Синдромы при рассеянном склерозе болевой

Болевой синдром при рассеянном склерозе

Шевченко П.П., Карпов С.М., Долгова И.Н., Пажигова З.Б., Омельченко Е.И.; ФГБОУ ВО Ставропольский государственный медицинский университет, Ставрополь, Россия (Российский журнал боли, №1, 2017)

В настоящее время этиопатогенез рассеянного склероза до конца не изучен. Несмотря на успехи, достигнутые сегодня в вопросах эпидемиологии, диагностики, фармакотерапии, многие вопросы остаются нерешенными. До недавнего времени считалось, что болевой синдром не является характерным проявлением рассеянного склероза и врачи больше внимание уделяли двигательным, чувствительным, координаторным нарушениям, расстройствам функции тазовых органов.

Эксперты Международной ассоциации по изучению боли выделяют невропатические и неврогенные болевые синдромы в отдельную самостоятельную группу. Считается, что невропатическая боль возникает вследствие нервного повреждения или дисфункции нервной системы, что является актуальным направлением современных исследований. В последние годы появляется все больше сообщений о том, что болевые проявления при рассеянном склерозе оказывают значительное влияние на качество жизни этих больных, увеличивают инвалидизацию. По-прежнему нет единого взгляда на механизмы возникновения и развитие боли у больных рассеянным склерозом, не ясна зависимость появления боли от формы, тяжести обострения заболевания, а также о соотношении болевого синдрома и клинических обострений.

По данным разных авторов частота хронических болевых синдромов при рассеянном склерозе достигает 50 – 80%, в том числе в качестве симптома дебюта – 21% больных. Это, по-видимому, обусловлено процессом диагностики рассеянного склероза и увеличением числа наблюдений. Эпизоды острой боли в анамнезе у больных с подозрением на рассеянный склероз могут быть признаком диссеминированного поражения и, следовательно, имеют диагностическое значение.

Хроническая боль требует особого внимания, поскольку также способствует усилению инвалидизации больных и ухудшает качество жизни. Неврогенные болевые синдромы рассматриваются у пациентов с частичной или полной потерей чувствительности, вызванной повреждением периферических нервов или структур центральной нервной системы, при этом часто отмечаются неприятные, в том числе и ярко выраженные болезненные ощущения, например, в пораженной конечности. Как правило, подобное состояние возникает при вовлечении в патологический процесс образований, участвующих в проведении и восприятии болевых и температурных сигналов.

Современные методы диагностики, такие как магнитно-резонансная томография (МРТ), выявляют очаги повреждений, например, при таламическом синдроме не только в ядрах таламуса, но и в структурах ствола мозга, подкорковом белом веществе и церебральной коре. При этом наибольшая вероятность возникновения болевого синдрома отмечается у пациентов с повреждением структур соматосенсорной системы – латеральной части продолговатого мозга (синдром Валленберга-Захарченко), вентробазального комплекса таламуса, заднего бедра внутренней капсулы, постцентральной извилины коры больших полушарий и инсулярной коры.

Причинами повреждения периферической нервной системы могут быть метаболические нарушения, травма, интоксикации, инфекционный процесс, механическое сдавление. При повреждении структур ЦНС (центральные боли) наиболее частыми причинами считаются демиелинизирующие заболевания (рассеянный склероз), ОНМК (ишемический и геморрагический инсульты), сирингомиелия и др.

Для диагностики клинического проявления неврологической боли необходимо неврологическое обследование с оценкой соматосенсорной чувствительности; моторной сферы и вегетативной иннервации. Независимые от этиологических факторов и уровня повреждения нервной системы клинические проявления неврогенной боли во многом схожи и характеризуются наличием спонтанной боли. При неполном, частичном повреждении периферических нервов, сплетений или дорсальных спинномозговых корешков в большинстве случаев возникает острая периодическая пароксизмальная боль, длящаяся несколько секунд. При полном повреждении нервных проводников боли в денервированной области чаще имеют постоянный характер в виде онемения, жжения, ломоты. Частым симптомом у пациентов с неврогенными болевыми синдромами являются парастезии; изменения тактильной, температурной и болевой чувствительности в виде дизестезии.

