Синдромы при многоузловом токсическом зобе
Также:
многоузловой токсический зоб
Версия: Справочник заболеваний MedElement
Категории МКБ:
Тиреотоксикоз с токсическим многоузловым зобом (E05.2)
Разделы медицины:
Эндокринология
Общая информация
Краткое описание
Многоузловой токсический зоб (наиболее распространенный термин, употребляемый врачами-эндокринологами на территории СНГ) – вторая по частоте причина синдрома
тиреотоксикоза
. Развивается чаще всего у женщин в возрасте 50-60 лет, у которых многие годы имелся многоузловой
эутиреоидный зоб
.
Повышенная секреция тиреоидных гормонов чаще происходит за счет оставшейся гиперплазированной ткани щитовидной железы (смешанный или базедофицированный зоб) и реже за счет гиперфункции узлов.
Тиреотоксикоз у больных с многоузловым эутиреоидным зобом провоцируется приемом больших количеств препаратов, содержащих йод, включая амиодарон, который содержит 37% йода.
Это неиммунное заболевание неизвестной этиологии, при котором вся щитовидная железа диффузно изменена. Тяжесть
тиреотоксикоза
и размеры зоба чрезвычайно разнообразны. При маленьком зобе только самый большой узел может быть доступен пальпации и его легко принять за токсическую аденому. Однако при сканировании выявляется “изъеденная молью” железа с “холодными” и “горячими” очагами (что подтверждается и при ультразвуковом исследовании).
Многоузловой токсический зоб часто выявляется в йододефицитных регионах (эндемичные по зобу районы), и гиперфункция таких узлов связана с повышением потребления йода. Это относится к случаям, когда йод поступал в организм с лекарственными веществами или с пищей (при повышенном потреблении йодированной соли).
Клинически гипертиреоз раньше называли “йод-базедов”, а в настоящее время – “гипертиреоз, вызванный йодом”.
Облачная МИС “МедЭлемент”
Облачная МИС “МедЭлемент”
Классификация
При радионуклидном сканировании определяют 3 формы многоузлового токсического зоба, протекающих на фоне чрезмерной активности щитовидной железы:
1. Многоузловой зоб с гиперфункционирующими узлами и нефункционирующей экстранодулярной паренхимой (60-80% случаев).
2. Многоузловой зоб с нефункционирующими узлами и гиперфункционирующей экстранодулярной паренхимой (10-20%).
3. Многоузловой зоб с одновременно гиперфункционирующими узлами и экстранодулярной паренхимой (3-5%).
Этиология и патогенез
Многоузловой токсический зоб развивается при длительном хроническом недостатке йода в пище и является одним из последовательных патологических состояний щитовидной железы (ЩЖ), формирующихся в условиях йодного дефицита легкой и средней степени тяжести.
Диффузный нетоксический (эутиреоидный) зоб переходит в узловой (многоузловой) нетоксический зоб, затем развивается функциональная автономия ЩЖ, являющаяся патофизиологической основой многоузлового токсического зоба. В условиях йодного дефицита ЩЖ подвергается стимулирующему воздействию ТТГ и местных ростовых факторов, вызывающих гипертрофию и гиперплазию фолликулярных клеток ЩЖ, что приводит к формированию
струмы
. Основой для развития узлов в ЩЖ является микрогетерогенность тиреоцитов – различная функциональная и пролиферативная активность клеток ЩЖ.
Если йодный дефицит сохраняется на протяжении многих лет, то стимуляция ЩЖ, становясь хронической, вызывает гиперплазию и гипертрофию в тиреоцитах, обладающих наиболее выраженной пролиферативной активностью. Со временем это приводит к возникновению очаговых скоплений тиреоцитов с высокой чувствительностью к стимулирующим воздействиям.
В условиях продолжающейся хронической гиперстимуляции активное деление тиреоцитов и запаздывание на этом фоне репаративных процессов ведет к развитию активирующих мутаций в генетическом аппарате тиреоцитов (мутация рецептора ТТГ), приводящих к их автономному функционированию.
Со временем деятельность автономных тиреоцитов приводит к снижению уровня ТТГ и повышению содержания Т3 и Т4 (фаза клинически явного тиреотоксикоза). Так как процесс формирования функциональной автономии ЩЖ растянут во времени, йодиндуцированный тиреотоксикоз проявляется в старших возрастных группах (после 50 лет).
