Синдромы закрытой черепно мозговой травмы

Закрытая черепно-мозговая травма — это любое повреждение головы, не сопровождаемое нарушением целостности черепной коробки. Обычно провоцируется ударами во время ДТП и нападений. Дети травмируются при падении с велосипедов. Сильные удары по голове чреваты отеком и ростом внутричерепного давления, что будет постепенно разрушать хрупкие ткани мозга и нервные клетки.

Типы повреждений

Степень разрушения связана с тяжестью травмы. Сотрясение и ушиб — это легкая степень, ушиб — средняя или тяжелая, а острое сдавление и аксональное повреждение — это тяжелые закрытые ЧМТ.

Головные боли при ЧМТ

Тяжесть ЗЧМТ не распознается по внешним чертам или изменению мягких тканей и костей, а определяется степенью и локализацией поражения мозгового вещества. Отсюда различают два типа повреждений:

первичное — проявляется сразу под влиянием травмирующего фактора с поражением черепа, оболочек и мозга;
вторичное — появляется спустя время и представляет собой последствия первоначальных разрушений на фоне отека, кровоизлияний, гематом и инфекций.

Механизм развития травмы

Формирование ЧМТ происходит под действием механического фактора и ударной волны, что влияет на мозг в целом и на его определенный участок. Внешне наблюдается деформация черепа, а ликворный толчок повреждает области возле желудочков. Иногда происходит разворот полушарий мозга относительно хорошо фиксированного мозгового ствола, что приводит к натяжению и дальнейшему повреждению структур. На фоне данных изменений нарушается ток крови и ликвора, появляются отеки, растет внутричерепное давление, меняется химия клеток.

Согласно нейродинамической теории, дисфункция начинается с ретикулярной формации ствола головного мозга, которое простирается вдоль спинного мозга. Клетки и короткие волокна чувствительны к травматическому воздействию, влияют на стимуляцию активности коры мозга. Потому травма нарушает ретикуло-кортикальные связи, что влечет гормональные нарушения и обменные дисфункции.

На фоне закрытой ЧМТ происходят:

разрушение белковых оболочек клеток на молекулярном уровне;
дистрофия аксонов;
проницаемость капилляров;
венозный застой;
кровоизлияния;
отек.

Ушиб характеризуется локальными повреждениями.

Сотрясение мозга

Сотрясение проходит без потери сознания и разрушения нервной ткани, но влияет на ее нормальные функции.

Основные механизмы травмы:

застой венозной крови;
отек мозговых оболочек и скопление жидкости в межклеточном пространстве;
кровоизлияние мелких сосудов.

Неврологические признаки нестойкие на фоне общемозговых поражений. Состояние оглушенности или обморока длится 1 – 20 минут.

Сотрясение проявляется следующими симптомами:

головная боль;
головокружение;
тошнота;
звон в ушах;
несвязная речь;
рвота;
болезненность при движении глазами.

Иногда возникают нарушения памяти. Сотрясение сопровождается вегетативными сбоями (скачки артериального давления, потливость, синюшность и бледность кожи). Впоследствии возможны быстрая утомляемость, раздражительность и проблемы со сном.

Неврологический осмотр отмечает снижение рефлексов роговицы, слабую реакцию глазных яблок на приближение молоточка, мелкоразмашистый нистагм, асимметрию рефлексов, шаткость в позе Ромберга и при ходьбе. Однако эти признаки исчезают на протяжении нескольких часов и дней.

Переломы лицевого черепа сопровождаются сотрясением при отсутствии неврологических признаков. Вторичные симптомы включают перепады настроения, чувствительность к свету и шуму, изменения в структуре сна.

Ушибы мозга

Ушибы мозговой ткани определяются по утрате сознания на час. Симптомы вызваны поражением мозговых оболочек, формированием очагового поражения, которое проявляется парезами, пирамидной недостаточностью, нарушением координации, патологическими рефлексами стоп. Ушиб сопровождается кровоизлияниями в мозговые ткани, и при попадании крови в спинномозговую жидкость появляются неврологические повреждения. Ушибы более локализованы по сравнению с диффузными сотрясениями. Признаки проходят постепенно за 2 – 3 недели.