Таким образом, проблема боли при рассеянном склерозе остается достаточно актуальной. Вопросы формирования патогенеза при нейродегенерации подлежат дальнейшему, более глубокому изучению, что потребует в свою очередь от ученых новых, более совершенных методов фармакотерапии при нейрогенных болевых синдромах, способствуя улучшению качества жизни больных рассеянным склерозом.

Принципы лечения неврогенной боли при рассеянном склерозе

Шевченко П.П., Вышлова И.А., Пажигова З.Б., Омельченко Е.И., Карпов С.М. ФГБОУ ВО Ставропольский государственный медицинский университет, Ставрополь, Россия (Российский журнал боли, №1, 2017)

Проблема неврогенной боли при рассеянном склерозе остается достаточно актуальной. По-прежнему нет единого взгляда на механизмы возникновения и развития боли у больных рассеянным склерозом, не ясна зависимость появления боли от формы, тяжести обострения заболевания, а также о соотношении болевого синдрома и клинических осложнений, поэтому лечение неврогенных болевых синдромов представляет существенную трудность, а терапия должна быть комплексной, включающей в себя медикаментозные средства, методы психотерапии, рефлексотерапии, то есть необходимые средства, обеспечивающие подавление патологической активности в периферических нейронах и нейронах ЦНС. Среди препаратов, обеспечивающих патогенетическую коррекцию невроенных болевых синдромов, на первый план выдвигаются антиконвульсанты, антидепрессанты и местные анестетики. Наиболее яркое проявление острой невропатической боли является невралгия тройничного нерва, встречающаяся среди больных рассеянным склерозом в 300 раз чаще, чем в популяции, и чаще носит билатеральный характер, может сопровождаться снижением чувствительности в зоне иннервации нерва, т.е. протекает по типу тригеминальной невропатии. Последняя может быть обусловлена наличием очага демиелинизации в зоне вхождения корешка тройничного нерва в ствол мозга или в варольевом мосту.

В настоящее время основными препаратами для лечения невралгии тройничного нерва при рассеянном склерозе являются антиконвульсанты (карбамазепин, финлепсин, тегритол), а также ламотриджин, вальпроевая кислота, бромокриптин, ибупрофен, габапентин. Острые корешковые боли в конечностях могут присутствовать у 13% больных рассеянным склерозом. Очаг демиелинизации находится на уровне интрамедуллярной порции заднего корешка спинномозгового нерва в спинном мозге, а также отсутствием признаков компрессии корешка. Тонические мышечные спазмы у больных рассеянным склерозом обычно характеризуются как стягивающие, сжимающие, тянущие, ноющие, могут быть длительными и кратковременными, носить как односторонний, так и двусторонний характер. Тонические спазмы могут быть обусловлены поражением кортикоспинальных моторных путей на любом уровне ниже коры. Билатеральная симптоматика обычно свидетельствует о спинальном уровне поражения, односторонняя – о процессе в базальных ганглиях. Описаны случаи, когда тонические спазмы являлись первым симптомом рассеянного склероза.

Центральное место в медикаментозной терапии занимают миорелаксанты: сирдалуд, баклофен, толперизон, тизанид-гидрохлорид. Хронические болезненные дизестезии и парестезии у больных рассеянным склерозом, по данным разных авторов, наблюдаются от 14 до 41%. Пациенты жалуются на парестезии в ладонях, стопах. Клинический осмотр у большинства больных (60 – 95%) может выявить нарушения болевой и температурной чувствительности, чаще мозаичные либо по полиневритическому типу. В лечении ноцицептивных болевых синдромов активно применяют нестероидные противовоспалительные препараты. В целях уменьшения побочных эффектов рекомендовано использование селективных блокаторов циклооксигеназы 2 типа (мелоксикам, теноксикам).

Особую группу составляют психогенные боли, которые появляются вне зависимости от соматических, висцеральных или нейрональных повреждений и в большей степени определяются психологическими и социальными факторами. Для лечения невропатических болей было доказано дозозависимое анальгетическое действие таких трициклических антидепрессантов, как амитриптилин, имипрамин, дезимипрамин, кломипрамин. Считается, что противоболевой эффект достигается в связи угнетением обратного захвата норадреналина в синапсах центральной антиноцицептивной системы. В настоящее время находится в стадии исследования трициклический антидепрессант, рассчитанный на анальгетический эффект местного применения.
Таким образом, проблема боли и обезболивания при рассеянном склерозе остается достаточно актуальной, т.к. вопросы формирования и патогенеза ноцицепции при нейродегенерации подлежат дальнейшему более детальному и глубокому изучению.

