Синдромы при диффузных болезнях печени

С
помощью современных биохимических
исследований крови можно оценить
характер патологического процесса в
печени и выделить ряд лабораторных
синдромов, отражающих повреждения
гепатоцитов, нарушения поглотительно-экскреторной
и синтетической функций печени, степень
иммунопатологических расстройств.
Выделяют следующие синдромы: цитолитический,
холестатический, синтетической
недостаточности и мезенхимально-воспалительный.
1. Синдром нарушения целостности гепатоцитов (синдром цитолиза)
Характеризуется
повышением в плазме крови активности
индикаторных ферментов — АсАТ, АлАТ,
ЛДГ и ее изоферментов — ЛДГ4 и ЛДГ3;
специфических печеночных ферментов:
фрукто-зо-1-фосфатальдолазы,
сорбитдегидрогеназы, а также концентрации
ферритина, сывороточного железа, витамина
В12 и билирубина главным образом за счет
повышения прямой фракции.
В
оценке степени выраженности патологического
процесса основное значение придается
активности АлАТ и АсАТ. Повышение их
уровня в сыворотке крови менее чем в 5
раз по сравнению с верхней границей
нормы рассматривается как умеренная,
от 5 до 10 раз — как средняя степень и
свыше 10 раз — как высокая степень
выраженности.
Морфологической
основой этого синдрома являются
гидропическая и ацидофильная дистрофия
и некроз гепатоцитов с повреждением и
повышением проницаемости клеточных
мембран.
B. 2. Синдром холестаза (нарушение экскреторной функции печени)
Сопровождается
повышением уровня в сыворотке крови
ЩФ, ЛАП, ГГТФ, холестерина, Р-липопротеинов,
конъюгированной фракции билирубина,
желчных кислот, фосфолипидов, снижается
экскреция бромсульфалеина (вофавердина)
и радиофармакологических препаратов.
Морфологической
основой внутриклеточного холестаза
являются ультраструктурные изменения
гепатоцита — гиперплазия гладкой
цитоплазматической сети, изменения
билиарного полюса гепатоцита, накопление
компонентов желчи в гепатоците, которые
нередко сочетаются с цитолизом
гепатоцитов. При внутрипеченочном
холестазе выявляют накопление желчи в
желчных ходах, а при внепеченочном —
расширение междольковых желчных
протоков.
C.
3. Синдром печеночно-клеточной
недостаточности
Проявляется
уменьшением содержания в сыворотке
крови общего белка и
особенно
альбумина, трансферрина, холестерина,
II, V, VII факторов свертывания крови,
холинэстеразы, альфа-липопротеинов, но
в то же время повышением билирубина за
счет неконъюгированной фракции.
Морфологическим субстратом синдрома
являются выраженные дистрофические
изменения гепатоцитов и/или значительное
уменьшение функционирующей паренхимы
печени вследствие ее некротических
изменений.
D. 4. Мезенхимально-воспалительный синдром
Характеризуется
гипергаммаглобулинемией, повышением
показателей белково-осадочных проб,
увеличением СОЭ, появлением в крови
продуктов деградации соединительной
ткани (С-реактивный белок, серомукоид
и др.). Наблюдаются изменения показателей
клеточных и гуморальных иммунных
реакций: появляются антитела к субклеточным
фракциям гепатоцита, ревматоидный
фактор, антимитохондриальные и антиядерные
антитела, изменения количества и
функциональной активности Т- и
В-лимфоцитов, а также повышение уровня
иммуноглобулинов.
При
морфологических исследованиях печени
характерна активация и пролиферация
лимфоидных и ретикулогистиоцитарных
клеток, усиление фиброгенеза, формирование
активных септ с некрозами гепатоцитов,
внутрипеченочная миграция лейкоцитов,
васкулиты.
При
постановке диагноза ХГ нередко приходится
проводить дифференциальную диагностику
желтух, используя ряд клинико-лабораторных
и инструментальных методов исследования,
включающих:
клиническую
оценку заболевания;анамнез;
определение
активности АлАТ, АсАТ, ЩФ, ГГТФ, содержания
холестерина, числа эритроцитов и
ретикулоцитов в периферической крови,
билирубина в крови и моче, содержание
стеркобилина в кале;комплекс
рентгенологических, эндоскопических,
УЗИ, радионуклидных и других исследований.
В
настоящее время широко используется
патогенетическая классификация желтух,
где лабораторные показатели занимают
ведущие позиции (табл.1).
