Скачать реферат на тему геморрагический синдром

Министерство образования Российской Федерации

Пензенский Государственный Университет

Медицинский Институт

Кафедра Терапии

Реферат на тему:

«
ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА С ПОЧЕЧНЫМ СИНДРОМОМ»

Пенза 2010

ПЛАН

Введение

1. Эпидемиология

2. Этиология

3. Патогенез

4. Морфология

5. Клиническая картина

6. Диагностика

7. Лечение

8. Прогноз и перспективы

9. Неотложные мероприятия

Литература

ВВЕДЕНИЕ

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) — вирус-индуцированное заболевание почек, характеризующееся нарастающей почечной недостаточностью, гематурией и возможными системными геморрагическими проявлениями, такими, как кожная пурпура, носовые, желудочно-кишечные, маточные кровотечения, ДВС-синдром.

1. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

На территории Российской Федерации ГЛПС длительно оставалась природно-очаговым заболеванием, особенно часто встречавшимся в Омской, Оренбургской областях, Хабаровском крае, Башкирии, а также в Поволжье и некоторых южных областях (Белгородской, Курской, Орловской). Однако в настоящее время в нашей стране четко прослеживается общемировая тенденция к утрате ГЛПС эндемичности. Изменение климата и влажности в 1990-х годах привели к массовым миграциям грызунов-носителей, в связи, с чем вспышки и спорадические случаи этого заболевания в настоящее время наблюдают почти повсеместно в европейской части Российской Федерации, в том числе в Тульской, Калужской и Московской областях.

В связи с нередкими сегодня абортивными вариантами течения ГЛПС, отличающимися отсутствием или минимальной выраженностью системного геморрагического синдрома, умеренным ухудшением функции почек, не сопровождающимся изменением диуреза, а также возможностью спонтанного излечения, многие ее случаи, особенно единичные, остаются нераспознанными, что затрудняет достоверную эпидемиологическую характеристику этой болезни.

Одна из первых вспышек ГЛПС была отмечена во время американо-корейской войны в 1951 году в бассейне реки НаNааn (именно поэтому возбудитель ГЛПС получил потом название хантавирусов): более чем у 3000 американских военнослужащих развились фебрильная лихорадка, острая почечная недостаточность, у части — геморрагический шок, 7% заболевших погибли. В настоящее время в мире регистрируют более 200 000 случаев хантавирусной ГЛПС ежегодно. В эндемических очагах заболеваемость достигает 200 случаев на 100 000 человек, а серопозитивными оказываются до 40% проживающих в них людей. Типичны два пика заболеваемости ГЛПС – весенний и осенний.

Путь заражения ГЛПС — фекально-оральный, и в связи с этим увеличение заболеваемости отмечают во время массовых миграций населения, в том числе во время локальных военных конфликтов, когда не соблюдаются общепринятые гигиенические нормы. Так, в Боснии и Герцеговине с 1994 по 1995 год число заболевших ГЛПС возросло почти в 50 раз.

Наибольшему риску заражения ГЛПС подвержены лица, работающие в сельской местности (сельскохозяйственные рабочие, охотники, особенно на пушных зверей и крупных грызунов, солдаты, задействованные на сезонной уборке урожая). Спорадические случаи ГЛПС нередко возникают и у городских жителей, выезжающих за город и во время пребывания в сельских домах и подсобных строениях контактирующих с грызунами-переносчиками (рыжей полевкой) и/или употребляющих пищевые продукты или воду, контаминированную их экскрементами. Существуют несколько возможных эпидемических источников ГЛПС:

· дикие животные (например, красная береговая полевка — резервуар вируса Риита1а в Центральной Европе), контакт с которыми человека относительно редок и всегда происходит в естественной среде их обитания;

· животные, обитающие в сельской местности, в том числе в населенных пунктах (например, желтошейная мышь Ароdетusflavicollis — разносчик вируса Dobrava, распространенного на Балканах и в южной Европе);

· животные, обитающие в непосредственном контакте с человеком, в том числе в городах, и распространяющие вирус через контаминированные мочу и фекалии (например, крыса Rattusnorvegicus, распространяющая вирус Sеои1, особенно часто встречающийся в Азии).

Таким образом, ключевой особенностью современной эпидемиологии ГЛПС можно считать увеличение распространенности и расширение ареала с утратой типичной для этого заболевания прежде природной очаговости. В связи с этим ГЛПС следует всегда учитывать при дифференциальном диагнозе впервые выявленной острой почечной недостаточности, особенно тогда, когда она сочетается с гематурией, в том числе микрогематурией, подъемом температуры тела, «островоспалительными» изменениями показателей периферической крови, а также системным геморрагическим синдромом.

2. ЭТИОЛОГИЯ

Хантавирусы относятся к РНК-содержащему семейству Bunyaviridae, но, в отличие от других его представителей, не передаются от человека к человеку. Хантавирусы реплицируются в цитоплазме клетки-хозяина. Вирусная частица состоит из сферической липидной оболочки, 4 вирусных белков и 3 одноцепочечных ДНК-сегментов, кодирующих белок нуклеокапсида, поверхностные гликопротеиды G1 и G2, а также РНК-зависимую РНК-полимеразу.

Читайте также:  Что такое умеренный болевой синдром

Хантавирусы условно подразделяют на вирусы Старого и Нового Света. В зависимости от вида конкретного вируса клиническая картина заболевания может различаться, но в целом она представлена тремя основными вариантами — геморрагической лихорадкой с почечным синдромом, относительно доброкачественной по течению эпидемической нефропатией (ЭН) и хантавирусным легочным синдромом (ХЛС).

Группа хантавирусов Старого Света представлена вирусами Напtаап, Sеои1, Атиr, Ти1а и Dobravа, вызывающими преимущественно ГЛПС, а также одним из наиболее распространенных в Европе вирусом Риита1а, обусловливающим развитие ЭН. С начала 1990-х годов, вслед за первым идентифицированным вирусом SinNотbrе, было открыто несколько хантавирусов Нового Света, большинство из которых вызывают ХЛС.

Различные хантавирусы имеют разные ареалы распространения и переносятся разными видами животных.

