Синдромы сердечно сосудистой системы таблицы

Синдромы при заболеваниях сердечно-сосудистой системы

Синдром сердечной недостаточности • Недостаточность кровообращения – патологическое состояние, заключающееся в неспособности системы кровообращения доставлять органам и тканям такое количество крови, которое необходимо для нормального их функционирования.

Синдром острой левожелудочковой недостаточности • возникает при заболеваниях, когда преимущественно страдает левый желудочек (гипертоническая болезнь, аортальный или митральный порок, инфаркт миокарда). Проявлением острой левожелудочковой недостаточности является сердечная астма и отек легких.

Симптоматология • приступ удушья, резкая слабость, холодный пот, положение ортопноэ, кашель со слизистой, трудноотделяемой мокротой. • Над легкими выслушивается мнрго влажных и сухих хрипов. Тоны сердца ослаблены, над легочным стволом 2 тон усилен; тахикардия, пульс частый, малый. • При нарастании застойных явлений в малом круге развивается отек легких; еще больше усиливаются ощущение удушья и кашель, дыхание становится клокочущим, появляется обильная пенистая мокрота. Над легкими выслушивается масса влажных хрипов. Пульс резко учащен, нитевидный.

• Ортопноэ – полусидячее положение при левожелудочковой сердечной недостаточности (лежа больной задыхается) «Лицо Корвизара» – бледность и акроцианоз при тяжелой сердечной недостаточности

Синдром острой правожелудочковой недостаточности • развивается при эмболии ствола легочной артерии или ее ветвей, при инфаркте миокарда правого желудочка. • Симптоматология: внезапное учащение дыхания, цианоз, холодный пот, чувство давления или боли в области сердца, пульс становится малым и частым, артериальное давление падает, набухают шейные вены, появляется кровохарканье, иногда увеличивается печень, позднее присоединяются отеки. Развивается инфаркт-пневмония.

Диагностика • ЭКГ – всегда изменена, отмечают гипертрофию отделов сердца, нарушения ритма и проводимости, изменения ST-T (в зависимости от причины ХСН) • Эхо. КГ – важнейший метод диагностики. Позволяет выявить нарушения сократимости и расслабления желудочков сердца, участки низкой подвижности стенок и т. д.

Диагностика • Мозговой натрийуретический пептид – отсутствие повышения его уровня позволяет исключить сердечную недостаточность (например, в случаях одышки неясного происхождения) • Тест 6 – минутной ходьбы – позволяет оценить функциональный класс ХСН объективно (сколько метров больной проходит за 6 минут)

Заболевания «убивающие» нацию РКС, 2006

Стенокардия • Стенокардия — это клинический синдром, проявляющийся чувством дискомфорта или болью в грудной клетке сжимающего, давящего характера, которая локализуется чаще всего за грудиной и может иррадиировать в левую руку, шею, нижнюю челюсть, эпигастральную область.

Стенокардия – причины • Чаще всего – атеросклероз (стенокардия – самая частая форма ИБС) • Аномалии коронарных артерий • При аортальных пороках • При гипертрофической кардиомиопатии

Стабильная стенокардия Боль средней силы! На высоте нагрузки! Длится не более 1520 минут! Купируется нитратами очень быстро! Netter FH, The Ciba Collection of Medical Illustrations, Vol. 5, Heart, CIBA, 1978, p. 223

Инструментальные методы диагностики стенокардии: • Электрокардиография (ЭКГ): • Эхокардиография (Эхо. КГ); • Нагрузочные тесты; • Стресс-визуализирующие исследования; • Коронароангиография (КАГ); • Сцинтиграфия миокарда; . • Однофотонная позитронно-эмиссионная компьютерная томография миокарда (ОПЭКТ); • • Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) сердца и коронарных сосудов • •

Электрокардиография (ЭКГ) • ЭКГ вне приступа стенокардии может быть не изменена!!

Депрессия ST (отмечена стрелкой) — характерный признак ишемии миокарда. Приведена ЭКГ в грудных отведениях.