Эпидемиология
Частота встречаемости многоузлового токсического зоба составляет от 5 до 25% всех причин синдрома тиреотоксикоза и конкурирует по распространенности с диффузным токсическим зобом.
Наибольшее количество случаев заболевания регистрируется в йододефицитных районах, у больных многоузловым эутиреоидным (нетоксическим) зобом, чаще в возрасте 50-60 лет, преимущественно у женщин.
Факторы и группы риска
Группы риска:
1. Пациенты, длительно наблюдающиеся по поводу многоузлового нетоксичсекого зоба (эутиреоидного); преимущественно женщины пожилого возраста (50-60 лет) в йододефицитных районах.
2. Пациенты, принимающие содержащие йод препараты (кордарон, амиодарон, йодид калия, витамины и биологически активные добавки, содержащие йод, и т.д.) и имеющие в анамнезе многоузловой нетоксический зоб.
Клиническая картина
Cимптомы, течение
Клинике многоузлового токсического зоба предшествует длительный период наличия узлового зоба, при котором содержание тиреоидных гормонов в сыворотке крови находится в пределах нормы, а концентрация
ТТГ
в сыворотке крови незначительно снижена.
Больные, особенно пожилого возраста, проживающие в йоддефицитных регионах, длительное время страдают субклиническим или даже биохимическим (повышенное содержание тиреоидных гормонов в крови), часто недиагностируемым
гипертиреоидизмом
при отсутствии зоба, определяемого пальпаторно.
Клиническая картина сходна с симптоматикой при диффузном токсическом зобе (см. “Тиреотоксикоз с диффузным зобом” – E05.0), но отсутствуют
эндокринная офтальмопатия
и
претибиальная микседема
.
Частые проявления:
– сердечная недостаточность, резистентная к обычной медикаментозной терапии;
– мерцательная предсердная аритмия постоянной или периодической формы с эпизодами предсердной аритмии;
– резкая мышечная слабость (больному трудно вставать, подниматься по лестнице, ходить пешком);
– депрессия, периодические судороги, раздражительность или неустойчивость эмоционального состояния (некоторые врачи расценивают данное состояние как “климактерический синдром”, поскольку большая часть случаев этих состояний приходится на соответствующий возраст).
В случае кровоизлияния в “горячий” узел наступает самоизлечение, и в дальнейшем такой узел трансформируется в кисту. В некоторых случаях симптомы тиреотоксикоза протекают по типу субклинического с возможным переходом в явный тиреотоксикоз.
Диагностика
1. УЗИ ЩЖ: множественные узловые образования, снижение эхогенности ткани ЩЖ.
2. Сцинтиграфия ЩЖ (радиоизотопное сканирование ЩЖ): множественные “холодные” и “горячие” узлы.
Лабораторная диагностика
Лабораторные методы (определение гормонов ЩЖ) позволяют диагностировать два варианта тиреотоксикоза, которые очень часто являются стадиями одного процесса:
1. Субклинический тиреотоксикоз: снижение уровня ТТГ в сочетании с нормальными уровнями свободного T4 и свободного T3.
2. Манифестный (явный) тиреотоксикоз: снижение уровня ТТГ и повышение уровня свободного T4 и свободного T3.
Дифференциальный диагноз
Наиболее часто возникает необходимость в дифференциальной диагностике многоузлового токсического зоба и диффузного токсического зоба (ДТЗ), так как заболевания, протекающие с деструктивным тиреотоксикозом, достаточно несложно отличить по данным сцинтиграфии ЩЖ.
Принципы дифференциальной диагностики многоузлового токсического зоба и ДТЗ представлены в таблице, приведенной ниже.
| Диффузный токсический зоб | Многоузловой токсический зоб |
| Аутоиммунное заболевание | Йоддефицитное заболевание |
| Диффузный зоб | Многоузловой зоб |
| Молодой возраст | Пожилой возраст |
| Короткий анамнез ( ДТЗ у родственников) | В анамнезе узловой эутиреоидный зоб |
| Эндокринная офтальмопатия, претибиальная микседема | Нет |
| Манифестная клиника (явный тиреотоксикоз) | Олиго- или моносимптомное течение |
| Антитела к рецептору ТТГ (до 80%) | Отсутствуют |
| Диффузный захват 99mТс | “Горячие” и “холодные” узлы |
| Ремиссия после курса тиреостатической терапии у 15-30% пациентов | Консервативная терапия неэффективна |
Осложнения
Вследствие длительного субклинического течения тиреотоксикоза при многоузловом токсическом зобе уже на момент диагностики заболевания у многих пациентов могут выявляться такие осложнения как
фибрилляция предсердий
, сердечная недостаточность,
остеопороз
, которые предопределяют прогноз заболевания. Также частым осложнением является сдавление трахеи и пищевода. В некоторых случаях встречается
малигнизация
(озлокачествление) узлов.
