Синдромы при поражении ножки мозга

Билет№1

1. Гемианопси́я — двухсторонняя слепота в половине поля зрения. Гемианопсия обусловлена поражением зрительной системы на уровне хиазмы зрительных трактов, зрительных путей или зрительной коры головного мозга.
Формы.
Гомонимная гемианопсия – это выпадение одноимённых (правых или левых половин) полей зрения.
Гетеронимная гемианопсия – выпадение  разноимённых (двух носовых или двух височных) половин.
Гетеронимная битемпоральная гемианопсия – это выпадение височных половин полей зрения. Биназальная гемианопсия – выпадение носовых половин. Помимо полного выпадения половины полей зрения, может наблюдаться частичная, квадрантная (четвертная — верхняя или нижняя) гемианопсия, гемианопическая скотома (слепое пятно).
Гемиопия – сохранение одной из половин поля зрения.

Топика поражения
Частичное поражение перекрёста зрительных нервов проявляется гемианопической скотомой. Гетеронимная битемпоральная гемианопсия – наблюдается при поражении центральной области перекрёста зрительных нервов (вследствие опухолей гипофиза, гидроцефалического расширения воронки и др.).
Биназальная гемианопсия встречается реже, при поражении наружных волокон хиазмы (вследствие базальных воспалительных процессов или двусторонних аневризм интра-краниальных отделов сонных артерий).
Гомонимная гемианопсия отмечается при поражении зрительного тракта, наружного коленчатого тела, задней ножки внутренней капсулы, зрительной лучистости или области шпорной борозды. При этом правостороннее поражение вызывает левостороннюю гомонимную гемианопсию, и наоборот.
Верхнеквадрантная гомонимная гемианопсия возникает при поражении вентральной части зрительного пути или нижней губы шпорной борозды, нижнеквадрантная — дорсальной части зрительного пути или верхней губы шпорной борозды.
Двухстороннее поражение зрительной коры головного мозга (затылочных долей) проявляется горизонтальной верхней или нижней гемианопсией или двухсторонней гемианопсией с сохранением центрального зрения.

Альтернирующие синдромы ножки мозга

Альтернирующие синдромы (перекрестные синдромы) — нарушение функций черепномозговых нервов на стороне очага поражения в сочетании с центральным параличом конечностей или проводниковым расстройством чувствительности на противоположной стороне тела.
Синдром Вебера. Наблюдается при вовлечении в процесс ядра глазодвигательного нерва (III) с развитием периферического паралича этого нерва на стороне поражения (птоз, расходящееся косоглазие, мидриаз) и проводниковых нарушений (гемиплегия-паралич мышц на одной стороне) на противоположной стороне.
Синдром Монакова. На стороне очага — поражение глазодвигательного нерва (птоз), на противоположной стороне — более сложные проводниковые нарушения вследствие вовлечения пирамидных, чувствительных и экстрапирамидных волокон (гемипарез-паралич одной стороны, гемианестезия- потеря кожной чувствительной одной стороны, хореоатетоз).

Синдром Бенедикта. Очаг в этом случае расположен более дорсально(сзади), поэтому пирамидные и чувствительные системы в процесс не вовлекаются. На стороне поражения отмечаются периферический паралич или парез глазодвигательного нерва (птоз, расходящееся косоглазие, мидриаз), а на другой стороне — проводниковые экстрапирамидные нарушения (хореоатетоз, повышение тонуса по пластическому типу, гемигиперкинез).
Синдром Клодта. Возникает при вовлечении в процесс ядра глазодвигательного нерва и мозжечковых путей. На стороне очага — глазодвигательные расстройства (птоз, расходящееся косоглазие, мидриаз), на противоположной стороне — гемиатаксия(нарушение координации движений конечностей на одной стороне), дисметрия(избыточность или недостаточность амплитуды целенаправленных движений), адиадохокинез( расстройство последовательного сокращения антагонистических мышц).

3. Рассе́янный склеро́з (РС) — хроническое аутоиммунное заболевание, при котором поражается миелиновая оболочка нервных волокон головного и спинного мозга.

Причина возникновения рассеянного склероза точно не выяснена. На сегодняшний день наиболее общепринятым является мнение, что рассеянный склероз может возникнуть в результате взаимодействия ряда неблагоприятных внешних и внутренних факторов. К неблагоприятным внешним факторам относят вирусные (например HHV-6A) и/или бактериальные инфекции; влияние токсических веществ и радиацию; особенности питания; геоэкологическое место проживания; травмы; частые стрессовые ситуации. Генетическая предрасположенность к рассеянному склерозу, вероятно, связана с сочетанием у данного индивидуума нескольких генов, обусловливающих нарушения прежде всего в системе иммунорегуляции.

Симптомы поражения пирамидного пути могут выражаться повышением сухожильных, периостальных и появлением патологических пирамидных рефлексов без снижения или с незначительным снижением мышечной силы либо появлением утомляемости в мышцах при выполнении движений, но при сохранении основных функций; в более тяжёлых случаях выявляется умеренный или выраженный моно-, геми-, пара-, три- или тетрапарез.

