Синдромы генетического отклонения у детей

Каждый из нас, думая о ребенке, мечтает иметь только здорового и в конечном итоге счастливого сына или дочь. Иногда наши мечты терпят крушение, и ребенок появляется на свет тяжело больным, но это вовсе не значит, что этот свой, родной, кровный (по научному: биологический) ребенок в подавляющем большинстве случаев будет менее любим и менее родным.

Конечно, при рождении больного ребенка забот, материальных затрат, нагрузки — физической и моральной, возникает неизмеримо больше, чем при рождении здорового. Некоторые осуждают мать и/или отца, отказавшихся от воспитания больного ребенка. Но, как говорит нам Евангелие: «Не судите и не судимы будете». Отказываются от ребенка по множеству причин как со стороны матери и/или отца (социально-бытовых, материальных, возрастных и прочее), так и ребенка (тяжести заболевания, возможности и перспективности лечения и т.д.). Так называемые отказные дети могут быть как больными, так и практически здоровыми людьми независимо от возраста: как новорожденные и дети грудного возраста, так и более старшие.

По разным обстоятельствам супруги решают взять в семью ребенка из детского дома или сразу из родильного дома. Реже этот, с нашей точки зрения гуманный гражданский акт, делают одинокие женщины. Бывает, что детский дом покидают и дети-инвалиды их названные родители осознанно берут в семью ребенка с болезнью Дауна или с детским церебральным параличом и другими заболеваниями.

В задачу данной работы входит освещение клинико-генетических особенностей наиболее распространенных наследственных болезней, которые проявляются у ребенка сразу после рождения и тогда же на основании клинической картины болезни может быть поставлен диагноз, или в течение последующих лет жизни ребенка, когда патология диагносцируется в зависимости от времени появления первых специфических для этой болезни симптомов. Некоторые заболевания можно выявить у ребенка еще до появления клинических симптомов при помощи ряда лабораторно-биохимических, цитогенетических и молекулярно-генетических исследований.

Вероятность рождения ребенка с врожденной или наследственной патологией, так называемый популяционный или общестатистический риск, равный 3-5 %, преследует каждую беременную женщину. В отдельных случаях можно прогнозировать рождение ребенка с тем или иным заболеванием и диагностировать патологию уже в периоде внутриутробного развития ребенка. Некоторые врожденные пороки и заболевания устанавливаются у плода при помощи лабораторно-биохимических, цитогенетических и молекулярно-генетических методик, точнее — комплекса методов пренатальной (дородовой) диагностики.

Убеждены, что все дети, предлагаемые для удочерения/усыновления, должны быть детальнейшим образом осмотрены всеми медицинскими специалистами в целях исключения соответствующей профильной патологии, в том числе осмотрены и обследованы генетиком. При этом должны быть учтены все известные данные о ребенке и его родителях.

В ядре каждой клетки человеческого организма имеется 46 хромосом, т.е. 23 пары, в которых заложена вся наследственная информация. 23 хромосомы человек получает от матери с яйцеклеткой и 23 — от отца со сперматозоидом. При слиянии этих двух половых клеток получается тот результат, какой мы видим в зеркале и вокруг себя. Исследованием хромосом занимается специалист-цитогенетик. Для этой цели используют клетки крови, называемые лимфоцитами, которые специально обрабатывают. Набор хромосом, распределенных специалистом по парам и по порядковому номеру — первая пара и т.д., называется кариотипом. Повторяем, в ядре каждой клетки содержится 46 хромосом или 23 пары. Последняя пара хромосом отвечает за пол человека. У девочек это ХХ хромосомы, одна из них получена от матери, другая от отца. У мальчиков же наблюдаются XY половые хромосомы. Первая получена от матери и вторая от отца. Половина сперматозоидов содержат Х хромосому и вторая половина Y хромосому.

Имеется группа заболеваний, причиной которых является изменение набора хромосом. Наиболее частыми из них является болезнь Дауна (одна на 700 новорожденных). Диагноз этого заболевания у ребенка должен поставить врач-неонатолог в первые 5-7 дней пребывания новорожденного в родильном доме и подтвердить исследованием кариотипа ребенка. При болезни Дауна кариотип составляет 47 хромосом, третья хромосома насчитывается при 21-й паре. Девочки и мальчики болеют этой хромосомной патологией одинаково.

