Ситуационные задачи по суставному синдрому

Больной В, 67 лет, пенсионер, обратился в поликлинику с жалобами на постоянные боли преимущественно в коленных суставах (больше в правом), усиливающиеся при движении, ходьбе вниз по лестнице, особенно в конце дня. Скованность по утрам около 15 минут. Общее самочувствие хорошее, повышения температуры тела не было. Из анамнеза известно, что боль в суставах беспокоит около 10-ти лет. Боли преимущественно в коленных суставах, в области пяточных костей. Лечился самостоятельно различными нестероидными противовоспалительными мазями, делал массаж. Последнее обострение – около двух недель, когда после длительной ходьбы в течение дня появилась отечность правого коленного сустава, усилились боли, не возможно стало совершать активные движения. Отсутствие эффекта от лечения заставило больного обратиться в поликлинику.

При осмотре: рост 162 см, вес 84 кг. Общее состояние удовлетворительное, кожные покровы чистые. В легких – дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС – 70 уд в мин., АД – 130/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень – по краю реберной дуги. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул – ежедневно, оформленный. Коленные суставы дефигурированы, правый больше за счет отека. При движении – крепитация; справа – сгибание 30°, разгибание в полном объеме. Движения ограничены из-за боли.

Обследование.

Общий анализ крови – эритроциты – 4,2·1012/л, гемоглобин – 134 г/л, лейкоциты- 4,2·109/л, эозинофилы – 1%, п/я нейтрофилы– 6%, с/я нейтрофилы – 58%, лимфоциты – 27%, моноциты – 8%, СОЭ – 12 мм/ч. Общий анализ мочи – прозрачная, цвет – светло-желтый, плотность – 1,020, реакция кислая, белок – отрицательный, лейкоциты – 3 в поле зрения, эритроцитов – нет. Реакция Хеддельсон-Райта – отрицательная; антитела к хламидиям, йерсиниям классов IgM и IgG – отрицательные.

Рентгенологическое исследование коленных суставов в прямой проекции. Суставная щель значительно сужена, выражен субхондральный склероз, грубые остеофиты бедренной и большеберцовой кости.

Эталон ответа к задаче № 68

1. Ведущий синдром – суставной синдром.

2. Дифференциальный диагноз:

Остеоартроз

+ возраст, поражение крупных суставов, асимметричное поражение, скованность 15 минут, боли усиливаются при физической нагрузке, уменьшаются в покое, отечность, эффект от приема НПВС, дефигурация суставов. На Rg сужение суставных щелей, склероз, остеофиты. ИМТ 32 кг/м2 (ожирение I ст.). Ограничение движений. Т.к. нет данных о травме, то вероятнее всего это первичный остеоартроз.

Ревматоидный артрит

+ болевой синдром, поражение с двух сторон, дефигурация суставов, эффект от НПВС

– поражение крупных суставов нижних конечностей, боли усиливаются при физической нагрузке, скованность менее 30 минут, возраст, отсутствие признаков системного воспаление, остеофиты на Rg

Реактивный артрит

+ поражение крупных суставов нижних конечностей, локальное воспаление, эффект от НПВС, нарушение функции суставов, скованность по утрам.

– нет мигрирующего характера, в анамнезе нет данных за инфекцию, длительный анамнез, отсутствие признаков системного воспаления

Подагрический артрит

+ боли в суставах, возраст, пол, ожирение (метаболический синдром)

– отсутствие поражения 1 плюсне-фалангового сустава, отсутствие данных за гиперурикемию, нет острых атак.

Псориатический артрит

+ боли в суставах, поражение крупных суствов

– нет других псориатических признаков

3. Предварительный диагноз: Первичный остеоартроз с преимущественным поражением коленных суставов, II рентгенологическая стадия. НФС 2. Синовит правого коленного сустав. Ожирение I степени (ИМТ 32).

4. Рекомендуемое обследование:

– Лабораторное: биохимическое обследование: липидограмма, мочевая кислота в сыворотке крови, СРБ, креатинин, печеночные пробы, гл, РФ, СРБ.

– Инструментальное: УЗ – исследование суставов, по показаниям исследование синовиальной жидкости.

5. Окончательный диагноз: Первичный остеоартроз с преимущественным поражением коленных суставов, II рентгенологическая стадия. НФС 2. Синовит правого коленного сустав. Ожирение I степени (ИМТ 32).