При
надпеченочных желтухах лабораторные
данные характеризуются увеличением в
крови неконъюгированного билирубина,
нормальной активностью сывороточных
ЩФ, АлАТ, АсАТ и ГГТФ, отсутствием
билирубинурии, уробилинурией (не всегда),
повышением в кале стеркобилина,
ретикулоцитозом и нередко анемией,
укорочением продолжительности жизни
эритроцитов.
Внутрипеченочная
желтуха с неконъюгированной
гипербилирубинемией развивается в
результате нарушения захвата билирубина
печеночными клетками. Другой механизм
данной желтухи — снижение конъюгации
билирубина в гепатоцитах (ферментная
желтуха). Эти желтухи могут быть
наследственными (синдром Жильбера,
Криглера—Найяра) и приобретенными
(лекарственные острые и хронические
паренхиматозные поражения печени,
сепсис).
Таблица
1. Патогенетическая классификация желтух
[А.Л.Мясников, 1988]
Типы желтух, | Причинно-следственные |
Надпеченочная | |
Увеличение | Анемия. Снижение |
Гемоглобинопатия | Серповидно-клеточная |
Ферментопатии | Дефицит |
Нарушение строения | Сфероцитоз |
Неэффективный | Сидеробластная |
Лекарственные | Допегит, алкоголь |
Инфекции | Микоплазмоз, |
Несовместимость | Переливание |
Травма форменных | Искусственные |
Аутоиммунные | Системная красная |
Злокачественные | Лейкозы |
Внутрипеченочная | |
Нарушение | Резкое повышение |
Инфекции, | Постгепатитная |
Нарушения | Синдром Жильбера, |
Нарушения | Синдромы Дабина— |
Повреждения | Гемохроматоз. |
Нарушения оттока | Первичный |
Подпеченочная | |
Нарушения оттока | Уменьшение |
Инфекционные | Восходящий |
Желчнокаменная | Холедохолитиаз |
Травма | Стриктура желчного |
Злокачественные | Рак желчного |
Лабораторные
данные характеризуются увеличением в
крови неконъюгированного билирубина,
отсутствием билирубина в моче и
уробилинурии, нормальной активностью
в крови АлАТ, АсАТ, ЩФ, ГГТФ и содержанием
холестерина, отсутствием в крови
ретикулоцитоза, анемии, изменений
эритроцитов, содержание стеркобилина
в кале снижено или нормальное.
Печеночно-клеточная
желтуха с конъюгированной гипербилирубинемией
— один из самых грозных и прогностически
неблагоприятных синдромов острых и
хронических поражений печени,
свидетельствующий о выключении из
функции более 2/3 печеночной паренхимы.-
Лабораторные данные при этом виде желтух
характеризуются увеличением уровня
общего билирубина в крови с преобладанием
конъюгированной фракции, активность
АлАТ, АсАТ часто превышает норму в 5 и
более раз, активность ЩФ обычно повышена
не более чем в 2 раза, отмечаются гипо-
и нормо-холестеринемия, билирубинурия,
уробилинурия со снижением содержания
стеркобилина в кале. Реже печеночно-клеточная
желтуха с конъюгированной билирубинемией
может быть обусловлена внутриклеточным
холестазом, в основе которого лежат
нарушения внутриклеточного транспорта
конъюгированного билирубина и экскреции
его в желчь.
Для
подпеченочных желтух характерны
следующие лабораторные данные:
конъюгированная гипербилирубинемия,
билирубинурия, уробилин в моче отсутствует,
стеркобилин в кале отсутствует или
количество его снижено, увеличено
содержание в сыворотке крови холестерина,
повышена активность ЩФ (выше нормы в 3
и более раз), ГГТФ, трансаминаз.
Источник
Комментарии
Опубликовано в журнале:
Научно-практическая ревматология »» N 1 2001 Наблюдения из практики
УДК: (616.72-002.77):611.36 Т.И. Злобина, Е.С. Маслова, Л.Н. Горячкина, *С.С. Голубев
Иркутский городской ревматологический центр
* Иркутский областной диагностический центр
Резюме
Описаны два случая аутоиммунного гепатита. В первом случае наличие симметричных артритов, высокого ревматоидного фактора послужило основанием для ошибочного диагноза ревматоидного артрита (РА). Гепатомегалия, повышение уровней аминотрансфераз и острофазовых показателей расценивались как системные проявления РА. Морфологическое исследование биоптата печени позволили верифицировать аутоиммунный гепатит. Во втором случае полиморфизм клинических проявлений привел к ошибочной диагностике смешанного заболевания соединительной ткани. Смерть больной наступила от кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода. На аутопсии печени выявлена картина микро- и макронодуллярного цирроза печени.
