Ситуационные задачи при синдроме длительного сдавления

Причина травмы – длительное сдавление конечности под обломками, развалинами.

Клинический результат проявляется симптомом местного и общего характера, называется синдромом длительного сдавления или краш-синдромом.

Клиника и диагностика.

При освобождении из под обломков пострадавшего преобладают местные симптомы повреждения травмированной конечности: холодная на ощупь, бледная, пальцы синюшны, пульс на периферии не прощупывается или быстро исчезает в следствии нарастающего отека конечности. Кожная чувствительность понижена, активные движения отсутствуют, пассивные болезненные. Клиническая картина напоминает эректильную фазу шока: пострадавший возбужден, бледен, пульс учащен. Иногда манифестирует с торпидной фазы шока: апатия, безучастность к окружающему, сонливость, иногда многократная рвота.

Артериальное давление падает, развивается картина интоксикации. Уменьшается выделение мочи, вплоть до полной анурии. Моча имеет низкую относительную плотность, содержит белок, эритроциты, гиалиновые и зернистые цилиндры, миоглобин. В тяжелых случаях больные через 2-3 дня впадают в безсознательное состояниеи погибают при явлениях сердечной недостаточности, развивающейся на фоне анурии и тяжелой общей интоксикации.

С ухудшением общего состояния местно на коже появляться синюшно-багровые пятна, пузыри с серозно-геморрагическим содержимым. Резко усиливается отек конечности. Пульс на периферии и чувствительность отсутствует. Появляются очаги некроза.

Исход зависит от своевременной квалифицированной помощи, оснащенности лечебного учреждения.

Лечение.

Перед освобождением конечности выше сдавления накладывают жгут. Это позволит задержать поступление токсинов в кровь. Произвести иммобилизацию конечности (при переломах), ввести обезболивающее, антигистаминные, сердечные гликозиды. Провести футлярную новокаиновую блокаду. В реанимационном отделении проводят лечение эндотоксикоза, регионарную гемосорбцию, острой почечной недостаточности. Эффективны гемосорбция, плазмофорез, гиперборическая оксигенация. При наростающем некрозе показана фасциотомия, лампасные разрезы.

Показание к ампутации: гангрена, инфекция, некроз конечности.

При переломах используют аппарат Илизарова.

По излечению проводят реабилитацию.

9. Вопросы для самоподготовки:

1. Анатомические особенности переломов нконечностеи

2. Классификация повреждений нконечностей у детей.

3. Клиника перелома бедра, голени, стопы, плюсневых костей

4. Диагностика переломов нконечностей.

5. Показание к скелетному вытяжению.

6. Показание к оперативному лечению.

7. Осложнения в процессе лечения.

8. Диспансеризация и реабилитация

10. Тестовые задания по теме:

1. УКАЖИТЕ ПЕРЕЛОМЫ ВЕРХНЕГО КОНЦА БЕДРЕННОЙ КОСТИ:

а) перелом медиального мыщелка;

б) перелом шейки бедренной кости;

в) изолированный перелом большого вертела;

г) изолированный перелом малого вертела.

д) Перело Монтеджи

2. УКАЖИТЕ ПЕРЕЛОМЫ ДИАФИЗА БЕДРЕННОЙ КОСТИ:

а) верхняя треть диафцза;

б) эпифиз;

в) средняя треть диафиза;

г) нижняя треть диафиза.

3. УКАЖИТЕ ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ ПРИ ПЕРЕЛОМЕ БЕДРА:

а) наложить шины Крамера;

б) шина Дитерихса;

в) введение промедола;

г) повязка Громова.

4. УКАЖИТЕ ПРИЗНАКИ ПЕРЕЛОМА БЕДРА СО СМЕЩЕНИЕМ:

а) припухлость;

б) крепитация;

в) нарушение функции;

г) укорочение абсолютной длины конечности;

д) укорочение относительной длины конечности.

5. УКАЖИТЕ ЛЕЧЕНИЕ СВЕЖИХ ПЕРЕЛОМОВ БЕДРА У РЕБЕНКА 1 ГОДА:

а) вытяжение скелетное;

б) вытяжение лейкопластырное;

в) операция;

г) ручная репозиция.

6. КАКИЕ МЫШЦЫ СМЕЩАЮТ ЦЕНТРАЛЬНЫЙ ФРАГМЕНТ КНАРУЖИ:

а) периформис;

б) грацимис;

в) портняжная;

г) большая и малая ягодичная.

7. ПОЧЕМУ ОПАСЕН ПЕРЕЛОМ В НИЖНЕЙ ТРЕТИ БЕДРА:

а) ранение малоберцового нерва;

б) ранение седалищного нерва;

в) ранение бедренной артерии;

г) ранение подколенной вены.