6. Госпитализация в т/о или в ревматологическое (есть осложнение – синовит)

Немедикаментозное лечение:

1) модификация факторов риска

Снижение массы тела.

Низкокалорийная диета с ограничением потребления животных жиров

Снижение статической нагрузки, укрепление связочно-мышечного аппарата.

Упражнения разгрузочного типа. Щажение суставов. Фиксирующие повязки, ортезы.

2)Физиотерапевтические мероприятия: магнитотерапия, лазеротерапия.

3) Медикаментозное лечение:

НПВС парацетамол до 4 г: 500 мг 3-4 р/д или

мелоксикам 7,5 мг/сут

Хондропротекторы: АРТРА 500 мг 2 р/д 3-4 недели, затем по 500 мг 1 р/д до 6 мес.

Местное лечение: компресы, электрофорез с НПВС.

Пункция суставов, эвакуация содержимового и введение ГКС (после УЗИ).

Омепразол 20 мг 1 р/д на ночь.

7. Осложнения при данном заболевании: анкилоз, остеопороз, деструкция суставов, вывихи. подвывихи суставов.

8. Показания к хирургическому лечению (эндопротезирование, остеотомия) – синовит, неэффективность консервативной терапии – для пункции. Наличие осложнений – эндопротезирование.

9. Прогноз и трудовая экспертиза. Прогноз в отношении жизни благоприятный. Временная нетрудоспосбность возникает при присоединении осложнений.

10. Профилактика первичная: снижение ИМТ, умеренные физ. нагрузки, прием хондропротекторов. Вторичная: снижение ИМТ, своевременное лечение, хондропротекторы.

Источник

Образец ситуационной задачи для ИГА №1 -Ревматология

Мальчик 3., 13 лет, поступил на обследование с жалобами на полиартралгию в течение последних 4 месяцев, длительный субфебрилитет, повышенную утомляемость.

Анамнез заболевания: начало данного заболевания связывают с перенесенной ОРВИ, протекавшей с высокой лихорадкой. Уже на фоне сохраняющегося субфебрилитета мальчик отдыхал летом в Крыму, после чего указанные жалобы усилились.

Из анамнеза жизни известно, что до настоящего заболевания ребенок рос и развивался нормально, болел 2-3 раза в год простудными заболеваниями, протекавшими относительно нетяжело.

При поступлении состояние средней тяжести. Больной правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы бледные. Отмечаются бледно окрашенные эритематозно-дескваматозные элементы на лице, преимущественно на щеках и переносице. Имеются изменения суставов в виде припухлости и умеренной болезненности лучезапястных, локтевых и голеностопных суставов. Подмышечные, задние шейные и кубитальные лимфоузлы умеренно увеличены. В легких перкуторный звук легочный, дыхание везикулярное. Границы относительной сердечной тупости: правая – по правому краю грудины, верхняя – по III ребру, левая – на 1 см кнутри от левой средне-ключичной линии. Тоны сердца несколько приглушены, ритмичные, шумов нет. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены. Стул оформленный, мочеиспускание не нарушено.

Общий анализ крови: Нb – 100 г/л. Эр – 4,2х1012/л, Тромб – 90х109/л, Лейк – 1,5 х 109/л, п/я – 2%, с – 62%, э – 2%, л – 31%, м – 3%, СОЭ – 50 мм/час.

Общий анализ мочи: удельный вес – 1012, белок – 0,3 3‰, лейкоциты – 3-4 в п/з, эритроциты – 20-25 в п/з.

Биохимические анализ крови: общий белок – 83 г/л, альбумины – 46%, глобулины: альфа1 – 5%, альфа2 – 12%, бета – 5%, гамма – 32%, серомукоид – 0,8 (норма – до 0,2), АЛТ – 32 Ед/л, АСТ – 25 Ед/л, мочевина -4,5 ммоль/л, креатинин – 98 ммоль/л.

Проба Зимницкого: удельный вес 1006-1014, дневной диурез – 320, ночной диурез – 460. Клиренс по креатинину – 80 мл/мин.

Задание

1. Обоснуйте предварительный диагноз.

2. Перечислите диагностические критерии данного заболевания.

3. Какие факторы в дебюте заболевания явились провоцирующими?

4. Как называются кожные изменения на лице, и к каким критериям относятся эти изменения?

5. Каково одно из самых грозных осложнений данного заболевания, и есть ли его признаки у больного?

6. Проведите анализ гемограммы данного больного.