Только у девочек может быть болезнь Шерешевского-Тернера. Первые признаки патологии чаще всего заметны в 10-12-летнем возрасте, когда у девочки отмечается маленький рост, низко посаженные волосы на затылке, в 13-14 лет отсутствие каких-либо намеков на месячные. Отмечается легкое отставание умственного развития. Ведущий признак у взрослых больных болезнью Шерешевского-Тернера — бесплодие. Кариотип такой больной составляет 45 хромосом. Отсутствует одна Х-хромосома. Частота заболевания равна 1 на 3 000 девушек и среди девушек ростом 130-145 см — 73 на 1000.

Только у лиц мужского пола наблюдается болезнь Клейнфелтера, диагноз которой устанавливается чаще всего в 16-18 лет. У больного отмечается высокий рост (190 см и выше), нередко легкое отставание умственного развития, непропорционально росту длинные руки, охватывающие грудную клетку при ее обхвате. При исследовании кариотипа наблюдается 47 хромосом — 47, XXY. У взрослых больных болезнью Клейнфелтера ведущим симптомом является бесплодие. Распространение заболевания равно 1 : 18 000 здоровых мужчин, 1 : 95 мальчиков с отставанием психического развития и один среди 9 мужчин, у которых наблюдается бесплодие.

Выше мы описали наиболее частые хромосомные болезни. Более 5 000 заболеваний наследственной природы относят к моногенным, при которых наблюдается изменение, мутация, в каком-либо из 30 000 генов, насчитывающихся в ядре человеческой клетки. Работа определенных генов способствует синтезу (формированию) соответствующих этому гену белка или белков, ответственных за функционирование клеток, органов и систем организма. Нарушение (мутация) гена ведет за собой нарушение синтеза белка и далее нарушение физиологической функции клеток, органов и систем организма, в деятельности которых участвует данный белок. Разберем наиболее частые из этих заболеваний.

Всем детям в возрасте до 2-3 месяцев непременно нужно проводить специальное биохимическое исследование мочи для исключения у них фенилкетонурии или пировиноградной олигофрении. При этом наследственном заболевании родители больного — здоровые люди, но каждый из них является носителем совершенно одинакового патологического гена (т.н. рецессивного гена) и с риском 25 % у них может родиться больной ребенок. Чаще такие случаи возникают при родственных браках. Фенилкетонурия — одно из распространенных наследственных заболеваний. Частота этой патологии 1:10000 новорожденных. Суть фенилкетонурии заключается в том, что аминокислота фенилаланин не усваивается организмом и ее токсические концентрации отрицательно влияют на функциональную деятельность головного мозга и ряда органов и систем. Отставание психического и моторного развития, эпилептиформноподобные припадки, диспептические проявления (расстройства работы желудочно-кишечного тракта) и дерматиты (поражение кожи) — основные клинические проявления данной болезни. Лечение заключается, главным образом, в специальной диете и применении аминокислотных смесей, лишенных аминокислоты фенилаланина.

Детям до 1-1,5 лет рекомендуется проводить диагностику на выявление тяжелого наследственного заболевания — муковисцидоза. При этой патологии наблюдается поражение дыхательной системы и желудочно-кишечного тракта. У больного появляются симтомы хронического воспаления легких и бронхов в сочетании с диспептическими проявлениями (поносы, сменяющиеся запорами, тошноты и т.д.). Частота этого заболевания равна 1:2500. Лечение заключается в применении препаратов ферментативного ряда, поддерживающих функциональную деятельность поджелудочной железы, желудка и кишечника, а также назначении лекарств противовоспалительного действия.

Чаще только после года жизни наблюдаются клинические проявления распространенного и широко известного заболевания — гемофилии. Страдают этой патологией преимущественно мальчики. Мамы этих больных детей являются переносчиками мутации. Увы, порой, о матери и ее родственниках в медицинской карте ребенка ничего не написано. Нарушение свертываемости крови, наблюдаемое при гемофилии, нередко приводит к тяжелым поражениям суставов (геморрагическим артритам) и другим поражениям организма, при любых порезах наблюдается длительное кровотечение, что может оказаться фатальным для человека.