Симптомы поражения мозжечка и его проводников проявляются незначительной или выраженной атаксией туловища и конечностей, интенционным тремором, дисметрией при выполнении координационных проб. При оценке нарушений функций мозжечка необходимо помнить, что невозможность выполнить задание может быть связана с наличием у больного пареза конечностей (3 балла и менее по шкале ASIA). Типичной для поражения мозжечка является мышечная гипотония.

У больных рассеянным склерозом могут выявляться центральные и периферические параличи черепных нервов, наиболее часто — глазодвигательных, тройничного, лицевого, подъязычного нервов.  У 50 — 70 % больных рассеянным склерозом выявляется вертикальный и горизонтальный нистагм.

Симптомы нарушения глубокой и поверхностной чувствительности выявляются у 60 % больных. Это могут быть: снижение вибрационной суставно-мышечной болевой, тактильной чувствительности или чувство давления на одной или нескольких конечностях, а также мозаичное или без чёткой локализации. Наряду с этим могут выявляться дизэстезия, чувство покалывания и жжения в дистальных отделах пальцев рук и ног, которое в последующем может распространяться в проксимальном направлении и на туловище.

Частыми симптомами рассеянного склероза являются нарушения функций тазовых органов: императивные позывы, учащения, задержки мочи и стула, на более поздних стадиях — недержание. Возможно неполное опорожнение мочевого пузыря, что часто бывает причиной урологической инфекции. У некоторых больных могут возникать проблемы, связанные с половой функцией, которые могут совпадать с нарушением функции тазовых органов или быть самостоятельным симптомом.

У 70 % больных выявляются симптомы нарушения зрительных функций: снижение остроты зрения одного или обоих глаз, изменение полей зрения, появление скотом, нечёткость изображения предметов, потеря яркости видения, искажение цветов, нарушение контрастности.

Нейропсихологические изменения при рассеянном склерозе включают снижение интеллекта, нарушение поведения, изменение высших корковых функций. Выделяют неврозоподобные симптомы, аффективные нарушения и своеобразное органическое слабоумие[20]. Неврозоподобные расстройства могут выражаться в виде астенического синдрома, истерических и истероформных реакций. Аффективные нарушения чаще проявляются депрессией или эйфорией, нарушением контроля над эмоциями. Чаще у больных рассеянным склерозом преобладает депрессия, причем она может быть связана не только с органическим поражением мозга, но и быть обусловлена реакцией на информацию о диагнозе, возникновением проблем в быту и на работе.

Течение заболевания хроническое, выделяют 4 типа течения болезни:
1. Ремиттирующий-рецидивирующий — самый частый.Периоды обострения сменяются периодами полного восстановления или частичного улучшения.Нет нарастания симптомов (то есть прогрессирования) между обострениями.
2. Вторично-прогрессирующая. Болезнь прогрессирует с обострениями или без них
3. Первично-прогрессирующий. Прогрессирование с самого начала болезни. Изредка возможны периоды небольшого улучшения
4. Прогрессирующий с обострениями — самый редкий.Прогрессирование в начале болезни
Развитие явных обострений на фоне медленного прогрессирования.

Лечение рассеянного склероза зависит от течения болезни
1. Ремиттирующий тип:
 Лечение обострений.  Симптоматическое лечение депрессии, болевых симптомов, нарушений мочеиспускания, синдрома хронической усталости и др.
и т.д..

Поскольку не выявлен возбудитель заболевания, этиотропного лечения рассеянного склероза нет. Патогенетическое лечение должно быть направлено прежде всего на купирование активного иммуновоспалительного процесса, следствием которого является демиелинизация.
При лечении обострений и прогрессирующем течении рассеянного склероза применяют кортикостероидные (КС) препараты, АКТГ и его аналоги. Это преднизолон,метилпреднизолон, метипредмедрол, метилпреднизолона сукцинат Na, дексаметазон, кортизол. Указанные препараты сокращают длительность и выраженность воспалительного процесса, обладают иммуносупрессивным действием.

Билет№2

1. Симптомы периферического (или вялого) паралича, возникающего при поражении периферического двигательного нейрона на любом его уровне (мотонейроны ствола или спинного мозга, передние корешки, сплетения, нервы):
1. Потеря или понижение мышечного тонуса — атония или гипотония мышц.
2. Отсутствие или понижение сухожильных рефлексов — арефлексия или гипорефлексия.
3. Нарушение питания мышц — мышечная атрофия.
4. Нарушение электровозбудимости — реакция перерождения.
Следует учитывать, что для поражения переднего рога более характерны фибриллярные подергивания, раннее появлении атрофии мышц и реакции перерождения, для поражения передних корешков — фасцикулярные подергивания, арефлексия и атония мышц в зоне иннервации и т. д.