7. Какие дополнительные обследования необходимы больному, чтобы подтвердить диагноз?

8. Назовите принципы лечения данного заболевания.

9.Представление об этиопатогенезе СКВ.

10.Что является препаратами выбора для лечения СКВ?

Ответы на вопросы ситуационной задачи.

СКВ, активность III степени. Люпус-нефрит.
бледно окрашенные эритематозно-дескваматозные элементы на лице, преимущественно на щеках и переносице. Изменения суставов в виде припухлости и умеренной болезненности лучезапястных, локтевых и голеностопных суставов. Подмышечные, задние шейные и кубитальные лимфоузлы умеренно увеличены.
3. начало данного заболевания связывают с перенесенной ОРВИ, протекавшей с высокой лихорадкой. На фоне сохраняющегося субфебрилитета мальчик –инсоляция.
4. «Бабочка». Диагностические.
5. Люпус-нефрит. Есть.
6. Анемия, тробоцитопения, лейкопения, ускорение СОЭ.
7. LE – клетки.
8.

Индивидуальный подход при выборе рациональной схемы лечения с учетом клинических особенностей и индивидуальных особенностей организма.
Соблюдение последовательности применения всех компонентов лечения.
Своевременный переход от интенсивной к поддерживающей терапии.
Постоянный контроль за эффективностью лечения.
Длительность и непрерывность лечения.
Этапность.

СКВ – это иммунокомплексная болезнь, характеризующаяся быстрой генерализацией процесса, тяжелыми висцеральными проявлениями, гипериммунными кризами. Морфологической основой заболевания является универсальный капиллярит с характерной ядерной патологией и отложением иммунных комплексов в очагах поврежденных тканей. Пусковыми факторами в развитии аутоиммунного процесса могут быть: прием лекарственных препаратов, вакцинации, УФО-облучение. СКВ может наблюдаться во все возрастные периоды, однако наиболее опасными являются препубертатный и пубертатный период. При СКВ аутоантитела направлены против ДНК клеток.
В медикаментозной терапии препаратом выбора являются глюкокортикоиды (преднизолон 1-3 мг/кг в сутки, равномерно в течение суток). При снижении активности процесса переходят на поддерживающую дозу, которую подбирают индивидуально.

Образец ситуационной задачи для ИГА №2 – Ревматология

Больной О., 12 лет, поступил в отделение повторно для проведения комплексной терапии.

Из анамнеза известно, что заболевание началось в 3-летнем возрасте, когда после перенесенного гриппа мальчик стал хромать – как оказалось при осмотре, из-за поражения коленного сустава. Сустав был шаровидной формы, горячий на ощупь, отмечалось ограничение объема движений. В дальнейшем отмечалось вовлечение других суставов в патологический процесс. Практически постоянно ребенок получал нестероидные противовоспалительные препараты, на этом фоне отмечались периоды ремиссии продолжительностью до 10-12 месяцев, однако заболевание постепенно прогрессировало. В периоды обострения больной предъявлял жалобы на утреннюю скованность.

При поступлении состояние тяжелое, отмечается дефигурация и припухлость межфаланговых, лучезапястных, локтевых суставов, ограничение движений в правом тазобедренном суставе. В легких хрипов нет. Границы сердца: правая – по правому краю грудины, верхняя – по III ребру, левая – на 1 см кнутри от левой средне-ключичной линии. Тоны сердца ритмичные, звучные, шумов нет.

Общий анализ крови: Нb -110 г/л. Эр – 4,2 х 1012/л, Лейк – 15,0 х 109/л, п/я – 4%, с – 44%, э – 2%, л – 47%, м – 3%, СОЭ – 46 мм/час.

Общий анализ мочи: удельный вес -1014, белок – 0,06%о, лейкоциты – 2-3 в п/з, эритроциты – отсутствуют.

Биохимические анализ крови: общий белок – 83 г/л, альбумины -48%, глобулины: альфа! -11%, альфа; -10%, бета – 5%, гамма – 26%, серомукоид – 0,8 (норма – до 0,2), АЛТ – 32 Ед/л, АСТ – 25 Ед/л, мочевина -4,5 ммоль/л.

Рентгенологически определяется эпифизарный остеопороз, сужение суставной щели.

Задание

1.Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз в начале процесса?

3. Клинические симптомы и синдромы характерные для ЮРА.

4. Назовите симптомы поражения глаз при этом заболевании.

5. Критерии диагностики ЮРА.

