Синдромы поражения теменной височно затылочной области

Зона ТПО (кора теменно-височно-затылочной области) – это третичная зона:
– невозможность воспринимать информ.как единое целое
– Аграфия (особенно копирование текста)
– алексия
-акалькулия – нарушение счёта
– семантическая афазия – нарушение понимания сложных логико- граматич. Конструкций (при поражении левого п.ш.)
– амнестическая афазия (при поражении левого п.ш.)- то чем пишет , то чем режет
– пространственно- конструктиваня апраксия, пространственно – зрительная агнозия ( при поражении п п.ш)
Синдромы характерные для поражения п п.ш:
– лицевая агнозия, амузия
– аутотопогнозия – нарушение схемы тела
– анозогнозия – недооценка или игнорирование своего дефекта, своей болезни. Поражение п п.ш.- у него конечностей нет.
Симптомы поражения затылочной и теменной долей головного мозга
Поражения затылочной и теменной долей головного мозга относятся к очаговым нарушениям функционирования головного мозга, и характеризуются комплексом симптомов, которые дают представление о том, какова локализация поражения и какие функции работы головного мозга нарушены. В случае поражения теменной доли головного мозга дифференцируют следующие очаги локализации поражений: чувствительный постцентральный участок коры головного мозга, ангулярная извилина доминантного полушария, теменная извилина субдоминантного полушария. Для каждого поражения характерны соответствующие признаки или симптомы: дисфункция сенсорной дискриминации (в том числе,астереогнозии – тактильное нарушение, выражающееся в сложностях идентификации предметов на ощупь; нарушение способности дифференцировать одновременно поступающие раздражения), расстройство речи в виде аграфии (см. вопрос 22), нарушение счета в виде акалькулии, алексии и других симптомов. В большинстве случаев при поражении ангулярной извилины доминантного полушария наблюдается пальцевая агнозия (утрата способности дифференцировать и называть пальцы на руках), а также утрата или частичное нарушение умения различать левое и правое. При поражении теменной извилины субдоминального полушария наблюдается апраксия (см. вопрос 53), нарушение осознания дефицита двигательных реакций, снижение зрительного восприятия (контралатерального характера). В основном при поражении теменной доли головного мозга подвергается патологическим процессам корковая чувствительность.
Нарушения тактильной дифференциации происходит на фоне затруднения распознавания себя в пространстве. Симптомы поражения теменной области головного мозга дифференцируется на два синдрома: синдром нарушения соматосенсорных афферентных синтезов и синдром нарушения пространственных синтезов. На фоне перечисленных сенсорных дискриминаций иногда наблюдаются афферентные моторные афазии, соматоагнозия (нарушение осознания структуры тела). Гемисоматоагнозия (утрата ориентировки левой части структуры тела) наблюдается чаще нарушения правостороннего распознавания. Соматоагнозия может проявляться, сопровождаясь мнимыми соматическими образами (эффект нескольких конечностей, ложное ощущение уменьшения или увеличения той или иной части тела и другие проявления).
Поражение затылочной доли головного мозга непосредственно влияет на зрительные анализаторы. Если очаг поражения локализован в коре затылочной доли в нижней части после шпорной борозды, наблюдается верхняя контралатеральная гемианопсия (или квадрантанопия – то есть поражение участка правой париетальной (теменной) области, в данном случае односторонняя гемианопсия). Гемианопсия – это выпадение половины зрительного поля. Контралатеральную гемианопсию может вызвать поражение височной доли (см. вопрос 23), если патологический процесс затрагивает зрительные пути от отделов коры головного мозга. Если поражение коры затылочной доли затронуло зрительные пути или локализуется выше шпорной борозды, также наблюдается контралатерательная гемианопсия, но нижнего проявления. Двусторонние (билатеральные) поражения затылочной доли провоцируют корковую слепоту (значительное сужение поля зрения). В большинстве случаев больной не идентифицирует свои дисфункции зрения. Патологические процессы в основании левой затылочной доли (в некоторых случаях поражение затрагивает прилежащие участки височных и теменных отделов) провоцируют нарушения в виде агностической алексии (утрата восприятия и называния отдельных букв).