Источник

Баранова Ольга Михайловна

заочный аспирант кафедры неврологии и нейрохирургии

ГБОУ ВПО СамГМУ Минздрава РФ, Самара

E-mail: Steshina-om@mail.ru

Аннотация: Рассеянный склероз относится к инвалидизирующим заболеваниям и является актуальной медико-социальной проблемой. Среди сенсорных нарушений при рассеянном склерозе часто встречается болевой синдром, который снижает качество жизни пациентов и часто приводит к социальной дезадаптации. Рассмотрены виды болей при рассеянном склерозе, их локализация, связь с топическим расположением очагов демиелинизации. Обследовано 258 больных рассеянным склерозом с сенсорными нарушениями. Проанализирована частота встречаемости болевого синдрома среди этой группы пациентов.

Ключевые слова: рассеянный склероз; сенсорные нарушения; болевой синдром.

Введение. Рассеянный склероз (РС) – одна из наиболее социально и экономически значимых проблем современной неврологии. РС является хроническим прогрессирующим воспалительно-дегенеративным заболеванием центральной нервной системы, которое клинически проявляется рассеянной органической неврологической симптоматикой, а патоморфологически – очагами воспаления и демиелинизации с последующим образованием склеротических бляшек в белом веществе головного и/или спинного мозга. Развитие неврологической симптоматики при РС обусловлено нарушением проведения нервного импульса по демиелинизированным участкам проводящих путей головного и спинного мозга, реже – периферических нервов.

Среди наиболее часто выявляемых симптомов, характерных для РС, отмечаются симптомы поражения чувствительных проводников. Чувствительные нарушения по данным S. Beer и J. Kesselring (1998) в дебюте РС встречаются в 40% случаев и характеризуются выраженным клиническим полиморфизмом, нечеткостью и нестойкостью клинических проявлений [7]. В дебюте РС нарушения чувствительности в большей степени субъективны и не укладываются в известную топическую диагностику, что может имитировать картину функциональных расстройств нервной системы, что в свою очередь затрудняет раннюю диагностику заболевания [4]. Между тем в развернутой стадии заболевания чувствительные нарушения встречаются в 83% случаев [6].

Жалобы, которые предъявляют больные, многообразны и зависят не только от локализации очагов демиелинизации в тех или иных отделах нервной системы, но также и от индивидуальных особенностей пациента. Так один и тот же симптом больные могут трактовать по-разному. Наиболее часто встречаются парестезии, гипестезии, гиперестезии, дизестезии, локализация которых разнообразна, а выраженность – лабильна. Также могут наблюдаться нарушения поверхностной (болевой, температурной, тактильной) и/или глубокой (суставно-мышечного чувства, вибрационной) чувствительности, боли различной интенсивности и локализации [3].

Долгое время считалось, что боль не является характерным для РС симптомом. Однако далее это утверждение неоднократно опровергалось [5, 9]. Так, по данным C. Solaro (2003), 29-86% пациентов с РС испытывают те или иные болевые ощущения [9]. Нередко боль возникает при обострении РС и может длиться несколько месяцев, приводя к развитию депрессии, что еще более усиливает боль. Исходя из патофизиологических механизмов боли, болевые синдромы при РС можно разделить на невропатические, соматогенные (ноцицептивные, висцеральные) и психогенные.

Цель исследования. Целью исследования явился анализ болевого синдрома как одного из видов сенсорных нарушений у больных с достоверным рассеянным склерозом в дебюте и в развернутой стадии заболевания.

