Синдромы поражения печени у детей
Хронические заболевания печени у детей: причины, диагностика
Клинические проявления варьируют от острого гепатита до незаметного развития гепатоспленомегалии, цирроза и портальной гипертензии с угнетением сознания и нарушением нутритивного статуса. Наиболее частые хронические поражения печени — хронические вирусные гепатиты (В, С или ни А-ни G) и аутоиммунный гепатит, однако всегда необходимо исключать и болезнь Вильсона-Коновалова.
Выраженность гистологических признаков гепатита (воспалительные инфильтраты в портальных трактах, распространяющиеся на печёночные дольки) варьирует.
Причины хронических заболеваний печени у детей:
• Хронические гепатиты:
– Первичный склерозирующий холангит (в том числе в сочетании с язвенным колитом).
– Аутоиммунный гепатит.
– При применении лекарственных препаратов (нитро-фуранов, НПВС).
– При воспалительных заболеваниях кишечника.
– Хронические вирусные гепатиты В, С, ни А-ни G.
• Болезнь Вильсона-Коновалова (у детей старше 3 лет).
• Недостаточность а1-антитрипсина.
• Муковисцидоз (МВ).
• Вторичные:
– при неонатальной патологии печени;
– при поражениях жёлчных протоков.
Аутоиммунный гепатит
Аутоиммунный гепатит обычно начинается в возрасте 7-10 лет. Чаще болеют девочки. Заболевание может протекать как острый гепатит, острая печёночная недостаточность или хроническое поражение печени с симптомами, типичными для аутоиммунных заболеваний (высыпания на коже, красная волчанка, артрит, гемолитическая анемия, нефрит).
Диагностика основывается на выявлении гипергаммаглобулинемии (IgG >20 г/л), аутоантител [антител к гладким мышцам (SMA), антиядерных антител (ANA), антител к микросомальному антигену печени и почек (LKM)], снижения концентрации С4-компонента комплемента в сыворотке крови, типичных гистологических изменений. В 90% случаев положительного эффекта удаётся достичь с помощью терапии преднизолоном и азатио-прином.
Муковисцидоз как причина хронического заболевания печени
При муковисцидозе выявляют патологическую концентрацию жёлчных кислот и поражение жёлчных протоков, так как муковисцидозный трансмембранный переносчик располагается и на эпителии жёлчных протоков. Цирроз и портальная гипертензия развиваются приблизительно у 20% больных к середине пубертатного периода. Раннее поражение печени с помощью биохимических, УЗИ или радиоизотопных исследований выявить сложно.
Гистологические изменения в печени включают жировую дистрофию, очаговый билиарный фиброз или очаговый узловой цирроз. Лечение, помимо стандартной терапии MB, включает назначение урсодезоксихолевой кислоты. В терминальной стадии поражения печени рассматривают возможность проведения трансплантации печени (изолированно или в комбинации с сердечно-лёгочной трансплантацией).
Болезнь Вильсона-Коновалова как причина хронического заболевания печени
Болезнь Вильсона-Коновалова — аутосомно-рецессивное заболевание, наблюдаемое с частотой 1 случай на 200 000. Идентифицированы множество мутаций гена, обусловливающего развитие болезни Вильсона-Коновалова (располагается на хромосоме 13). Основной генетический дефект заключается в снижении синтеза церулоплазмина (медьсвязывающий белок) и нарушении экскреции меди в жёлчь, что приводит к её накоплению в печени, мозге, почке и роговице.
Болезнь Вильсона-Коновалова редко начинается у детей до 3 лет. Дебют заболевания с поражения печени обычно наблюдают у детей до 12 лет, возможна практически любая форма патологии печени, включая острый и фульминантный гепатит, цирроз и портальную гипертензию. Дебют с неврологических нарушений обычно наблюдают у детей второго десятилетия жизни, возможны снижение школьной успеваемости, поведенческие нарушения и экстрапирамидные симптомы, такие, как нарушение координации движений, тремор и дизартрия.
Иногда наблюдают почечную тубулопатию с развитием витамина D-резистентного рахита и гемолитическую анемию. Накопление меди в роговице (кольцо Кайзера-Фляйшера) не наблюдают у детей до 7-летнего возраста.
Диагноз подтверждают обнаружением пониженной концентрации церулоплазмина и меди в сыворотке крови, повышенной экскреции меди с мочой и увеличения содержания меди в печени.