3. ПАТОГЕНЕЗ

Имеются указания на то, что к ГЛПС, ЭН и ХЛС, индуцированным хантавирусами, имеется наследственная предрасположенность, маркерами которой могут служить носительство НLА-В8, DRB 1*0301 и НLА-DQ2 аллелей главного комплекса гистосовместимости. Показано также, что наличие аллеля НLА-В35 обусловливает более тяжелое течение ГЛПС. Тем не менее, генетические детерминанты, очевидно, не играют решающей роли в развитии органного поражения при хантавирусной инфекции, клинические проявления которой часто формируются и у тех, у кого соответствующие маркеры отсутствуют.

Хантавирусы проникают преимущественно в макрофаги и эндотелиоциты преимущественно почечных и легочных сосудов. Проникновение хантавируса в клетку-мишень осуществляется путем взаимодействия с расположенным на клеточной мембране интегрином αv
β3
с последующим эндоцитозом. В цитоплазме активация вирусной РНК-зависимой РНК-полимеразы обусловливает транскрипцию фрагментов вирусной РНК. Белки вирусного нуклеокапсида и м-РНК РНК-полимеразы транслируются на свободных рибосомах, а м-РНК гликопротеидов — в эндоплазматических ретикулумах. Окончательная подготовка гликопротеидов G1 и G2 завершается их гликозилированием в аппарате Гольджи. В цитоплазме формируются крупные тельца-включения, состоящие из нуклеокапсида, а сборка вирусных частиц происходит на мембранах аппарата Гольджи. Цитопатическим действием на клетки-мишени (эндотелиоциты, макрофаги) хантавирусы не обладают. Тем не менее, установлена возможность индукции ими клеточного апоптоза (в том числе апоптоза эмбриональных почечных клеток), играющего, по-видимому, не последнюю роль в дальнейшем тканевом повреждении.

Макрофаги, инфицированные хантавирусами, начинают увеличивать продукцию интерферонов, однако темпы роста их секреции меньше, чем у интактных клеток макрофагального ряда. В ткани, где присутствуют хантавирусы, также быстро мигрируют МК-клетки (естественные киллеры). Кроме того, хантавирусная инфекция всегда приводит к тканевой активации мембранатакующего комплекса комплемента (С5Б-С9).

Инфицирование хантавирусами всегда сопровождается продукцией специфических IgА, IgМ и IgG; титры последних нарастают в дальнейшем в фазу реконвалесценции. Наряду с этим уже в начале острой фазы хантавирусной инфекции увеличивается продукция специфических IgЕ, приводящая к увеличению экспрессии и секреции интерлейкина-1β и трансформирующего фактора роста-β, обусловливающих неконтролируемый рост проницаемости эндотелиоцитов.

Острая фаза хантавирусной инфекции сопровождается гиперпродукцией ряда тканьдеструктивных цитокинов и хемокинов, в том числе α-фактора некроза опухолей, концентрация которого коррелирует с тяжестью клинических проявлений. Некоторые воспалительные цитокины могут определяться в моче. Воспалительные цитокины, хемокины, а также маркеры острофазового ответа, очевидно, играют центральную роль в развитии эндотелиальной дисфункции, следствием которой является формирование органного повреждения, реализуемого при резком увеличении объема внутриклеточной жидкости за счет проникновения в нее жидкой части плазмы, а также нарастающих расстройств системного и тканевого гемостаза.

Таким образом, формирование и прогрессирование органных поражений определяется в первую очередь нарастающей дисфункцией эндотелиоцитов с резким увеличением проницаемости эндотелия и расстройством систем гемостаза, нередко достигающим степени ДВС-синдрома. Пропотевание жидкой части плазмы в ткани-мишени и расстройство органной гемодинамики с образованием тромбов в микроциркуляторном русле и одновременным формированием очагов кровоизлияний определяют формирование недостаточности функций соответствующих органов — почек и легких.

4
. МОРФОЛОГИЯ

При ГЛПС почки увеличены, под капсулой и в корковом веществе обнаруживают кровоизлияния. Легкие отечны, в них также обнаруживаются очаги кровоизлияний. Из-за отечной жидкости масса легких может в два раза превышать нормальные значения. При развитии ДВС-синдрома кровоизлияния могут также быть обнаружены в коже и подкожно-жировой клетчатке, надпочечниках, головном мозге.

Читайте также:  Виды внимания синдром дефицита внимания

При микроскопическом исследовании ткани почек выявляют признаки тубуло-интерстициального нефрита — инфильтраты из иммунокомпетентных клеток, очаги кровоизлияний в интерстиций. Канальцевые эпителиоциты и эндотелиоциты капилляров отечны, многие интерстициальные капилляры спавшиеся, в их просвете могут обнаруживаться тромбы. Изменения клубочков носят вторичный характер.

5. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

В зависимости от типа хантавируса заболевание может развиваться по трем клиническим вариантам. ЭН нередко своевременно не распознают; ГЛПС и ХЛС нередко становятся неотложным состоянием и могут быстро приводить к смерти.

При ГЛПС инкубационный период составляет от 7 до 36 часов. В клиническом течении выделяют 5 фаз, в каждой из которых ведущее значение приобретают разные симптомы:

· фебрильная (3-4-й дни болезни);

· гипотензивная (на 3—6-й день с момента начала лихорадки);

· олигурическая (начиная с 8-го дня заболевания);

· фаза восстановления диуреза (начиная с 11-го дня болезни);

· фаза реконвалесценции (3—6 месяцев с момента начала заболевания).

ЭН начинается внезапно, однако нередко может быть практически бессимптомной, характеризуясь преимущественно лабораторными проявлениями. Полиурию нередко отмечают уже на 3-й день болезни.

При ХЛС в течение 2—14 суток развиваются артериальная гипотензия и некардиогенный отек легких. У выживших регресс органных поражений с восстановлением функции происходит на 5—7-й день.