Ключевые слова: аутоиммунный гепатит, ревматоидный артрит, смешанное заболевание соединительной ткани
Хронические диффузные заболевания печени (ХДЗП) любой этиологии часто сопровождаются внепеченочными (системными) проявлениями. Системные проявления иногда возникают задолго до клинически выраженного поражения печени, в то время как печеночные признаки впервые выявляются на стадии цирроза печени. ХДЗП в течение нескольких лет могут протекать под маской различных аутоиммунных заболеваний. Наибольшее разнообразие системных проявлений характерно для хронического аутоиммунного гепатита (ХАГ). В клинической практике ревматолога нередко встречаются “ревматологические” синдромы ХДЗП. Обсуждая эту проблему, считаем интересным привести следующие клинические наблюдения:
1. У больной К., 54 лет, в 44 года появились рецидивирующие нестойкие артриты мелких суставов кистей с ускорением СОЭ до 47 мм в час. На протяжении нескольких лет отмечались полинейропатии, слабость. Больная наблюдалась эндокринологом с диагнозом аутоиммунный тиреоидит. В дальнейшем развилась картина ревматоидоподобного артрита с выраженными экссудативными проявлениями со стороны мелких суставов кистей, коленных и голеностопных суставов. Полиартрит сопровождался лихорадкой до 38°С и кожным васкулитом с геморрагической петехиальной сыпью на голенях, эритематозными высыпаниями на туловище, ревматоидными узелками в затылочной области головы, а также увеличением печени (+ 4 см) и селезенки (+ 2 см). При лабораторном исследовании: СОЭ 62 мм в час, умеренная анемия (эритроциты 3,4х1012, гемоглобин 109 г/л), РФ 1:80 в реакции Ваалер-Роузе. Белковые фракции: общий белок 101,0 г/л, альбумины 15,2 г/л, глобулины 85,8 г/л (гамма-глобулины 56,5 г/л). В анализах мочи – изолированная протеинурия 0,066-0,165 г/л.
Увеличение печени и селезенки было расценено как гепатолиенальный синдром у больной с ревматоидным артритом (РА). Через месяц от начала лечения (нестероидными противовоспалительными и глюкокортикостероидными препаратами) полиартрит и васкулит купированы, сохранялись незначительные артралгии. В последующие годы наблюдалось несколько эпизодов лихорадки до 39°С по 7-10 дней, один из них сопровождался пневмонитом, прогрессировало похудание (потеря веса составила 25 кг), появился умеренный синдром Рейно, ксеростомия. Лабораторные данные: СОЭ до 56 мм в час, гипоальбуминемия до 14,9 г/л, гиперглобулинемия 79,5 г/л, гипер-гамма-глобулинемия 56,9 г/л, снижение протромбинового индекса до 50%. Трансаминазы: АлАТ 91,2, АсАТ 58,3 ед (N 40); билирубин 8,1 мкм/л, прямой – отр., непрямой – 8,1 мкм/л; щелочная фосфатаза 0,95-2,35, тимоловая проба 17,4-43,3 ед, HBsAg отр. Отмечалась высокая иммунологическая активность заболевания: ЦИК 440-542 ед.; РФ 1:640, положительный LE-тест.
Появление признаков печеночной недостаточности явилось основанием для детального обследования печени и верификации диагноза РА, тем более, что за 4 года признаки эрозивного артрита не прогрессировали. На ультразвуковом исследовании выявлено увеличение печени и селезенки, структура печени диффузно неоднородна; диаметр воротной вены 15 мм, селезеночной 8 мм. На сканограмме печени размеры ее увеличены, контуры неровные, накопление радионуклида неравномерное, в селезенке – резко повышено. При лапароскопическом исследовании: печень значительно увеличена, правая доля достигает уровня пупка, фиброз капсулы, селезенка занимает все левое подреберье. Париетальная брюшина с усиленным сосудистым рисунком. Проведенная биопсия печени выявила картину хронического аутоиммунного гепатита с начальными признаками цирроза. Гистологическое исследование: множество ступенчатых некрозов, обилие лимфоплазмоцитарных инфильтратов с преобладанием плазматических клеток, образующих на отдельных участках розетки. В портальных трактах сформированные лимфоидные фолликулы, макрофаги и фибробласты с развитием соединительной ткани, врастающей на отдельных участках в дольки, начало формирования “ложных долек”.