Пеницилламин — средство, связывающее медь и способствующее её экскреции с мочой. Препарат уменьшает накопление меди в печени и ЦНС, а также снижает токсические эффекты депозитов меди. Пеницилламин в комбинации с препаратами цинка — средство выбора для уменьшения накопления меди. Для предотвращения периферических невропатий назначают пиридоксин. Уменьшение выраженности неврологических симптомов иногда отмечают только через 12 мес терапии.
При отсутствии лечения 30% детей с болезнью Вильсона-Коновалова погибают от печёночных осложнений. При острой или терминальной стадии хронической печёночной недостаточности следует рассмотреть возможность трансплантации печени.
Врождённый фиброз печени как причина хронического заболевания печени
Врождённый фиброз печени проявляется у детей старше 2 лет гепатоспленомегалией, увеличением живота и портальной гипертензией. Возможно одновременное поражение почек. Врождённый печёночный фиброз отличается от цирроза печени сохранностью функций печени на ранних стадиях. При гистологическом исследовании выявляют крупные тяжи фиброзной ткани, содержащие аномальные жёлчные протоки. В последующем развивается портальная гипертензия, которая может привести к кровотечению из варикозно-расширенных вен пищевода.
Неалкогольная жировая болезнь печени у детей
Неалкогольную жировую болезнь печени выявляют у 60% детей с ожирением, она также возможна и у худых индивидуумах, и при некоторых метаболических нарушениях. Термин «неалкогольная жировая болезнь печени» объединяет как доброкачественную жировую инфильтрацию печени, так же как более агрессивные формы, сопровождающиеся воспалением и фиброзом, которые могут привести к развитию цирроза в детском возрасте. Патогенез заболевания до конца не выяснен, хотя прослеживается связь с инсулинорезистентностью. У детей с ожирением ФПП улучшаются при снижении массы тела.
– Также рекомендуем “Цирроз печени и портальная гипертензия у детей: причины, диагностика”
Оглавление темы “Болезни детей”:
- Билиарная атрезия и кисты желчных протоков у детей: клиника, диагностика
- Неонатальный гепатит у детей: причины, диагностика
- Вирусные гепатиты у детей: причины, диагностика, профилактика
- Острая печёночная недостаточность (фульминантный гепатит) у детей: причины, диагностика
- Хронические заболевания печени у детей: причины, диагностика
- Цирроз печени и портальная гипертензия у детей: причины, диагностика
- Лечение детей с заболеваниями печени. Рекомендации
- Трансплантация печени у детей: показания, прогноз
- Причины злокачественных новообразований у детей. Распространенность рака
- Клиника и диагностика злокачественных новообразований (рака) у детей. Рекомендации
Источник
Медицинский эксперт статьи
х
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Острая печёночная недостаточность у детей (ОПН) – быстро развивающееся нарушение синтетической функции печени, характеризующееся выраженной коагулопатией и печеночной энцефалопатией. Отсутствие в анамнезе заболеваний печени – необходимое условие для диагностики острой печёночной недостаточности. Отмечают уменьшение ПТИ или увеличение протромбинового времени, а также снижение концентрации V фактора свертывания крови более чем на 50% от нормы в сочетании с любой стадией печеночной энцефалопатии, продолжающейся менее 26 нед.
Термин «фульминантная печеночная недостаточность» впервые ввели Trey и Davidson в 1970 г для определения клинического синдрома, характеризовавшегося острым началом, коагулопатией и печеночной энцефалопатией, возникшей в течение 8 нед с момента начала заболевания.
Диагноз субфульминантной печеночной недостаточности устанавливают при развитии печеночной недостаточности, не сопровождающейся печеночной энцефалопатией в течение 26 нед.
В ряде случаев острая печёночная недостаточность возникает на фоне ранее не диагностированного заболевания печени. Например, ОПН может быть первым симптомом болезни Вильсона или дефицита а1-антитрипсина. При обнаружении предшествующих болезней термин «острая печёночная недостаточность» не используют (так как длительность болезни превышает 26 нед). Вместе с тем иногда установить факт хронического заболевания печени невозможно. Исключение составляют пациенты с болезнью Вильсона, на фоне которой происходит заражение вирусом гепатита В или развитие аутоиммунного гепатита. Указанные заболевания – непосредственные причины возникновения недлительной печеночной недостаточности (менее 26 нед).
Понятия, используемые с учётом времени возникновения печёночной энцефалопатии после обнаружения желтухи:
- Сверхострая печёночная недостаточность (менее 7 дней).
- Острая печёночная недостаточность (от 8 до 28 дней).
- Подострая печёночная недостаточность (от 4 до 12 нед).