Материалы и методы исследования. На базе Центра рассеянного склероза Самарской областной клинической больницы им. В.Д. Середавина и кафедры неврологии и нейрохирургии Самарского государственного медицинского университета был проведен многофакторный клинико-диагностический анализ 258 больных с достоверным рассеянным склерозом, предъявляющих жалобы на сенсорные нарушения. Под нашим наблюдением находились пациенты в возрасте от 18 до 60 лет с длительностью заболевания от 3 месяцев до 15 лет. На протяжении периода болезни им регулярно с периодичностью один раз в 6-12 месяцев проводилось стандартизированное неврологическое обследование и оценка функциональных систем по расширенной шкале инвалидизации EDSS (Expanded Disability Status Scale) [1, 8]. Проводились обследования: МРТ головного мозга (при необходимости – и спинного) и исследование мультимодальных (зрительных, слуховых, соматосенсорных) вызванных потенциалов. Методика вызванных потенциалов основана на исследовании электрических реакций мозга в ответ на внешние сенсорные стимулы [2]. Исследование вызванных потенциалов разной модальности (слуховые, зрительные, соматосенсорные) позволяет получить ценную информацию о состоянии афферентных проводников, обнаружить их патологические изменения и определить топику патологического процесса.

Результаты исследования и их обсуждение. Из 258 проанализированных нами пациентов, предъявляющих жалобы на сенсорные нарушения, 94 (36,4%) отметили хотя бы один болевой симптом. Чаще всего, у 62 (66,0%) из них отмечалась нейропатическая боль: тригеминальная невралгия, симптом Лермитта, нейропатическая боль в ногах; у остальных 32 (34,0%) была соматогенная (ноцицептивная, висцеральная) боль.

Нейропатическая боль чаще описывается пациентами как постоянный дискомфорт, симметричное или асимметричное ощущение жжения, чаще – в дистальных отделах ног. При этом у пациентов часто имеются признаки поражения задних канатиков спинного мозга и спиноталамических трактов. Невропатические боли представляют собой вариант центральных деафферентационных болей. Повреждение задних канатиков приводит к уменьшению афферентации по ним, в результате чего поступающие сигналы воспринимаются как болевые. Симптом Лермитта – ощущение прохождения электрического тока по позвоночнику с иррадиацией в ноги или руки при наклоне головы также связан с демиелинизацией проводников глубокой чувствительности в задних канатиках спинного мозга. Причиной тригеминальной невралгии при РС является наличие очага демиелинизации в варолиевом мосту или в зоне вхождения корешка тройничного нерва в ствол мозга.

Соматогенные боли вызываются стимулами, исходящими из костей, мышц, соединительной ткани. Эти боли, как правило, хорошо локализованы. Больные с РС чаще описывают болезненные тонические спазмы мышц конечностей (чаще нижних), которые проявляются, кроме боли, медленными, мучительными напряжениями. Они провоцируются моторными или сенсорными стимулами. Как правило, болезненные тонические спазмы отмечаются у пациентов со значительным повышением мышечного тонуса. Продолжительность их невелика – секунды или минуты. Висцерогенные боли при РС инициируются активацией рецепторов мочевого пузыря и кишечника при развитии нарушений функции тазовых органов.

Синдромальный диагноз психогенных болей возможен при отсутствии их органической причины, или когда поведенческая реакция на боль неадекватна имеющейся причине. В этих случаях при обследовании больного часто можно найти и другие психические расстройства – депрессию, конверсионные проявления или нарушения сна. При рассеянном склерозе патофизиологическая оценка болей как психогенных требует большой осторожности.

Отдельного внимания заслуживают головные боли при РС. Они часто отмечаются больными, хотя на сегодняшний день причина их возникновения недостаточно изучена. Обычно такие боли имеют характер головных болей напряжения, а их интенсивность не связана с активностью заболевания.

При всем многообразии описанных видов болей при РС стоит отметить, что возможно также их сочетание. В наших наблюдениях из 62 пациентов с нейропатической болью чаще встречался симптом Лермитта (53 человека), который являлся моносимптомом, либо отмечался в комбинации с другими видами болей. Симптом Лермитта настолько характерен для РС, что раньше считался патогномоничным для данного заболевания.

Выводы. Таким образом, анализ наблюдений показывает, что болевой синдром – очень важный и достаточно частый клинико-диагностический критерий рассеянного склероза. Кроме того, наличие болевого синдрома у больных с РС способствует их большей инвалидизации и социальной дезадаптации. Это требует более внимательного изучения нервно-психического статуса пациентов и назначения дополнительной симптоматической терапии.

