Ситуационная задача по геморрагическому синдрому

(ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ВАСКУЛИТ)

1. Проявления васкулита соответствующих сосудов, кровоизлияния в слизистые оболочки.

2. OAK: умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, повышение СОЭ. ОAM: гематурия, протеинурия. Моча по Нечипоренко: гематурия. Б/х крови: диспротеинемия.

3. Синдромы: геморрагический, суставной, абдоминальный болевой, диспептический, мочевой.

4. Острый гломерулонефрит, язвенная болезнь желудка или ДПК, параканкрозный васкулит.

5. DS: геморрагический васкулит (пурпура Шенлейн-Геноха) с поражением суставов (полиартрит), почек (гематурия), ЖКТ (геморрагический дуоденит).

6. Иммунограмма (повышение % IgA), биопсия кожи, исключение вторичного генеза васкулита (рентгенография органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости), выявление очагов инфекции (конс. ЛОР, стоматолога).

7. ГК, НПВП, санация очагов инфекции (антибиотики, лечение у стоматолога, ЛОР)

8. Прогноз благоприятный, возможно в 40% случаев рецидивирование.

9. Временная нетрудоспособность.

10. После купирования симптомов поддерживающая терапия не требуется.

.Задача № 31

Больной Д., 29 лет, юрист, обратился к врачу с жалобами на повышение температуры тела до 38,3-39°С, резкую слабость, невозможность двигаться. Полгода назад, в октябре, появилась боль в икроножных мышцах, за медицинской помощью не обращался. С декабря того же года повысилась температура тела до 39°С, усилились боли в мышцах. Самостоятельно принимал диклофенак с временным эффектом. В январе по совету знакомых амбулаторно принимал ампициллин – без эффекта. В конце января развился парез стоп и кистей, более выраженный слева, сохранялись эпизоды повышения температуры тела. В феврале впервые зарегистрировано повышение АД (180/110 мм рт.ст.), и больной был госпитализирован для дообследования и лечения. На фоне проводимой дезинтоксикационной терапии самочувствие больного несколько улучшилось, и через 2 недели он был выписан из стационара; причина лихорадки и повышения АД не была выявлена. Амбулаторно отмечалось повышение АД до 260/180 мм рт.ст., резко ухудшилось зрение, и через месяц после выписки из стационара больной ослеп. За 3 месяца похудел на 30 кг.

Объективно: состояние средней степени тяжести, резко истощен. Температура тела 38,3°С. Выраженная атрофия мышц, особенно конечностей. Обездвижен, не может обслуживать себя из-за пареза кистей и стоп. По ходу плечевых артерий пальпируются мелкие узелки. Пульс 120 в 1 мин, ритмичный. Левая граница относительной сердечной тупости – на 2 см левее среднеключичной линии. Тоны сердца приглушены, ритмичные, акцент II тона на аорте, систолический шум на верхушке. АД 250/150 мм рт.ст. Размеры печени по Курлову 10-9-8 см. Селезенка не пальпируется.

При лабораторных и инструментальных исследованиях выявлены следующие данные.

– ОАК: Hb 105 г/л, эритроциты – 3,04×1012/л, ЦП-0,8, СОЭ – 56 мм/ч, лейкоциты 16,5×109/л, э – 2%, п/я – 15%, с/я – 50%, лф – 28%, м – 5%.

– Общий анализ мочи: кровянистая, удельный вес 1028, белок – 0,12 г/л, сахар – нет, лейкоциты – 2-5, эритроциты – 20-30 в поле зрения, соли – нет.

– Обнаружен HBsAg в титре 1:64 (повторно).

– Консультация окулиста: vis OD и OS – движение руки у лица, острая гипертензивная ангионейроретинопатия в стадии дегенеративных необратимых изменений.

– Морфологическое исследование биоптата печени: признаки хронического персистирующего гепатита.