Тяжесть и симптомы зависят от локализации очага некроза и отека. Возможно возникновение противоудара, когда смещение мозга приводит к его ударению о кости.

Внешние признаки:

потеря памяти;
многократная рвота;
головные боли;
заторможенность.

У пострадавшего нарушаются речь, движение глаз и координация, наблюдаются тремор, запрокидывание головы, гипертонус икроножных мышц. В результате ушиба нередко образуется очаг эпилептического возбуждения, происходит попадание крови в спинномозговой канал и стволовые расстройства. При средней степени тяжести МРТ и КТ выявляют очаги поражения без смещения тканей.

При тяжелой степени бессознательное состояние продолжается до нескольких дней. Появляются признаки стволовой дисфункции: парезы и снижение чувствительности, косоглазие, нарушение глотания и плавательные движения глаз. На МРТ и КТ визуализируются распространенный отек, смещение участков тканей, вклинивание в вырезку палатки мозжечка или большое затылочное отверстие.

Ушибы присутствуют в 20 – 30% случаев всех тяжелых травм. У пострадавшего долго сохраняются слабость и онемение, нарушаются координация и память, развиваются когнитивные дисфункции. Ушибы повышают внутричерепное давление, потому важно обращаться за медицинской помощью вовремя.

Сдавление мозгового вещества происходит при появлении гематом, которые бывают эпидуральными, субдуральными и внутримозговыми. Симптоматика нарастает с течением времени, что связано со скоплением крови и смещением тканей.

Сдавление и гематомы

Сдавление наблюдается в 90 % случаев после ушиба. Нарушается ток спинномозговой жидкости и кровообращение. При поражении мелких сосудов симптомы появляются медленнее, чем при повреждении крупных вен и артерий.

Последствия тяжелой ЧМТ

Классификация гематом определяется их расположением:

Эпидуральная — образуется кровоизлиянием между твердой мозговой оболочкой и черепными костями при повреждениях артерий оболочки. Гематома появляется там, куда приходится удар. Распространены поражения височной области, где возможно вклинивание в вырезку палатки мозжечка. Спустя сутки после события сознание нормализуется, но затем признаки ухудшаются появлением спутанности, заторможенности, психомотрного возбуждения и резким угнетением и апатией. Выявляются трещины и переломы в костях, смещаются структуры, гематома на МРТ отличается повышенной плотностью.
Субдуральная – относится к тяжелым формам сдавления и занимает примерно 40 – 60 % случаев. Пространство не имеет простенков, потому количество накапливаемой крови достигает 200 мл., а гематома имеет плоскую и обширную форму. Появляется при сильных и скоростных ударах при травматизации мягкой вены. Сознание угнетается, парезы усиливаются, появляются патологические рефлексы стоп. Расширяется зрачок на стороне поражения, а противоположная сторона характеризуется парезами. Развиваются эпилептические приступы, нарушается дыхание и меняется сердечный ритм. Отек нарастает, в ликворе появляется кровь.
Внутримозговая гематома возникает реже. В мозговой ткани образуется пространство с кровью. Оно локализуется в подкорке, височной и лобной частях. Проявляются неврологические очаговые и общемозговые признаки (головные боли, спутанность сознания и другие).

Диффузное аксональное повреждение

Такое нарушение считается одним из наиболее тяжелых травматических повреждений мозга, происходит во время ДТП при столкновении на больших скоростях, при падениях с высоты. Травма вызывает разрыв аксонов, приводит к отеку и росту внутричерепного давления. Состояние сопровождается длительной комой практически в 90% случаев. Из-за разрыва связей между корой мозга, подкорковыми и стволовыми структурами после комы наступает вегетативное состояние с неблагоприятным прогнозом. Возникает парез, нарушается мышечный тонус, развиваются симптомы стволового поражения: угнетение сухожильных рефлексов, нарушение речи, ригидность затылочных мышц. Появляется усиленное слюнотечение, потливость, гипертермия.

Осложнения травмы

Закрытая ЧМТ связана с развитием серьезных осложнений на фоне роста внутричерепного давления и отека мозга. Пациенты после выздоровления и реабилитации могут испытывать следующие нарушения:

судороги;
поражение черепных нервов;
когнитивные дисфункции;
проблемы с общением;
изменение личности;
пробелы в чувственном восприятии;
постстрессовый синдром.