8. КАКИЕ МЫШЦЫ СМЕЩАЮТ ДИСТАЛЬНЫЙ ФРАГМЕНТ БЕДРЕННОЙ КОСТИ КЗАДИ ПРИ ПЕРЕЛОМЕ БЕДРА В НИЖНЕЙ ТРЕТИ:

а) широкая фасция бедра;

б) приводящая;

в) ягодичные;

г) икроножные.

9. УКАЖИТЕ ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ ПРИ ПЕРЕЛОМЕ БЕДРА:

а) открытый перелом;

б) дебильный ребенок;

в) интерпозиция мягких тканей;

г) недопустимое смещение;

д) многооскольчатый перелом с интерпозицией мягких тканей.

10. ГДЕ ПРОВОДИТСЯ СПИЦА ПРИ ПЕРЕЛОМЕ ВЕРХНЕЙ И СРЕДНЕЙ ТРЕТИ БЕДРА:

а) за надколенник;

б) за медиальный мыщелок;

в) за метафиз бедренной кости;

г) за больший вертел.

Эталоны ответов к тестовым заданием по теме:

1. б,в,г;

2. а,в,г;

3. а,б,в;

4. а,б,в,г,д;

5. б;

6. г;

7. г;

8. г;

9. а,б,в,г,е;
10.6;

11. Ситуационные задачи по теме:

Задача №1.

Мальчик, 13 лет, упал со второго этажа, появились боли в верхней трети правого бедра, не смог встать на конечность.

1. Ваша тактика.

2. Поставьте диагноз.

3. Назначьте лечение.

Задача №2.

Во время родов применялось пособие по Цовьяну, т.к. ребенок находился в тазовом предлежании. Вы – педиатр в роддоме. Осмотрели ребенка, отметили деформацию в верхней трети левого бедра, отечность, нарушение сгибания в тазобедренном суставе.

1. Ваша тактика.

2. Поставьте диагноз.

3. Укажите методы обследования.

4. Лечение.

Задача №3.

Ребенок, 5 лет, упал с горки, ударился нижней третью правого бедра о бордюр. Беспокоят боли в бедре. Объективно: отечность, деформация в нижней трети бедра, движения в коленном суставе ограничены из-за боли.

1. Поставьте диагноз.

2. Тактика врача скорой помощи.

3. Методы исследования.

4. Лечение.

Задача №4.

Мальчик, 13 лет, жалуется на боли в правой нижней конечности, прихрамывает. При осмотре движения ротационные в тазобедренном суставе болезненны (масса тела ребенка 52 кг).

1. Ваш диагноз.

2. План обследования.

3. Лечение.

Задача №5.

На мальчика, 10 лет, на стройке упала плита на правую нижнюю конечность. Он пролежал 2 часа, пока его вытащили из-под завала.

1. Поставьте диагноз.

2. Тактика на догоспитальном этапе.

Эталоны ответов на задачи по теме:

Ответ к задаче №1.

Провести иммобилизацию шиной Крамера, ввести

обезболивающее, направить в ДТО.

Провести R-графию бедра в 2-х проекциях.

Диагноз: Закрытый перелом в/3 правого бедра со смещением по

ширине, длине.

Лечение: Уложить конечность на шину Белера на 21 день. Груз

1/7 веса тела. При удовлетворительном отломков,

появлении костной мозоли наложить кокситную гипсовую

повязку на 2 мес. ЛФК.

Ответ к задаче №2.

Вызвать детского травматолога. Провести иммобилизацию коночности, перевести в ДТО. Выполнить R-графию бедра в 2-х проекциях. Наложить лейкопластырное вытяжение по Шаде на 2 недели. ЛФК.

Диагноз: Закрытый перелом н/3 правого бедра со смещением по ширине, длине.

Ответ к задаче №3.

Наложить 3 шины Крамера. Ввести обезболивающее. Направить

в ДТО. В ДТО выполнить R-графию правого бедра в 2-х

проекциях.

Диагноз: Закрытый перелом правого бедра в н/3 со смещением

по ширине, длине.

Лечение: Наложить скелетное вытяжение за бугристость

болыыеберцовой кости, уложить конечность на шину Белера.

Груз 1/7 веса теларебенка. Через 21 день после контрольной R-

графии наложить кокситную гипсовую повязку на 2 месяца.

ЛФК.

Ответ к задаче №4.

Подозрение на юношеский эпифизеолиз головки левой бедренной кости. Наложить шину Крамера (3). Отправить в ДТО. В ДТО R-графия сустава в 2-х проекциях (в передне-задней и по Лауэнштейну).