– ЭКГ:

Вопросы:

1. перечислите синдромы, составляющие клиническую картину;

2. сделайте заключение по дополнительным методам исследования;

3. проведите дифференциальную диагностику;

4. объясните развитие слепоты;

5. обоснуйте и сформулируйте диагноз;

6. назначьте дообследование;

7. составьте план лечения;

8. определите прогноз заболевания;

9. проведите трудовую экспертизу;

10. дайте рекомендации по дальнейшему лечению.

Задача № 1.Студентка университета 19 лет пришла на приём к гематологу, у которого состоит на учёте с жалобами на усиление симптомов своего заболевания после перенесённой острой респираторной инфекции. Её беспокоит появление синяков на коже предплечья, где находилась ручка сумки и голеней на месте резинки от носков. Заболела год назад, когда без какой-либо причины стали появляться синяки на коже. После проведения анализа крови и стернальной пункции, где было обнаружено расширение мегакариоцитарного ростка,был выставлен диагноз__________________.От удаления селезёнки отказалась. Получала преднизолон в дозе 30мг в течение 6 месяцев с постепенным уменьшением дозы с последующей отменой препарата. Чувствовала себя хорошо до настоящего времени.

Объективно: состояние удовлетворительное. На коже конечностей, под резинкой трусов петехиально-макулёзная сыпь различной степени давности, мелкие кровоизлияния на слизистой рта. Пульс 67 в минуту. АД 120/70. Дыхание везикулярное. Тоны сердца громкие, чистые, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.

Анализ крови клинический: гемоглобин, эритроциты, лейкоциты, лейкоформула в норме, тромбоциты 1,90×109/л, длительность кровотечения 18 минут, время свёртывания: начало 2мин, конец 5мин.

Коагулограмма:АЧ(П)ТВ 34 секунды, протромбиновый индекс 98%, международное нормализированное отношение (МНО) 1,2, тромбиновое время 22 секунды, фибриноген 3,67г/л.

Задания:сформулируйте диагноз,составьте план лабораторного и инструментального обследования, расскажите об осложнениях заболевания, лечении и профилактике.

Задача № 2.Молодая женщина обратила внимание, что после двух недель приёма противозачаточных средств (Белара) на коже предплечий и голеней стали появляться синяки. Ранее ничем не болела. Гинекологический анамнез без особенностей. В семье похожего заболевания нет.

Осмотр: состояние удовлетворительное. Кожа предплечий, голеней и бёдер покрыта местами сливающимися кровоизлияниями синего, зелёного и жёлтого цветов. Имеется кровоизлияние под склеру правого глаза. Пульс 62 в минуту. АД 120/70. Дыхание везикулярное. Тоны сердца громкие, чистые, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.

Анализ крови клинический: гемоглобин, эритроциты, лейкоциты, лейкоформула в норме, тромбоциты 20×109/л, длительность кровотечения 19 минут, время свёртывания: начало 1мин 50сек, конец 4мин 15 сек.

Коагулограмма:без патологии.

Анализ крови иммунологический:выявлены антитела в высоком титре к оболочкам и гранулам тромбоцитов.

Задания:сформулируйте диагноз,составьте план лабораторного и инструментального обследования, расскажите об осложнениях заболевания, лечении и профилактике.

Задача № 3.У гематолога поликлиники наблюдается больной 67 лет с диагнозом «Болезнь Вальденстрема». Заболел 5 лет назад, когда появилась слабость, утомляемость, к которым присоединились синдром Рейно и холодовая крапивница. Получал лечение плазмаферезом, циклофосамидом, винкристином, преднизолоном, после которого развилась ремиссия заболевания.

В настоящее время беспокоит появление синяков на коже предплечий и бёдер, хотя травматизации этих областей не было.

Осмотр дал следующее: состояние удовлетворительное. На коже предплечий, бёдер и ягодиц множественные сливающиеся экхимозы, имеющие синий, жёлтый и зелёный цвета. Пульс 67 в минуту. АД 160/100. Дыхание везикулярное. Тоны сердца громкие, чистые, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Печень выстоит из-под края рёберной дуги на 2см. Пальпируется нижний полюс селезёнки. Физиологические отправления в норме.