В случае поражения височных долей головного мозга дифференцируют следующие очаги, локализации нарушений: верхняя извилина доминантного полушария (иногда в сочетании с поражением нижней теменной извилины); двусторонне слуховые отделы коры; участок гиппокампа; отдел медио-базальной коры головного мозга.
Височные отделы непосредственно вовлечены в функционирование эмоций, памяти, потребностей человека.
Поэтому при патологических процессах в височных долях головного мозга симптомы касаются нарушения акустико-перцептивных и других функций (например, акустическая агнозия (см. вопрос 52), сенсорная афазия (см. вопрос 22)). Появляются дефекты различения любых шумов, голосов по признаку пола, возраста. Наблюдается экспрессивная и импрессивная амузия как разновидность слуховой агнозии, выражающаяся в нарушении способности различать и идентифицировать музыку, воспринимать ноты и исполнять мелодии. Как правило, данные симптомы сопровождаются дефектами восприятия ритмов и их повторного воспроизведения. Дисфункции в восприятии (в том числе речи или при самостоятельном чтении) влияют на искажение смыслового понимания услышанного и прочтенного. Нейропсихологический синдром включает нарушения памяти (см. вопрос 51), особенно проявляющийся, если больного непродолжительно прервали или отвлекли в момент восприятия важной информации, разговора. Искажается восприятие сознания относительно прошедших, настоящих и будущих событий, связанных непосредственно с заболевшим человеком. Нарушения ориентировки в пространстве и абсансы нарушения сознания (например, присутствие явлений дежа-вю), поражение медиальных отделов височных долей провоцируют нарушение психо-эмоциональной сферы, выражающееся в доминировании негативных эмоций (пароксизм страха, тревоги), состоянии депрессии. В некоторых случаях (при поражении медио-базальной коры головного мозга) наблюдается синдром Клювера-Бьюси, включающий состояние эйфории и неадекватной эмоциональной реакции на фоне психической свободы, расторможенности. Психо-эмоциональные симптомы часто сопровождаются вегетативными кризами, гиперсексуальностью и чувством постоянного голода. Как правило, больные осознают нарушения акустико-перцептивных функций, компенсируя их стремлением фиксировать информацию, однако непосредственное запоминанию замедляется, как и объем возможного запоминания.
При выявлении симптомов поражения лобной, височной долей головного мозга, необходимо учитывать, что левое полушарие (в отличие от правого) будет иметь более выраженную симптоматику. Нейропсихологическое обследование должно сопровождаться индивидуальной информацией о личностных особенностях больного.
Кровоснабжение ГМ
Головной мозг получает артериальную кровь из двух источников: внутренних сонных и позвоночных артерий.
Внутренняя сонная артерия на уровне перекреста зрительных нервов делится на две концевые ветви . Одна из них – средняя мозговая артерия – мощная, уходит в глубь боковой борозды, васкуляризируя (кровоснабжая) большую часть полушария. Она ложится в латеральную борозду и ее ветви снабжают кровью островок, переднюю и заднюю центральные, нижнюю и среднюю лобную, теменную, верхнюю и среднюю височную извилины. Другая ветвь – передняя мозговая артерия – тянется по мозолистому телу назад и питает извилины медиальной поверхности полушария. Передние мозговые артерии обеих сторон соединяются друг с другом вблизи своего начала при помощи короткой передней соединительной артерии. Каждая внутренняя сонная артерия соединяется задней соединительной артерией с задней мозговой артерие)(ветвью позвоночной артерии) своей стороны. В результате в области гипофиза образуется “артериальный круг” (“Виллизиев круг”).
Позвоночные артерии, входят в череп через большое затылочное отверстие и у заднего края моста сливаются в непарную основную артерию (базилярную артерию).