В 4-5-летнем возрасте и только у мальчиков проявляются клинические признаки миодистрофии Дюшенна. Также как и при гемофилии, мать является носителем мутации, т.е. «кондуктором» или передатчиком. Скелетно-полосатая мускулатура, проще, мышцы сначала голеней, а с годами и всех других частей тела, заменяются на соединительную ткань, неспособную к сокращению. Больного ждет полная неподвижность и гибель, чаще во втором десятилетии жизни. До настоящего времени не разработана эффективная терапия миодистрофии Дюшенна, хотя во многих лабораториях мира, в том числе и нашей, проводятся исследования по применению методов генной инженерии при этой патологии. В эксперименте уже получены впечатляющие результаты, позволяющие с оптимизмом смотреть в будущее таких больных.

Мы указали наиболее распространенные наследственные заболевания, которые выявляются при помощи применения молекулярных диагностических методик еще до появления клинических симптомов. Полагаем, что исследованием кариотипа, а также обследованием ребенка на предмет исключения распространенных мутаций должны заниматься учреждения, где находится ребенок. В медицинских данных о ребенке наряду с его группой крови и резус принадлежностью должны быть указаны данные кариотипа и молекулярно-генетических исследований, характеризующие состояние здоровья ребенка в настоящее время и вероятность проявления наиболее частых наследственных заболеваний в будущем.

Предлагаемые обследования, безусловно, будут способствовать решению многих глобальных проблем, как для ребенка, так и людей, желающих взять этого ребенка в свою семью.

В.Г. Вахарловский — медицинский генетик, детский невропатолог высшей категории, кандидат медицинских наук. Врач генетической лаборатории пренатальной диагностики наследственных и врожденных заболеваний ИАГ им. Д.О. Отта — более 30 лет он занимается медико-генетическим консультированием по прогнозу состояния здоровья детей, изучением, диагностикой и лечением детей, страдающих наследственными и врожденными заболеваниями нервной системы. Автор более 150 публикаций.

Лаборатория пренатальной диагностики наследственных и врожденных заболеваний (зав. член-корр. РАМН профессор В.С. Баранов) Института акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН, г. Санкт-Петербург

https://republic.ru/posts/71466

Врач клиники «Чайка» Лейла Наджи разбирает основные проблемы и мифы о женской репродуктивной системе

Болезни репродуктивной системы, контрацепция и сопровождение беременности – сфера медицины, традиционно окруженная спорами, популярными мифами и высокой инерцией устаревших представлений, которые иногда распространяют и сами врачи. Акушер-гинеколог клиники «Чайка» Лейла Наджирассказала о том, как главные проблемы этой области рассматривает доказательная медицина и чем западный подход отличается от российского.

О созвучности мироощущений врача и пациента

Пациенты, особенно в российской действительности, не шибко доверяют докторам. Они проверяют свои диагнозы и рекомендации у других врачей и чаще всего сталкиваются совсем с другой точкой зрения. Для пациента это взрыв мозга, конечно. Но вы не поверите – это взрыв мозга и для докторов. Многие врачи нетерпимы к чужим мнениям, но я считаю, что другое мнение не означает ошибочное. Просто это нелегкая задача пациента – найти того врача, кто будет созвучен его мироощущению. В моей практике к любым решениям ведет совместный путь врача и пациента. Для меня не существует идеи, будто я знаю правильное решение. И чем дальше в лес, тем больше я понимаю, что однозначно правильных решений вообще не бывает. Даже в сугубо медицинских вопросах – типа что-то отрезать или пришить – все равно всегда есть какие-то альтернативы. И нередко бывает, что, базируясь на доказательных методах, мы лет десять исповедуем целесообразность некоего лечения, а потом наука выясняет, что особого смысла в нем не было. И мы меняем свое мировоззрение.

Лично я свою миссию вижу в том, чтобы по проблеме, которая привела ко мне пациента, максимально поделиться с ним имеющейся у меня информацией. Не в смысле рассказать ему всю медицинскую подоплеку (этому мы учимся минимум лет десять), но дать ему понимание того, что с ним происходит и какие решения бывают. А сам выбор всегда остается за пациентом.