Большинство людей, перенесших легкие мозговые травмы, сообщают о головных болях, головокружении, кратковременных провалах в памяти. Тяжелая закрытая черепно-мозговая травма завершается летальным исходом или декортикацией (нарушением функции коры).

Особенности диагностики

Для постановки диагноза необходимо уточнить место ЗЧМТ, условия и время ее получения. Фиксируется длительность потери сознания, если она произошла. Проводится поверхностный осмотр на предмет ссадин и гематом, кровотечений из ушных отверстий и носа. Измеряют пульс, артериальное давление, дыхательный ритм.

Оценку состояния проводят с использованием критериев:

сознание;
жизненные функции;
неврологические симптомы.

Шкала Глазго помогает сделать прогноз после закрытой ЧМТ путем подсчета суммы баллов трех реакций: открывания глаз, речевых и двигательных реакций.

Обычно после легких травм сознание ясное или умеренно оглушенное, соответствующее 13 – 15 баллам, при средней тяжести — глубокое оглушение или сопор (8 – 12 баллов), а при тяжелой — кома (4 – 7 баллов).

Открытие глаз:

спонтанное – 4;
на звуковые сигналы – 3;
на болевой раздражитель – 2;
нет реакции – 1.

Оценка движений:

выполняются по указанию – 6;
направлены на устранение раздражителя – 5;
подергивания при болевой реакции – 4;
патологическое сгибание – 3;
только разгибательные движения – 2;
отсутствие реакций – 1.

Речевые реакции:

сохраненная речь – 5;
отдельные фразы – 4;
фразы на провокации – 3;
нечленораздельные звуки после провокации – 2;
нет реакций – 1.

Оценка определяется суммой баллов: 15 (максимум) и 3 (минимум). Ясное сознание набирает 15 баллов, умеренно приглушенное — 13 – 14, глубоко подавленное — 11 – 12, сопор — 8 – 10. Кома бывает умеренной — 6 – 7, глубокой — 4 – 5 и терминальной — 3 (расширены оба зрачка, смерть). Угроза жизни напрямую зависит от длительности тяжелого состояния.

При закрытой черепно-мозговой травме обязательно необходима рентгенологическая диагностика, чтобы исключить переломы или оценить их характер. Снимки нужны во фронтальной и саггитальной плоскостях. По показаниям выполняют рентген височных костей, затылка и основания черепа. Целостность костей нарушается в месте ушиба или локализации гематомы. Оценка функции глазодвигательных мышц, черепных нервов помогает установить повреждения в основании черепа, области пирамид височных костей и турецкого седла. При прохождении трещин через лобную и решетчатые кости, среднее ухо есть риск инфекции и разрыва твердой мозговой оболочки. Тяжесть травмы устанавливается по выделению крови и ликвора.

Окулист оценивает глазное дно, состояние глаз. При выраженных отеках и подозрениях на внутричерепные гематомы нужна эхоэнцефалография. Поясничная пункция с забором спинномозговой жидкости помогает исключить или подтвердить субарахноидальное кровоизлияние.

Показаниями к ее проведению являются:

подозрения на ушиб и сжатие мозгового вещества при длительном обмороке, менингеальный синдром, психомоторная возбудимость;
усиление симптомов с течением времени, отсутствие эффекта медикаментозной терапии;
забор ликвора для быстрой санации при субарахноидальных кровотечениях;
измерения давления спинномозговой жидкости.

Пункция проводится в диагностических целях для лабораторного анализа, введения препаратов и контрастных веществ при рентгене. КТ и МРТ дают объективную оценку после ушибов, подоболочечных или внутримозговых гематом.

Подходы к лечению и реабилитации

Лечение травматического повреждения головного мозга определяется тяжестью состояния. В легких случаях прописывают отдых (постельный режим) и обезболивающие средства. При тяжелой степени требуются госпитализация и медикаментозная поддержка.

Тяжесть травмы определяется обстоятельствами их получения. Падение с лестниц, кровати, в душе, а также домашнее насилие — одни из основных причин бытовых ЗЧМТ. Среди спортсменов распространены сотрясения мозга.