Анализ крови клинический: анемия нормохромная, атипичные мононуклеары 8%, тромбоциты 220×109/л, СОЭ 78 мм.

Анализ крови иммунологический: выявлены криоглобулины в диагностической концентрации.

Анализ крови биохимический: при электрофорезе плазмы крови выявлена фракция патологических макроглобулинов в концентрации 30г/л.

Миелограмма: 30% клеток – плазматические.

Задания:сформулируйте диагноз,составьте план лабораторного и инструментального обследования, расскажите об осложнениях заболевания, лечении и профилактике.

Задача № 4.Мужчина 29 лет обратился к фельдшеру здравпункта завода с жалобами на резкие боли при движениях и припухлость правого коленного сустава, которые возникли сегодня после игры в футбол во время перерыва на обед. Ранее ничего подобного с ним не наблюдалось, хотя пациент знает, что при его заболевании возможно подобное состояние. Мужчина показал фельдшеру анализ крови, в котором было написано, что число тpoмбoцитов и длитeльнoсть кpoвoтeчeния в нopмe, вpeмя свёpтывaния yвeличeнo, а содержание VIII фактора снижено до 5%.

Болен с подросткового возраста. Первое подозрение на заболевание появилось тогда, когда при удалении зуба наблюдалось обильное кровотечение из лунки, которое долго не останавливалось.

У родственников есть подобные заболевания среди мужской части семьи.

После обследования у гематолога был установлен диагноз________________________________.

Объективно: состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные. Правый коленный сустав горячий на ощупь, увеличен в размере, изменена его конфигурация. Движения в суставе резко ограничены из-за боли. Пульс ритмичный, 70 ударов в минуту. АД 100/60. Дыхание везикулярное. Тоны сердца громкие, чистые, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.

Задания:сформулируйте диагноз,составьте план лабораторного и инструментального обследования, расскажите об осложнениях заболевания, лечении и профилактике.

Задача № 5.К участковому терапевту обратился больной 16 лет с жалобами на частые носовые кровотечения, долго не останавливающиеся кровотечения при порезах кожи, возникновение обширных синяков даже при небольших ушибах. При детальном расспросе выяснилось, что дед по материнской линии умер от язвенного кровотечения и что похожие симптомы есть и у родного брата.

Объективно: состояние удовлетворительное. Температура 36,8. Кожа и слизистые оболочки бледные. Под кожей глубокие кровоизлияния, в носовых ходах – свернувшаяся кровь. Дыхание везикулярное, ЧДД 20 в минуту. Тоны сердца громкие, чистые, ритмичные, ЧСС 88 в минуту. АД 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.

Анализ крови клинический: гемоглобин, эритроциты, лейкоциты, лейкоформула в норме, тромбоциты 220×109/л, СОЭ 4мм в час, длительность кровотечения 2 минуты 30 секунд, время свёртывания: начало 15мин 57сек, конец 24мин 25 сек.

Коагулограмма:активированное частичное (парциальное) тромбопластинове время – АЧ(П)ТВ 12 сек, международное нормализированное отношение (МНО) 0,7, тромбиновое время 22секунды, концентрация фибриногена 2,4г/л, активность фактора IX 50%.

Задания:сформулируйте диагноз,составьте план лабораторного и инструментального обследования, расскажите об осложнениях заболевания, лечении и профилактике.

Задача № 6.Молодая женщина обратилась к гинекологу. Жалобы на обильные кровянистые выделения из влагалища, слабость, головокружение, жажду, шум в ушах. С 13 лет, когда у неё начались менструации, они всегда протекают обильно и длительно. В остальном считает себя здоровой. Просит дать какие-нибудь лекарства, чтобы месячными перестали быть такими обильными.