6. ДИАГНОСТИКА

В диагностике ГЛПС учитывают данные, полученные при изучении анамнеза и анализе клинических проявлений. Подтверждают хантавирусную инфекцию обнаружением (методом ELISA) антител класса IgМ, указывающих на остроту заболевания. Титр антител класса IgМ максимален между 8-м и 25-м днями заболевания. Следует иметь в виду, что используемые для постановки реакции ELISA антитела к нуклеокапсиду вируса Риита1а могут вступать во взаимодействие с нуклеокапсидом вируса Напtaап, а антитела к нуклеокапсиду вируса Напtaап не реагируют с нуклеокапсидом вируса Риита1а. Высокоточными методами диагностики хантавирусной инфекции являются иммунохроматография и полимеразная цепная реакция, но они пока не нашли применения в широкой клинической практике.

7. ЛЕЧЕНИЕ

В большинстве случаев лечение ГЛПС ограничивается только симптоматическими и патогенетическими методами.

При развитии ДВС-синдрома используют свежезамороженную плазму: при выраженной тромбоцитопении возможна трансфузия тромбоцитарной массы. При развитии артериальной гипотензии целесообразна инфузия физиологического раствора, инфузия коллоидных и кристаллоидных растворов — для коррекции гиповолемии, электролитных нарушений и артериальной гипотензии.

При ГЛПС риск геморрагических осложнений и острой сердечной недостаточности, сопряженный с проведением острого гемодиализа, очень велик. Кроме того, гемодиализ малоэффективен для устранения проявлений энцефалопатии и некардиогенного отека легких, в патогенезе которых ведущее значение имеет практически неустранимое с помощью аферезных и диализных методов лечения расстройство органного кровообращения, связанное, в том числе с интенсивным тромбогенезом в микроциркуляторном русле. При выраженной острой почечной недостаточности с установленной гипергидратацией и кардиогенным отеком легкого возможно проведение артериовенозной ультрафильтрации.

При хантавирусных инфекциях уточняют показания и режимы применения противовирусных препаратов. Накоплен определенный опыт клинического применения рибавирина, назначение которого оправдано, по-видимому, только в острую фазу заболевания, характеризующуюся активной репликацией вируса. Эффективность влияния рибавирина на основные клинические проявления почечного поражения удалось подтвердить не во всех клинических исследованиях. К тому же следует иметь в виду, что применение рибавирина может приводить к мутациям хантавируса, в результате которых эффективность этого препарата может быть утрачена, а вирус может приобрести способность ускользать от иммунного ответа хозяина.

Интерфероны при хантавирусной инфекции не эффективны. Эффективными могут оказаться некоторые биологические препараты, в частности рекомбинантный интерлейкин-2, позволяющий добиться достоверно более выраженного регресса креатининемии, чем это наблюдается у пациентов, не получающих данного препарата.

Таким образом, при ГЛПС, ЭН и ХЛС общие принципы лечения должны быть аналогичны используемым при других вирусных инфекциях, для которых противовирусные препараты отсутствуют или малоэффективны. Более обоснованными можно считать только симптоматические меры, направленные на коррекцию метаболических и электролитных нарушений, гемодинамических расстройств, а также ДВС-синдрома.

8. ПРОГНОЗ
И ПЕРСПЕКТИВЫ

При ЭН острая почечная недостаточность и летальный исход наблюдаются не более чем у 1% пациентов. ХЛС приводит к смерти более чем у 50% больных. Смертность при ГЛПС, как правило, не превышает 15%.

Читайте также:  Комплексный региональный болевой синдром лечение

Опыт длительного наблюдения за реконвалесцентами ГЛПС позволяет утверждать, что у части этих пациентов формируются признаки хронической болезни почек. Результаты сравнения переболевших с пациентами контрольной группы показало, что у лиц, перенесших ГЛПС, обнаруживают более высокие значения альбуминурии и систолического АД, СКФ у них чаще оказывается выше или ниже нормального диапазона, и почти у 15% переболевших выявляют признаки канальцевой дисфункции. Следовательно, ГЛПС может играть роль одной из эпидемически значимых причин формирования хронической болезни почек в первую очередь в очагах хантавируснои инфекции.

Перспективы в лечении хантавируснои инфекции определяются разработкой вакцин, в том числе получаемых из трансгенных животных и растений – продуцентов соответствующих антител. Так, в настоящее время в Южной Корее доступна инактивированная формалином вакцина против вируса Напtaап — коммерческое название Наntavах. Наряду с новыми противовирусными препаратами для лечения хантавируснои инфекции могут быть использованы и рекомбинантные нейтрализующие антитела. Кроме того, для ГЛПС и ХЛС прогноз может быть улучшен в случае внедрения новых патогенетических препаратов, разработанных для лечения ДВС-синдрома и респираторного дистресс-синдрома (например, рекомбинантного легочного сурфактанта). Необходимо также совершенствование противоэпидемических мероприятий, в частности своевременной дератизации.

9. НЕОТЛОЖНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ

1. Оценивать в динамике креатининемию, СКФ, калиемию и натриемию.

2. Периодически выполнять общий анализ мочи и количественную оценку гематурии.

3. Периодически выполнять общий анализ крови с подсчетом количества тромбоцитов.

4. Проводить мониторинг АД, ЧСС и ЭКГ.

5. Определить показатели коагулограммы и вести их мониторинг; исследовать плазменную концентрацию В-димера.

6. Проводить ультразвуковое исследование почек с целью обнаружения их спонтанного разрыва.

7. Проводить инфузию физиологического раствора, кристаллоидных и коллоидных растворов с целью коррекции гиповолемии.

8. При появлении признаков ДВС-синдрома — осуществлять трансфузии свежезамороженной плазмы.

ЛИТЕРАТУРА

1. Нефрология: неотложные состояния/ Под.ред. Н.А. Мухина. – М.: ЭКСМО, 2010 г.

2. Нефрология: учебное пособие /М.А. Осадчук, С.Ф. Усик, А.М. Осадчук, Е.А. Мишина. – М.: Издательство «Медицинское информационное агенство», 2010 г.