На серьезность повреждений влияет скорость нанесение удара, наличие вращательного компонента, что отражается на клеточной структуре. Травмы, сопровождаемые образованием сгустков крови, нарушают поступление кислорода и вызывают многоочаговые поражения.

Медицинская помощь требуется при появлении сонливости, изменении поведения, головной боли и ригидности затылочных мышц, расширении одного зрачка, потери способности двигать рукой или ногой, многократной рвоте.

Задача хирургов и неврологов — предотвратить дальнейшие повреждения мозговых структур и снизить внутричерепное давление. Обычно цель достигается при помощи мочегонных, противосудорожных препаратов. При внутричерепных гематомах требуется хирургическое вмешательство для удаления запекшейся крови. Хирурги создают окно в черепной коробке для шунтов и отведения избыточной жидкости.

После закрытой ЧМТ госпитализация обязательна, поскольку всегда есть риск наличия гематомы и потребность в ее удалении. Пациенты с ранами направляются на лечение в хирургию, а без ран — в неврологическое отделение. При оказании неотложной помощи используют обезболивающие и седативные средства.

В стационаре назначается постельный режим первые 3 – 7 дней и госпитализация продолжается до 2 – 3 недель. При нарушениях сна дают бромкофеиновую микстуру, вводят 40% раствора глюкозы для восстановления нервной ткани, а дальше — ноотропные препараты, витамины группы В и С. Улучшению циркуляции ликвора способствует «Трентал», а также «Эуфиллин» в остром периоде. Раствор 25% солянокислой магнезии помогает при гипертензионном синдроме, дополнительно назначают мочегонные. При снижении головных болей терапию отменяют.

Ликворная гипотония является показанием к усиленному потреблению жидкости, инфузии изотонического раствора хлорида натрия и Рингера-Локка, а также общеукрепляющей терапии.

При ушибе головного мозга требуется восстановить дыхание и гемодинамику с помощью интубации, введения седативных и противосудорожных средств. Осуществляются противоотечная терапия и обезболивание. Легкий ушиб лечится по принципу сотрясения. Требуется дегидратационная или гидратационная поддержка в зависимости от внутричерепного давления, выполняются разгрузочные пункции спинномозговой жидкости. Средне-тяжелые ушибы требуют устранения гипоксии и отека введением смесей лития, антигистаминных средств и нейролептиков. Выполняется снижение воспаления и восстановление гемостатики, а также санация ликвора. При тяжелых ушибах проводятся нейровегетативные блокады для восстановления функций подкорковых и стволовых отделов. Против гипоксии вводятся антигипоксанты.

Пострадавшим с внутричерепными гематомами необходимо срочное хирургическое лечение. Методы определяются на основе диагностики, выявления острого и хронического кровоизлияния. Чаще всего используется костно-пластическая трепанация.

Диагностическим и хирургическим инструментом становится наложение поисковых фрезевых отверстий, проведение эндоскопической ревизии. При обнаружении патологий твердой мозговой оболочки фиксируют гематому, а диагноз устанавливается ее вскрытием. Одновременно проводится лечение дополнительными фрезевыми отверстиями.

После операции и медикаментозной терапии пациентам нужна помощь для восстановления основных моторных и когнитивных навыков. В зависимости от локализации повреждения они учатся заново ходить, говорить, восстанавливают память. При закрытых ЧМТ лечение продолжается амбулаторно.

На протяжении 2 – 6 месяцев после закрытой ЧМТ пациенту следует воздерживаться от употребления спиртных напитков, поездок в страны и регионы с другими климатическими условиями, особенно избегать активного воздействия солнца на голову. Рабочий режим также должен быть смягчен, запрещена работа на вредных производствах и тяжелый физический труд.

После ушибов средней тяжести удается восстановить активность, в том числе социальную и трудовую. Возможные последствия закрытой черепно-мозговой травмы включают лептоменингит и гидроцефалию, что приводит к головокружениям, головным болям, сосудистым нарушениям, проблемам с координацией движений, сердечным ритмом.

Пациентам, выжившим после тяжелых травм, чаще всего присваивается инвалидность на фоне психических нарушений, эпилептических приступов, появления автоматизмов в речи и движениях.