Коронароангиография (КАГ) • «Золотой стандарт» диагностики ИБС, позволяет выявить сужения коронарных артерий. • Обычно используется для решения вопроса о проведении оперативного лечения ИБС, в том числе и тяжелой стенокардии

Инфаркт миокарда – причины • Как форма ИБС в результате атеротромбоза или эмболии (чаще всего) • Редкие причины – васкулиты коронарных артерий, инфекционный эндокардит, аномалии коронарных артерий, аортальные пороки, ГКМП

тромбоз

ИНФАРКТ МИОКАРДА Боль не купируется нитратами! Эффект дает лишь морфин! Боль развивается после нагрузки! (нужно время для формирования тромба) Длится более 20 минут (до нескольких часов)

§ Периферический § Церебральный (коллаптоидный)

Критерии диагностики им • • Клиника ЭКГ Лабораторные данные Аутопсия

Подъем ST при остром инфаркте миокарда (монофазная кривая)

Биомаркеры им • Тропонины Т и I • МВ-КФК

Биомаркеры им

Резорбционно-некротический синдром • Лейкоцитарный сдвиг влево, повышение СОЭ • Лихорадка

Пороки сердца

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА (НМК) • НМК – порок, в результате которого митральный клапан не закрывает полностью атриовентрикулярное отверстие и кровь, во время систолы левого желудочка поступает обратно в левое предсердие (такой обратный ток крови называется регургитацией)

Патогенез и изменения гемодинамики Патогенез при НМК • Неполное смыкание створок МК регургитация крови в ЛП во время систолы ЛЖ перегрузка объемом ЛП и ЛЖ тоногенная дилатация и гипертрофия ЛП и ЛЖ (картина ЛЖ недостаточности) пассивная легочная гипертензия гипертрофия и дилатация правого желудочка застой в БКК (картина ПЖ недостаточности)

Клиническая картина в основном представлена • • Синдромом сердечной недостаточности Синдромом кардиомегалии Синдромом аритмии Проявлениями основного заболевания

Жалобы • Левожелудочковая сердечная недостаточность (одышка, кровохарканье, сердечная астма, отек легких) • Нарушения ритма сердца (фибрилляция предсердий) • При декомпенсации – правожелудочковая сердечная недостаточность (отеки стоп и голеней, увеличение печени, асцит, гидроторакс)

Осмотр Facies mitralis Ортопноэ

Осмотр и пальпация области сердца • Усиленный, смещенный влево и разлитой верхушечный толчок, • Систолическое дрожание на верхушке • Эпигастральная пульсация, сердечный толчок и сердечный горб (при врожденном пороке) – в финале болезни

Перкуссия • Митральная конфигурация • Расширение границ сердца вверх и влево

Аускультация и фкг ослабление I тона, систолический шум над всеми точками с эпицентром на верхушке

ЭКГ –признаки гипертрофии левого желудочка и предсердия

рентгенография Митральная конфигурация с увеличением дуги ЛП и ЛЖ

КТ средостения при митральной регургитации

эхокг

Митральный стеноз • Митральный стеноз — наиболее частый ревматический порок сердца, возникает вследствие длительно протекающего ревматического эндокардита. • Порок обычно формируется в молодом возрасте и чаще (80%) у женщин.

Патогенез • Сужение левого атриовентрикулярного отверстия (менее 4 см 2) повышение давления в ЛП гипертрофия и дилатация ЛП нарушение опорожнения легочных вен повышение гидростатического давления в легочных венах и капиллярах пассивная легочная гипертензия рефлекторный спазм легочных артериол (рефлекс Китаева) активная легочная гипертензия нагрузка сопротивлением на правый желудочек гипертрофия и дилатация правого желудочка относительная недостаточность ТК застой в БКК