Код по МКБ-10
К 72 0 Острая и подострая печеночная недостаточность.
К 72 9 Печёночная недостаточность неуточненная.
Эпидемиология острой печёночной недостаточности
Распространенность острой печёночной недостаточности относительно невысока. Как показали исследования, в США ежегодно диагностируют около 2000 случаев. Данные о заболеваемости россиян ОПН в литературе отсутствуют. Смертность от острой печёночной недостаточности в среднем составляет 3-4 человека в год на 1 млн населения и зависит от многих факторов, прежде всего от этиологии и возраста пациента. Наиболее прогностически неблагоприятными причинами развития ОПН считают вирусный гепатит В и гепатит-дельта, а также возраст (моложе 10 и старше 40 лет).
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]
Чем вызывается острая почечная недостаточность?
Вирусные и лекарственные гепатиты – основные причины развития острой печеночной недостаточности. По данным, полученным в США, более чем в половине случаев ОПН возникает вследствие лекарственного поражения печени. При этом в 42% случаев развитие ОПН обусловлено передозировкой парацетамола. В Европе первое место среди причин ОПН также занимает передозировка парацетамола. В развивающихся странах среди заболеваний, вызывающих ОПН, превалируют вирусные гепатиты В и дельта (в виде коинфекции или суперинфекции). Другие вирусные гепатиты реже обусловливают развитие ОПН. Примерно у 15% пациентов причину острой печеночной недостаточности установить невозможно.
Причины острой печеночной недостаточности
Вирусы гепатитов А, В (+5), С, Е, G7 | Нарушение синтеза желчных кислот |
Цитомегаловирус | Галактоземия |
Вирус простого герпеса | Фруктоземия |
Вирус Эпштейна-Барр | Тирозинемия |
Парамиксовирус | Неонатальный гемохроматоз |
Аденовирус | Болезнь Вильсона |
Лекарственные препараты и токсины | Дефицит а-1-антитрипсина |
Дозозависимые | Неопластические |
Ацетаминофен | Лимфома |
CCI4 | Метастазы в печени при раке молочной железы или легкого, меланоме |
Отравление грибами рода Amanita | Связанные с беременностью |
Желтый фосфор | Острая жировая печень беременных |
Токсин Bacillus cereus | Синдром HELLP (гемолиз, повышенные показатели функциональных печеночных тестов, уменьшение количества тромбоцитов) |
Идиосинкразические | Другие причины |
Галотан | Синдром Бадда-Киари |
Изониазид | Венооклюзионная болезнь |
Рифампицин | Аутоиммунный гепатит |
Вапьпроевая кислота | Ишемическая шоковая печень |
Дисульфирам | Тепловой удар |
Нестероидные противовоспалительные препараты | Реакция отторжения после трансплантации печени |
Нортриптилен | Криптогенные |
Синдром Рейе (салициловая кислота) | |
Гербапьная медицина | |
Другие |
Симптомы острой печеночной недостаточности
Основные клинические симптомы острой печеночной недостаточности – желтуха (диагностируют не всегда) и боль в правом подреберье. Печень при осмотре не увеличена. Характерно развитие асцита и его сочетание в тяжёлых случаях с периферическими отёками и анасаркой. На поверхности кожных покровов иногда обнаруживают гематомы. Нередко отмечают кровотечения из слизистых оболочек ЖКТ, при этом у пациентов наблюдают дёгтеобразный стул (мелена) или рвоту с кровью. Определяют различной степени выраженности энцефалопатию и повышенное ВЧД. При возникновении отёка мозга отмечают системную АГ, гипервентиляцию, измененные зрачковые рефлексы, мышечную ригидность, а в тяжёлых случаях – децеребрационную кому.
После приёма больших доз парацетамола в течение первых суток развивается анорексия, пациента беспокоит тошнота и рвота (в дальнейшем исчезают). Затем обнаруживают симптомы острой печеночной недостаточности, описанные выше.
При отравлении грибами отмечают сильные боли в животе и водную диарею, возникающие через 6-24 ч после употребления грибов в пищу и продолжающиеся в течение нескольких дней (обычно от 1 до 4 дней) Через 2-4 дня возникает ПЭ.
Диагностика острой печеночной недостаточности
[11], [12], [13], [14], [15], [16]
Лабораторные исследования
- Тромбоцитопения.
- Изменение показателей, отражающих синтетическую функцию печени. Уменьшение концентрации альбумина и холестерина, V фактора свертываемости крови и фибриногена, снижение активности АХЭ, уменьшение ПТИ (или удлинение протромбинового времени).