Источник

При ушибе мозга средней степени (соответствует среднетяжелой ЗЧМТ) длительность потери сознания от нескольких десятков минут до 4-6 часов. Интенсивная головная боль, многократная рвота, расстройство психики. Возможны преходящие нарушения жизненно важных функций: брадикардия или тахикардия, повышение артериального давления; тахипноэ, субфебрилитет. Выражены оболочечные и некоторые стволовые симптомы: нистагм, мышечная гипотония, угнетение сухожильных рефлексов, имеются патологические знаки. Среди очаговых симптомов зрачковые и глазодвигательные нарушения, парезы конечностей, нарушение речи, чувствительные расстройства. Этому могут сопутствовать переломы костей черепа и выраженное субарахноидальное кровоизлияние. Перечисленные симптомы сглаживаются на протяжении 3-5 недель. Однако они могут оставаться и более длительное время.

Ушиб головного мозга тяжелой степени

Ушиб мозга тяжелой степени (соответствует тяжелой ЗЧМТ) -характеризуется выключением сознания от нескольких часов до нескольких недель. Возвращается оно крайне медленно, через периоды спутанности, дезориентировки и грубых психических расстройств. У части больных развивается выраженный, но большей частью обратимый корсаковский синдром. Часто двигательное возбуждение. Постоянны массивные субарахноидальные кровоизлияния, переломы основания и свода черепа. В острой стадии возникает крайне тяжелый первичностволовой синдром с нарушением сердечно-сосудистой деятельности, дыхания, терморегуляции (гипертермия) и другими витальными расстройствами. Наблюдаются плавающие движения глазных яблок, парезы взора, нарушения глотания, двусторонний мидриаз или миоз, межъядерная офтальмоплегия, дивергенция глаз, меняющийся мышечный тонус, децеребрационная ригидность, угнетение или оживление сухожильных рефлексов, двусторонние патологические симптомы. Могут быть подкорковые очаговые признаки: рефлексы орального автоматизма, гиперкинезы, эпилептические припадки. Нередко бывают выраженные парезы, нарушения чувствительности и речевых функций. Общемозговые и очаговые симптомы регрессируют очень медленно (несколько месяцев) с возможными остаточными явлениями в виде различных степеней тяжести неврологических дефектов и травматического слабоумия.

Сдавление мозга

Сдавление мозга – отличается жизненно опасным нарастанием общемозговых, очаговых и стволовых симптомов, которые проявляются непосредственно или через некоторое время после травмы. Возникает или углубляется нарушение сознания, усиливаются головные боли, сопровождающиеся повторной рвотой и психомоторным возбуждением; появляются или углубляются гемипарез, односторонний мидриаз, фокальные эпилептические припадки и др.; появляются или углубляются брадикардия, парез взора, асимметричный спонтанный нистагм, диффузная гипотония (дистония), повышается артериальное давление, нарушается дыхание.

Среди причин сдавления на первом месте стоят внутричерепные гематомы (эпи- и субдуральные, внутримозговые), затем вдавленные переломы костей черепа, очаги размозжения мозга с перифокальным отеком, гигромы, пневмоцефалия.

Внутричерепная гематома

Распознать образующуюся внутричерепную гематому можно только с помощью систематического тщательного наблюдения и повторного неврологического обследования больного. Необходимо установить, нарастают или регрессируют симптомы, определить характер и особенность признаков поражения ствола мозга. Основные симптомы: повышение цереброспинального и артериального давления, брадикардия, гиперемия (или бледность) лица, одышка, затрудненное дыхание, анизокория, снижение мышечного тонуса, оглушенность (или возбуждение, переходящее в патологический сон). Могут развиться застойные явления на глазном дне. Быстрота развития указанных симптомов свидетельствует об остром, подостром или хроническом гипертензионно-дислокационном синдроме ствола мозга, который возникает в результате его сдавливания.