Источник

AÒbíãMžŒgç¶>îØï_¯B4ÔëŽz³M[´D›õ-mæÖxòRÆ76&bÞ&Ù äH8gÚb¦MCqB¬žöÓÉLzNÓÙi½ÙU+PVúx§Õ…g†ÊQŒ=éÛÕ®uÕ¢%MÐ!„Ãec`ÿ¬–M
_Zö
,ÅaÁ_b/ÅØµZ,–{tep Ù)_£.þâð…M-¦wþ…,OÏÖ±d7cÉHp­Ç±cIJôƒéX+±€X6A
„).f5!—7Sº‰}œ…´¿rF©î¸”Íš

r.ønòk˜g•!*¬‹ÒÄÎoÇT˜‡T„@PV¸HÈz¡¢*ïꖮF,û8]mñe@†ð‹9>@~˜Sÿ:?ì­Y•®ñÂqPË ‘ÓêtÞ[滌©Ê®ç%j¨¹yÉih«)’1vdók~g’#F=JåG@ð õ ˆ{Ü;Hp¼÷ }¹ÕJh“¿Hc¤P¤/ZñùGÎ(Ji½“Ãu‰ØOžçeâiî©dÛ6]˜Rq&¥WßâGI8îƒeèÁ5åwÉ1çlw0•Ùž±?æ5¶õ4Ƶz~˵

¹óHcNEËFÀܲP²q>¯ïI%_§ u­îYgÖj¤Ï°¥ñnǜ†ÇœF’ƒ§N3´æ¶öÝ»S£ÁËàÖ@¨ØXr2n• æÇgvGL‡ LKÿòÓëŽ*eɎ5Ë(Â}|nÅk€Ò sॠ̒ƒÔ]SÊÚÒ|C
‘Ù7ð.b›¹0§D+‡µÚOchÔ ˆ> ¡}¨Ü
ì£Ø åXGn@è6b×û-Þ÷bV–vº¦¯çb–+™ö¥Iªg/h®é8u+Ï Ë N•0×Ör *=§5KI…úÊqÍ/!û––¬=ˆŽÍœÒDõ;ÿÞtW¤;Ó-•HݛþÀî±;‰”ª˜†ŠKlNì“vHˆ=·©;µ5ÙÖ³rUÝnž6ýk‚±Óæýhaœ•jÉ×À…ûEˆuR¯>}sèfå)¯§@ÿbÌwÛ8Ô-kÕáF;é‘SÚV¾„è¥
tm”¾/¡Þð@ö~Å­äZW$†âPËɕ”{å »E²³è ÿÖ¥Óå ×^¢¸:»k;„âP€öñHØá’jQ¥ßt;{qèñ¿4íÇî3çÖ©œŠ÷®­³Îóg-‡ÜѕÂq+mÛrÜàVžùò´Þ;ßuy#çQQ†°æìˆùƒÔä­tÿâwΊÔ)xÜ2á?Rz§ü{¢°÷4¨Ý3‰gn[Y½’©EìaíAQ+?­âå˜ÚÌs
endstream
endobj
5 0 obj
>
endobj
6 0 obj
>
endobj
7 0 obj
>
endobj
8 0 obj
[ 9 0 R]
endobj
9 0 obj
>
endobj
10 0 obj
>
endobj
11 0 obj
>
endobj
12 0 obj
>
endobj
13 0 obj
[ 14 0 R]
endobj
14 0 obj
>
endobj
15 0 obj
>
endobj
16 0 obj
>
endobj
17 0 obj
>
endobj
18 0 obj
>
endobj
19 0 obj
>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 594.96 840.96] /Contents 20 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 1>>
endobj
20 0 obj
>
stream
xœ¥K‹É¾ôê(ÁNN¾04tÏL/,X>‰=Y+밒1sñ¿w¾+”UÕ#Äh¦»«”#ãùEdTߟÿûòíOŸ_–‡‡ûóË˧Ïÿþò¯åãýåÇËˏ?¿ÿð¿ÿ|¹ÿíÓ×oß?½|ûñýtZ.OËåÃÛ7÷W¹0¾|øãí¶Pÿ-ÜI¢Å‰Òˇ?ß¾¡Ë×ðß_Þ¾ùøŽ¿ÿ}ùð··ožý­áör ÝóñÝ2¹Ri¢µ„%þÿþÒåù×Çe¹ÿ-lä×Ç¿>-´eV‡ùeÖ¿ÅcQv²úýUï4Dá;(’Æ(eìtgûה
ô>×Öÿø÷˜ö/¥]Owœ†O®’fòêñ>×ÿȓ¿x¸Ùõ÷˜D|&aGoyUöt§ ¯Ò“—^¥Š««óé.®jüßÏqEn”ÿá‘LäyZ( Öôùã»_f ™$’á›â›fÀŒ”ɽ r±¥ˆªòiä1•¢’ ½PôÓ)ªÔ«’hë.+ûd¸¥á­•™‚áֆkà=6¶ïX´¼ýǓ=`ɒ%ÓT—dѪUþýxRÙv4ÝlóÞ̏ÈDø¸â$äp[娼‰F8″ù”bƒã€Ñ‘s”Ú9″Ø”
Y0…#£‰a‹6’(·†£’ÿãÍ2HZê=¤×Š’IV‹¶o–ÑöýLŸIT¸À%¿íã‚xN$mYƯɚ¸}¨U÷W6
œ«Ð®¶¥÷å,Qž¤²!|Wc—1Îɇ²—ì²Y§Ó,eCJ´]/÷QKtÁú`£ˆIZño·j*h(^ø˜ÕØLÎÔ­8¦pš‹Ø¦ÙMŸÅ%’Ú!iÞà‚=®‰ñ5[ÎGmѝQ—ÉfC¢
)R=Åu$Ì0Á¥W°Â„iï,¸/57ÆDï’~À©S›‰é0¿S×Q?¸)/ÂÔk6Å©mï,ˆ$€(c›aHÀ1Æ`Âò;–­¯‚fqM)2`Ó¤–!§@‹(Ïyõ’gT’]Ô¶®‘¥ÜQR@PçxÃA„év›èmèIjA´ L÷oˆŠŒ%T¼FWÒÊöNnUVŠ)òõ/Ì,®)nא”G T9 E…‡tvs Þè”Pd€ Ýp;uµ2žÀqÚB€Ç¼YQbdå°7û]P|§7­K+°É²Þ‚&^±¬¶àe‘Š©’` Àx´uÇhqAyҌeBÉÅIސ²~Ny¥ü®ö~ƶ_ô ‚/ªô¾Ñ'[™)&f+؃F± ™KÝÆj.½ÁÀ›¶xh|–çkl y{Úð…-ùV7Pޟ;7ÈV÷|Îne’üž9‚®¡’¾U2åBLE~2‚W_ÚÆoªÏ¸.úà‚A~ùZ3–¼Z EW8Và±
ר‰Û®ÊúNý€ØZY¥; í>Ê^v