Располагаясь на нижней поверхности моста, она отдает артерии, питающие его и мозжечок. У переднего края моста основная артерия разделяется на две задние мозговые артери), снабжающие заднюю часть полушарий. Из артериального круга, а также из трех мозговых артерий берут начало многочисленные и тонкие центральные артерии, погружающиеся в мозговую ткань. Короткие артерии снабжают верхние три слоя коры, длинные – медулярные – нижние ее слои. Пройдя кору, последние входят в белое вещество. Наибольший процент кровоизлияний наблюдается при патологических изменениях стенок центральных артерий мозга. Кровоотток от головного мозга происходит по венам, впадающим в венозные пазухи. Кровь из последних изливается через сигмовидную пазуху во внутреннюю яремную вену Через непостоянные отверстия в костях мозгового черепа – выпускники – кровь венозных пазух проходит и в подкожные вены головы.
В венозные пазухи вливается также цереброспинальная жидкость, которая несет функцию гидростатической и барьерной защиты мозга. Вырабатываемая в сосудистых сплетениях, она омывает стенки полостей мозга и через специальные отверстия в заднем мозговом парусе проникает в подпаутинное пространство.
Ее отток происходит через грануляции паутинной оболочки в венозные пазухи, по лимфатическим сосудам в этой оболочке и особенно в оболочках нервов.
Интенсивность кровотока в различных отделах головного мозга не является постоянной и зависит от многих факторов. Современные методы исследования позволяют наблюдать ее изменение в соответствующих областях мозга при умственной нагрузке, выполнении определенных манипуляций и т.д
Кровоснабжение ГМ (лекция):
– каротидная система (вертебробазилярная система)-ствол, мозжечок и затылок
– внутренняя сонная артерия (передняя мозговая артерия, задняя мозговая, задняя нижняя мозжечковая артерия).
– Виллизиев круг.
Чувствительность – способность организма воспринимать раздражение, исходящие из окружающей среды или от собственных органов и тканей. В физиологии вся совокупность афферентных систем объединяется понятием – рецепции. Чувствительность – это частный случай рецепции, когда афферентные импульсы приводят к формированию ощущений. Не все, что подвергается рецепции, ощущается. Например: афферентные к мозжечку пути Говерса и Флексига до коры не доходят, проприорецептивные импульсы, проводимые по этим путям, не ощущаются, хотя и вызывают ответные реакции на мышцы за счет автоматизма мозжечковой системы.
Раздражители внешней среды воспринимаются человеком с помощью специфичных функциональных систем – анализаторов.
Анализаторы – это функциональные объединения структур периферической и центральной нервной системы, осуществляющие восприятие и анализ информации о явлениях внешней и внутренней среды. И. П. Павлов в структурном отношении разделял анализатор на три основных отдела:
16. Рецепторные образования, воспринимающие и трансформирующие специфические раздражения (периферический отдел).
17. Проводниковую систему с переключающими нейронами, передающими центростремительно импульс (кондуктивный отдел).
18. Корковый конец анализатора, в котором происходит высший анализ и синтез полученных возбуждений (корковый отдел).
Рецепторы (и в соответствие с ними чувствительность) разделяют на общие и специальные (связанные с органами чувств). Первые в свою очередь подразделяются на:
• Экстерорецепторы – болевые, температурные (луковицы Краузе, тельца Руффини), тактильные (тельца Фатера-Пачини, тельца Мейснера, Меркеля, Гольджи-Маццони).
• Проприорецепторы – расположенные в мышцах, сухожилиях, связках, суставах.
• Интерорецепторы – расположенные во внутренних органах баро- и хеморецепторы.
Проводящие пути глубокой и поверхностной чувствительности.
А) Проводники болевой и температурной чувствительности.