В развитии гематомы выделяют пять стадий: 1) бессимптомная (светлый промежуток) – может быть кратковременной или развернутой и исчисляться часами, днями, неделями. Мозг смещается в резервные пространства, и внутричерепное давление остается в пределах нормы; 2) повышение внутричерепного давления: появляются или усугубляются головная боль, рвота, оглушенность или возбуждение; 3) возникают начальные симптомы дислокации и сдавления верхних отделов ствола (промежуточного мозга), когда оглушение переходит в патологический сон, появляется или усугубляется брадикардия, повышается артериальное давление; 4) выражены симптомы дислокации и ущемления среднего мозга: глубокое коматозное состояние с грубыми нарушениями мышечного тонуса, расстройство дыхания, брадикардия, артериальная гипертензия, зрачковые и глазодвигательные нарушения (утрата реакции зрачков на свет, максимальное сужение или расширение их, анизокория и др.); 5) остановка дыхания и вторичное падение сердечно-сосудистой деятельности.

В зависимости от быстроты развития и смены стадий различают гематомы острые, подострые и хронические.

В диагностике гематомы большое значение имеют ЭЭГ, Эхо-ЭЭГ, АГ и КТ, состояние глазного дна, рентгенограмма черепа. ЭЭГ – над очагом повреждения регистрируются медленные дельта-волны или низкая альфа- активность (биоэлектрическое молчание). Смещение М-эхо более чем на 2 мм. АГ – боковое смещение передних мозговых артерий, над очагом поражения – аваску- лярная зона. КТ-изменения можно обнаружить уже при ушибе легкой степени (зоны пониженной плотности мозговой ткани). Они нарастают соответственно тяжести повреждения мозга и наиболее четко определяются при сдавлении. Внутримозговые гематомы с помощью КТ выявляются в виде округлых или вытянутых зон гомогенного интенсивного повышения плотности с четко очерченными краями. Субдуральные гематомы чаще характеризуются серповидной зоной измененной плотности, могут иметь плосковыпуклую, двояковыпуклую или неправильную форму.

Стволовые симптомы всегда сопутствуют тяжелой травме мозга. Выраженность и динамика их характеризуют тяжесть повреждения мозга. Они проявляются нарушениями сознания, сердечно-сосудистой деятельности, дыхания, терморегуляции, мышечного тонуса, зрачковых реакций и функций глазодвигателей и сопровождаются глубокой комой, четким диссоциированным нистагмом глазных яблок, парезом глазодвигательных мышц. Мышечный тонус при этом может быть понижен (болтающаяся голова) или, наоборот, повышен (горметоничес- кий синдром или ранняя контрактура по Давиденкову). Могут быть приступы тонических судорог и перемежающийся тонус (дистония). Регресс или прогрессирование стволовых симптомов характеризует тяжесть ЗЧМТ.

Первичные стволовые симптомы острого периода

ЗЧМТ имеют тенденцию к обратному развитию, что типично для диффузного отека мозга. Вторичные симптомы отличаются нарастанием и являются результатом сдавления и последующей дислокации (смещения) ствола мозга нарастающей гипертензией.

Для своевременной диагностики угрожающего состояния необходимо уже в догоспитальном периоде завести на пострадавшего специальную карту, а на госпитальном этапе регистрировать в динамике следующие основные показатели: состояние сознания, зрачков (величина, форма, реакция на свет), мышечного тонуса, пульса, АД, частоту дыхания, температурную реакцию, двигательную активность.

Переломы костей черепа

Переломы или трещины костей черепа нередко соответствуют очагам ушиба или внутричерепной гематоме. Параличи глазодвигательных мышц, черепных нервов указывают на повреждение основания черепа. Трещины основания черепа могут проходить через околоносовые пазухи (лобную, решетчатой кости), среднее ухо. В этом случае их условно относят к открытым повреждениям. Наибольшая опасность инфекции возникает в случае разрыва твердой мозговой оболочки и истечения цереброспинальной жидкости через нос или ухо. Истечение мозгового детрита – показатель травмы крайней тяжести.

Различают переломы передней, средней и задней черепных ямок. Переломы передней черепной ямки проходят через решетчатую кость или верхнюю стенку орбиты. Основными симптомами такого перелома являются очковая гематома, истечение крови, реже цереброспинальной жидкости из носа. Значительное ретробульбарное кровоизлияние может привести к резкому экзофталь- мированию и неподвижности глазного яблока. После улучшения состояния иногда у больного обнаруживают нарушение обоняния. Односторонний амавроз служит симптомом очень редкого перелома, проходящего через канал зрительного нерва. В некоторых случаях, если в результате травмы появляется сообщение между околоносовой пазухой и внутричерепным пространством, в последнее проникает воздух (пневмоцефалия).