6. Варианты трансформации ЮХА.

7. Принципы пульс-терапии глюкокортикоидами.

8.Иммуносупрессивная терапия.

9. Использование генно-инженерных препаратов для лечения ЮРА.

10. Наблюдение больных с ЮХА в амбулаторных условиях.

Ответы на вопросы ситуационной задачи.

ЮРА, преимущественно суставная форма, активность III степени, медленно прогрессирующее течение, серо-позитивный вариант (?), рентгенологическая стадия процесса II-III степени, функциональная недостаточность II степени.
А)реактивные артриты при иерсинеозе, сальмонелезе, дизентерии, бруцеллезе, синдром Рейтера.

Б)травматические артриты

В)артриты при коагулопатиях

Г)артриты при обменных заболеваниях (ожирение, подагра и т.д.)

Д)дифференциальный диагноз между другими ЗСТ.

3. 1)Суставной синдром

– моноартрит

– олигоартритический вариант

– полиартритический вариант

Первый симптом – нарушение функции сустава, затем нарушение их конфигурации.

– серозиты – вовлечение в патологический процесс внутренних органов (гломерулонефрит, интерстициальная пневмония, миокардит). Всегда есть общие симптомы: лихорадка, полиадения, гепатоспленомегалия.

Выделяют 2 формы с генерализованным поражением внутренних органов (синдром Стилка, субсепсис Вислера-Фанкони).

4. поражение глаз – иридоциклит; возникает почти исключительно при моно- и олигоартритах. Первые жалобы – снижение остроты зрения, «песок в глазах».

Критерии диагностики ЮРА

А. Клинические признаки:

1.Артрит продолжительностью 3 мес. и более.

2.Артрит второго сустава, возникший через 3 мес. и более после поражения первого.

3.Симметричное поражение мелких суставов.

4.Выпот в полость сустава.

5.Контрактура сустава.

6.Тендосиновит или бурсит.

7.Мышечная атрофия (чаще регионарная).

8.Утренняя скованность.

Б. Рентгенологические признаки:

1.Остеопороз.

2.Сужение суставных щелей.

3.Нарушенеие роста костей.

6. Ювенильный ревматоидный артрит 10% (девочки

– старше 10 лет, взрослый тип течения, полиартрит, РФ+, НLA-DR4)

ЮХА

(длительность Ювенильный анкилозирующий спондилит 10%

больше 3 – (мальчики старше 10 лет, асимметричное поражение

месяцев) нижних конечностей, РФ–, HLA-В27)

– Ювенильный хронический артрит 70%

– Артрит, ассоциированный с поражением кишечника 5% (РФ–, НLA-В27)

– Псоритический артрит 5% (преимущественно девочки, РФ–, НLA-В27 и В17)

РФ – ревматоидный фактор, HLA – антигены гистосовместимости, АНА – антинуклеарные антитела, ЦИК – циркулирующие иммунные комплексы

7. Пульс-терапия метилпреднизолоном в дозе 10-30 мг/кг массы тела на введение в течение 3 последовательных дней.

8. Метотрексат в дозе 25 мг/кв. м поверхности тела 1 раз в неделю внутримышечно в течение 3 месяцев.

9. Тоцилизумаб в дозе 8-12мг/кг массы тела на введение внутривенно 1 раз в 2-4 недели в комбинации с метотрексатом. При неэффективности тоцилизумаба, пульс-терапии метотрексатом и ее комбинации с циклоспорином – ритуксимаб в дозе 375 мг/кв. м. поверхности тела внутривенно 1 раз в неделю в течение 4 последовательных недель в комбинации с метотрексатом или циклоспорином.

10. Основной принцип «Д» наблюдения – это постоянное, длительное использование подобранной схемы лечения. При присоединении интеркуррентной инфекции обязательное назначение антибиотиков, при длительной не купирующейся лихорадке необходима госпитализация. При стабильном течение процесса плановая госпитализация 1 раз в 6 мес.

Источник

№ 1 Пациентка
Д., 18 лет, студентка, жалуется на боли
в коленных, локтевых и межфаланговых
суставах кистей, чувство скованности
в них, боли под лопатками при глубоком
дыхании, чувство нехватки воздуха,
общую слабость, повышение температуры
тела до субфебрильных цифр.

