Склероз почки код мкб

Протокол “Сморщенная почка”

Код по МКБ: N 26 Сморщенная почка

Классификация [А.В. Папаян, Н.Д. Савенкова, 1997]

По состоянию функции почек – международная классификация стадий хронических болезней почек (ХБП) (по K/DOQI, 2002):

– І – СКФ (скорость клубочковой фильтрации) ≥ 90 мл/мин.;

– ІІ – СКФ – 89-60 мл/мин.;

– ІІІ – СКФ – 59-30 мл/мин.;

– IV – СКФ – 29-15 мл/мин.;

– V – СКФ – менее 15 мл/мин.

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез: повышение температуры, боли в области поясницы, дизурия, отставание в физическом развитии, головные боли, жажду, слабость, недомогание.

Физикальное обследование: отставание в физическом развитии, признаки соединительнотканной дисплазии, артериальная гипертония, сухость кожных покровов, полиурия, костные деформации.

Лабораторные исследования: бактериурия, лейкоцитурия, эритроцитурия, протеинурия (β2 микроглобулин), снижение функции концентрирования, СКФ, анемия, гиперазотемия, метаболический ацидоз, гипокальциемия, гиперфосфатемия.

Инструментальные исследования:

1. УЗИ почек: отсутствие, уменьшение размеров, изменение формы почек, неровность контуров, расширение собирательных систем почек, мочеточников, повышение эхогенности паренхимы, при допплерографии сосудов почек – обеднение кровотока.

2. Цистография – пузырно-мочеточниковый рефлюкс или состояние после антирефлюксной операции.

3. Нефросцинтиграфия – очаги склероза почек, снижение экскреторно-эвакуаторной функции почек.

4. При неясности диагноза – в/венная урография.

Показания для консультации специалистов: ЛОР-врача, стоматолога, гинеколога – для санации инфекции носоглотки, полости рта и наружных половых органов; аллерголога – при проявлениях аллергии; окулиста – для оценки изменений микрососудов; выраженная артериальная гипертензия, нарушения со стороны ЭКГ и др. являются показанием для консультации кардиолога; при наличии вирусных гепатитов, зоонозных и внутриутробных и др. инфекций – инфекциониста.

Тактика лечения: диета №5, при проявлениях ХПН – №7, диета Джиордано-Джиованетти. Гипотензивное – при гипертензии. Посиндромное лечение (лечение анемии) – препараты железа, рекомбинантный эритропоэтин; остеопатии – вит. Д, препараты кальция.

Минимум обследования при направлении в стационар:

1. ОАМ.

2. ОАК.

3. Проба Зимницкого.

4. Креатинин, общий белок, трансаминазы, тимоловая проба и билирубин крови.

5. УЗИ почек.

Основные диагностические мероприятия:

1. Общий анализ крови (6 параметров), гематокрит.

2. Определение креатинина, остаточного азота, мочевины.

3. Расчет скорости клубочковой фильтрации по формуле Шварца:

                              рост, см х коэффициент

СКФ, мл/мин. = ————————————-

                            креатинин крови, мкмоль/л

Коэффициент:
– новорожденные – 33-40;

– препубертатный период – 38-48;

– постпубертатный период – 48-62.

4. Определение общего белка, белковых фракций, С-реактивного белка.

5. Определение АЛТ, АСТ, холестерина, билирубина, общих липидов.

6. Определение калия/натрия, хлоридов, железа, кальция, магния, фосфора.

7. Исследование кислотно-основного состояния.

8. ИФА на внутриутробные, зоонозные инфекции.

9. Общий анализ мочи.

10. Определение бета2- и альфа1-микроглобулина в моче.

11. Посев мочи с отбором колоний.

12. Анализ мочи по Аддису-Каковскому.

13. Анализ мочи по Зимницкому.

14. УЗИ органов брюшной полости.

15. Допплерометрия сосудов почек.

16. Цистография.