œ6 Aµ1¿=%¡V*öløÑOë6ğÍ&`1P-‘ZĎÎ]-Œ=±
Þ2gúl÷°Ö¦Wå8ߍ2ÊèÌ¿äœECcV½¹MŠU|´jµ”f8I
¦›Z%ÎV´ÖN¸LŽR4ã!âÁˆ’µ ÓÇ-/[Ãgŀ/4áãÌ籄Í%%܍+m˜Áv|RkK1¯º9֍Œ;Ïðê”xV  ;¡6ßj‹ẽ¶ƒTǂâdF²Ðto¤7­ë…4Äu²F!v®µgv¤•(™÷ª%¦Å+mP0s–I”¦ÇN )1xÁ£s•N…üßËCßf “°{ð$D z‚`õ8v9x’™½‚é•D)zÚSÔrwUFÑ=3j;ë`~ ØrÚ@LªsA‰fݚ8k®iw6Ä&‰p¡ùFb»„ ½m(Õ2g½ô¦é©ør: 2D®`0
3šaÛ:ì#‡,ix?磕§iÐÙ7jutÞ/ܙã!2ŒÒÙ-³‘M­ñ}«Ìßk·EV¦
Žw¦n+°Q#1[ bm´¢‡r»õÄ ©hélúH{ý¢xž ätû&Ófu/‘–£Eí×¶3ûªÁæÕÓ ÔÖ
…½Õrt8ÔЃØ3 d™ëÚ,%þtÀhíf¡XÚÉΦZ«øfž`í>#A]xNéìÖù%f‰Cµï>=Ô=Óäv“’>e9ÄñÞ«t÷‘U©#¢4kv¦kñ[æwg³¸œâQÏ
=À˜â{»x;GÚÛx.“ÉxÂٌ*£§Ž·»z°‚Ðf¥=È]=Ø!÷íˆVp¸:{F¡¿n±¡öd—ŽPwËÖôî֘âD»nk¯$Ã’~{¶ö:äÜEã;¾U»ÿ ¸¡íÕn€JøÌ™w*ÂÜð1Ìz–öƒ† †~Ã6ù~Ð,>Zhög+¡û¼µ
Ûçœb-ZåÀSúœï³ïS½´–Ô&¿£§¸…Döê^Íx˜’zÚr_Ƈé[”¨ö¥`ÂËûñÇN¶c
×ûé,8 ¸eSf?ìvµñùèib):è²É!7″$uQœêf&¶¾I`ÿ›H¤q¡…†„J6¿`”˜¥Oq‚Ý 1ÊÈÒ’5wqÿ÷Oß¿.ï¾|¿ûç?ÞÏòf,Æî#$÷S/&T®
ÓKú EëØzP¢yš£´3(wm1¸Ÿ”÷»ÖˆÁw¿¼¿³~çþ?NÙ¦ ô(p)εE¹IũĒ QÙV†éwüUå[2èp¸7’ÿ?×2¥æ
endstream
endobj
21 0 obj
>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 594.96 840.96] /Contents 22 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 2>>
endobj
22 0 obj
>
stream
xœkoÛ8ò{þ}”†%R”€ÅmÚÛöÐv‹6·‡½`?¸¶kë’Hik§çûõ7ÃáS6mõÀ±©ápÞ/êòù·m÷e¾Øf¿ürù|»/6«evsùbØn‡û¿.¯÷«Ëóu×Ï·ÝÐÿúköâåUöâúé“Ë¿‰Œ—Ùõ—§OxVÀÏÊV°:“%“uv}ÿôI‘­ñã·§OnòjöWvý÷§O^ÁVÜn÷TEí¹É³¤¬Y]‹¬j|‚f¯Þ]eÙådäÝ՛—YqùvÞ¯³|Õ_üãÓ,¢œg¼bmL|#˜”SŠ3Ùüÿþ=“ùbvQåÝ
þ•U¾™‰|ø1ã2ÿ¿E~¿»É5¬jcœ°Ù/ò?[Ê¢d†[²‚¡œ79{–:¨ä%kG»ô–·³‘ÏûYYæK tODoRhjû#zWÈýcòà†31¢¶(ÛFþ’Kíj%+¢s²Ø’Ü÷)µ¯*jVÕGØ|6»hÀàãþ> kÂï@Ø”ß!ÿûRY1>bµ:̸JcÐüÿá )™¨ãÃÒÀm6y”ÝÔŪ‘
§8àx­Šaÿ5ãe>‘Õùgø,I$Ãa;ó6âìô*
jƒ?½ðS܈¶f’œ!åë h9rœ^ÉÁAÚiLKð{uö ˆð n8)sÉJ²Ðž€¤›²fJeuÛ²BŒ¯Ÿ¿B•¼µñü÷_?ÿíÍìBåW™BŸ@{¾G?yù‘@ ’7¹Þ¤5ª¡ßôF=Ph>Ûüê9në6|ÀŏzñêÁè¼WIEWLŒˆ>)‘ŽêâHTo9k!ª×JNÄ/ωÙb”|”Æz*FÐ_Ã
Ækã½O‡1­lóÏÃpߔçã-:£2O–j©=W?Ó9kŽ[È糋šç[rcÚ0hÐ~t ­~™•vöDt´”¿Ç}üéx1àAo¾A ØÎµ!õøªü׆ÏúùîFl
!
؈Ï>é$½J,~ƒïœè¦-m·wXrŸ²±²…Ê!”¯ŽÕ6Ku§Ž2²TaøõÂÕ¼XR+-$ &Ö,t½å9™x§Táa7yŠ0^)V´1l¯€D¥b؀¾yj›l´_†ÛÖý@ñß[ŸÍ»Ê‹îˬÝI#„oî›ÖY’9S«Ìˆ­7¤ŸÑI#3¥yªñ-~ƒCWÞØõ)÷Fڋ(
gYÒٟJXͧéB@=:–o¯€ä?қõ- 50v™º~n¤Ò-áä•2wÅÀ´#³e¼ Âäûc—P±ÆÆî…«±r߀–RÒ§‘RÒ³=­ÄÒ½s
ÁŒåÀŽ7‘O—¦à&—îs]v[k§:–èc^åÝPKg öu×mƒ
[°D—íŠÂ“?3ŽtÞ~«ÏÑZ`·š’ùlœ’¡”âÀ–|$°Âjª.—E‹Þ(õ’*q$¶ì}ÒT Ì1ìpÎB¤`•¥ ¡K9ą‰=rG $nmVEà„.t8ûµÑµ“ÉYE‘”F†¹¤mA¢LöH70-k”¦RücwÍGšDÚB“c}Da-Ûa¡Å±éƒDêãcëLœÓÞ í’¥wÁkÚIœæ$#ÐÀcÙZOµP$%ñ´‚Í*²LšlÍڎcÚñÏLdU¸=¿?bê½—äèØYµ£ŒDâÝ;GL&DQk™ç…>~¼V´8P ‰ê¢õ… ¬Ðó(1€û!ÈnoIw>c¬÷Sðѱ²=L;֕ÉM¢9åÇϰpo²xe!­ÎÍѧu M_a§@›Ý:”M,ÛՑ†êxûƒ„½ARy¯óÁüuDµ‰M­˜mEqôÉàéÙN9Âvu(êGŸªé éÎÉÐFz˜³Oþ0iÍ}©»¨ «½’pp ­©ŠºHÁÖPìT1ìW¢¹sŕ9o²ï›¼âžÉ+¢á¬ñޟi­dXWÒ,ó…è¨u:Ìã£ä[|ôC¸ÑQ·NÊ ÷ÎBš“iźŒ@‚VÆØñE n5ï1€Ù8e)~pKoKTû ƒ–†¼€eYÊæT­Z`·’½M‚JÆ«4¬À£XÔB–ıŽOœ§
ŒÞžï·“ÙÐ×û¼î‰UkÔÝmõ°kcM©cbK¤…ºemŠÕƒ^Y[‡nŨ*„…#Áˆ1^7hõ³¨9ôQëݝÛA#°d¯´Ï”Ò {ä²Vá­Ñ‹óHxBâ±Lk˰cyu½c¹ …C¦0|ïÛÆ>–½
æ ½5–ÑÑÉv»i°’‰`ŽŒ,‰€-é8LËÁ@sñ֎lÈ÷zÿgkMБ1ø6ëÁÈ£s‘šŽ%ú«Õ!EÉ«¡#ïuJ™¦g¨8.@´y9ÙvŒm’1#`”¢YÄ(HjmG‚;o} 0Pp¸É0*Kxٌ¼‘¡Dӏ”Ãñ
ÁLPºƒBàNŸa°[}ã@ úRa»Ò[IWz…’F·Ô“[çÖ
ΰIWâŽLlgûj0Žo¢AQœžhƒS·b6µ!iSÉuRð̪È_zcH¥™|Ýy‹ ²ÖÝ>l[:3_IގúW×Ðt”¶£ã,Q:#•v9W¦œÞ¶~ënõý)(®µ/™ƒfV‹sE›‰£;å!ظê´#0«®4÷Ñ;«}äŝ*æD!pü‰-ÝesV¶1l¿¾;ÑQ5žK&°7«‰{*ƒ‰–cVŠ•Mf‚ÍŽnáJÙØ$ﯔÇw|ÔÞ/ƒ¥|2`™
õNÂë†IӑÌ̪bœÇ°é»x…?‚=¾¦ÂOÃ5¦’WLTÓh*yÊ2†5vô_푁EEÅ~Nõ«õI(¿Þ¢ÒoW´në!Wš‚±?4–¨H™®Hç³Ï:+™¯¡(+éÿ஛˜ÓW6m(¼±)Õ¤ûšŠ—xnj°£û€¹ÏêDÕ(
+Ý)ÐpRÕbÇT܌fPÇ’Q§éÖÎ%ån8SÐE;”[¹‚Ýp£ër%âÒwÔÉ~#’%^QEœ%ÛGˆ“JŰAM°Ë¥FIáŒ
€Õ×~Òwf¶YÞ¸£Aœ›q—ŽA îAJ|§KçÞ÷{ëQ-f»Kœ å4¦^´TÁ¬û o‡;_›l†ÑEAñ”ÊÖ+þò:¨/ú²ÉXèW?b8R Q:ARÑà§Z£