Жалобы • Левожелудочковая сердечная недостаточность (одышка, кровохарканье, сердечная астма, отек легких) • Нарушения ритма сердца (фибрилляция предсердий) • При декомпенсации – правожелудочковая сердечная недостаточность (отеки стоп и голеней, увеличение печени, асцит, гидроторакс)

Осмотр Facies mitralis Ортопноэ

Осмотр и пальпация области сердца • Усиленный и разлитой сердечный толчок, сердечный горб при врожденном пороке • Эпигастральная пульсация • Диастолическое дрожание на верхушке

перкуссия • Митральная конфигурация • Расширение границ сердца вверх и вправо • Расширение абсолютной тупости сердца

Аускультация и фкг • «Ритм перепела» • Протодиастолический и пресистолический шум (при фибрилляции предсердий – только протодиастолический)

Шум лучше слышен на левом боку на выдохе

На ЭКГ – очень часто нарушения ритма (фибрилляция предсердий), при сохраненном синусовом ритме – «P-mitrale» (гипертрофия ЛП), признаки гипертрофии правых камер

рентгенография

Тяжесть стеноза по данным эхокг -увеличение левого предсердия при нормальном размере ЛЖ -деформация, утолщение, кальцификация створок

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КЛАПАНОВ АОРТЫ недостаточность АК (НАК) • НАК – порок, при котором створки полулунного клапана не закрывают полностью аортальное отверстие и во время диастолы происходит обратный ток крови из аорты в левый желудочек.

Патогенез Аортальная регургитация перегрузка ЛЖ объемом и давлением эксцентрическая гипертрофия ЛЖ (дилатация и гипертрофия) рост КДД и давления наполнения в ЛЖ снижение эффективности механизма Старлинга диастолическая дисфункция ЛЖ (прогрессирование ЛЖ недостаточности) нарушение опорожнения ЛП «митрализация» порока пассивная легочная гипертензия компенсаторная гипертрофия ПЖ, ПЖ недостаточность

Клиника НАК • Синдром сердечной недостаточности с ощущением выраженной пульсации (особенно лежа на левом боку) • Синкопе при нагрузках (потеря сознания при физ. нагрузке) • Синдром стенокардии • Синдром артериальной гипертензии • Синдром аритмии

Жалобы • Долгое время жалоб нет • Ощущение «пульсации» в голове и шее, сердцебиения • Головокружения, обмороки на высоте нагрузок • Стенокардия • Одышка при нагрузках • Может развиться тяжелая сердечная недостаточность с ортопноэ и отеком легких • Иногда внезапная смерть • Редко – правожелудочковая недостаточность

Осмотр бледность кожных покровов «пляска каротид» – пульсация сонных артерий симптом де Мюссе – ритмичное покачивание головы вперед и назад в соответствии с фазами сердечного цикла; симптом Квинке (“капиллярный пульс”); симптом Ландольфи — пульсация зрачков в виде их сужения и расширения; двойной тон Траубе (на бедренной артерии) и шум Дюрозье (при сдавлении). Пульс становится скорым, высоким, большим и быстрым (pulsus celer, altus, magnus et frequens) АД – высокое систолическое и низкое диастолическое

Facies aortalis

Осмотр и пальпация области сердца Верхушечный толчок расширен, усилен, смещен вниз и влево Диастолическое дрожание на аортальном клапане и в V точке

Перкуссия Аортальная конфигурация Смещение левой границы относительной сердечной тупости влево

Аускультация и фкг – диастолический шум на аорте и в точке Боткина – ослабление (исчезновение) II тона за счет его аортального компонента – пресистолический или мезодиастолический шум Остина Флинта на верхушке сердца

рентгенография

ЭХОКАРДИОГРАФИЯ v Оценка функции ЛЖ (размеры, гипертрофия, функция ЛЖ) v Определение степени регургитации v Установление причины АН – оценка морфологии клапана и корня аорты

Стеноз АК • порок сердца, связанный с сужением устья аорты, что создает препятствие для прохождения крови из левого желудочка в аорту (нагрузка сопротивлением)