Источник

Вследствие дегенеративных процессов в головном мозге и патологических изменений двигательных нервных путей, нередко поражаются суставы при рассеянном склерозе. Справиться с такой проблемой непросто, а полностью излечиться маловероятно, поскольку это прогрессирующее заболевание. Но облегчить состояние и снизить болезненные ощущения с помощью медикаментозного и альтернативных видов лечения возможно.

Массаж рук и ног, компрессы

В своем исследовании группа специалистов установила, что для существенного облегчения боли в ногах при рассеянном склерозе способствует массаж, кроме этого, он помогает улучшить и общее состояние больного. Это объясняется тем, что массаж снижает напряжение на болевые рецепторы и способствует более активной выработке эндорфинов. Также особого внимания заслуживают и теплые компрессы на руки и ноги для снижения ноющей боли и некоторого жжения, которую в медицинской практике принято называть — дизестезия.

Общие сведения о заболевании

Рассеянный склероз является аутоиммунным заболеванием, которым женщины по статистике страдают вдвое чаще мужчин. На ранней стадии заболевания симптомы практически незаметны, поэтому рассеянный склероз с трудом поддается диагностированию не первом этапе, когда при адекватной терапии он мог бы принести минимальные разрушения.

Суть данной патологии в нарушении работу иммунной системы организма. Последствием сбоя является то, что защитные клетки начинают атаковать мозг человека и разрушать его. В первую очередь страдают связи мозга с остальными частями тела. Чтобы вовремя обнаружить болезнь и подобрать адекватное лечение, требуется комплексная диагностика.

В целом специалисты выделяют три основные стадии заболевания: легкую, средней тяжести и тяжелую.

При легкой стадии обострения случаются довольно редко, основную часть времени пациент находится в состоянии ремиссии. В моменты приступов симптомы всегда одни и те же, и они не усугубляются.

В состоянии средней тяжести в фазе обострения у пациентов появляются новые симптомы или усиливают те, что проявлялись раннее. Частота приступов по-прежнему невысокая, периоды ремиссии могут длиться несколько лет.

Тяжелую степень дополнительно подразделяют еще на две стадии: первично- и вторично-прогрессирующую. При первой симптомы постепенно нарастают медленно, но постоянно, при этом фаз обострений практически не наблюдается, состояние больного плавно ухудшается. При второй ремиссии также длятся долго, но они могут прерываться внезапным и резким ухудшением состоянием пациента.

Особенности лечения жжения в ногах при РС

Эритромелалгия — симптом рассеянного склероза, характеризующийся появлением ощущения жжения и напряжения в ногах.

Для того чтобы справиться с данной малоприятной симптоматикой можно использовать следующие методы:

ношение специального утягивающего трикотажа (носки, гольфы);
использование теплого компресса;
регулярные занятия таким видом спорта, как плавание;
размещение ног во время отдыха выше уровня тела;
контрастные ножные ванны (чередование теплой и холодной воды).

Описывая боль

Боль является очень субъективным ощущением. Пожалуй, трудно найти людей одинаково описывающих свои болевые ощущения.

Боль часто рассматривается с точки зрения того, как долго она длится. Острая боль, как правило, описывается как интенсивные, резкие, доставляющие существенный дискомфорт ощущения. Как правило, острая боль возникает внезапно. Со временем ее интенсивность снижается ,и она исчезает.

Хроническая боль — длительная или постоянная боль. Интенсивность хронической боли может колебаться в различные периоды времени, она не всегда полностью исчезают.

Существует два основных типа боли, так или иначе связанные с рассеянным склерозом:

невропатическая боль, вызванная повреждением нервов в головном и спинном мозге
ноцицептивная боль, вызванная повреждением мышц, сухожилий и мягких тканей.

Упражнения, которые помогут избавиться от боли в руках

Покалывание, онеменение и боль в руках – распространенные симптомы рассеянного склероза, которые приводят к снижению активности человека и появлению трудностей при выполнении повседневных задач.

Для устранения данной симптоматики, а также восстановления силы и функций рук можно использовать следующие упражнения:

сгибание и разгибание пальцев – чередование расслабления пальцев (распрямление) и их напряжения с последующим сбором в кулак;
сгибание и разгибание большого пальца руки;
разведение и сведение пальцев вместе;
сгибание и разгибание запястья.