¯lC=ü̕­~)Òßá•-X‘Ÿ¬¤sœ«ôí]ÜÏÜՁ‹ýL¿×Šð:Ívl­›ÃöK_®ÓÜî0”!͎»pä SGyRT«B‰¦çøŽ`}9ܺNÁL+¼ué šú ¡Xaï2KQ`…f(=ە`w°¾)ħ†{ÝÝÑmÎî_ò7Œ‡2&.]è´Á¾‚”˜Byµéwn™;hÞ´…T…éJ]‰l
1‡·±‰Òρ%[ËÔuÈðã!}kTa£ñž, *“½5ØFŸ¶^{šò¸HqÃüqäóØ8ƒ5Ǹi«Ž‡ï¤áßn‹(ä”ð’¯ñ:”Uï;à+¥îÅàø>Ú]àû>/?Ž¢ÎÆ(³Œâ»¯­ný»¥ q’Ö£oÖÕyÿO
‹n
endstream
endobj
23 0 obj
>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 594.96 840.96] /Contents 24 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 3>>
endobj
24 0 obj
>
stream
xœ½ZKo¹¾ÐèãØ¡ø(¾¡™‘l°Xåä݃àxÖ]òïS|u“l²E ÁÂOψüX,Öã«âܞþóòõ÷çO/ÓÝÝíéååùÓ¿>ÿsúx{þþòòýßnŸþûïÏ·ž¿|ýöüòõû·yžÎ÷—éüt}uûãÓÓï×Wl¢øMÜQ“äDªééë+:}qÿýõúêãn~›žþv}õ€SÝô4GPZÌùx˜:#¥”JÁ$Áÿ·C§‡Ÿ/ÓtûÁmäçˏ÷-„åĖòFD­òŽr¸Ÿ
ßÅ>ü³+V`Ìv…}¡y™@,%¼QLíÁˆcŒ0]Â÷@  “‰%¥œǗI¶'[p
qädRMI,«dÒ»²èŒÑ„Š7ÈbZ –i+Y̊m pŠZ–o06nìR¢5yÌéH 5ŒMOŸœÝ‹sx½bóFĚr%êÖxe-Ó7†Èêãá×Í,p÷ÐYÓ+€%Ëöå„ÛŸž¿}™Ÿ¿ÿñËM2iZXÂL„üñ樿ÜÀá|s„Ãß;!ÎX”h5³-G½›r¬ìµÄ˜jì±3–Q ˱†ÐÞxv€Ð
›JÛ­Ðä ²²Þcò±¼7V«
îþ‘ËÑ#炰!D5ŠH•Ûפ
ŠeK¾’Êåeø¨.óѸwƒ¯Óø¨å|dìŽRv?K|£b.µzû(K¹