Заболела остро
три месяца назад, когда появились
резкие боли в правом плечевом и
лучезапястном суставах, чувство
скованности в них, слабость в руках
и ногах, боли в пояснице, повышение
температуры тела до 38°С. Вскоре
появились эритематозные высыпания
на спинке носа и щеках. Лечилась по
месту жительства, где состояние
расценивалось как ревматизм в активной
фазе, ревмокардит, полиартрит, поражение
почек. В анализах крови выявлена
анемия (гемоглобин – 90 г/л), увеличение
СОЭ до 35 мм/ч. Проводилось лечение
пенициллином, индометацином,
антигистаминными средствами, на фоне
чего температура тела снизилась
до субфебрильных значений. Однако
сохранялись артралгии, распространившиеся
на коленные суставы и межфаланговые
суставы кистей, стало возникать чувство
нехватки воздуха, затем появились
боли под лопатками при глубоком
дыхании.

При поступлении
в клинику температура тела 38,3°С. Кожные
покровы бледные, капилляриты ладоней,
лимфаденопатия, увеличение в объеме
и гипертермия левого коленного сустава.
На коже щек и спинки носа яркая эритема.
В легких дыхание везикулярное, хрипы
не выслушиваются. ЧД – 17 в минуту.
Перкуторно границы сердца не расширены.
Тоны сердца приглушены, выслушивается
ритм галопа, слабый систолический шум
на верхушке. Пульс -100 в минуту, ритмичный.
АД – 120 /70 мм рт. ст. Печень выступает
на 2,5 см из-под края правой реберной
дуги, при пальпации мягкоэластическая,
безболезненная. Пальпируется нижний
полюс селезенки. Симптом поколачивания
по поясничной области отрицательный
с обеих сторон.

В
анализах
крови: гемоглобин
– 66 г/л, гематокрит – 33%, ЦП – 0,80, лейкоциты
– 2,9 тыс., тромбоциты – 112 тыс., СОЭ -59
мм/ч. Общий белок – 7,2 г/дл, альбумин –
2,9 г/дл, креатинин -1,4 мг/дл. IgM
– 140 мг%, IgA
– 225 мг%, IgG
– 1800 мг% , комплемент – 0. Титр АСЛ-О
ниже 250 ед. Латекс-тест отриц., реакция
Валера-Роуза отриц. Антинуклеарные
антитела – 1:160. LE-клетки
найдены.

В
анализах
мочи: удельный
вес – 1010, рН – 5, белок – 1,75 д, сахара
нет, лейкоциты – 4-6 в поле зрения,
эритроциты – 7-10 в поле зрения, цилиндры
гиалиновые – 3-4 в поле зрения, цилиндры
зернистые – 1-2 в поле зрения.

ЭКГ:
синусовая
тахикардия, отрицательные зубцы Т в
I,
III,
aVF,
V3-V5
отведениях.

Рентгенография
органов грудной клетки: умеренное
усиление легочного рисунка, утолщение
и уплотнение междолевой плевры.

УЗИ
брюшной полости и почек: печень
и селезенка несколько увеличены,
нормальной эхогенности. Почки не
изменены.

Дайте письменные
ответы на следующие вопросы.

• Проведите
диагностический поиск.

• После 2-го этапа
диагностического поиска сформулируйте
предварительный диагноз.

• Составьте план
обследования. Укажите, какие
дополнительные исследования необходимо
провести для постановки диагноза.

• Сформулируйте
клинический диагноз. Укажите
диагностические критерии.

• Назначьте
лечение и обоснуйте его.

На
1-м
этапе диагностического
поиска у пациентки можно выделить
суставной, кожный и общевоспалительный
синдромы. Кроме того, имеющиеся жалобы
на одышку и боли в грудной клетке при
глубоком дыхании позволяют думать о
возможном поражении легких, плевры
и/или сердца. Сочетание данных синдромов
позволяет заподозрить заболевание
из группы ревматических болезней. В
круг дифференциально-диагностического
поиска можно включить ревматоидный
артрит, системную красную волчанку и
ревматизм. Последнее предположение
наименее вероятно, так как отсутствует
связь симптомов с перенесенной ранее
стрептококковой инфекцией, лечение
антибиотиками и НПВП было неэффективным.