Переломы средней черепной ямки обычно поперечные, часто ограничиваются трещиной пирамидки височной кости, проникающей в барабанную полость уха. Симптомы такого перелома: истечение из наружного слухового прохода крови, изредка цереброспинальной жидкости.

Если барабанная перепонка осталась целой, наружного кровотечения или ликвореи не будет, но при отоскопии обнаруживают гематотимпанон. Кровь через слуховую (евстахиеву) трубу может проникать в носоглотку, заглатываться и давать кровавую рвоту. При переломах пирамидки височной кости нередко повреждаются лицевой и слуховой нервы. Если трещина распространяется на клиновидную пазуху и турецкое седло, возможно повреждение кавернозного синуса и проходящих в нем сосудов и нервов.

Переломы задней черепной ямки чаще всего проходят через блюменбахов скат и большое затылочное отверстие. При них обычно развиваются крайне тяжелые явления ушиба ствола, встречаются нарушения функций блуждающего и языкоглоточного нервов.

Переломы свода черепа могут носить характер линейной трещины или вдавления. Широкая трещина иногда сопровождается вскрытием вен диплоэ, повреждением прилегающих сосудов твердой мозговой оболочки и даже синусов. Острые отломки в результате вдавленного перелома могут повреждать оболочки, сосуды и само вещество мозга.

Переломы основания черепа бывают самостоятельным повреждением или продолжением перелома свода лицевого черепа. Направление возникших при этом трещин может быть самым разнообразным: поперечным и продольным. В большинстве случаев трещины идут через костные отверстия и каналы.

Оценка тяжести состояния при ЗЧМТ.

Для правильной и однозначной оценки клинических форм острого периода ЗЧМТ важно учитывать состояние сознания и виды его нарушения. При закрытой черепно-мозговой травме выделяют семь градаций состояния сознания пострадавшего: ясное, оглушение умеренное и глубокое, сопор, кома умеренная, глубокая и запредельная (терминальная).

Сознание ясное – бодрствование, полная ориентировка, адекватные реакции, активное внимание, развернутый речевой контакт, возможны ретро- или антероградные амнезии.

Оглушение умеренное: сонливость, негрубые ошибки ориентировки во времени при несколько замедленном осмыслении и выполнении словесных команд (инструкций), способность к активному вниманию снижена. Речевой контакт сохранен, но чтобы получить ответы, порой требуется повторить вопросы. Команды выполняются правильно, но несколько замедленно, особенно сложные. Повышенная истощаемость, вялость, некоторое обеднение мимики.

Оглушение глубокое: выраженная сонливость, дезориентировка во времени, месте; ориентировка в собственной личности может быть сохранена, выполняются простые команды, возможно двигательное возбуждение. Речевой контакт затруднен, ответы чаще односложные по типу «да – нет». Сохраняется защитная реакция на боль, способность выполнять элементарные задания. Контроль за функциями тазовых органов ослаблен.

Сопор: патологическая сонливость, глаза закрыты, словесные команды не выполняются, глаза открываются на боль. Неподвижность или автоматизированные стереотипные движения. Возможен кратковременный выход из патологической сонливости (открывание глаз на боль, резкий звук). Зрачковые, корнеальные, глоточный и другие глубокие рефлексы сохранены. Контроль над сфинктерами нарушен. Жизненно важные функции сохранены либо умеренно изменены по одному из параметров.

Кома умеренная: неразбудимость, неоткрывание глаз, некоординированные защитные движения без локализации болевых раздражений. Реакции на внешние раздражения, кроме болевых, отсутствуют. Глаза на боль не открываются. Зрачковые и роговичные рефлексы обычно сохранены. Брюшные рефлексы угнетены, сухожильные вариабельны, чаще повышены. Появляются рефлексы орального автоматизма и патологические симптомы. Глотание резко затруднено. Защитные рефлексы верхних дыхательных путей сохранены. Контроль за сфинктерами нарушен. Дыхание и сердечно-сосудистая деятельность сравнительно стабильны, без угрожающих отклонений.