При пристрастном опросе выяснилось, что обильные менструальные кровопотери наблюдаются у её матери, тёти и у сестры и что у всех трёх имеется склонность к появлению на коже синяков при малейшей травме. Женщина уверена, что это такая особенность их семьи из-за хрупкости сосудов.

Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные и видимые слизистые покровы бледные, склеры глаз имеют голубоватый оттенок. На коже конечностей, туловища имеются экхимозы различной давности. Пульс 110 ударов в минуту. АД 90/60 мм рт ст. Дыхание везикулярное, ЧДД 19 в минуту. Тоны сердца громкие, ритмичные, нежный систолический шум на верхушке. ЧСС 88 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.

B кpoви гемоглобин 68г/г, эритроциты 2,7×109/л, цветовой показатель 0,75, лейкоциты, лейкоформула, тpoмбoциты в нopмe, СОЭ 12мм в час, вpeмя cвёpтывaния и длитeльнocть кpoвoтeчeния yдлинeны.

Коагулограмма: активированное частичное (парциальное) тромбопластинове время – АЧ(П)ТВ 15 сек, международное нормализированное отношение (МНО) 0,8, тромбиновое время 14 секунд, концентрация фибриногена 2,4г/л, активность фактора VIII:ФВ 45%.

Задания:сформулируйте диагноз,составьте план лабораторного и инструментального обследования, расскажите об осложнениях заболевания, лечении и профилактике.

Задача № 7.Больной 45 лет поступил в стационар с жалобами на пожелтение кожи, зуд кожи, увеличение живота, слабость, отсутствие аппетита, тошноту и рвоту. Считает себя больным в течение 2 дней, когда появились вышеописанные симптомы. Провоцирующим фактором явилось переедание и приём большой дозы алкоголя на юбилейном застолье. Несколько лет назад перенёс острый вирусный гепатит В.

Через 2 недели от начала госпитализации у больного появились признаки кровоточивости: синяки на метах инъекций, наложения манжеты тонометра, обильные носовые кровотечения.

При осмотре: состояние средней тяжести. Температура 36,3. Кожные покровы желтушные, на коже туловища множественные телеангиоэктазии и следы расчёсов. На ягодицах, локтевых сгибах – синяки различной давности. Склеры, мягкое нёбо чистые, с желтушным оттенком. В полости носа и вокруг носовых ходов – запёкшаяся кровь. Дыхание везикулярное. Тоны сердца громкие, чистые, ритмичные, ЧСС 82 в минуту, АД 120/80. Язык обложен желтоватым налетом. Живот увеличен в объёме, пупок вывернут. Перкуторно в отлогих местах живота определяется жидкость. Печень выступает из-под края реберной дуги по среднеключичной линии на 3см, умеренно болезненная, эластичная. Пальпируется нижний полюс селезёнки. Стул ежедневно светлый кашеобразный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Моча имеет цвет крепкого чая.

Анализ крови клинический:гемоглобин 150г/г, эритроциты 4,7×109/л, цветовой показатель 1,0, лейкоциты, лейкоформула в нopмe, тpoмбoциты 19,0×109/л, СОЭ 2мм в час, вpeмя cвёpтывaния и длитeльнocть кpoвoтeчeния yдлинeны.

Коагулограмма: АЧ(П)ТВ 18 секунд, МНО 0,7, тромбиновое время 24 секунды, фибриноген 5,2г/л.

Задания:сформулируйте диагноз,составьте план лабораторного и инструментального обследования, расскажите об осложнениях заболевания, лечении и профилактике.

Задача № 8.Пациент 46 лет находится в палате интенсивной терапии по поводу инфаркта миокарда. Получает 20000ЕД гепарина в сутки. На третий день лечения в моче появилась кровь. 

Объективно: состояние средней тяжести. В местах инъекций – в локтевых сгибах, ягодицах, на животе – кровоизлияния. Температура 37,3. Дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены, чистые, ритмичные, ЧСС 78 в минуту, АД 130/80. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.