Методы терапии

Для лечения применяют различные противовирусные препараты, наиболее популярным из которых является бетаферон. Курс лечения данным средством составляет около двух лет. У пациентов, получавших такую терапию, значительно уменьшилось количество обострений, а симптомы в острой стадии стали менее выраженными. Также наблюдалось уменьшение очагов воспаления. Еще один аналогичный препарат – риаферон. Курс лечения им длится около полугода. Часто еще используют такое средство, как рибонуклеаза, оно приостанавливает размножение большинства вирусов в организме. Как противовирусное и иммуномодулирующее используют еще и препарат дибазол.

Помимо этого, в состав терапии входят средства, принадлежащие к группе индукторов интерферона: зимозан, пропер-мил, продигиозан, дипиридамол. Параллельно нередко назначаются и различные нестероидные противовоспалительные средства, например, вольтарен, индометацин.

В комплекс лечебных мероприятий входит также и гормональная терапия, при которой пациенту назначаются глюкокортикоиды. Среди этой группы средств наиболее популярны такие как: синактен-депо, этимизол.

Дополнительно пациентам назначается аскорбиновая кислота, участвующая в естсвенном синтезе глюкокортикоидов, а также различные средства, улучшающие мозговую активность, такие как: пирацетам (ноотропил), актовегин, глютаминовая кислота, солкосерил, церебролизин.

Актовегин – препарат для лечения рассеянного склероза

Эффективным считается также переливание плазмы крови и десенсибилизирующая терапия. В этом случае назначают такие средства как: глюконат кальция, тавегил, супрастин.

Гораздо реже в лечении рассеянного склероза используют противоотечные и мочегонные средства. Среди мочегонных чаще других назначают фуросемид и гемодез.

Устранение болей в спине при РС

Хотелось бы заметить, что большинство врачей своим пациентам при рассеянном склерозе рекомендуют снижение физической активности, тем не менее легкие упражнения (пилатес, йога) не только не принесут вреда здоровью, но также и помогут справиться с болями в спине.

Польза йоги и пилатеса в этом случае объясняется тем, что они включают в себя определенные упражнении, направленные на укрепление и растягивание тела.

Важно! По данным National Multiple Sclerosis Society, занятия йогой способствуют людям, страдающим от рассеянного склероза намного лучше справляться с повседневными задачами, такими как ходьба, балансировка, сидение. Кроме этого, массаж и йога являются, по сути, расслабляющими процедурами, которые направленны на снижение эмоционального напряжения путем физического воздействия на тело.

Выводы

Боль

сопровождает многих пациентов с диагнозом РС. Тем не менее, существует много методов лечения, которые помогут справиться с симптомами.

Растяжение, выполнение легких аэробных упражнений и изменение образа жизни могут уменьшить боль и значительно улучшить симптомы рассеянного склероза. Улучшение психологических факторов, таких как стресс и депрессия, также может положительно влиять на симптомы РС.

Статья на тему: Почему рассеянный склероз чаще встречается у женщин?

Причины рассеянного склероза

Достоверных данных об основных причинах развития болезни не установлено. Многочисленные исследования позволили ученым предположить, что рассеянный склероз возникает при неблагоприятном воздействии на иммунную систему внешних и внутренних факторов. К внешним провоцирующим болезнь причинам относят:

Бактериальные инфекции.
Вирусные инфекции — корь, краснуху, бешенство.
Отравление токсическими веществами, воздействие радиации.
Травмы.
Особенности пищевого рациона.
Психоэмоциональные нарушения.
Расовая принадлежность и геоэкологическое место проживания: возле экватора распространенность рассеянного склероза наименее низкая, число пациентов вырастает на севере и юге.

Имеется и некоторая генетическая предрасположенность к заболеванию, то есть рассеянный склероз способен передаваться по наследству. Если один родитель более склерозом, то вероятность его развития у детей составляет около 5%, что считается низким показателем наследственной предрасположенности.

Вирусы могут годами жить в нервных клетках, постепенно разрушая их оболочку и заменяя миелин прионом — чужеродным белком. Прион является антигеном для организма, и иммунная система в ответ на него вырабатывает антитела, что приводит к тяжелой аутоиммунной реакции.