Лечение: Одномоментная репозиция. Остеосинтез пучком спиц Бека. Фиксация на шине Белера или гипсовой повязкой.

Ответ к задаче №5.

Синдром длительного раздавливания правой нижней конечности. Наложить жгут, ввести обезболивающее, иммобилизировать конечность, направить б-го в ДТО. Лечение краш-синдрома.

Перечень практических умений

1.Наложение транспортной иммобилизации при повреждениях н/конечностей.

2. Наложение иммобилизации.

3. Наложение скелетного вытяжения при переломах н/конечностей.

4. Углометрия в тбедренном, коленном, лучезапястном суставах по всем осям во всех плоскостях.

5. Участие при закрытой ручной репозиции отломков.

6. Участие в операции

Занятие № 3



3.1.  Решение ситуационной задачи, диагностика степени тяжести СДС по клинической картине и определение объёма медицинской помощи, лабораторных исследований (предлагаются ситуационная задача, Приложения № 1,2,3,4,7,8), работа проводится группами в 3 – 4 человека. Отработка алгоритма оказания медицинской помощи друг на друге при имитации СДС.

3.2.  Заполнение медицинской карточки на поражённого в очаге катастрофы (Приложение ) согласно инструкции, используя данные ситуационной задачи.

3.3.  Отбор крови, мочи (имитация) в стационаре. Определение количества креатинина в сыворотке крови согласно методике (Приложение ,8). Оценка результатов исследований.

3.4.  Оценка состояния здоровья поражённого, его проблем и прогноз на будущее.

3.5.  Записи в рабочей тетради с выводами, заключениями.

4.  Контроль качества ЗУН (общих и профессиональных компетенций) по теме занятия (выходной контроль)

Проводится методом объективного тестирования с указанием в тестовых заданиях одного правильного ответа (Приложение ).

Сообщение студентом о синдроме длительного сдавливания (причины, патогенез, клиническая картина, лабораторная диагностика). Презентационный материал. Краткое обсуждение.

5.  Обобщение, выводы, оценка работы студентов на занятии.

Преподаватель каждой дисциплины даёт краткое заключение по этапам практического занятия, отмечает достижение целей занятия, спрашивает у студентов наличие вопросов (затруднений) по теме занятия, отмечает активность студентов, их профессиональную грамотность согласно критериям оценки занятия.

Затем проводится обобщение с комментариями по каждой отметке студентов.

6.  Домашнее задание.

По дисциплине «Безопасность жизнедеятельности » – подготовка к практическому занятию «Первая медицинская помощь при радиационных, химических и биологических поражениях».

По дисциплине ПМ.03. «Проведение лабораторных биохимических исследований» – подготовка к ИГА.

7.  Литература:

1.  Буянов, медицинская помощь: учебник – 5-е изд., переработанное и дополненное – М.: Медицина, 2000 – 192 с., илл.

2.  Вандышев, катастроф: учебное пособие – Ростов н/Д, Феникс, 2002 – 384с.

3.  Варющенко, С. Б., , Безопасность жизнедеятельности и медицина катастроф: учебное пособие ОИЦ «Академия», 2012 – 221с.

4.  Горячев, жизнедеятельности и медицина катастроф: учебник, Ростов н/Д, Феникс, 2009 – 576с.

5.  Денисов, – путеводитель практикующего врача «2000 болезней», 2-е издание, под редакцией М., ГЭОТАР-МЕД, 2006 – 1344 с.

6.  Ингерлейб, . Полный справочник: пособие М.: «Астрель», 2011 – 416с.

7.  , «Основы биохимии для медицинских колледжей», Ростов-на-Дону «ФЕНИКС», 2012г.

8.  Новиков, безопасности жизнедеятельности: учебно-энциклопедическое пособие, Калуга, Манускрипт, 2005 – 496с.

9.  Никитин, первой и неотложной медицинской помощи: Ростов н/Д, Феникс, 2009 – 205с.

10.  Обуховец, справочник медицинской сестры: 2-е изд., Ростов н/Д, Феникс, 2006 – 671с.

11.  Общие вопросы безопасности жизнедеятельности

https://umka. nrpk8.ru/library/courses/bgd/temal_l. dbk

12.  Пустовалова, по биохимии, Ростов н/Д, «Феникс», 2001

13.  Тен, медицинских знаний: учебное пособие, ОИЦ «Академия», 2009 – 202с.