Кома глубокая: неразбудимость, отсутствие защитных реакций на внешние раздражители, кроме сильной боли (экстензорные движения конечностей). Разнообразны изменения мышечного тонуса: от генерализованной горме- тонии до диффузной гипотонии. Изменение кожных, сухожильных, роговичных и зрачковых рефлексов мозаичные с преобладанием угнетения. Выраженные нарушения спонтанного дыхания и сердечно-сосудистой деятельности.

Кома запредельная (терминальная): мышечная атония, двусторонний фиксированный мидриаз, диффузная мышечная атония, тотальная арефлексия. Критические нарушения жизненно важных функций – грубые расстройства ритма и частоты дыхания или апноэ, резчай- шая тахикардия, артериальное давление ниже 60 мм рт. ст.

При ЗЧМТ необходимо различать понятия «тяжесть черепно-мозговой травмы» и «тяжесть состояния пострадавшего», которые не всегда совпадают – например, легкая ЗЧМТ и подострая или хроническая субдуральная гематома, которая относится к тяжелому осложнению, повреждение «немых» зон полушарий мозга при вдавленных переломах и т. д.

Между тем объективная оценка тяжести пострадавшего при поступлении и динамическом наблюдении за ним позволяет правильно оценить конкретную клиническую форму ЗЧМТ, что является решающим в выборе тактики лечения (консервативное, хирургическое).

Тяжесть состояния в остром периоде ЗЧМТ, а также прогноз для жизни и восстановления трудоспособности могут быть оценены с учетом трех основных показателей: сознание, витальные функции, очаговые неврологические симптомы. Выделяют пять градаций состояния больных с ЗЧМТ: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое, терминальное.

Состояние удовлетворительное – сознание ясное, витальных нарушений не наблюдается, вторичной (дислокационной) неврологической симптоматики не имеется, отсутствуют или слабо выражены те или иные первичные полушарные или краниобазальные симптомы, двигательные нарушения не достигают степени пареза. Наряду с объективными показателями учитываются жалобы пострадавшего. Угроза для жизни при адекватном лечении отсутствует, прогноз восстановления трудоспособности обычно хороший.

Состояние средней тяжести – сознание ясное или умеренное оглушение, витальные функции не нарушены (возможна лишь брадикардия); очаговые симптомы (избирательные полушарные и краниобазальные симптомы, двигательные – моно- или гемипарезы, парезы отдельных черепных нервов, сенсорная или моторная афазия и др.), слабо выражены стволовые симптомы (спонтанный нистагм и др.). Угроза для жизни при адекватном лечении незначительна, прогноз восстановления трудоспособности чаще благоприятный.

Состояние тяжелое – оглушение глубокое (сопор), витальные функции нарушены преимущественно по 1-2 показателям; очаговые симптомы (стволовые выражены умеренно – анизокория, легкий парез взора вверх, спонтанный нистагм, гомолатеральная пирамидная недостаточность, менингеальные симптомы и др.), могут быть грубые полушарные или краниобазальные симптомы, эпилептические припадки и двигательные нарушения – пле- гии. Угроза для жизни значительная: во многом зависит от длительности тяжелого состояния. Прогноз восстановления трудоспособности менее благоприятный.

Состояние крайне тяжелое – кома умеренная или глубокая; витальные функции – грубые нарушения одновременно по нескольким параметрам; очаговые симптомы – четко выражены стволовые, чаще тенториального уровня (парез взора вверх, анизокория, дивергенция глаз по вертикали и горизонтали, тонический спонтанный нистагм, ослабление реакции зрачков на свет, двусторонние патологические знаки, децеребрационная ригидность и др.). Полушарные и краниобазальные симптомы грубые, вплоть до двусторонних параличей. При тяжелом состоянии у больного определяются выраженные нарушения по всем трем параметрам, причем по одному из них обязательно предельные. Угроза для жизни – максимальная, во многом зависит от длительности крайне тяжелого состояния. Прогноз восстановления трудоспособности мало- или неблагоприятный.

Состояние терминальное – кома запредельная; витальные функции – критические нарушения; очаговые симптомы: стволовые – двусторонний мидриаз, полушарные или краниобазальные обычно перекрыты общемозго- выми и стволовыми. Угроза для жизни абсолютная, выживание, как правило, невозможно.

Для оценки прогноза следует учитывать длительность пребывания больного в том или ином состоянии. Тяжелое состо?