На
2-м
этапе диагностического
поиска обращает на себя внимание
поражение кожи (эритема в виде «бабочки»,
капилляриты). Сочетание лимфаденопатии
и гепатоспленомегалии указывает на
поражение ретикулоэндотелиальной
системы. Наличие тахикардии и ритма
галопа говорит о поражении сердца.
Артрит левого коленного сустава
при отсутствии артритов пястно-фаланговых,
проксимальных межфаланговых,
лучезапястных суставов не укладывается
в типичную картину ревматоидного
артрита. Кроме того, поли-органность
поражения свидетельствует больше в
пользу дебюта СКВ. Наличие тяжелого
системного варианта РА с такими
обширными поражениями внутренних
органов предполагало бы значительно
более выраженный суставной синдром.

На
3-м
этапе диагностического
поиска выявлены умеренная анемия,
лейкопения, тромбоцитопения, увеличение
СОЭ, умеренная гипоальбуминемия,
повышение содержания IgG
в сочетании с акомплементемией,
положительный LE-клеточный
феномен и значимое повышение титра
антинуклеарных антител, а также
изменения в анализах мочи, характерные
для нефрита (гипостенурия, протеинурия,
лейкоцитурия, эритроцитурия,
цилиндрурия). Выявленные на ЭКГ
изменения конечной части желудочкового
комплекса подтверждают предположение
о поражении сердца, вероятно
воспалительной природы, а данные
рентгенографии органов грудной
клетки – поражения плевры.

Таким
образом, сочетание суставного, кожного
и общевоспалительного синдромов,
поражения ретикулоэндотелиальной
системы, сердца, почек и плевры вместе
с лейко- и тромбоци-топенией, анемией,
специфическими иммунными маркерами
(положительные AHA
и LE-клетки,
акомплементемия) позволяют поставить
диагноз системной красной волчанки.
Выявление поражения почек в первые
месяцы болезни свидетельствует об
остром течении заболевания. Отрицательные
результаты исследований на ревматоидный
фактор еще раз подтверждают предположение
об отсутствии ревматоидного артрита.
Низкий титр АСЛ-О говорит об отсутствии
недавней стрептококковой инфекции.

Клинический
диагноз: «Системная
красная волчанка острого течения с
поражением кожи (эритема в зоне
«бабочки», капилля-риты), сердца
(миокардит), серозных оболочек (плеврит),
почек (нефрит), суставов (артралгии,
артрит левого коленного сустава),
гематологическими нарушениями (анемия,
лейкопения, тромбоци-топения), III
степени активности».

У данной больной
имеется семь положительных
диагностических критериев СКВ
Американской ревматологической
ассоциации.

Пациентке
показана терапия преднизолоном
перорально в дозе 60 мг/сут. Учитывая
наличие люпус-нефрита, а также острое
течение заболевания, к терапии
целесообразно добавить цитостатиче-ские
иммуносупрессанты (азатиоприн 100
мг/сут).

№ 2 Пациентка
Н., 18 лет, студентка, госпитализирована
для определения дальнейшей тактики
лечения.

Заболела девять
лет назад, когда без видимых причин
появились боли в мелких суставах
кистей, высыпания на коже лица, через
некоторое время присоединились
отеки. Постоянно сохранялась лихорадка
(37,6-38,3°С). Практически постоянно
проводилось лечение преднизолоном
(максимальная доза 40 мг/сут, поддерживающая
-10-15 мг/сут). В течение последних восьми
месяцев принимала преднизолон в дозе
60 мг/сут, на этом фоне отметила прибавку
в весе на 17 кг, выявлена гипергликемия
178 мг%. АД увеличилось до 180/110 мм рт. ст.
Попытки снижения дозы преднизолона
ниже 20 мг/сут вызывали слабость,
усиление изменений на коже, нарастание
отеков, повышение температуры тела.

При
осмотре
обращают
на себя внимание небольшой рост,
ожирение с преимущественным отложением
жира над 7-м шейным позвонком, в
надключичных ямках, яркая гиперемия
кожи лица, гнойничковая сыпь на коже
спины и плеч, стрии на животе, отеки
голеней. Отмечается болезненность
при пальпации остистых отростков на
уровне 11-12-го грудного и 1-2-го поясничных
позвонков. АД – 175 /105 мм рт. ст.

В
анализах
крови: гемоглобин
– 95 г/л, эритроциты – 4,2 млн, ЦП – 0,85,
лейкоциты – 11 тыс. (формула не изменена),
СОЭ -37 мм/ч. Общий белок – 5,9 мг%, альбумин
– 3,0 мг%, глюкоза -134 мг%, креатинин – 1,9
мг%. LE-клетки
не определяются. АНФ 1:160, Ат к нативной
ДНК – 1,8 (норма до 1,2). IgA
– 70 мг%, IgM
-120 мг%, IgG
– 1050 мг%, комплемент – 8 мг%.