О гарантированной контрацепции

Ко мне обращаются по всем вопросам, связанным с деторождением – от бесплодия до контрацепции. Если начинать со второго, нужно заметить, что идеальных методов контрацепции нет. Даже оптимального варианта для каких-то определенных возрастных категорий не существует – все индивидуально. По большому счету, есть три основных метода. Первый – барьерная контрацепция в виде презерватива. Помимо контрацепции, этот метод важен для профилактики инфекций, передающихся половым путем. (Поэтому он самый передовой, и этим уникален.) Второй – гормональная контрацепция в разных своих воплощениях – таблетки, пластыри, вагинальные кольца. И он тоже хорош и прогрессивен. Но чтобы понять, нет ли противопоказаний, имеет смысл прийти к доктору, а не начать принимать таблетки по совету подружки. Нужно проконтролировать, нет ли образований в органах малого таза, и если есть, то отслеживать их рост на фоне приема таблеток. Кроме того, редко, но бывает, что из-за оральных контрацептивов подавляется функция яичников и у женщины не восстанавливается менструация. Не всегда просто просчитать, кто в группе риска, но у врачей есть кое-какие механизмы для этого.

И, наконец, третий раздел – внутриматочная контрацепция, или, проще говоря, спираль. Тоже достойный метод, но фактически неприменимый к не рожавшим женщинам. Спираль ставится на пять лет и удобна, например, молодым мамам, которым некогда вспомнить про себя и про подсчет дней, а контрацепция нужна. Правда, женщинам с очень болезненными или очень интенсивными месячными не стоит рисковать – спираль может усугубить проблему. В последнее время все чаще используется метод контрацепции, который совмещает в себе и гормональную контрацепцию, и внутриматочную, – это спираль, которая называется «Мирена». Она является еще и профилактикой развития таких образований в матке, как миома, эндометриоз, полипы и гиперплазия эндометрия.

Есть у меня пациентки, которые считают дни овуляции и благополучно таким образом регулируют рождаемость. Но реально беременность может наступить в любой день в цикле. Регулярное кормление младенца грудью при интервалах не больше трех часов и ночном интервале шесть часов – это довольно надежная контрацепция. Но я видела пациенток, которые при этом благополучно беременели. Правда, у меня была пациентка, которая забеременела на оральных контрацептивах, ни разу не пропустив ни таблетки. Такое тоже бывает. Так что самый надежный метод контрацепции – гарантированное отсутствие половой жизни. Все остальное работает с разными погрешностями.

О «прививке от рака»

Мамы часто присылают ко мне своих девочек поговорить до начала или в начале их половой жизни. Иногда с доктором проще обсудить контрацепцию и подобные вопросы – есть некоторая дистанция. К тому же визит можно совместить с прививкой от вируса папилломы человека, которую стоит делать именно до начала половой жизни. Идеальный возраст, учитывая акселерацию и общую интеллектуальную зрелость современных детей, – 9-12 лет.

На сегодня чуть ли не 80% людей имеют контакт с этим вирусом, и процент все увеличивается. У подавляющего большинства вирус не приводит к дальнейшим осложнениям. Но при каких-то обстоятельствах он может запустить онкогенные процессы, и развивается рак шейки матки. При этом медикаментозного лечения вируса нет, а то, что используется, не имеет доказанной эффективности. Так что максимально надежное из того, что на сегодня есть, – профилактика вируса в виде прививки. Поэтому иногда ее даже громко называют прививкой от рака. Это трехкратная инъекция – один раз, потом через месяц и через полгода. Прививка довольно дорогая, и, видимо, поэтому до сих пор нет ее широкого использования. В Москве несколько лет назад ее даже ввели в календарь обязательных прививок, но хватило ненадолго. Ограничений по возрасту нет – в Европе она делается до 50 лет. Я всегда рекомендую ее своим пациенткам, у которых есть дети-подростки, и молодым барышням, которые ко мне обращаются.