- Значительное повышение активности трансаминаз АЛТ и ACT. При передозировке парацетамола активность ACT может превышать 10 000 ЕД/л (норма – до 40 ЕД/л) Увеличение активности ЩФ регистрируют не всегда.
- Повышение концентрации билирубина и аммиака в сыворотке крови.
- Гипогликемия.
- Увеличение содержания лактата в сыворотке крови.
- Повышение концентрации креатинина и мочевины в сыворотке крови (при развитии гепаторенального синдрома).
Инструментальная диагностика острой печеночной недостаточности
При УЗИ и допплеровском исследовании обнаруживают неспецифические изменения обеднение сосудистого рисунка, нарушения портального кровотока различной степени и свободную жидкость в брюшной полости. Печень имеет небольшие размеры.
При гистологическом исследовании биоптата печени отмечают некроз гепатоцитов, что в большинстве случаев не позволяет установить причину заболевания. При острой печеночной недостаточности пункционную биопсию не выполняют в связи с высокой вероятностью развития кровотечения на фоне гипокоагуляции Указанное исследование проводят только при необходимости трансплантации печени или при аутопсии.
Лечение острой печеночной недостаточности
Основу лечения острой печеночной недостаточности составляют мероприятия, направленные на устранение этиологических факторов (при их обнаружении), и посиндромная терапия, позволяющая скорректировать осложнения.
При отравлении парацетамолом выполняют промывание желудка через широкий зонд. При обнаружении таблетки в промывных водах назначают энтеросорбенты (например, активированный уголь). При отсутствии таблетки в промывных водах рекомендуют вводить ацетилцистеин в дозе 140 мг/кг (одномоментно через назогастральный зонд), а затем назначают по 70 мг/кг внутрь каждые 4 ч в течение трех суток. Ацетилцистеин производит наибольший эффект при его применении в первые 36 ч после отравления парацетамолом.
Наиболее часто отравление вызывают грибы рода Amatia и Galerina Грибы рода Amatia содержат а-аманитин, оказывающий токсическое действие путем необратимого ингибирования РНК-полимеразы. Терапия данного состояния включает использование силибинина [внутрь в дозе 20-50 мг/(кгхсут)] и пенициллина G [внутривенно в дозе 1 мг/(кгхсут) или по 1 800 000 ЕД/(кгхсут)]. Действие силибинина основано на его способности препятствовать захвату а-аманитина гепатоцитами и повышать антиоксидантную активность. Этот препарат производит максимальный эффект в течение первых 48 часов после отравления. Пенициллин G способствует уменьшению концентрации а-аманитина в желчи за счет прерывания печеночно-кишечной циркуляции токсина.
Мероприятия, выполняемые при обнаружении острой печёночной недостаточности любой этиологии:
- Обеспечение адекватной оксигенации. Осуществляют подачу дополнительного кислорода, а при необходимости – ИВЛ.
- Коррекция метаболических нарушений, электролитов и КОС.
- Мониторинг гемодинамических показателей.
- Контроль ВЧД.
- Парентеральное введение глюкозы для коррекции гипогликемии.
- Введение маннитола для снижения ВЧД.
- Парентеральное введение ингибиторов протонной помпы или блокаторов рецепторов гистамина II типа для предупреждения желудочно-кишечного кровотечения.
Лечение осложнений острой печёночной недостаточности
Печёночная энцефалопатия
Для коррекции ПЭ необходимо ограничить поступление белка с пищей и назначить лактулозу в дозе 3-10 г/сут внутрь (детям до года – 3 г/сут, от 1 до 6 лет – 3-7 г/сут, 7-14 лет – 7-10 мг/сут).
Отёк головного мозга
Общие мероприятия включают обеспечение покоя и определённого положения головы (под углом 100 градусов к горизонтальной поверхности), предупреждение артериальной гипотензии и гипоксемии. Специфическая терапия состоит в назначении маннитола по дозе 0,4 г/кг каждый час (внутривенно болюсно) до нормализации ВЧД. Следует отметить, что использование данного препарата неэффективно при почечной недостаточности и гиперосмолярности сыворотки крови. При развитии печеночной комы гипервентиляция нередко оказывает положительное действие. При лечении отека мозга, обусловленного острой печеночной недостаточностью, назначение глюкокортикоидных препаратов нецелесообразно (ввиду отсутствия эффекта).