Первый нейрон расположен (как и в других трактах общей чувствительности) в спинальных ганглиях и представлен псевдоуниполярным нейроном. Периферический отросток в составе спинномозгового нерва, сплетения, периферического нерва идет к рецепторам соответствующего дерматома. Аксоны образуют спинномозговой нерв и задний корешок. Войдя в вещество спинного мозга, эти волокна проходят краевую зону, студенистое вещество и в основании заднего рога образуют синапс со вторым нейроном. Клетки второго нейрона составляют так называемые собственные ядра – колонку нервных клеток, проходящую вдоль спинного мозга (столб Кларка).
Еще до синапса аксон первого нейрона отдает коллатераль для дуги соответствующего сегментарного рефлекса. Аксон второго нейрона идет косо и вверх и на 1–2 сегмента выше в области передней спайки переходит на противоположную сторону. Войдя в боковой канатик противоположной стороны, аксон второго нейрона направляется вверх вместе с аналогичными волокнами, вступившими в боковой канатик ниже. Образуется пучок, проходящий через весь спинной мозг и мозговой ствол. В мосту и среднем мозге он с дорсальной стороны примыкает к lemniscus medialis и заканчивается в вентролатеральном ядре таламуса. По месту начала и окончания этот путь получил название спино-таламического. Аксоны третьего нейрона (таламического) через заднюю треть задней ножки внутренней капсулы в составе таламо-кортикального пути направляются в постцентральную извилину и верхнюю теменную дольку.
Волокна бокового спино-таламического пути распределены очень своеобразно. От дерматомов, расположенных ниже (например, ноги) волокна ложатся кнаружи, а от расположенных более высоко (руки) – кнутри. Такая закономерность расположения длинных проводников, или закон эксцентрического расположения длинных проводников (закон Ауэрбаха-Флаттау), имеет значение для топической диагностики. При экстрамедуллярной опухоли зона расстройства поверхностной чувствительности начинается с дистальных отделов ноги, а при дальнейшем росте распространяется вверх (восходящий тип расстройств чувствительности). При интрамедуллярной опухоли зона расстройств чувствительности, наоборот, распространяется сверху вниз (нисходящий тип).
Б) Проводники глубокой и тактильной чувствительности.
Первый нейрон этого пути, как и других видов общей чувствительности, представлен клеткой спинномозгового ганглия. Аксон вступает в задний канатик своей стороны, отдавая ветвь для образования дуги сегментарного рефлекса, затем поднимается вверх до продолговатого мозга. Совокупность этих восходящих волокон образует тонкий и клиновидный пучки (пучки Голля и Бурдаха). В ходе волокон задних канатиков имеется следующая особенность – вновь пришедшие волокна ложатся кнаружи от имеющихся. Поэтому в медиально расположенном тонком пучке проходят волокна от нижней конечности, а в латеральном клиновидном от туловища и руки.
Аксоны первых нейронов на уровне каудальных отделов продолговатого мозга заканчиваются в одноименных ядрах. Здесь находятся тела вторых нейронов. Их аксоны переходят на противоположную сторону и принимают восходящее направление, в мосту мозга к ним присоединяются волокна болевой и температурной чувствительности.
Этот путь имеет два названия: бульбо-таламический или, по старой номенклатуре, медиальная петля. Третий нейрон этого пути находится в таламусе, его аксон через заднюю треть задней ножки внутренней капсулы направляется к постцентральной извилине и верхней теменной дольке.
Расстройства чувствительности.
А) Виды расстройств чувствительности.
Анестезия – утрата того или иного вида чувствительности. Существуют анестезия тактильная, тепловая (термоанестезия), болевая (анальгезия);
Гипестезия – не полная утрата, а лишь снижение чувствительности, уменьшение интенсивности ощущений. Может касаться как всей чувствительности, так и ее отдельных видов;
Гиперестезия – повышенная чувствительность;
Гиперпатия – характеризуется повышением порога восприятия. Единичные уколы больной не ощущает, но серия уколов (5–6 и более) вызывает интенсивную и тягостную боль, которая возникает через некоторый скрытый период как бы внезапно. Указать место наносимого укола больной не может. Одиночные раздражения воспринимаются как множественные, зона этих ощущений расширяется. Восприятие ощущений остается и после прекращения нанесения раздражения (последействие);
Дизестезия – извращение восприятия раздражения: прикосновение воспринимается как боль, холод как тепло;
Полиестезия – одиночное раздражение воспринимается как множественное.