О лечении «на глаз»

Не устаю изумляться, что у нас в стране по-прежнему существует такой диагноз, как «эрозия шейки матки». Под этим кроются всевозможные изменения на шейке, которые доктор видит глазом. И когда его видит российский доктор, он часто считает, что такого быть не должно и, значит, это нужно убрать. На самом деле убирать имеет смысл только то, что несет в себе риск склониться в сторону онкологии. А чтобы такой риск предполагать, помимо глаза, у нас должны быть еще какие-то подтверждения. По всем мировым стандартам никакого лечения при большинстве ситуаций, именуемых эрозиями, не делается. У нас же часто приходится сталкиваться с тем, что у женщины хорошие анализы и ей все равно прижигают шейку матки. Это анахронизм, который остается непобедимым. Очень часто у женщин в поликлиниках профилактически берут мазки и находят в них лейкоциты. Это интерпретируют как признак воспаления, долго лечат, и часто безрезультатно. Идет кропотливая совместная работа с непонятной целью. На самом деле наличие самих по себе лейкоцитов может быть воспалением, а может и не быть. Если женщина приходит с жалобой, тогда да, мы начинаем копать. У нас же лечат бессимптомно.

Еще диагнозы такого рода – микоплазмоз и уреаплазмоз. Их ставят, когда женщине делают расширенную палитру анализов на инфекции, передающиеся половым путем, и в них находят какую-то условно патогенную флору. Она есть у многих женщин, но не причиняет им никакого дискомфорта. Ее можно лечить, на какое-то время вылечивать, но она потом опять чаще всего возвращается. И это бесконечные хождения, затратные финансово и эмоционально. Действительно, бывают ситуации, когда в уреаплазмозе кроется причина тяжелого цистита или каких-то проблем с беременностью. Тогда есть мнение, что, возможно, однократно его имеет смысл пролечить. Но это маниакальное упорство, с которым ставят эти диагнозы и назначают у нас лечение, конечно, удивляет. Из других отличий российской от западной практики – гиперлечение, то есть назначение какого-то неимоверного количества лекарств. Хотя по всем стандартам в подавляющем большинстве заболеваний срабатывает один антибиотик и не нужно никакой дополнительной терапии, чтобы что-то там поддержать от так называемого дисбактериоза – организм поддерживает себя сам. А если возникнет как реакция на антибиотик какой-нибудь кандидоз (а это бывает всего в 10% случаев), тогда мы его и будем лечить. А таблетки заранее на всякий случай – нигде так не делается.

Об опасности поздних родов

Современная тенденция – заводить детей позже. К сожалению, при поздней беременности возрастает риск генетических изменений. Например, у синдрома Дауна прогрессия приблизительно такая: у двадцатилетней женщины риск родить ребенка с синдромом составляет где-то один на тысячу родов. В тридцать лет – 1 на 700 родов. В 35 лет – 1 на 350. В 40 лет – 1 на 100. А в 45 лет – 1 на 50.

Но статистика – вещь условная; например, среди моих пациенток в возрасте 40+ не встречалось генетических отклонений у детей. Но у меня была пациентка, которая родила ребенка с синдромом Дауна в 21 год. Во время беременности она очень поздно начала обследоваться и, когда возникли подозрения, отказалась от углубленного обследования. Под давлением семьи она была вынуждена отказаться от ребенка – родители и супруг были против. Ей было очень тяжело. И было совершенно невозможно как-то ей помочь.

В 90-е у меня было несколько западных пациенток, которые рожали детей с синдромом Дауна – для них даже вопроса не стояло о прерывании беременности. Хотя тогда в России эта тема вообще была табуирована. Сегодня это более привычная ситуация. И я часто слышу от пациентов во время генетического обследования, что прерывать беременность они в любом случае не будут.

О гипертонусах, сохранении беременности и естественном отборе

Идеи сохранения беременности на Западе почти не существует. Доказанных методов, позволяющих сохранить беременность, которая пошла не так, в большинстве случаев не существует. Поголовное назначение препаратов прогестерона, дюфастона, утрожестана для поддержания беременности нигде в мире (кроме программ ЭКО) не практикуется. Сегодня мир склоняется в пользу идеи естественного отбора, потому что подавляющее большинство выкидышей случается по причине генетических нарушений. А на это мы повлиять никак не можем.

Даже кровянистые выделения во время беременности – что по российским меркам шок и однозначная госпитализация – совсем не обязательно приводят к каким-то драматическим последствиям. Да, конечно, некоторая настороженность появляется. Но у меня была пациентка из Норвегии, у которой до 18 недель беременности были кровотечения каждый день. А когда я попыталась намекнуть, что, может быть, ей не стоит поднимать тяжести в виде восемнадцатикилограммовой коляски с ребенком, она вообще не поняла, про что я говорю и какая тут связь. Так что и культуральные различия тоже существуют. А женщина свою беременность благополучно выносила.