Таким образом, ХАГ диагностирован у больной через 10 лет с момента появления первых признаков болезни. Длительное время заболевание печени протекало под маской различных ревматологических синдромов. Стало очевидным, что многочисленные системные проявления в виде ревматоидоподобного артрита, васкулита, полинейропатии, лихорадки, пневмонита, нефрита, тиреоидита, синдромов Рейно и Шегрена были аутоиммунными проявлениями хронического гепатита.
2. Б-ая Т.Н., 38 лет, поступила в ревматологический центр с подозрением на overlap синдром. При поступлении состояние больной тяжелое: лихорадка до 39°С, питание пониженное, эритема лица с десквамативными элементами и корочками, параорбитальный отек с эритемой верхнего века, гиперпигментация кожи туловища с отдельными участками депигментации на груди и животе, тотальная алопеция, индуративный отек кистей, предплечий, капилляриты ладоней, дигитальный ангиит с точечными некрозами на кончиках пальцев рук, ангулярный стоматит, отсутствие передних зубов. Больная обездвижена из-за слабости и болей в мышцах: самостоятельно не может поднять голову, ноги без помощи рук, сесть в постели. Отмечалась небольшая тахикардия (ЧСС 92 в 1 мин.), АД в норме. В легких выявлена правосторонняя пневмония с выпотным плевритом. Печень увеличена, выступая из-под реберной дуги на 3 см. Значительные отеки на ногах, пояснице, лице, небольшой асцит. На ФГДС – эрозивно-язвенный эзофагит. При обследовании: анемия: гемоглобин 73 г/л, эритроциты 2,5х1012; тромбоциты в норме, СОЭ 70 мм в час; суточная протеинурия 1,0 г/сут, явления почечной недостаточности: мочевина 24, 9 ммоль/л, креатинин 164 мкм/л. Белковые фракции: альбумины 23,2 г/л, глобулины 62,7 г/л, гамма-глобулины 44,2 г/л. ЦИК 128 ед., положительный LE-тест, комплемент снижен до 40 ед.; билирубин, трансаминазы в норме. Из анамнеза: в течение 3-х лет преходящие артриты, артралгии коленных суставов и мелких суставов кистей и стоп. Полгода назад возникли “волчаночная” эритема лица, гиперпигментация кожи, тотальная алопеция головы, выпало 6 зубов. За месяц до госпитализации развился отечный синдром.
Клиническая картина указывала на системное заболевание соединительной ткани (СЗСТ), однако полиморфизм признаков не укладывался в рамки одной нозологической формы: отмечался нефрит с нефротическим синдромом и почечной недостаточностью, резко положительный LE-тест, “волчаночная” эритема, имелись проявления полимиозита, кожного и дигитального ангиита, явления склеродермо-подобного поражения кожи. Это явилось основанием для постановки диагноза смешанного заболевания соединительной ткани с признаками СКВ, ССД и дерматомиозита.
На проведение интенсивной терапии, включающей: 3 плазмафереза, 2 пульс-терапии (ПТ) метипредом в дозе 1000 и 750 мг, и пероральный прием преднизолона 60 мг/сут. больная отреагировала положительно: через 4 недели исчезли отеки, темная окраска кожи, кожный васкулит, прошли явления полимиозита и плевропневмонии, купирована лихорадка, нормализовалась СОЭ. На фоне удовлетворительного состояния у больной развился тубуло-интерстициальный компонент нефрита с полиурией (диурез 3-4,5 л в сутки) и полидипсией, депрессией удельного веса мочи (1001-1010). На фоне лечения преднизолоном через 2 недели диурез и удельный вес мочи восстановились, исчезла протеинурия. Больная была переведена на амбулаторное лечение. Через 3 месяца она прекратила прием преднизолона. Через год больная поступила в ревматологическое отделение с выраженной кахексией и гипотрофией мышц, иктеричностью кожи, асцитом, расширенной венозной сетью на коже живота и передней грудной стенке, увеличением печени (печень плотная, с острым краем выступала на 2 см ниже края реберной дуги). При обследовании: гемоглобин 101 г/л, эритроциты 2,8х1012; билирубин 64,8 мкм/л, прямой – 35,1, непрямой – 29,7; АсАТ 0,85, АлАТ 0,40 мккат/л (N 0,06-0,14). HBsAg отр.; холестерин 6,6 ммоль/л, b-липопротеина 28 ед; белковые фракции: альбумины 12,8 г/л, глобулины 87,2 г/л, гамма-глобулины 59,5 г/л; протромбиновое время 50%; креатинин крови 0,15 ммоль/л. Анализ мочи без патологии.