17. Нефросцинтиграфия с DMSA.

Дополнительные диагностические мероприятия:

1. Исследование кала на скрытую кровь.

2. Рентгенография кисти.

3. ЭКГ, ЭхоКГ.

4. Коагулограмма 1 (протромбиновое время, фибриноген, тромбиновое время, АЧТВ, фибринолитическая активность плазмы).

5. В/венная урография.

Тактика лечения

Цели лечения: замедление темпов прогрессирования потери действующей почечной паренхимы, ХПН; предупреждение и лечение осложнений; коррекция артериального давления, электролитных нарушений, ацидоза; снижение протеинурии; профилактика гиперпаратиреоза; исключение токсических агентов.

Немедикаментозное лечение
Диета №7, снижение потребления белка (А) (до 0.6 г/кг/сут.) и фосфатов, соли до 5-6 г/с.
При гиперкалиемии (олигоурия, анурия) – ограничение продуктов, содержащих соли калия (сухофрукты (особенно курагу, изюм), цитрусовые, некоторые овощи (особенно картофель в мундире), зелень, соки, орехи, какао, овсяные хлопья).
Снижение потребления фосфора и магния. Объем потребляемой жидкости с учетом выпитого и выделенного количества, на 500 мл выше суточного диуреза. Калорийность (энергия) – хорошим источником калорий является пища с большим содержанием углеводов и жиров: растительное и сливочные масла, сахар, сладости, мед, мороженное, сливки.
Режим охранительный.

Медикаментозное лечение

Антибактерильная терапия с учетом этиологического фактора (цефоперазон, азитромицин, флуконазол и др.).

Коррекция артериальной гипертонии и нефропротективная терапия:

– ингибиторы АПФА (моноприл 5-10 мг/сут., рамиприл 1.25-10 мг/сут.), их можно комбинировать с диуретиками, иАПФ уменьшают протеинурию (А) и, возможно, замедляют прогрессирование заболеваний почек (С);

– блокаторы рецепторов ангиотензина IIВ (кандесар);

– недегидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов (В) (группы верапамила, дилтиазема);

– бета-блокаторы (атенолол) (С);

– петлевые диуретики (фуросемид) С.

Коррекция гиперпаратиреоза:

– кальция карбонат (В) в дозе от 1.0 до 1.6 г/сут. в 2 приема во время еды;

– лактат или глюконат кальция – суточная доза элементарного кальция составляет от 500 до 1000 мг/м2 или от 10 до 20 мг/кг.

– алюминия гидроксид (С) начальная доза составляет 0.5 г 2-3 раз в сутки.

– при сохранении гипокальциемии – витамин D: начальная суточная доза витамина D составляет 5-10 тыс. ЕД/сут., в дальнейшем доза может увеличиваться до 200 тыс. ЕД/сут., если не достигнут нормальный уровень кальция в крови и не улучшилась рентгенологическая картина со стороны костной ткани;

– метаболиты витамина D – кальцитриол (1.25 (ОН2D3) (В) 0.25-1.0 мкг/сут. холекальциферол, альфакальцидол (В) – 0.25-0.5 мкг в сут.

Коррекция анемии: эритропоэтин бета (рекормон (А)) средняя доза составляет 50-150 МЕ/кг массы тела 1 раз в неделю, препараты железа (космофер, венофер) вв.

Коррекция ацидоза: необходимо, если концентрация бикарбонатов в сыворотке крови составляет менее 18 ммольл (на поздних стадиях не менее 15 ммольл). Назначают кальция карбонат 2-6 гсут., иногда натрия карбонат 1-6 гсут.

Коррекция гиперлипидемии (С), так как гиперлипидемия может ускорить прогрессирование почечной недостаточности: статины (С) (симвастатин, правастатин). Дозы статинов уменьшают при СКФ менее 30 млмин.