О самом опасном заболевании для беременных

Краснуха – это самое опасное заболевание для беременных. Если женщина заболеет в первом триместре – это показание для прерывания беременности. Поэтому я настоятельно рекомендую: если женщина собирается беременеть, ей нужно проверить наличие иммунитета от краснухи в крови. И если иммунитета нет, сделать прививку и пару месяцев после этого предохраняться. Мы нередко видим, что женщина уверена, будто в детстве болела, а иммунитета у нее нет. Либо, напротив, она думает, что не болела и прививку не делала, а иммунитет есть. Ведь когда болеют детскими инфекциями, то анализы не сдают, чтобы убедиться, краснуха ли это. Так что на память тут полагаться не стоит.

О гипоксии плода и отставании в развитии, которые нельзя «полечить»

Ребенку в маме всегда лучше до тех пор, пока роды не начались сами. И извлечь его раньше времени нужно только в той ситуации, если вдруг ему становится плохо. Объективно это заметить мы можем, если с сердцебиением у плода начинаются проблемы. Либо если об этом говорит мамино самочувствие – существенно повышается артериальное давление, появляются отеки и белок в моче. В России часто используют как показание к стимуляции родов так называемую «гипоксию плода» – типа ребенку не хватает кислорода. Так вот, реально у врачей нет возможности померить кислород у плода.

Еще у нас любят что-то прописывать, чтобы улучшить кровообращение между мамой и плодом, – это невозможно. И если вдруг околоплодных вод много или мало или врачи видят отставание в развитии плода, это тоже никак нельзя «полечить». Ничего доказательного в мире на эту тему не придумано. Что мы можем и должны делать в такой ситуации – следить за состоянием плода. И если ему становится хуже в маминой утробе, то помочь ему появиться на свет. У меня была пациентка, которая наблюдалась со второй беременностью. У нее был довольно маленький плод. И ей доктор в роддоме сказал делать уколы и пить препараты. Она пришла ко мне за вторым мнением. Я говорю: «Ну смотрите: наверное, эти препараты не вредные. Но ничего доказывающего их эффективность нигде в мире нет. А так решайте сами». Она ответила: «Тогда я не буду». Прошло две недели, она появилась в роддоме, ей сделали повторный ультразвук и увидели, что ребенок догнал по размерам свой срок и уже соответствует норме. Врач ей говорит: «Вот видите, как эффективно подействовали препараты». Пациентка, молодец, сдержалась, не разочаровала доктора. Сказала: «Да, доктор. Вижу».

О домашних родах

Скажу прямо: я к этой идее отношусь негативно. У меня есть знакомые, кто рожал дома, более того – они врачи. И это их выбор. Часто это связано с недоверием к медицине, и, увы, отчасти я могу это понять, но у меня был очень неприятный прецедент, когда пациентка избрала эту странную схему. Все закончилось без пяти минут трагически. Когда за ней приехала скорая помощь, она была в состоянии клинической смерти. Акушерка же, которая на начальном этапе присутствовала, потом быстро куда-то делась. Проблема в том, что акушерство – такая область, где осложнения развиваются очень непредсказуемо и порой очень стремительно. Предусмотреть все в домашних условиях нельзя. Дело может очень быстро съехать с нормального сценария. И если мне кто-то говорит: «А как же наши бабушки рожали в поле?», то на это я всегда предлагаю вспомнить, какая была женская и детская смертность. Если вы готовы жертвовать ради идеи натуральности жизнями, здоровьем – это ваш выбор. Но мне кажется правильным в момент родов быть в оснащенной клинике и квалифицированных руках.

И в заключение хочется сказать несколько слов о доверии. За долгие годы практики у меня сложилось понимание того, что пациенты больше всего ценят возможность доверить свои проблемы доктору, который не ограничится грамотным подходом в этом конкретном случае, а по-настоящему готов быть на связи в момент необходимости. И где бы ни находился доктор или сам пациент, готов сориентировать, как быть, и держать ситуацию под профессиональным контролем. Из этого, как мне кажется, рождаются такие доверительные понятия, как «мой доктор» и «мой пациент». И из этого обоюдного доверия лично у меня не иссякает и множится удовольствие от профессии и общения с людьми.