Синестезия – ощущение раздражения не только в месте его нанесения, но и в какой-либо другой области;
Аллохейрия – раздражение больной локализуется не там, где оно было нанесено, а на противоположной стороне тела обычно на симметричном участке.
От рассмотренных выше видов расстройств чувствительности, выявляемых при обследовании, отличаются чувствительные феномены, возникающие без нанесения внешних раздражителей – боли и парестезии.
Парестезии – патологические ощущения, испытываемые без раздражения извне, могут быть чрезвычайно разнообразными: ползание мурашек, жар или холод, покалывание, жжение.
Боли – это реальное субъективное ощущение, обусловленное наносимым (слишком интенсивным) раздражением или патологическим процессом в организме. Боли бывают местные, проекционные, иррадиирующие и отраженные.
Источник
При поражениях височных долей возникают нарушения функций перечисленных анализаторов и эфферентных систем, а расстройства высшей нервной деятельности проявляются дезориентировкой во внешней среде н непониманием речевых сигналов (слуховая агнозия).
При поражениях височных долей двигательные расстройства выражены незначительно или отсутствуют. Часто возникают приступы вестибулярно-коркового системного головокружения. Возможно появление астазии-абазии (как при поражении лобной доли) с тенденцией падения в противоположную сторону. Очаги в глубине височных долей вызывают появление верхнеквадрантной гемианопсии. Основные же симптомы выпадения и раздражения височных долей связаны с нарушением функции анализаторов.
Частыми признаками височной патологии являются галлюцинации и эпилептические припадки с различными аурами: обонятельной (раздражение извилины гиппокампа), вкусовой (очаги рядом с островковой долькой), слуховой (верхние височные извилины), вестибулярной (смыкание трех долей – височной, затылочной, теменной). При поражении медиобазальных отделов часто наблюдаются висцеральные ауры (эпигастральные, кардиальные и др.). Очаги в глубине височной доли могут вызывать зрительные галлюцинации или ауры. Общие судорожные припадки с потерей сознания чаще наблюдаются при локализации очагов в области полюсов височных долей. Иррадиация раздражения в височную зону вызывает пароксизмальные расстройства высшей нервной деятельности.
К числу пароксизмальных нарушений психики при патологии височных долей относятся различные изменения сознания, которые часто определяют как сноподобные состояния. Во время приступа окружающее представляется больным совершенно незнакомым («никогда не виденным», «никогда не слышанным») или наоборот – давно виденным, давно слышанным.
Височный автоматизм связан с нарушениями ориентировки во внешней среде. Больные не узнают улицу, свой дом, расположение комнат в квартире, совершают много внешне бесцельных действий. Связи височных долей с глубинными структурами мозга (в частности, с ретикулярной формацией) объясняют возникновение малых эпилептических припадков при поражении этих долей. Припадки эти ограничиваются кратковременными выключениями сознания без двигательных нарушений (в отличие от малых припадков лобного происхождения).
Височные доли (особенно их медио-базальные отделы) тесно связаны с подбугорьем промежуточного мозга и ретикулярной формацией, поэтому при поражениях височных долей весьма часто возникают вегетативно-висцеральные расстройства, которые будут рассмотрены в разделе о поражениях лимбического отдела мозга.