Онлайн-консультация врача
Посоветоваться с опытным специалистом, не выходя из дома!
Консультация по вопросам здоровья от 2500 тг / 430 руб
Интерпретация результатов анализов, исследований
Второе мнение относительно диагноза, лечения
Выбрать врача
Лечение
1. При компенсированной форме тиреотоксикоза при многоузловом токсическом зобе (“горячие” узлы при нормальном уровне ТТГ) у пожилых пациентов применяется тактика активного наблюдения (ежегодная сцинтиграфия и определение уровня ТТГ, Т3, Т4).
2. Применение тиреостатиков показано в качестве предоперационной подготовки для достижения
эутиреоза
при манифестирующем тиреотоксикозе, так как отмена тиреостатиков, вне зависимости от того, как долго они использовались, приведет к возврату тиреотоксикоза.
3. Терапия радиоактивным йодом рассматривается как метод выбора лечения у пожилых пациентов. Хирургическое лечение также является альтернативным, так как многоузловой зоб часто вызывает сдавление трахеи и пищевода, а также с целью исключения малигнизации узлов.
Факторы, определяющие выбор особых способов лечения многоузлового токсического зоба
| Метод лечения | Показания |
| Операция | – молодой возраст – большие размеры зоба (загрудинное положение) – большие участки плохо функционирующей ткани в зобе (со сниженным поглощением радиойода) – обструкция дыхательных путей или сдавление других органов – отказ от лечения радиойодом |
| Терапия радиоактивным йодом | – пожилой возраст – противопоказания к оперативному лечению |
Прогноз
После радикального лечения (терапия радиоактивным йодом, оперативное лечение), при условии поддержания стойкого эутиреоза на фоне заместительной терапии препаратами тиреоидных гормонов, качество жизни пациентов страдает незначительно.
Информация
Источники и литература
- Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Креминская В.М. Дифференциальная диагностика и лечение эндокринных заболеваний. Руководство, М., 2002
- Дедов И.И, Мельниченко Г.А. Эндокринология. Национальное руководство, 2012.
- Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Андреева В.Н. Рациональная фармакотерапия заболеваний эндокринной системы и нарушений обмена веществ. Руководство для практикующих врачей, М., 2006
- стр. 344
- Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология. Учебник для ВУЗов, М., 2007
- Лавин Н. Эндокринология. М.: Практика,1999
Информация
Н.Лавин. Эндокринология. М.1999
Мобильное приложение “MedElement”
- Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
- Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём
Скачать приложение для ANDROID / для iOS
Мобильное приложение “MedElement”
- Профессиональные медицинские справочники
- Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём
Скачать приложение для ANDROID / для iOS
Внимание!
Если вы не являетесь медицинским специалистом:
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях “MedElement (МедЭлемент)”, “Lekar Pro”,
“Dariger Pro”, “Заболевания: справочник терапевта”, не может и не должна заменять очную консультацию врача.
Обязательно
обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
назначить
нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения “MedElement (МедЭлемент)”, “Lekar Pro”,
“Dariger Pro”, “Заболевания: справочник терапевта” являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
Информация, размещенная на данном
сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
в
результате использования данного сайта.
Источник
Многоузловой токсический зоб считается болезненным состоянием щитовидной железы. Для данного заболевания характерно формирование образований, которых может сразу возникнуть несколько или в единичном порядке.
Сами по себе они оказываются узелками или самостоятельными железистыми телами, обладающими гормональной активностью. Основная опасность развития данного вида зоба состоит в том, что гормонов в организм такие узелки могут выбрасывать действительно чрезмерно много, поскольку их активность никаким образом не зависит от потребностей организма больного.