гемодинамика Затруднение выброса в аорту из ЛЖ приводит к перегрузке объемом и гипертрофии. Синдром «малого выброса» – страдает кровоснабжение мозга и миокарда

жалобы • Долгое время жалоб нет • Головокружения, обмороки на высоте нагрузок • Стенокардия • Одышка при нагрузках • Не характерна тяжелая сердечная недостаточность • Иногда внезапная смерть

Осмотр и пальпация области сердца Верхушечный толчок расширен, усилен, смещен вниз и влево Систолическое дрожание на аортальном клапане

перкуссия Аортальная конфигурация Смещение левой границы относительной сердечной тупости влево

Аускультация и фкг

рентгенография

«ЛЕВОЖЕЛУДОЧКОВЫЕ» ПРИЗНАКИ АОРТАЛЬНЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА Выявление гипертрофии и дилатации левого желудочка с помощью различных методов исследования: ü пальпация верхушечного толчка и перкуссия относительной тупости сердца; ü рентгенологическое исследование (аортальная конфигурация сердца – увеличение левого желудочка, расширение аорты; кальцификация аорты; признаки пассивной венозной гипертензии); ü электрокардиографическое исследование (выявление гипертрофии левого желудочка); Ø эхокардиографическое исследование: § величина полости левого желудочка § толщина задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки (гипертрофия ЛЖ).

l6¥Ö…̆±Jiћ)û«ì³mæRó­gL«ÒbÓρcó6CòIdD˜é‰STI’)„Jâ%#PžCÚ®%p5èÝÀµšíd¬.1%ó¯Ã
C!ú5—80ÇøZWq¡ÃZqk˜Yévê,½8#öùè¹)véK”j8‰alqùøP4Ô«^?¤)ôhq„¹ëš2ûšònv@RûÙy1vŠ2SQԊ‹˜Íbþ¨£oºSRòc+Ùj€²:†
@˜Œ­òï
ïgV±]Ò0aTs ¹Ÿ¬ vñÏ{ m¬¢‹b1Xq½=ë΢ù,ùæ,œ
V€ ªíÖfÝÈÞXHýV×cÇ”™ÅJ~J©¤l
Š6UáÍ6¿W]ÅV®b7mÆÃà GœÏí:+LðÕnI½’b„’#rÄÐ¥—_^HxY‰ˆo&=3k]M%NG§t¤¯Ç^åÛ%&€×R“¼`с &:c s„A™ÙÎ&蘐ÇϘ“„ ³n˜¦Ú|0p^-—øؤj|ó–I
àÒVFk#* ‘Š¯-9(È&桍_mH¨ÆåÈEÌiŒLu$$‹
Z!I63›
¦â—6 &+IšóI3š,œ”SN&dˬbYß9d’µX^,r§ühë!•(ˆµ:U¢ŒÀ´»#”Ïå[@ëX¢¬¯ÕYÒMÄî ¡G{W -¨¾C3z‘ö+ïÕ$¾f• §EZƒè©~ø˜{nf¦+v¬[Áj±BEœDf‡Õ¡6Õ¶QâS”z6GÑlØÀ# !~ùœLgÜáBÆY­B…S˜°)ÐZh·T}¾’LQ@G¯µ)f,€;CÅˆßðf>´D
‰«KìLؒËvZS
û$k(ýR’Ð0}Pf7P”%1´Ô,©:̑6
!”gŸ>®ç*!:»/ý±¨ã×ÑH|]:‘ ½°¼Dkø‚=.í®2″Ç­ÔöÐ%2àÁ•Âcìø¸ðº %›½þHÂÃNT£Q~pö:ü‚¥š $–Šò§T®‚@ЉõÚ²¶ZÀ`ó”k(|›•#1ÈÞnoÖM¶¡Æj¶ÅBóǺ¿ZâEnÆWC2U!²eò ÇYQ;tNK@ƒ”ó΋+F%ç92Ì;Ûõ‰Xꆘ—ÅaÓc§ªAcbš+ãau¥Õ!É£Z®w;•ÛÕJ`ª$zÙȩ̀ÞüÖ»!åGgQÞa¡Þ¶ë¯÷_×á…åþßY6Zªo‹*CÑDiÜ_”Üô[
ÀÛÌm=özäQ]h¦°-À‡ˆè>c°Ã2BÄô‰h6«1″¶ODªYŽEc·‚°4¹£hAêª6@ sf…«èfAñPï‡ïÁiãëv=¼…µÀҔN|÷ÇÁq5v4dûٙ{/½”qâÆdC§e¸¹|)Ñö—´ÖÅ~_”ë‚A`ñ­.®íÍm&æ°ÿDˆÁ°¨ˆái°õ
#J£Ô§%T?•ü“ƒ½±7åŒ1¤!°EyÄ»‚ÛÙðVj9BÑ •ò[‹ c“+.Æ9ëc’àŠùük”§’šBF11Lò˒˸ô¾MË æ՘ÞÑfÇ Ð—°o
F
Àm­hžËŽMNðÞ®³hÁW—*ÚÇ-‰øÀ©¤ç%wï!bìµòeÓsQQ¥1ÜN£x –#%sÕ
JOá~‚.VôàDôÉL)±ŠÊã”þt˜