ûD©¯Õé{ðüf½ý×ïî­vڍ½Û™w¯Ð·÷¶ Ä=„Ô´2|»ÃªÓë]Úºûý®“FºŸeU’]ښsþsîlÁœ‹ÍõR`Âl_[”£>hÑ’Ö†û}0Ÿü6,—]®]ã]÷Ïp”6Kî]ßÚZ»aï÷ô)f!6R¦2yÓ>åô¹¬¿òÍd[MmÓºZŸÊšéŽå²àÞæ®,Ç¢‘õ §y!B5ñóýï1?Å”ûªÛZ÷çR»tBíýTø‹âøC
endstream
endobj
25 0 obj
>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 594.96 840.96] /Contents 26 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 4>>
endobj
26 0 obj
>
stream
xœÝɊ$7öÞÐÿÇìC©ô´Š„¬¥|hŒÁøÐxl¶‡¡.ó÷£5BO!)TµôMVfg*ž¤·oÒõùߏ¿ÿúùçÇÃÍÍõùññóÏÿü凯oÿz|ü돟®?ýç_¿÷ù·ßÿüüøû_žN‡Ûû»Ãí§÷ï®?Š°Ã§_ß¿ƒuÿàÀ¬ ê ‘êðé÷ïèá7ÿçoïßýx”~:|úûûwîQÿx~†SŠžùñx茔Š(%Ü÷w;ôððíÝápýßÈ·wßÜ(Z,;€%¶Z/“D´’İñ†2aNW½ó{÷Y¦Ïg÷º;]ÿ»tŸ?ºwí^ìt¥ýïOxÍ9¼ž+K˜BŽ· õ6 µHÑmÖ=X÷:/k‹{xðëu¯ÛS¿Àt½%O”`%b€Ñ›Æƒe7”žoóët*|сÏõÛÆðëg»_̍Úû`C(h`U2A¸AK=ê[r S ÏÂ;»a 6Í Ì‰‘^¨™we™˜R~ÌÆÑl-Ä Ó„šíøÍhbwÀìójžP^Úü‚£Ô=œ@$Öî7ž?;iVñé}”Ìð€´Æ½Í2à^wX>„r
þ ¹NëAùªàçH;—ÅÎ`ŒW8­Î#0ªÆb †ãђéŒå¦³ŠÜ`R½ËÒ1‚5˜ìˆLc’K¡8Øiq ‚H»¢ÆQK™xô¨ÛÈ=ê>ê&NþM±“N?*«¤ïÝs3*œvc€&>^}¨Ÿl
€DëzÉËôçÄà~ýa*þ “n[~ÐôteãFâûÝ)Œ;—@tؤvv
Â&¹ÿÿÂîò> B~L(ò/˹3îÒâlˆ°žYWOêi¨D:ЮòÕAQ—ƒÇÖwãAôØM9¹–°²›ð(‹èq(
˜sŠD9¬3¯j´=5 f¹·ð•#”ü22e ãû%î´±ŒÃ#˜.
áx옆Ó.”ÒŒŽU;IÌõ¦B{ÂîBõÐs®cëI’Α·¥ˆ2ÄM3óäß!¬MžŸ@’g§ñȆ Û7″@=6J¤É‡+ÿ0>$,o Ò`€cöØ÷O2{¸ðƒË,³V1݁ îãÏÎÕúZÐòÀ Œ{º‚Ç82ƍÞ÷݄$¬î!gGì6Lð•dt¤xŽDRM­a…¨ Ó•}.™Ü8©âw:ùx‹Ógâƒ2NZø}6xŠ¢˜L²¥Ãº^Z®Œš ßpIå[Ýea8‘ã{ļó̺v^¨6Ã@©D5D‘­Ûm¼zšö£ô”G’Ïz»À§ù»OÖu9Àœ˜õO±ÐA,œßîØ-%çM™s‹,¿PW±}ýuÕ:ÒUCeÅø„vq¼®1ø¨]¶áa›9bÍ5ôtš@xDE–)µŽ¤9Âdñ!–UÖ99ÑAe˜!.Å..¹¡„*D:?laÊ]rãøÕì ’¬òwsÍōF$.ôëhQjßèSêýo´Ñ1ßïÛ¡Ì÷TSÚèŽ>ñ:Tl‡×I¼ÔXÔMæÝôlžZG÷8 T;šö×AÊÑÃGÞõי!ŒáÁcj›YjK>n^è‘ÐÿE³F¿{ٞ¯æd=·ì±(E¯‡ç •ó?=ú’îüˆüŒ¼¥ù…`xð˜üØâòk‰ŒÜ9ÙwÁÍDd‘øKŒBâûÄ:sƒŽQùUá¶Pz@²DW:}Žc‘sR)‚Ôpâe ˜ãG¿®’»C®RvNó¨È֞{udÞ4 M‹¹‹Ì”×”’]öÇ‚ĔWb3ˆŒ³sçˀˆNraª2â9‘ôÈí à,%Ÿ™
n³² ݆嶺 …ئ”õa
áP/+Ï¿À?㤔µŽ¯ñ‹ûç|“ôOô‚¡=¥ä𜃍iÓ´wÞ¦ÈKYÞu”ÿ†–Ѝ¼¸±ŠQDf°Óh1›4ò:VMŽ­£ö–ÁXŸ ©¶,uL)E.Þ,x‰Æ`³Ä¨ozÍWO*(éž×·uÍZ`“?»c-Ʋ‚»cEŸ$[þdÓüéL©ReÕ(êësƒ‘âç~/SÿùûÀý•z Pm”€)MðÂêe‹W^¶ k|¥ÄëQ‰!±D3çÈ4ÁŒI.§I!PÄ3«bW;“É+qTiË+» ï‘üÕ¼´+MQLÈC
*T;î“4Å´Y[…£0Âó­—qÅaåÙ[A©â ¶ì­¿ç҅Q$γYXsH!sÞ«â
«Ýf3a•¯U”´Üá5ËÂJ²¤ÙR-aÏ© ¡à^=,º£­ÏOU£%³EåÂ.Éã¹@¾_]iè}¥ÁÑ%6ŽÊ‰Ù®{+b‚2æˆé HhgØÿ‡FÇePÂWjñf.Q+aÓgì|/˒þ±¼¢×}§U®‘Ì;.¡¶ÜÀ˜Àb:BŠÎ¾Xæ«§÷„¾þÿ)õf¥¾@ÇQ
»]ˆ} fÌ|š-„&lBðÏ+‡ßb5 
TE½b@²TÊPR
/¬`”Ó½¾K2%êBQ/°CT1MTÔVÖk¢Åu/81iX/ aˆ‚
ô®êÒçë«áåÌ.,œ¨å3DÌÊ/í×KE€öÉÝr«XÎ}Ÿhð˜ðÓ~¿p!§)Rϙ†jteC—I®Í;E`J@鎜õYŠc6Žõ}”ŸÊ ηM21——ˆí7ô2K,:j)