ЭКГ: патологический комплекс QS ,уменьшение амплитуды зубца Т, подъем сегмента RS—T вышеизолинии в отведениях V1-4 .

Анализ крови клинический:гемоглобин, эритроциты, лейкоциты, лейкоформула в норме, тромбоциты 40×109/л, СОЭ 14мм в час, длительность кровотечения 13 минут, время свёртывания не определяется.

Коагулограмма:АЧ(П)ТВ 45 секунд, МНО 2,6, тромбиновое время 29 секунд, фибриноген 3,34г/л.

Анализ мочи общий: эритроциты сплошь поле зрения.

Задания:сформулируйте диагноз,составьте план лабораторного и инструментального обследования, расскажите об осложнениях заболевания, лечении и профилактике.

Задача № 9.Пациент 38 лет находится на лечении в гематологическом отделении с диагнозом«Острый промиелоцитарный лейкоз». Поводом для госпитализации послужил восходящий тромбофлебит поверхностных вен левой нижней конечности, который сопровождался значительным болевым синдромом и с которым пациент поступил в хирургическое отделение. Но после получения результатов клинического анализа крови пациента перевели в гематологическое отделение, где к клинической картине присоединился выраженный геморрагический синдром в виде обильных носовых кровотечений, накожных и подкожных гематом. Жалобына выраженную слабость, зябкость, одышку в покое, боли в левой голени.

Объективно:состояние тяжёлое. Кожа живота и бёдер сине-багрового цвета из-за обширных слившихся гематом. В носовых ходах – тампоны из-за непрекращающегося кровотечения. Температура 37,8. ЧДД 26. Дыхание везикулярное. АД 90/60. Пульс 125 в минуту. Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке, ритм правильный. Живот мягкий, умеренно болезненный. Физиологические отправления в норме.

Анализ крови клинический:гемоглобин 50г/г, эритроциты 1,8×109/л, цветовой показатель 1,0, лейкоциты 340×109/л, лейкоформула: 23% промиелоцитов, тpoмбoциты 1,1×109/л, СОЭ 72мм в час, вpeмя cвёpтывaния и длитeльнocть кpoвoтeчeния yдлинeны.

Коагулограмма:все тесты указывают на гипокоагуляцию.

Задания:сформулируйте диагноз,составьте план лабораторного и инструментального обследования, расскажите об осложнениях заболевания, лечении и профилактике.

Задача № 10.Женщина 46 лет, медсестра по специальности, обратилась к ЛОР-врачу с жалобами на носовое кровотечение, которое длится в течение получаса. Самостоятельно произвела переднюю тампонаду носовых ходов тампонами с 3% перекисью водорода, но остановить кровоточивость не смогла. Выяснилось, что женщина с течение многих лет страдает носовыми кровотечениями с периодичностью до 3-5 раз в неделю, иногда чаще. Кровотечения возникают спонтанно. Однократно теряет до 10-50 мл крови. С возрастом частота и величина кровопотери увеличилась. Неоднократно лечилась в ЛОР-отделении стационара. Производилось прижигание и криодеструкция кровоточащей области слизистой носа, после чего на некоторое время наступало улучшение, а затем заболевание возобновлялось. Менструаций нет с 40 лет.

Подобным заболеванием страдает её двоюродная сестра. Дедушка больной всю жизнь страдал от головных болей и эпилептических припадков и умер от ОНМК по геморрагическому типу в возрасте 54 лет.

Не замужем. Детей нет. Имеет 3 группу инвалидности. Из-за болезни переведена на работу в архив.