Итогом этой реакции становится образование бляшки рассеянного склероза, располагаются они в любом отделе белого вещества спинного или головного мозга — в больших полушариях, мозжечке, зрительных нервах, гипоталамусе, стволе мозга. Повреждение миелиновой оболочки приводит к нарушению проведения нервных импульсов.

Вирусы в организме могут действовать длительно, не причиняя особого беспокойства, но при сочетании нескольких провоцирующих факторов болезнь начинает резко прогрессировать.

Газета «Новости медицины и фармации» Неврология (373) 2011 (тематический номер)

Так называемые негативные неврологические симптомы в виде выпадения или снижения функций (параличи, парезы, снижение чувствительности и др.) связаны с замедлением, десинхронизацией или блокировкой нервных импульсов, тогда как чрезмерная функциональная активность со сменой ритмичности и частоты проведения потенциалов действия, перехода импульсов на соседние нервные волокна приводит к появлению боли, парестезий, мышечных спазмов [12].

Особенности мембран сенсорных нейронов определяют их более высокую чувствительность к демиелинизации в сравнении с моторными, что проявляется чувствительными нарушениями, а симптом Лермитта возникает при повышенной чувствительности демиелинизированных нервных волокон к механическим воздействиям. Его рассматривают как маркер активного течения заболевания с поражением задних канатиков спинного мозга и шейных корешков [8].

Изменения глубокой и поверхностной чувствительности относятся к наиболее частым симптомам рассеянного склероза и наблюдаются у более 77 % больных [13].

Во многих случаях рассеянный склероз начинается с алгических и парестетических феноменов [1]. Так, при парестезиях с помощью соматосенсорных вызванных потенциалов выявлено увеличение продолжительности проведения нервного импульса [5].

Очаг демиелинизации в спинном мозге в месте вхождения задних корешков проявляется острой корешковой болью, а его локализация в латеральном канатике шейного отдела спинного мозга вызывает фантомную боль в верхних конечностях [6].

Вследствие переключения аутоиммунных реакций с компонентом миелина ЦНС на миелин периферической нервной системы наблюдается полинейропатический синдром с характерными чувствительными расстройствами [4]. В редких случаях острая жгучая боль может возникнуть при появлении массивного очага демиелинизации в таламусе [3]. Острая боль в области лица бывает вызвана очагом демиелинизации в месте вхождения тройничного нерва в ствол головного мозга [14].

Хронические болевые синдромы в клинике РС возникают в 50–60 % случаев [7]. Причины их появления и характер боли бывают разными [11]. Так, боль при ретробульбарном неврите объясняется раздражением твердой мозговой оболочки и отеком окружающей ткани [9].

Среди возможных механизмов патогенеза цефалгий имеют значение ликвородинамические нарушения, сосудистый фактор, напряжение мышц шеи [8]. На ранних стадиях РС часто проявляется асимметричными и мозаичными расстройствами вибрационной и болевой чувствительности [10].

Поэтому в каждом конкретном случае при выявлении чувствительных расстройств необходимо учитывать указанные проявления.

С целью изучения особенностей алгических и парестетических проявлений РС у больных как критериев ранней диагностики заболевания с обоснованием подходов к их лечению и профилактике нами исследованы 35 больных с РС (20 женщин и 15 мужчин) в возрасте 20–45 лет с длительностью заболевания от 2 до 18 лет. У всех больных констатировалась цереброспинальная форма РС. Ремиттирующий тип течения заболевания был у 16 пациентов, вторично-прогрессирующий — у 19. Средняя степень тяжести выявлена у 21 больного, высокая — у 14.

При тщательном опросе все больные отмечали, что в дебюте заболевания у них возникали разнообразные парестетические ощущения, преимущественно преходящего характера, с локализацией в конечностях и туловище, в виде жжения, зуда, «ползания мурашек», стягивания, давления, онемения, неприятной боли.

