – 19.
12. Багатоплідна вагітність -14.
13. Систолічний артеріальний тиск перед пологами (мм.рт.ст.): 109 та менше – 12; 110-159-0; 160 та більше – 6.
14. Тривалість другого періоду пологів 14 та менше хвилин – 8.
15. Гестаційний вік дитини 36 та менше тижнів – 12;
16. Маса тіла після народження (грам): 2499 та менше – 14; 2500-2999 – 7; 3000-3499-2; 3500-0;
17. Оцінка дитини після народження за шкалою Апгар (на 5-й хвилині): 7 та менше – 12.
18. Перше прикладання дитини до грудей: перша доба – 0; 2-3 доба – 3; 4 доба та пізніше – 7.
19. Використання сумішей у раціоні харчування дитини на момент СРСН-2.
20. Вік дитини на момент розвитку СРСН (місяців): до 1-го – 4; 1-10; 2- 3 – 12; 4 – 9; 5 – 7; 6 – 5; 7 – 1; 8 та більше – 0.

Ризик розвитку СРСН визначається за сумою діагностичних балів:

• менше 20 – ризик дуже низький;
• від 20 до 39 – ризик низький;
• від 40 до 79 – ризик високий;
• 80 та більше – ризик дуже високий.

Цей метод дозволяє судово-медичному експертові об’єктивно вирішити питання про причину смерті дитини внаслідок розвитку “синдрому раптової смерті немовляти”, як основного патологічного процесу, за умови відсутності даних про насильницьку смерть та відсутності клініко- морфологічних ознак певного захворювання, що за перебігом супроводжувалося патологічними змінами, несумісними з життям. У судово- медичному діагнозі до супутніх захворювань слід віднести всі виявлені під час розтину дитини патологічні процеси та певні стани (ознаки нетяжкого перебігу ГРВІ, пороки розвитку, перенесену родову травму, недоношеність тощо). Причини раптової смерті дітей старшого віку майже аналогічні до тих, що спостерігаються в дорослих: міокардит, кардіоміопатія, стеноз аорти, аномалії вінцевих артерій, пролапс мітрального клапана, розрив аорти тощо.

Источник