Читайте также: Синдром у собак с ушами

В
анализе
мочи: удельный
вес – 1018, белок – 2,8 д, эритроциты –
8-10 в поле зрения, лейкоциты – 4-6 в поле
зрения, гиалиновые цилиндры 0-1-2 в поле
зрения.

В
анализе
кала: повторно
положительные реакции на кровь.

Дайте письменные
ответы на следующие вопросы.

• Проведите
диагностический поиск.

• После 2-го этапа
диагностического поиска сформулируйте
предварительный диагноз.

• Сформулируйте
клинический диагноз. Укажите
диагностические критерии.

• Назначьте
лечение и обоснуйте его.

На
1-м
этапе диагностического
поиска можно сразу предположить
наличие у больной системной красной
волчанки: раннее начало заболевания
(в детском возрасте), суставной синдром,
кожный синдром и общевоспалительный
синдром. Кроме того, присоединение
отечного синдрома заставляет заподозрить
развитие волчаночного нефрита с
нефротическим синдромом. Впоследствии
заболевание сохраняло высокую
активность (при снижении дозы
преднизолона -обострения). Кроме того,
уже из анамнеза можно выявить результаты
побочного действия постоянной терапии
кортикостероидами -ожирение, артериальная
гипертензия, гипергликемия.

На
2-м
этапе диагностического
поиска обращает на себя внимание
гиперемия кожи лица как проявление
основного заболевания. Также объективно
выявляются побочные эффекты терапии
преднизолоном в виде избыточной массы
тела (ожирение), вторичные кожные
инфекции вследствие снижения
иммунитета (гнойничковая сыпь на
коже), медикаментозная артериальная
гипертензия (АД -175/105 мм рт. ст.),
медикаментозный остеопороз (болезненность
при пальпации остистых отростков
позвонков). Отеки голеней и стоп могут
быть косвенным подтверждением нарушения
функции почек.

На
3-м
этапе диагностического
поиска выявлены анемия, увеличение
СОЭ, умеренная гипопротеинемия с
гипоальбуминемией, ги-покомплементемия,
АНФ в высоком титре и обнаружение
антител к нативной ДНК подтверждают
высокую активность системной красной
волчанки. Небольшой лейкоцитоз может
быть следствием длительного приема
преднизолона. Изменения в анализах
мочи -протеинурия, эритроцитурия,
цилиндрурия – характерны для нефрита.
Кроме того, положительный анализ кала
на скрытую кровь позволяет заподозрить
скрытую кровопотерю, вероятнее всего,
из верхних отделов желудочно-кишечного
тракта, что также может быть одним из
побочных эффектов терапии преднизолоном.

Таким образом,
суставной, кожный и общевоспалительный
синдромы, поражение почек в сочетании
с анемией и специфическими иммунными
маркерами (положительные АНФ, антитела
к ДНК, гипокомплементемия) позволяют
поставить диагноз СКВ. Выявление
поражения почек в первые месяцы болезни
свидетельствует об остром течении
заболевания.

Клинический
диагноз: «Системная
красная волчанка острого течения с
поражением кожи (эритема в зоне
«бабочки»), почек (нефрит), суставов
(в анамнезе полиартрит мелких суставов
кистей), гематологическими нарушениями
(анемия, АНФ, Ат к нативной ДНК), III
степени активности».

В план обследования
целесообразно включить проведение
эзо-фагогастродуоденоскопии для
исключения эрозивно-язвенных поражений
желудка и 12-перстной кишки.

Пациентке
показана терапия преднизолоном
перорально в дозе 60 мг/сут. Учитывая
наличие люпуснефрита, а также острое
течение заболевания, к терапии
целесообразно добавить цитостатические
иммуносупрессанты, например пульс-терапию
циклофосфаном.

№ 3 Пациентка
С, 22 года, секретарь, обратилась в
поликлинику с жалобами на выраженную
общую слабость, повышение температуры
тела до 37,5°С, боли в межфаланговых
суставах кистей и затруднения при
попытке сжать левую кисть в кулак,
боли в грудной клетке справа при
глубоком дыхании, появление сыпи на
лице, наружной поверхности предплечий,
на локтях и в зоне декольте. Указанные
симптомы возникли около недели назад
после отдыха в выходные дни на берегу
озера, где пациентка загорала.