Образование гормонпродуцирующих узлов в щитовидке может быть опасно для здоровья
Подробно о патологии
Необходимо обратить внимание на то, что история болезни начинается с потери человеческим организмом чувствительности своих рецепторных способностей. Данный процесс зарождается в узловых клеточных структурах и касается в первую очередь потери рецепторной чувствительности на тиреотропный гормон.
Таким образом, функционирование щитовидной железы зависит не от непосредственных потребностей организма человека, а от концентрации гормонов, находящихся в кровотоке. В случае с вышеуказанным заболеванием на энергичность выработки гормональных веществ щитовидной железой основное влияние оказывает именно тиреотропный гормон.
Учитывая тот факт, что его присутствие и выработка организмом обеспечивает поддержку нормального гормонального баланса в кровотоке, чрезмерное количество из-за аномального функционирования щитовидной железы сопровождается возникновением целого ряда нежелательных для организма человека последствий.
Так выглядит зоб
В случае отключения рецепторных органов пациента с узловым зобом ЩЖ начинает воспринимать их активность, как постоянное требование организмом выработки гормонов. Данный этап известен в современной медицине, как «автономия узла».
Несмотря на это, следует подчеркнуть, что довольно редкими бывают случаи возникновения злокачественных образований ЩЖ (даже если такая опухоль имеет место, то ее размеры позволяют с самого начала безопасно ее устранить и предотвратить дальнейшее распространение по больному организму).
Негативное влияние узелка начинает проявляться в случае увеличения его размера до 245-30 мм. Это связано с непосредственным увеличенным количеством гормонов, которые появляются в кровотоке — патологическим состоянием тиреотоксикоза.
В большинстве случаев здоровый гипофиз самостоятельно определяет патологическое увеличение гормонов и начинает тормозить процесс синтеза тиреотропного гормона. Но, несмотря на это, очаговые образования в эндокринном органе продолжают продуцировать тироксин и трийодтиронин, выбрасывая их в кровоток.
Нормальная регуляция работы ЩЖ
Таким образом, зоб с образованием множественных узлов и тиреотоксикозом характеризуется спящим состоянием щитовидки и патологическим функционированием узелка. В современной медицине рассматриваются разные варианты, которые предрасполагают организм к развитию вышеуказанного заболевания.
Наиболее распространенными провоцирующими факторами оказываются:
- недостаточное количество йода в организме;
- сбои в функционировании организма генетического происхождения;
- подвергание организма воздействию радиации;
- длительное влияние вредных веществ на организм, которые провоцируют интоксикации;
- недостаточное количество минералов, необходимых для организма;
- употребление табачных и алкогольных продуктов;
- пребывание организма в частых стрессовых ситуациях;
- заболевания инфекционного и вирусного происхождения (особо распространенным провоцирующим фактором считается воспаление носоглотки).
Характерные симптомы и классификация заболевания
На начальной стадии зоб узловой токсический может протекать практически без ярких симптомов. В большинстве случаев пациент ни на что не жалуется и не может заподозрить развитие подобной проблемы. Определить этот диагноз врач может, отталкиваясь от результатов обследования крови, которые свидетельствуют о количественном присутствии гормонов в организме.
Первые симптоматические признаки патологии
Симптомы заболевания, которые проявляются одними из первых, оказываются следующими:
склонность к апатии;
ощущение постоянной усталости без физических нагрузок на организм;
капризность;
раздражительность.
Не менее часто появляются и такие дополнительные признаки проблемы с работой ЩЖ, как необъяснимая, резкая потеря массы тела и появление аритмии (сердцебиение может быть учащено в два раза, то есть до 120 толчков за минуту). Кожа становится влажной и теплой. В случае игнорирования первых признаков проблемы ухудшается состояние ногтевых пластин и волосяного покрова.
Как можно узнать из видео в этой статье, пучеглазие не является симптомом рассматриваемой патологии. Наличие подобной проблемы может свидетельствовать о развитии другого заболевания — ДТЗ (для него характерна одновременная выработка гормонов не только образованием, но также и самой щитовидной железой).
Удаленное диффузное токсическое образование ЩЖ
Базедовая болезнь или узловой диффузно токсический зоб отличается от рассматриваемого заболевания в нашей статье немного другими симптоматическими признаками:
- повышенным потоотделением;
- нарушением сна у пациентов;
- усиленным аппетитом;
- появлением дрожи пальцев;
- агрессивным настроением.
Следует подчеркнуть, что гипертиреоз в запущенной форме может сопровождаться также диспептическими явлениями и чувством сдавливания в области шеи.