Поражения височной доли, заднего отдела верхней височной извилины (зона Вернике) вызывают возникновение сенсорной афазии или ее разновидностей (амнестической, семантической афазии). Нередки также расстройства в эмоциональной сфере (депрессия, тревога, лабильность эмоций и другие отклонения). Нарушается и память. W. Penfidd (1964) считает, что височные доли являются даже «центром памяти». Однако функция памяти осуществляется всем мозгом (например, праксис, т. е. «память» на действия, связан с теменными и лобными долями, «память» на узнавание зрительных образов – с затылочными долями). Память при поражении височных долей расстраивается особенно заметно вследствие связей этих долей с многими анализаторами. Кроме того, память человека во многом является вербальной, что также связано с функциями прежде всего височных долей мозга.
Синдромы локальных повреждений височных долей
I. Нижнемедиальные отделы (амигдала и гиппокамп)
- Амнезия
II. Передний полюс (билатеральные повреждения)
- Клювера-Бюси (Kluver-strongucy) синдром
- зрительная агнозия
- орально-исследовательское поведение
- эмоциональные нарушения
- гиперсексуальность
- уменьшение двигательной активности
- «гиперметаморфоз» (любой зрительный стимул отвлекает внимание)
III. Нижнелатеральные отделы
- Доминантное полушарие
- Транскортикальная сенсорная афазия
- Амнестическая (номинальная) афазия
- Недоминантное полушарие
- Ухудшение распознавания мимической эмоциональной экспрессии.
IV. Верхнелатеральные отделы
- Доминантное полушарие
- «Чистая» словесная глухота
- Сенсорная афазия
- Недоминантное полушарие
- сенсорная амузия
- сенсорная апросодия
- Билатеральные повреждения
- Слуховая агнозия
- Контралатеральная верхнеквадрантная гемианопсия
V. Нелокализованные повреждения
- Слуховые галлюцинации
- Комплексные зрительные галлюцинации
VI. Эпилептические феномены (главным образом нижнемедиальные)
1. Интериктальные проявления (ниже указанные пункты 1 – 6 , плюс а. или б.)
- Избыточная аффектация
- Склонность к трансцедентальным переживаниям («космическое зрение»)
- Склонность к детализации и обстоятельности
- Параноидные идеи
- Гиперсексуальность
- Анормальная религиозность
- Левополушарные эпилептические очаги
- Склонность к образованию необычных идей
- Паранойя
- Чувство предвидения своей судьбы
- Правополушарные эпилептические очаги
- Эмоциональные нарушения (печаль, приподнятое настроение)
- Использование защитного механизма отрицания
2. Иктальные проявления
- Вкусовые и обонятельные галлюцинации
- Зрительные и другие обманы чувств (deja vu, и др.)
- Психомоторные припадки (разнообразные височно-долевые парциальные комплексные припадки)
- Вегетативные нарушения
I. Нижнемедиальные отделы (амигдала и гиппокамп)
Нарушения памяти (амнезия) относятся к наиболее характерным проявлениям повреждений височной доли, особенно её нижнемедиальных отделов.
Билатеральные повреждения глубоких отделов височной доли (обоих гиппокампов) приводит к глобальной амнезии. При удалении левой височной доли и припадках, исходящих из левой височной доли развивается дефицит вербальной памяти (который всегда становится более заметным при вовлечении гиппокампа). Повреждения правой височной доли приводит к ухудшению памяти преимущественно на невербальную информацию (лица, бессмысленные фигуры, запахи и т.п.).
II. Передний полюс (билатеральные повреждения)
Такие повреждения сопровождаются развитием синдрома Клювера-Бюси. Последний встречается редко и проявляется апатией, безучастностью со снижением двигательной активности, психической слепотой (зрительная агнозия), увеличением сексуальной и оральной активности, гиперактивностью на визуальные стимулы (любой зрительный стимул отвлекает внимание).
III. Нижнелатеральные отделы
Поражения доминантного полушария, приводящие к очагам в левой височной доле у правшей, проявляются симптомами транскортикальной сенсорной афазии. При очаге, расположенном в задних отделах височной области с вовлечением нижнего отдела теменной доли выпадает способность определять «наименование предметов» (амнестическая или номинальная афазия).