Анализ указанных проявлений в сопоставлении с данными неврологического статуса показывал их соответствующую локализацию. Алгии ощущались преимущественно в дистальных отделах конечностей, парестезии — в области спины, в пояснице и в проксимальной части ног и рук. Парестетические ощущения распространялись по внешней поверхности плеча, бедра, по туловищу вдоль позвоночника и отмечались у 19 больных. При этом парестезии имели тенденцию уменьшаться и исчезать и более длительно удерживались на туловище. Они редко достигали ощутимой интенсивности, носили ремиттирующий характер и при повторном появлении ощущались в новых участках тела. Парестезии часто сопровождались слабостью в конечностях, атаксией, расстройством зрения, частым мочеиспусканием и не имели симпаталгической окраски. Указанные ощущения были лабильными, усиливались во время приема пищи, фазы физиологического цикла у женщин, что служило отражением синдрома непостоянности клинических симптомов РС.

Алгические и парестетические ощущения вдоль позвоночника, преимущественно в пояснице у 16 больных имитировали радикулит, от которого они лечились в поликлиниках.

Боль и онемение вдоль позвоночника при наклоне головы в виде прохождения электрического тока (симптом Лермитта) наблюдались у 7 больных. В дебюте РС в 17 случаях вместе со зрительными расстройствами пациенты ощущали распирающую боль в орбите на фоне диагностируемого ретробульбарного неврита зрительного нерва. В двух случаях больные ощущали пароксизмальную боль в лице, которая напоминала классическую невралгию тройничного нерва.

У всех обследованных больных отмечалось снижение вибрационного чувства, а у половины из них за счет мышечной гипертонии имелись болезненные спазмы в мышцах конечностей и боль в затылке.

Больные с глубоким нижним спастическим парапарезом (10 случаев) жаловались на ощущения постоянного онемения, покалывания и жжения в ногах и туловище. У них определялась проводниковая гипестезия в позвоночнике и ногах, что указывало на поражение чувствительных проводников спинного мозга.

Из-за перераспределения тонуса осевых мышц и нарушения биомеханики позвоночного столба треть больных жаловалась на хроническую боль в спине с иррадиацией в конечности, напоминающую корешковую боль. Однако при этом симптомы натяжения были незначительными, не отмечались сегментарные расстройства чувствительности.

Длительное течение РС с выраженным двигательным дефицитом, особенно у женщин (18 случаев), сопровождалось постоянной болью в конечностях и туловище. Причиной миофасциальной боли и боли вдоль нервных стволов периферических нервов при постоянном лежании в постели была спастичность мышц спины и конечностей, в которых размещено много триггерных пунктов. При этом у больных выявлены признаки остеопороза и остеохондроза позвоночника.

Мышечная боль у 15 больных с ощущениями стягивания в ногах отмечалась в случаях напряжения мышц во время ходьбы и удерживания равновесия, с быстрым развитием мышечного утомления.

При обострении РС у половины больных ночью возникала интенсивная боль, которая провоцировалась тактильными раздражениями и сопровождалась болезненными спастическими и судорожными сведениями конечностей (синдром беспокойных ног). МРТ-исследование головного мозга выявило поражение двигательных путей на уровне заднего бедра внутренней капсулы и на участке ножки мозга, где компактно размещаются проводниковые волокна. В 6 случаях больные жаловались на боль в суставах с ощущением ломоты и распирания в них на фоне спастического пареза в ногах.

Висцеральные боли в виде болезненных спазмов мочевого пузыря отмечались у 5 больных.

При хронической боли чаще возникали болезненные дизестезии в конечностях, спазмы и тонические судороги. При этом не имелось существенных отличий, связанных с возрастом и полом, но было некоторое преобладание при длительном обострении РС.

Таким образом, рассеянный склероз в дебюте и в дальнейшем прогрессировании заболевания сопровождался частыми алгическими проявлениями и расстройствами чувствительности, преимущественно в виде парестезий. Они являются признаками демиелинизирующего процесса, значительно ухудшают качество жизни пациентов и требуют включения в симптоматическую терапию лечебных средств, облегчающих эти тягостные состояния. При назначении указанных средств необходимо в каждом случае учитывать причины и механизмы развития боли и парестезий, которые могут быть связаны с основным заболеванием и сопутствующей патологией.

При острых пароксизмальных болях оправданно назначение антиконвульсантов (карбамазепин, ламотриджин). Болезненные мышечные спазмы на фоне спастической гипертонии успешно блок?