Сдавливание в шее как симптом игнорирования симптомов проблем с щитовидкой
Современная медицина выделяет несколько возможных видов вышеуказанного заболевания щитовидной железы, которые рассматриваются в следующей таблице:
| Форма | Характерные особенности протекания формы заболевания |
| Эутиреоидная коллоидная пролиферативная | Косметический дефект в области шеи, который при игнорировании провоцирует сильные болезненные ощущения и другие не менее серьезные для организма осложнения
Коллоидная форма |
| Диффузно-узловая или сочетанная | Структура органа заполняется многочисленными узлами, существенно увеличивается масса тканей
Сочетанная форма |
| Формирование узелков доброкачественной природы | Не представляющие опасности для здоровья образования, которые не считаются опухолями и поэтому не нуждаются в специальном лечении
Доброкачественные узлы щитовидки |
| Образование злокачественных узелков | Появляется осиплость голоса, нарушается дыхание и глотание, опухоль отличается гипоэхогенностью (темным цветом) и неровными, нечеткими контурами.
Злокачественные опухоли щитовидки
|
Отечественная медицина рассматривает данное заболевание на основе пять степеней развития. Эта классификация была разработана О.В.Николаевым и не является официально принятой во всем мире.
Инструкция определяет следующие особенности степеней развития зоба:
0 степень
, когда специалисту не удается прощупать или увидить щитовидку;
1 степень
, для которой можно прощупать и заметить при глотании ЩЖ;
2 степень
, когда очертания шеи при прощупивании и глотании остаются без изменений;
3 степень
, когда врач может увидеть эндокринный орган, поскольку очертания шеи уже изменены;
4 степень
, когда ЩЖ увеличивается до значительных размеров, а шея является утолщенной;
5 степень
, когда огромная щитовидка начинает давить на трахею и пищеводную трубку.
Диагностика заболевания и методы борьбы с ним
В современной медицине существует целый ряд процедур, предназначенных для диагностического обследования пациентов, у которых подозревается данное заболевание. Цена такой диагностики зависит от используемых аппаратов и точности получаемой информации. В настоящее время диагностика узлового токсического зоба состоит из нескольких этапов.
Ультразвуковое обследование заболеваний
Прежде всего, рекомендуется проведение ультразвукового исследования, поскольку таким образом можно подтвердить наличие узлов, если их размер составляет больше 2 мм. Следует подчеркнуть, что этот способ обследования считается одним из наиболее доступных и недорогих на сегодняшний день.
Информативной считается оценка функциональных возможностей железы. Она заключается в обследовании крови на наличие тиреоидных гормонов и ТТГ. Если специалист констатирует усиленную активность щитовидки, то следующий этап обследования направлен для определения причины данного патологического состояния организма.
Не менее распространенным оказывается применение радионуклидных методов диагностики. Во время сканирования и сцинтиграфии с технецием-99 врач могут быть определены участки, где изотопное поглощение является повышенным или сниженным.
Для получения максимально точных результатов рекомендуется проведение данной процедуры до и после приема препаратов йода. Таким образом, возможно узнать причину повышенной функциональности эндокринного органа.
Оперативное вмешательство — один из способов решения проблемы
Лечение узлового токсического зоба должно быть направлено на подавление функциональных возможностей патологического узелка. Добиться положительного результата возможно с помощью радикальных оперативных методов, а также консервативных вариантов лечения.
Оперативное вмешательство — это резекция либо части, либо всего органа (рекомендуется, если узлы развиваются в большом количестве). Такое гарантированное устранение проблемы может сопровождаться нарушением целостности тканей, возникновением осложнений и дальнейшей потребностью пожизненно принимать гормональные препараты.
Консервативные варианты борьбы с многоузловым токсическим зобом основаны на использовании радиоактивного йода. Особенностью такого метода является практическая безопасность для здоровых тканей щитовидки, поскольку применяемый радиоактивный йод или йод-131 проникает в патологические узлы, разрушая их изнутри.
Радиойдтерапия проводится под контролем опытного специалиста
В медицине применяется процедура внутритканевой деструкции узелков, которая может быть выполнена с помощью этаноловой склеротерапии (когда в узел вводится спирт), лазерной деструкции (узел подвергается длительному облучению лазером) и радиочастотной абляции.
Источник