[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27]
Гипокоагуляция
Осуществляют введение СЗП [внутривенно капельно в дозе 10 мл/(кгхсут)] и викасола [внутримышечно или внутривенно в дозе 1 мг/(кгхсут)]. При недостаточной эффективности препаратов применяют факторы свертывания крови (Фейба ТИМ-4 Иммуно – факторы свертывания крови II, VII, IX и X в комбинации 75-100 МЕ/кг). Для профилактики желудочно-кишечных кровотечений на фоне гипокоагуляции выполняют парентеральное введение ингибиторов протонной помпы или блокаторов рецепторов гистамина второго типа [например, квамател по 1-2 мгДкгхсут) в 2-3 приема, но не более 300 мг/сут].
Гепаторенальный синдром
Лечебные мероприятия включают восполнение ОЦК при гиповолемии (инфузии 5% раствора глюкозы), назначение допамина [в дозе 2-4 мкг/(кгхч)], а при неэффективности препаратов осуществляют ГД. Рекомендуют также использовать вено-венозную гемофильтрацию.
Развитие сепсиса служит показанием к использованию антибактериальных лекарственных средств. Препараты назначают, учитывая чувствительность высеваемой микрофлоры. Применение антибиотиков сочетают с пассивной иммунизацией пентаглобином. Новорожденным назначают по 250 мг/кг, грудным детям – по 1,7 мл/(кгхч) внутривенно капельно. Детям старшего возраста и взрослым рекомендуют вводить по 0,4 мл/(кгхч) до достижения суммарной дозы 100 мл, затем в течение последующих 72 ч осуществляют непрерывную инфузию пентаглобина4 [по 0,2 мл/(кгхч), увеличивая скорость введения до 15 мл/(кгхч)].
При неэффективности консервативного лечения и отсутствии противопоказаний рекомендуют выполнять трансплантацию печени. Определение показаний к проведению трансплантации печени – чрезвычайно сложная задача. Даже при тяжелых формах острой печеночной недостаточности существует вероятность выздоровления. С другой стороны, в любой момент могут возникнуть необратимые изменения других органов, в том числе головного мозга, считающиеся противопоказанием к проведению трансплантации печени.
При развитии острой печеночной недостаточности спонтанное выздоровление наступает редко у пациентов со значительно сниженной синтетической функцией печени (малая концентрация альбумина, выраженная коагулопатия), высоким уровнем билирубина, низкой активностью АЛТ, а также при более длительном периоде между началом заболевания и возникновением признаков энцефалопатии.
Критерии для определения показаний к трансплантации печени при развитии острой печёночной недостаточности (по данным различных исследований):
- Повышение концентрации билирубина более 299 мкмоль/л.
- Увеличение протромбинового времени (более 62 с).
- Снижение активности АЛТ менее 1288 Ед/л.
- Лейкоцитоз (более 9 тыс).
- Длительность заболевания до развития ПЭ составляет более 10,5 дней.
- Возраст младше двух лет.
Профилактика острой печёночной недостаточности
Профилактика предполагает лечение и предупреждение заболеваний печени, которые могут стать причиной острой печеночной недостаточности, избегать использования потенциально гепатотоксичных веществ, передозировки лекарственных препаратов и в том числе парацетамола.
Какой прогноз имеет острая печеночная недостаточность?
При передозировке парацетамола используют дополнительные критерии оценки тяжести состояния пациента:
- Гипогликемия (менее 2,5 ммоль/л).
- Повышение концентрации креатинина (более 200 ммоль/л).
- Наличие метаболического ацидоза (pH менее 7,3).
- Увеличение протромбинового времени (более 100 с).
- ПЭ III степени.
Наличие у детей данных нарушений указывает на увеличение вероятности наступления гибели, а также свидетельствует об ухудшении прогноза.
Неблагоприятные прогностические факторы при развитии острой печеночной недостаточности:
- Увеличение протромбинового времени (более 100 с).
- Снижение содержания V фактора свертывания крови (менее 20-30%).
- Продолжительная желтуха (более 7 дней).
- Возраст (моложе 11 и старше 40 лет).
Острая печеночная недостаточность вследствие гепатита А или после отравления парацетамолом характеризуется хорошим прогнозом.
Приживаемость органа после трансплантации печени, произведенной при острой печеночной недостаточности, как правило, не слишком высока (по сравнению с операцией при хроническом заболевании печени). По данным литературы, выживаемость пациентов после экстренной трансплантации в течение первого года составляет 66%, в течение пяти лет – 59%. После операций, выполненных по поводу хронической печеночной недостаточности, в зависимости от диагноза регистрируют увеличение выживаемости до 82-90% в первый год и до 71-86% в течение пяти лет.
Источник