Поражение недоминантного полушария, помимо ухудшения невербальных мнестических функций, сопровождается ухудшением распознавания мимической эмоциональной экспрессии.
IV. Верхнелатеральные отделы
Поражение этой области (задний отдел верхней височной извилины, область Вернике) в доминантном полушарии приводит к утрате способности понимать речь («чистая» словесная глухота). В связи с этим выпадает контроль и над собственной речью: развивается сенсорная афазия. Иногда при поражении левого (доминантного по речи) полушария перцепция голоса и дискриминация фонем (идентификация фонем) больше нарушается на правое ухо, чем на левое.
Поражение этих отделов в недоминантном полушарии приводит к нарушению дискриминации невербальных звуков, их высоты и тональности (сенсорная амузия), а также к ухудшению тонкой дискриминации эмоциональной вокализации (сенсорная апросодия).
Билатеральные повреждения обеих первичных слуховых областей (извилина Гешли) может приводить к слуховой агнозии (корковой глухоте). Развивается слуховая агнозия.
Вовлечение зрительной петли (вокруг височного рога бокового желудочка) может вызывать контралатеральную верхнеквадрантную гемианопсию или полную гомонимную гемианопсию. Билатеральные повреждения с вовлечением затылочной ассоциативной коры может вызывать агнозию предметов.
Эстетическая оценка зрительно воспринимаемых объектов может нарушаться при повреждении правой височной доли.
V. Нелокализованные повреждения
Слуховые галлюцинации и комплексные зрительные галлюцинации (также как и обонятельные и вкусовые), а также вегетативные и респираторные симптомы в виде отчётливых клинических знаков наблюдаются в основном в картине ауры эпилептических припадков.
VI. Эпилептические феномены (главным образом нижнемедиальные).
Изменения личности и настроения в качестве стойких интериктальных проявлений у больных с височной эпилепсией отражают влияние либо основного заболевания, которое привело к повреждению височной доли, либо влияние эпилептических разрядов на глубокие лимбические структуры мозга. К таким изменениям относятся: избыточная аффектация, склонность к трансцедентальным переживаниям («космическое зрение»), склонность к детализации и обстоятельности, аффективная ригидность и параноидные идеи, гиперсексуальность, анормальная религиозность. При этом левополушарные очаги в большей степени вызывают идеаторные нарушения, а правополушарные – эмоционально-аффективные.
Иктальные проявления весьма разнообразны. Слуховые, обонятельные и вкусовые галлюцинации обычно являются начальным симптомом (аурой) эпилептического припадка. Обонятельная аура может быть также вызвана (реже) лобнодолевым припадком.
Зрительные галлюцинации здесь носят более сложный характер (deja vu и др.), чем при стимуляции зрительной (затылочной) коры.
Очень разнообразны височнодолевые парциальные комплексные припадки. Автоматизмы – неконвульсивные моторные проявления припадков – почти всегда сопровождаются нарушением сознания. Они могут быть персеверативными (больной повторяет ту активность, которую он начал до припадка) или проявляются новыми действиями. Автоматизмы могут быть классифицированы на простые (например, повторение таких элементарных движений как жевание и глотание) и интерактивные. Последние проявляются координированными актами, в которых отражается активное взаимодействие больного с окружающим.
Другим типом припадка является височно-долевой «синкоп». Последний проявляется падением больного как при обмороке (с или без типичной ауры височного припадка). Сознание обычно утрачивается и в постиктальном периоде больной, как правило, спутан или оглушен. В каждом из этих типов автоматизмов пациент амнезирует происходящее во время припадка. Судорожные разряды в таких приступах, как правило, распространяются за пределы височной доли, в которой они начались. Перед моторной активностью в припадке весьма характерен инициальный знак в виде типичного «остановившегося взгляда».
Эпилептические «дроп-атаки» также могут наблюдаться при парциальных припадках вневисочного происхождения или при первично-генерализованных припадках.