(«˜J2[Žm«H?ò—-‘ÛTi÷³Ø`T¹ì”O6jdáoQb±’ªæ÷å1Õ$|ë4HËÃB
ŠdK‹½)mBoêî‹Áþ–X.WDòžHÛÃXžñˆ‹”;²;ä¡×¬W9“ç³ÃΩÁÅøzуš>qˆM›¥•m³[™æŽreñS;¥¯±¸¢”žX*î2ÅAEWÆõèä÷`1 Óo]?$#^Œz(mx9ƒ™QvVÈ`9Â&f)ë±C(B2À~%´6Ťìwe±Îâ—,†Pol׸R›Ç¼Ñ@‚šHïi凼Ã;äSšÏíº.!êg³ëÑè°é|äRêjœ×á8Ùnç£g©ŒÍN¬¨ìÿÏ=’kýBd³ºÑf€!}x°€˜ïˆÖÔ’}¸Èy%fé TH¡Øa,n363¬´“,rÒ ˜†Ä©C
gBf%ƒÞ‘H‰]éŠkRjÏc’C’à_9½ŒjMZ‹{ÄoКtPòdüå—OùÝ_¿L¾©£OÅ:G[uŠ…ªÌŽo:^;¬Oén•;É£¥ÕP5.x·|•‚Ïj¨õÖdSÉ$™ÆKɔú a‹ÔÒRŽ%z®d€d¦Ñ†B!e´—Å3 ÖØxZ?ýTáR#¥=Mö›
ŒÔ„#Óäøü9R¥Mˆ§ÐT¬øö™š_!‘~TVNc£ 5$KŠ›7²Ï|S?ߢùç‹Á°¥«²Y‰Õ­îËU˜„Nº¤ùÕÇö(«ý”VÎ9Jô%¶ûVDý’³>Äi¢Ý®´ªÝÿ¥·¿,°1®›­ùsUÁPRâFg;mÕ»¡>ön¢.l…GA®šhx»R ¶ÞXb:ßØëÝа”Ê$”š¢-•N¥ =رþ¼fk0ås‹)¿eë’÷ÙrÌ4·“ÆJmi8ž‡ª–Ô=¯gž‡ë.qåhÆÚb1U¨¯-˜løШK¶dÊùêºíМ;^•–á’OUµ¨ŒÃüçñ]Ocqד²¸#6µ ¤Ãv·PÏ»^»Ç1°W”‰.ðf %ÊrW¥ÿÝ4ý8áYËÎ/õÏ¿öóùKNÌà„¥=ÙonÙ$iµ
Õ×T6÷l줏ÙÁæ¦M¤‚qÎíÚw…Š5³:Ÿ#ü*†áU§‘;›ž¥PU#Tö/ŠI­ðü/¿•°ÒÞ,i»’ϙøÔnQ±pòC»7J°Ùój¶î %ô¬l=6Þù[N—þÂAfxïé¥;zá²^Ô»7ዟuyÀá»÷½ËxYÈtÚëBîßã’vºc`x”Žlœ·I~ãÐð;”ß1Ð÷D˜U¬j9*¼0ê(‰²ñ?r{rãŽb1 &°%š&î“OÛ½í£–á¨rÏÜÖ&Û¿èÍÌÄP “j³(î80q·Ü2qéʞ$oç·ë“ßa»;º,]Åx9÷mJ쐾+)ƒ«Óåí°¼•ópGÒ@>ζ.¦Pqå²0¯IP¼[³Ð¬d¿Ü1ŒÇoŽOŽÞ«°•ðY”ú‹’ëÍ»_y…n.ªßHåT*k•ÿ˜`¾C