Симптоматология периферического паралича обусловлена полной или частичной эфферентной денервацией мышц — разобщением их с мотонейронами передних рогов спинного мозга. В клетках переднего рога замыкаются сухожильные рефлексы, от них к мышцам постоянно поступают поддерживающие тонус и трофику импульсы и т. д.

2. Патология глазного дна и его диагностическое значение.
При патологических состояниях сетчатки, обусловленных различными причинами, на глазном дне можно наблюдать разнообразные изменения:
1) отек и отслойку сетчатки;
2) помутнение и ишемию;
3) атрофические очаги;
4) опухолевидные образования;
5) изменение калибра сосудов;
6) преретинальные, ретинальные и субретинальные кровоизлияния.

Изменения глазного дна могут быть обусловлены патологическими процессами, происходящими в самом глазу, поражениями зрительного нерва,
они такжевозникают при других заболеваниях, например гипертонической болезни, сахарном диабете, болезнях крови, поражениях головного мозга. К изменениям глазного дна относятся застой и ишемический отек. Побледнение диска признак атрофии зрительного нерва. В области диска может располагаться опухоль, а также могут наблюдаться изменения, свидетельствующие о пороках
развития зрительного нерва.

Патологические изменения в сетчатке, в основе которых лежат воспалительные, циркуляторно-обменные, дистрофические процессы, циркуляторные расстройства ипороки развития, характеризуются появлением в ней диффузных помутнений или ограниченныхбелых очагов,
кровоизлияний и диспигментаций, изменением сосудов.

Изменения сосудистой оболочки являются следствием воспалительных, дистрофических, склеротическихпроцессов, новообразований и аномалий развития. Воспалительные процессы сосудистой оболочки вбольшинстве случаев носят очаговый характер. В результате вовлечения в процесс пигментного эпителия и внутренних слоев сетчатки в области патологических изменений появляются скопление глыбок пигмента и очаг помутнения сетчатки.

3. Менингиты вторичные гнойные
Это заболевание мозговых оболочек, в основе которого лежат различные этиологические факторы (пневмококки, стафилококки и др.). Чаще возникает при наличии в организме другого инфекционного очага. Процесс распространяется гематогенно, а также per continuitatem (например, отогенный процесс), при трещинах и переломах костей черепа.

Клинически часто трудно отличим от эпидемического менингита; уточняет диагноз бактериологическое исследование. Довольно рано развивается менингеальный синдром, у детей-судороги, светобоязнь.

Лабораторка. В ликворе плеоцитоз, исчисляемый десятками тысяч полинуклеаров, белок до 10%о, содержание сахара понижено. В крови лейкоцитоз со сдвигом формулы влево.

Из отдельных форм вторичных гнойных менингитов на первом месте по частоте стоят отогенный и пневмококковый. Отогенный вторичный менингит – следствие хронического гнойного отита. Процесс проникает в полость черепа обычно через ячейки височной кости. Клиника практически не отличается от других видов гнойных менингитов. Важно исследование спинномозговой жидкости, в частности, в отношении наличия менингококка.

Лечение вторичных гнойных менингитов. Прежде всего необходимо ликвидировать первичный очаг оперативным путем; при гнойном процессе в ухе производят неотложную радикальную операцию с широким обнажением твердой мозговой оболочки средней и задней черепных ямок. Раннее оперативное вмешательство способствует благоприятному течению заболевания и предупреждает новые осложнения, в частности такое опасное, как тромбоз синусов. Показаны массивные дозы антибиотиков (см. Менингит менингококковый, лечение).

Билет№3

1. Верхнешейный отдел (CI – CIV). В случае его поражения возникает паралич или раздражение диафрагмы (одышка, икота), спастический паралич всех четырех конечностей, утрата всех видов чувствительности с соответствующего уровня книзу, расстройства мочеиспускания центрального типа (задержка, периодическое недержание мочи). Могут быть корешковые боли в шее, отдающие в затылок. Исчезновение рефлексов с бицепса (V-VI шейные сегменты), трицепса (VI-VII шейные сегменты), периостального рефлекса с шиловидного отростка лучевой кости (V-VTIIшейные сегменты спинного мозга).

2. Гиперкинезы — патологические внезапно возникающие непроизвольные движения в различных группах мышц.

Этиология.Проявляются при органических и функциональных поражениях нервной системы: коры головного мозга, подкорковых двигательных центров или стволовой части мозга. Обычно вызванные поражением базальных ганглиев или связанных с ними структур, образующих экстрапирамидную систему (экстрапирамидные гиперкинезы), реже поражением периферической нервной системы (периферические гиперкинезы). Могут возникать как побочное действие нейролептиков в составе нейролептического синдрома (лекарственный гиперкинез), в связи с их токсическим действием на экстрапирамидную систему.Нередко они возникают на фоне инфекционных заболеваний (энцефалит, ревматизм), дисциркуляторной энцефалопатии; после перенесённой черепно-мозговой травмы, интоксикации и др.