При
осмотре
на
коже спинки носа и скулах, в зоне
декольте и на разгибательных поверхностях
предплечий определяются яркие
эритематозные высыпания, несколько
усиленное выпадение волос. Температура
тела 37,3°С. При пальпации левой кисти
определяются уплотненные болезненные
сухожилия сгибателей пальцев, попытка
согнуть кисть в кулак вызывает боль.
При аускультации легких слева ниже
угла лопатки выслушивается шум трения
плевры, в остальных отделах дыхание
везикулярное. ЧД – 17 в минуту.
Перкуторно границы сердца не расширены,
тоны ясные, шумов нет, ритм правильный.
ЧСС – 78 в минуту. АД -135/80 мм рт. ст. Живот
при пальпации мягкий, безболезненный.
Печень и селезенка не увеличены.
Симптом поколачивания по поясничной
области отрицательный с обеих сторон.
Очаговая неврологическая симптоматика
не определяется.

В
анализах
крови: гемоглобин
– 12,1 г/л, гематокрит – 39%, ЦП – 0,88, лейкоциты
– 3,1 тыс., тромбоциты – 103 тыс., СОЭ – 56
мм/ч. ACT
– 18 ед/л, АЛТ – 16 ед/л, креатинин – 1,2 мг/дл,
глюкоза – 98 мг/дл. Антинуклеарные
антитела 1:500. Антитела к нативной ДНК
– 1,2, свечение крапчатое, LE-клетки
не обнаружены. При посеве крови рост
микрофлоры не получен.

В
анализах
мочи: удельный
вес – 1017, рН – 5,5, белок – 0,058 л, сахара,
ацетона нет, лейкоциты – 1-3 в поле
зрения, эритроциты -2-5 в поле зрения,
цилиндров нет, бактерий немного.

Дайте письменные
ответы на следующие вопросы.

• Проведите
диагностический поиск.

• После 2-го этапа
диагностического поиска сформулируйте
предварительный диагноз.

• Сформулируйте
клинический диагноз. Укажите
диагностические критерии.

• Назначьте
лечение и обоснуйте его.

На 1-м
этапе
диагностического поиска у больной
можно выделить суставной синдром,
кожный синдром, общевоспалительный
синдром. С учетом молодого возраста
пациентки, дебюта заболевания после
избыточной инсоляции, характерной
локализации сыпи есть основания
заподозрить системную красную волчанку.
Имеющиеся жалобы на боли в грудной
клетке при глубоком дыхании позволяют
думать о возможном вовлечении в
патологический процесс плевры.

На 2-м
этапе
диагностического поиска обращают на
внимание поражение кожи (эритема в
виде «бабочки»), алопеция,
тендовагиниты. Выслушивающийся
при аускультации шум трения плевры
подтверждает предположение о наличии
у пациентки сухого плеврита, что в
рамках полисерозитов может встречаться
у больных системной красной волчанкой.
Таким образом, на данном этапе получено
подтверждение предварительной
диагностической концепции.

На 3-м
этапе
диагностического
поиска выявлены лейкопении,
тромбоцитопения, увеличение СОЭ, АНФ
в высоком титре и антитела к нативной
ДНК, что подтверждает концепцию
системной красной волчанки. Выявление
в анализе мочи эритроцитурии и
протеинурии требует исключения
поражения почек и проведения в связи
с этим двухстаканной пробы по
Нечипоренко.

Целесообразно
также проведение рентгенографии
органов грудной клетки для получения
данных о вовлечении в патологический
процесс плевры.

Таким образом,
сочетание суставного синдрома, кожного
синдрома,
общевоспалительного синдрома, состояние
почек и плевры вместе с лейко- и
тромбоцитопенией, специфическими
иммунными маркерами (положительный
АНФ и антитела к нативной ДНК) позволяют
поставить диагноз системной красной
волчанки.

Клинический
диагноз:
«Системная
красная волчанка острого течения с
поражением кожи (эритема в виде
«бабочки» и зоне «декольте»), серозных
оболочек (плеврит), суставов
(артралгии), гематологическими
нарушениями (лейкопения,
тромбоцитопения), IIст.
активности».

В данной ситуации
показана терапия преднизолоном
перорально в начальной дозе 30-40 мг в
сутки. При выявлении признаков
люпус-нефрита возможно обсуждение
вопроса о добавлении к лечению
цитостатических иммуносупрессантов
– азатиоприн 100 мг в сутки.

Источник