Иктальная речь нередко наблюдается при комплексных парциальных припадках. Более чем в 80 % случаев источник разрядов исходит при этом из недоминантной (правой) височной доли. Напротив, постиктальная афазия типична для фокусов в доминантной височной доле.
Дистонические позы в руке или в ноге, контралатеральной соответствующей височной доли, могут наблюдаться при комплексных парциальных припадках. Они предположительно обусловлены распространением судорожных разрядов на базальные ганглии.
Клонические джерки на лице нередко появляются ипсилатерально височному эпилептическому фокусу. Другие соматомоторные проявления височных припадков (тонические, клонические, постуральные), появляющиеся на последующих этапах течения припадка, указывают на иктальное вовлечение других структур головного мозга. Такие припадки часто становятся вторично генерализованными.
Изменения настроения или аффекта типичны для височных припадков. Наиболее частой эмоцией является страх, который может развиваться в качестве первого симптома припадка (типичен для вовлечения амигдалы). В таких случаях он сопровождается характерными вегетативными симптомами в виде бледности, тахикардии, гипергидроза, изменения зрачков и пилоэрекции. Сексуальное возбуждение иногда появляется на ранних фазах припадка.
Содержание сознания в припадке может нарушаться по типу deja vu, форсированного мышления, деперсонализации и нарушения перцепции времени (иллюзия ускоренного или замедленного течения событий).
Всё вышеизложенное можно суммировать и иным способом, указав сначала перечень основных неврологических синдромов повреждения височных долей, а затем перечислив эпилептические феномены, характерные для этой локализации.
А. Перечень синдромов, выявляемых при повреждении правой, левой и обеих височных долей.
I. Любая (правая или левая) височная доля.
- Нарушение обонятельной идентификации и дискриминации
- Парез контралатеральной нижней части лица при спонтанной улыбке
- Дефект поля зрения особенно в виде гомонимной неконгруентной верхнеквадрантной гемианопсии.
- Увеличение слухового порога на высокочастотные звуки и слуховое невнимание (inattention) на контралатеральное ухо.
- Снижение сексуальной активности.
II. Недоминантная (правая) височная доля.
- Ухудшение невербальных мнестических функций
- Ухудшение дискриминации невербальных звуков, их высоты и тональности, ухудшение дискриминации эмоциональной вокализации.
- Ухудшение дискриминации обонятельных стимулов.
- Дефект зрительного восприятия.
III. Доминантная (левая) височная доля.
- Ухудшение вербальной памяти
- Ухудшение идентификации фонем, особенно правым ухом
- Дисномия (dysnomia).
IV. Обе височные доли.
- Глобальная амнезия
- Синдром Клювера-Бюси
- Зрительная агнозия
- Корковая глухота.
- Слуховая агнозия.
В. Эпилептические феномены, характерные для височной локализации эпилептического фокуса.
I. Передний полюс и внутренняя часть (включая гиппокамп и амигдалу) височной доли.
- Эпигастральный дискомфорт
- Тошнота
- Инициальный «остановившийся взгляд»
- Простые (оральные и другие) автоматизмы
- Вегетативные проявления (бледность, приливы, урчание в животе, расширение зрачков и др.). Чаще встречаются при эпилептическом очаге в правой височной доле.
- Страх или паника
- Спутанность сознания
- Deja vu.
- Вокализация.
- Остановка дыхания.
II. Задняя и боковая часть височной доли.
- Изменения настроения
- Слуховые галлюцинации
- Зрительные пространственные галлюцинации и иллюзии.
- Иктальная и постиктальная афазия.
- Текущая иктальная речь (обычно при фокусе в недоминантном полушарии).
- Иктальная или постиктальная дезориентация.
- Иктальная остановка речи (эпилептический фокус в нижней височной извилине доминантного полушария).
III. Нелокализуемые эпилептические очаги в височной доле.
- Дистонические позы в противоположных конечностях
- Уменьшение двигательной активности в противоположных конечностях во время автоматизма.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]
Источник