Ó®½oñÔOb§%¡GñRaÞó„(pŸÚÀgRឩ¦jÓ|ý cãEù„údO9â“-EuËÐÇæX†Pݱʘ»¦ÃnX™Kzic”¬Ø¾v_µ’Ê4à.»ÛE̟³×™»6
Ý2þiŸ…EvR¯lÏVvGŽÁ,¯.éÆ:…°À¬ÛÓ¯nMïvʹ0¡ÔZ’kÌr:àJ•¹¥ÝªS(—v&½TCd½á±á»€ä†™œÔ¹Ð8¼ˆµ¡Æ]ÿ3ÁD(x”û?ӎ²LPßہ ŒYc¿á&³†¤þ˜Ò3ÖqE=FÝÅ×uý{’¤„«jñoÆû
?ÒI
ÇÈF‡ä¶0[‘JRöA³šf.¼ý¹¬‹Lî%ço @ӍÏɖµ´Šc(ß¡Ø!}G‚BFPmB ‚2$ŠÚoí)|’IE”ɦÌâ”
½o”tvñ›DθåF° !˜;oÝi}ÒJ‡ÖÛµñ6I„Ôg—V¼²3jiŸB·ârSrˆDÚ8,•›¶ŠU”]¯ S­u0ÚO«Õìk•!}õª·­nßYReæ™U”ÿîb¿÷ÝGiB¡=-£ju¼ûøMUPÆÒ7Ý`È)øð l‘͟ߐјž”ªdÝ¡WÑ¥Ó˺¸˜R׮Ƿ
Çvu4»é>…S[O(E·™‡Lz٠ƹÏaÖ zírŽ!ýI×jx¿µÀ)N»ž²|cwፚá¨%V¢¡ßà›œÐØ~ŸÀCÇ,lfý~f”ÏqՙâMßÄDc®­æŒq.ú/ú1¶!4³ÃN·{Šc÷¢e€É $’FôŠ
î4äþÑØ1E§ƒyçn#[’zMBŒPµZŽ2¹i%rzF–Ñ_ë”
^šw¾8¯DSðª´DÓ±KRg4Çc»$eá4¶w˅tj“Vc‡ä×ӁPMÿvâ]¹#v`õºûdëé…ÆvsÁLއŽ)
×9¨‚ª¸0VK½R7´®­•y¼UÄwœlÍv3`¸o/,×}üá›Ü…u΍wz¿æÉ¨®Á_âÚîF짃œÉ#k˜,Ö͔a6A÷gÁ0:„ÒL;[§*(cQ˜÷^ø›/¾Q°Ó¢P¬;‹Â °ieÜ^| ¢ÕìkFa¼BëÙÿ5åÉì+߯+£i(O¦y’Ü=.1¡8™fk(3A(ç—ÒNñÉàfÎÓ}ºÊȨÓ=edº
3ÔV–¦©pî€æÆ©(vÏ/±9ùŒÅ6:3×Cà¹dj¦Cyƛà2–KDîGÏ’4闊ܦuÆ};‰²T¿:Ýûõäœ*ÑT[kšG8õ’úêEÚԕ^
Zrºø?‡Q~¥øÁÅlãhâƒÁcû1õ÷žÌÁw× ±c6›6© 9áük1©fÚ¤–ë>~¿kRí~@å
¬1BÞ.¢¡ÉN”MCãc›eFÐ5NƆж­©ðم
¡ôNZÐ
Êøº°éŽ+ÚSþJ„Àªi!(Ö=.wٖ§–{_ Act_­¤¼ Æèr’Öâ–ñüyÓ:ˆ³£µÊxΰûªhEU5¾Ö…6nÍ|Fº†T$OdYŸzùÄFcÝ3º ¤5å°²âœ¡N|hŸÀ.@§;˜ýY ¾ º¸g~¸òé=Çxw5Ñ}ݖmÑùþ“‹Xë%
Ð}Ýå#4-Åǖ h»Ë|c#‡¶ h¯ÏÎb0;L=šQê«aêêBÃSûU€nØ+ËÜÖb0;÷ôí„MeÌ
©è

Источник