При осмотре: состояние средней тяжести. Кожные и слизистые покровы бледные с желтоватым оттенком. На коже лица, десен, языка, волосистой части головы, туловища, под ногтями множественные телеангиоэктазии. Носовые ходы тампонированы. Тампоны пропитаны алой кровью. Пульс 76 ударов в минуту. АД 110/70. Тоны сердца приглушены, чистые, ритмичные. ЧДД 20 в минуту. Дыхание везикулярное. Живот мягкий, безболезненный. На коже живота извитые и напряжённые подкожные вены. Печень выстоит из-под края рёберной дуги на 1 см. Край её эластической консистенции. Пальпируется нижний полюс селезенки. В отлогих местах живота перкутируется притупление. Вокруг анального отверстия – геморроидальные узлы. Физиологические отправления в норме.

Анализ крови: гемоглобин 78г/л, эритроциты 3,2×1012/л, цветовой показатель 0,73, лейкоциты 15,5×109/л, лейкоформула в норме, микроцитоз на +++, ретикулоциты 15‰, тромбоциты 400×109/л, СОЭ 17мм/час.

Биохимический анализ крови: ферритин 14пмоль/л, железо 5,0мкмоль/л, железо-связывающая способность сыворотки 88,5мкмоль/л, билирубин 28мкмоль/л за счёт конъюгированного.

Коагулограмма:норма.Копрограмма: стеаторея.

Задания:сформулируйте диагноз,составьте план лабораторного и инструментального обследования, расскажите об осложнениях заболевания, лечении и профилактике.

Задача № 11.Пожилой мужчина обратился к участковому терапевту с жалобами на сыпь на коже туловища, отёчность и болезненность обоих коленных суставов, тошноту, рвоту пищей, схваткообразные боли в животе, понос. Заболел 10 дней назад, когда появилась кожная сыпь. За медпомощью не обращался, считая, что причиной сыпи являются укусы комаров. 2 дня назад появились боли в суставах, а вчера – боли в животе и понос, что заставило обратиться за помощью. Приём недоброкачественной пищи отрицает.

Пенсионер. Живёт на даче. Занимается садом и огородом. Вместе с ним на даче живут собака и кошка.

Объективно: состояние средней тяжести. Температура 37,7. Обильная не сливающаяся геморрагическая сыпь, приподнятая над уровнем кожи на конечностях, туловище. Дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены, чистые, ритмичные, ЧСС 84 в минуту, АД 150/90. Живот мягкий, болезненный во всех отделах. Стул жидкий, каловый с прожилками крови. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Моча мутная, красная. В крови лейкоцитоз, нейтрофилёз, эозинофилия до 12%, СОЭ 38 миллиметров в час.

Общий анализ мочи: белок 5,8 г/л, эритроциты свежие всё поле зрения, цилиндры гиалиновые и зернистые до 10 в поле зрения.

Задания:сформулируйте диагноз,составьте план лабораторного и инструментального обследования, расскажите об осложнениях заболевания, лечении и профилактике.

Задача № 12.35-летний мужчина жалуется на зуд, отёчность кожи, кашель с мокротой и прожилками крови. Заболел вчера после того, как попал под сильный дождь и насквозь промок. Холодная и влажная погода всегда вызывает у пациента зуд открытых участков кожи, но кровохарканье возникло впервые.

Осмотр: состояние средней тяжести. На коже груди и живота на фоне гиперемии множественные волдыри размером от 1-рублёвой монеты до ладони, выраженный отёк нижних и верхних век, губ и ушных раковин, мошонки. Склеры иктеричны. Температура 37,8°. Пульс 82 в минуту. АД 140/90. Дыхание везикулярное, единичные сухие хрипы в верхних отделах. Тоны сердца громкие, чистые ритмичные. Живот слегка вздут, умеренно болезненен в околопупочной области. Стул тёмно коричневый. Во время осмотра помочился дважды. Моча ярко оранжевая.

В крови: тромбоцитопения, ретикулоцитоз, шизоциты, остальные показатели в норме.

В мокроте: эритроциты сплошь поле зрения.

Задания:сформулируйте диагноз,составьте план лабораторного и инструментального обследования, расскажите об осложнениях заболевания, лечении и профилактике.