При данной госпитализации не вызывало никаких сомнений наличие у больной цирроза печени с явлениями портальной гипертензии. Проведенная лапароскопия подтвердила данный диагноз: в брюшной полости определялась жидкость с желтовато-зеленым оттенком, печень у края реберной дуги серо-бурого цвета, поверхность неровная, множественные белесоватые образования от 0,5 до 1,0 см в диаметре. Глиссонова капсула с фиброзом по краю, спаечный процесс между диафрагмальной поверхностью печени и париетальной брюшиной. Серозный покров желудка, кишечника, большого сальника, париетальной брюшины с выраженным сосудистым рисунком.
Через полгода наступила смерть от кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода. Морфологические изменения печени на аутопсии соответствовали микро- и макронодуллярному циррозу печени умеренной степени активности: в печени наличие мелких и крупных “ложных долек”, узлов-регенератов, выраженная диффузная крупнокапельная жировая дистрофия гепатоцитов, в портальных трактах лимфоцитарная инфильтрация с умеренной плазматизацией и формированием фолликулов, диффузная нейтрофильная инфильтрация. Имелось интенсивное разрастание грубо-волокнистой соединительной ткани со значительным утолщением серозных листков (брюшины в верхнем этаже брюшной полости, плевры и перикарда) с формированием множественных спаек.
Как выяснилось позже, больная более 10 лет страдала алкоголизмом, который привел к развитию алкогольного (мелкоузлового) цирроза печени, осложненного варикозным расширением вен пищевода и желудка, кровотечением и острой постгеморрагической анемией, явившейся непосредственной причиной смерти. Наличие на вскрытии смешанного микро-макронодуллярного цирроза печени с характерными морфологическими проявлениями указывает на аутоиммунный фактор в механизме повреждения печени.
Особенностью случая является поздняя диагностика ХДЗП, клинические проявления которого при первой госпитализации были вытеснены яркими внепеченочными аутоиммунными проявлениями, протекающими под маской ревматологических синдромов, что послужило основанием для постановки первичного диагноза СЗСТ.
ЛИТЕРАТУРА.
1. Апросина З.Г. Хронический активный гепатит как системное заболевание. М., Медицина, 1981.
2. Радченко В.Г., Шабров Л.В., Нечаев В.В. Аутоиммунный гепатит. Хр. заболевания печени. – С-Петербург, 2000, 66-68.
3. Подымова С.Д. Хр. аутоиммунный гепатит. Болезни печени. М., Медицина, 1993, 229-240.
4. Уэндс Дж. P., Кофф P.С., Иссельбахер К. Дж. Хр. гепатит. Вн. болезни под редакцией Е. Браунвальда и др., книга 7, 237-243.
5. Апросина З.Г. Аутоиммуиный гепатит. Рос. журн. гастроэнтерологии. 1998, VIII, 47-55.
6. Апросина З.Г. Аутоиммунный гепатит. Информационный бюллетень. 1998, 3-4 (4), 12-20.
Summary
Two case of autoimmune hepatitis are described. In the 1st case the presence of symmetrical arthritis, high rheumatoid factor led to erroneous diagnosis of rheumatoid arthritis (RA). Hepatomegalia, increasing of aminotransferase levels and acute phase indices were interpreted as systemic manifestations of RA. Morphologic studies of hepatic bioptates allowed us to verificate autoimmunic hepatitis. In the 2nd case polymorphism of clinical manifestations led to diagnosis of diffuse connective tissue disease. Lethal outcome in this patient was due to intestinal hemorrhage from varicose dilated essophageal veins. During autopsy of the liver the picture of micro- and macronodular hepatic cirrhosis was revealed.
Key words: autoimmunic hepatitis, rheumatoid arthritis, diffuse disease of connective tissue
Поступила 2.10.2000 г.
Комментарии
(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)
Источник