Приложение

СХЕМА НАРУШЕНИЙ В ОРГАНИЗМЕ ПРИ СДС

ПУСКОВОЙ МЕХАНИЗМ

АКТИВАЦИЯ АДРЕНАЛОВОЙ СИСТЕМЫ возбуждение ЦНС

С ВЫБРОСОМ АДРЕНАЛИНА

СНИЖЕНИЕ СЕРДЕЧНОГО ВЫБРОСА

НАРУШЕНИЕ КРОВООБРАЩЕНИЯ торможение ЦНС

В ОРГАНАХ И ТКАНЯХ

НАРУШЕНИЕ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ

ГИПОКСИЯ. АЦИДОЗ.

ПОЛИОРГАННАЯ

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

ОСТРАЯ ОСТРАЯ ШОКОВОЕ НАРУШЕНИЕ

ПОЧЕЧНАЯ ПЕЧЕНОЧНАЯ ЛЁГКОЕ ЦНС

НЕДОСТА – НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

ТОЧНОСТЬ

НЕОБРАТИМЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ

Приложение

При лабораторном исследовании биоматериала пострадавшего

от С Д С

ОЛИГУРИЯ

(АНУРИЯ)

ОБНАРУЖЕНИЕ БЕЛКА

(ПРОТЕИНУРИЯ)

В МОЧЕ

ОБНАРУЖЕНИЕ ГЕМОГЛОБИНА

(ГЕМОГЛОБИНУРИЯ)

ОБНАРУЖЕНИЕ КРЕАТИНИНА

(КРЕАТИНИНУРИЯ)

Приложение

При лабораторном исследовании биоматериала (крови) пострадавшего

от С Д С

АНЕМИЯ

(СНИЖЕНИЕ КОЛИЧЕСТВА

ЭРИТРОЦИТОВ И ГЕМОГЛОБИНА)

ЛЕЙКОЦИТОЗ

(ПОВЫШЕНИЕ КОЛИЧЕСТВА

ЛЕЙКОЦИТОВ)

В КРОВИ

ГИПОПРОТЕИНЕМИЯ

(СНИЖЕНИЕ КОЛИЧЕСТВА БЕЛКА)

ГИПЕРАЗОТЕМИЯ

(ПОВЫШЕНИЕ КОЛИЧЕСТВА

МОЧЕВИНЫ И КРЕАТИНИНА)

Приложение

Ситуационная задача.

Поражённый извлечён спасателями из-под обломков здания, беспокоен, выражена одышка. Одутловатость лица, шеи и пояса верхних конечностей. Множественные точечные кровоизлияния на конъюнктиве глаз, слизистой оболочке рта, на коже верхней половины туловища. Левая нижняя конечность пострадавшего была сдавлена обломками в течение 6 часов.

Задания:

1.  Определить тяжесть синдрома длительного сдавления.

Обосновать свое решение. Перечислить нарушенные потребности,

исходя из степени тяжести.

2.  Определить проблемы пострадавшего и выделить приоритетную

проблему. Поставить цель мед. вмешательства и составить его план.

3. Отобрать пробы мочи, крови для биохимических исследований

(составить алгоритм действий).

4. Определить комплекс лабораторных исследований.

Приложение

АЛГОРИТМ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПОРАЖЕННОМУ

В процессе извлечения:

1. Освободить голову и верхнюю часть туловища.

2. Оценить состояние, ориентируясь на жалобы пострадавшего. Внешний осмотр:

цвет кожи и слизистых оболочек, характер пульсации на сонных артериях,

сухость или влажность языка и слизистой губ, наличие сознания.

3. Устранить нарушения дыхания: освободить верхние дыхательные пути,

придать удобное возвышенное положение, ввести воздуховод, при

необходимости проводить искусственную вентиляцию легких аппаратом

«Амбу».

4. Обезболить и снять психоэмоциональное воздействие обстановки: ввести

внутримышечно раствор промидола 2% – 1,0 мл и раствор седуксена 2 мл.

5. В момент освобождения конечности наложить резиновый жгут выше места

сдавления.

Сразу после извлечения:

1.  Осмотреть конечность и при наличии полного разможжения жгут оставить.

2.  Ослабить жгут. При отсутствии кровотечения из крупных артерий жгут снять (при возникновения кровотечения – жгут наложить).

3.  На раны наложить асептические повязки и выполнить тугое бинтование конечности от периферии к центру: от кончиков пальцев вверх.

4.  Провести транспортную иммобилизацию.

5.  Охладить конечность.

6.  Дать кислород, укутать, предложить щелочное питье при отсутствии травм брюшной полости, при необходимости повторное обезболивание.

7.  Срочно эвакуировать в положении лежа на носилках спец транспортом, при отсутствии сознания – в устойчивом боковом положении с веденном воздуховодом.

Приложение

МЕТОДИКА ОТБОРА ПРОБ КРОВИ, МОЧИ

Биохимический анализ крови, мочи – метод лабораторной диагностики, позволяющий оценить работу многих внутренних органов.