endstream
endobj
21 0 obj
>
endobj
22 0 obj
>
endobj
23 0 obj
>
endobj
24 0 obj
[ 25 0 R]
endobj
25 0 obj
>
endobj
26 0 obj
>
endobj
27 0 obj
>
endobj
28 0 obj
>
endobj
29 0 obj
>
endobj
30 0 obj
>
endobj
31 0 obj
>
endobj
32 0 obj
>/ExtGState>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 33 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 2>>
endobj
33 0 obj
>
stream
xœ­]K¹‘¾Ð¨£Æ@§øf&Ð( «ºÛØx±ö ø0˜ÏÁ3^¯.ûï—dðÁG&«J°5
u’Œ`0øŃAêóË¿¾ýöˏ?};=?~ùöíǟþþóŸ¾~¾üñíÛÿøÛç/ÿ÷ϟ?ÿõÇ_ûýÇo¿ýñûù|º¼^O—/?|~ç’.N_~ùøŸ˜û?i³u’뢄:}ù‡kóçÿüôëÿ~üÀN¿Â_EüëŸ?~øúéôÃßN_þýã‡77Þÿ|ü 6µ}’z‘l;™Å
Ï岞þõóÇÿõ§ÓïM#Õmä¹K,¥ÖkhíyúúI”ªÿqǘ’±fÌÓýÿôö—ëéôù¯^°¹þÛë‰á9
jñݑü„^kO֊E
ø™ u9+÷ìç’é~ê7÷çÝýýÅýaçÍÿê>{?Dø¡ßυ’ *;D¥4‹’„(™M3ŽæQÄl½H¬²â­ùb?YÁ)OZ/z;I±ð
‰Ó‘Vì
U踪ÐÓý «ôù]uféfgœRZ¹-vÍ¢]/ç’ñ̓þϹV‹ÇHÂn°B.64q¥´_ólžãz감÷óÀ;

ún·ÈŠs±¬¢^eƒæa‰¨â&J˞5Þ× øEõ]t½
@¦·pۓªp àp
s»#W¥å²É$W눉]±ª”ÖÐU%FK×I©*ã`­‘ª¹¸?W¬‹çµ›eð׎JÞÀUOzš¯Ëj¦¤‡Å¢£X‚%ÑNúZ,ZœØ¢Vø§ý˟Ž¾ù¿ÅÏn;YÇiàUƒ¯ã’êÀ÷¨:¤…—Ž2xæ¯iâM@€”M±!*î“ݶz&MxZ£ðk´Dx¦ãi&¥…ŸIÕ(ñ‘>ªF5ü3é­À?7‹ìS£¿ïgVÇ
ç¼z$ö{tèë’Þ8Y=„õÈC.È#BîŽ@l‹¸ÀkTÄ.¯{x[óêA÷
 ûÁö%˜Gg­
[ »y ð€v‚í1£]¶ñ ž75á-v׎L×nÕnÏ1§j]a:œ¶îæct6½ˆÎÒÍ`èçꑁo…‡ Ÿ÷ r4@Zpø¾‘e„!DB“ˆÌcôñD~%Œ’1úžX,ß=‹¤Iâ 7 &î™Õ..°É¸ÇցNrV!ŸïÉ”±:6ÙE>³1?¤+¢|w’‰Èג9D¾(‘‚|c‘ðû€Û‚(nw°¯áÖcß«ƒ0|Æà:^r•|¡p/@¢e¡%xM:ÄÖøÀÔ·âåÄ亮©’Ó7-EÄ˸Æ+!Äfû]³åuˆ˜wÒĜ– ™¬Dév:_ǐ Ÿ÷ s4 ²‘îûd–† Mv 3Ñ…LqBDÖLbø=²X¾GÄd
¹IBLÔ¤†LË-g SՐé{ªû1Ó:iî+åCdfÖdŽ!$2™º…Làön̬¸u&¯%
7å/$ae.€š:çZBËç;’ú4‡ï&tÕh¼œùŠ?_CÓø×ØåŒ
‰1³#xD_=ˆè[–-Á+,Û¼š^Ù{ñõX“¤ñuR&d²¶À«YÏVŒà5~ށ×á Ù¤†ï;ðŠFÁkl2†×2F^AÆ;ø:l˜,
ƛÛL@¬vˆÆùZ#¬ïxw8n´õ¤/j€°÷‘I ې9FXÈq8η`Ù;ãñ†Yï“n€¦)ǟPïílS˜~ k‘_éZ)â¸F¼5!ݜüQ¿¾‡ì7€¨¡·Ýr³7t.ï†Æ¶@Zäôa†ùœi|=sƒü=eCÏhAë°ÛÓiղʛ´ 6hÁaþ@°¯×û-«c¼¾N„ëY‘Ér„×cØ8ƒ?ïáõh d£Ùn0Äkh²ƒ×yŒ>^ƒŒ‡„á÷Äbù>Ê ”&Çi1“Aõəï)ï÷†óœ”eÑ°¾Lë†Ì1XƒD&ÜaўW·w{Ã5·­WŠÖ”a’=c¹†O¦u–5€¡ÿ⾃j3É?¾”dl €HÉH=².Öòé µµk÷dh^¬}¬¶Ë¦oR‚„Õ Çεh׀Ù{}ë‰}ñÖ³2!“Õ¬¥Ux
-^ã6íFà C-I7B¨(i£ní›Ä©ÂuOI³tnQð;÷è{â5»Û©É„·ÍT9ûòÇdf¤ªõéWèip€¹ …Z8Ö 3@ð;É$¯É#8HEҞEnÑ~Ëí„WÜú„ÆKë:ãGtŠ×!øMpÔ=é2®CG~OÍ2=:uçðÈÞÌͬ0}ãPÀôõ™ã¿ë×R1ÀQ8¢HP F¶l¡Ê”b¯
$-ï “”R:ÑR=² =¹Hmüžì æ’J®Î²2ˆ–CÜe‰˜ä®kܯ´þÎêÑ’´-¢Õz¿-Èօ‰Và9
½€+”ä³V”½HªB#Xbàï,?!•/âk¦õý(|b‡Ò3L>c0Í

ªÛó|Ûu¡Å{¼3²Þ|;rË8{î1´ÚwóHC÷$ßÁÌð‘-FŽärð9ˆ
ZˆmÈBn0¦“7Xhr ×B¨…ÿÜ&Óړ=´Ú—}¦Ö1$¹M¢Ö_Ÿ©V­j÷J‚G4`ó`«´# 4Rÿé(·é7gQ‚#%Ë:¯¥,ËWZEg˜ÇËÌé_®ôÄ­Ç_çHçZ_H±[“¾[¨«^œâp9¥óÃÉ¥‰ñWԏD픴¨pÒXO#_Q­ïæ/RåƞôǞՐíe–¶^-Ï?