Профилактические мероприятия:

– соблюдение диеты;

– охранительный режим;

– санация очагов инфекций;

– вакцинация против гепатита В;

– прием ингибиторов АПФ.

Дальнейшее ведение: контроль фильтрационной, концентрационной функции почек, анализов мочи, артериального давления, УЗИ почек, нефросцинтиграфия почек, вакцинация против вирусного гепатита В. В дальнейшем отмечается наступление терминальной ХПН, требующей гемодиализа, трансплантации.

Основные медикаменты:

1. Цефоперазон, фл. 1 г.

2. Фозиноприл, таб. 10 мг, эналаприл, таб. 5 мг, 10 мг, рамиприл, таб. 5 мг

3. Эпросартан, таб.

4. Симвастатин, таб. 10 мг

5. Эпоэтин-бета, шприц-тюбик 2000 МЕ

6. Кальцитриол, 1-2 мкг/сут.

7. Холекальциферол+карбонат кальция, таб.

8. Сульфат железа, капс. 100 мг

Дополнительные медикаменты:

1. Фурагин, 50 мг таб.

2. Амлодипин, таб. 5 мг

3. Нифедипин, таб. 10 мг

4. Атенолол, таб. 50 мг

5. Космофер амп. 100 мг, венофер амп. 100 мг

6. Альфакальцидол, фл.

Индикаторы эффективности лечения:

– санация мочи;

– нормализация артериального давления;

– купирование или уменьшение отеков;

– стабилизация нарушенных функций почек;

– улучшение клинико-лабораторных показателей: снижение азотемии, креатинина, электролитных нарушений, артериальной гипертензии, коррекция КОС, анемии, костных изменений;

– отсутствие или купирование осложнений. 

Показания для госпитализации: плановое, нарушение основных функций почек с целью их коррекции и подготовки к заместительной почечной терапии (гемодиализу, трансплантации). При одностороннем процессе – выявление причины.

1. Протоколы диагностики и лечения заболеваний МЗ РК (Приказ №239 от 07.04.2010)
   1. 1. Папаян А.В., Савенкова Н.Д. Клиническая нефрология детского возраста. Руководство для врачей.// СОТИС, Санкт-Петербург, 1997.-С.307-310.
      2. Badid C., Desmouliere A., Laville M. Mycophenolate mofetil: implications for the treatment of glomerular disease.// Nephrol. Dial. Transplant.- 2001. – V. 16(9). – P. 1752 – 1756.
      3. Dumas R. Glomerulonephrites a g. oissants.// Ann. Pediatr.- 1994.-V.41.-N1.-P.52-59.
      4. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic disease: evaluation, classification, and stratification. Kidney Disease Outcome Initiative. Am J Kidney Dis 2002 Feb;39 (2 Suppl 1): S1-246.
      5. I Международный нефрологический семинар «Актуальные вопросы нефрологии», Алматы, 2006 г.
      6. А.Ю. Земченков, Н.А.Томилина. «K/DOQI обращается к истокам хронической почечной недостаточности». Нефрология и диализ, 2004, №3, с 204-220.
      7. Клинические рекомендации для практических врачей, основанные на доказательной медицине. 2-е издание, ГЕОТАР, 2002.
      8. Haematuria EBM Guidelines 26.08.2004
      9. Glomerulonephritis CLINICAL PRACTICE GUIDELINES MON Clinical Practice Guidelines 6/2001 https://www.gov.sg/moh/pub/cpg/cpg.htm
      10. Haematuria. Philadelphia (PA): Intracorp; 2005. Various p.

Список разработчиков: 

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
   
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях “MedElement (МедЭлемент)”, “Lekar Pro”,
  “Dariger Pro”, “Заболевания: справочник терапевта”, не может и не должна заменять очную консультацию врача.
  Обязательно
  обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
   
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
  назначить
  нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
   
• Сайт MedElement и мобильные приложения “MedElement (МедЭлемент)”, “Lekar Pro”,
  “Dariger Pro”, “Заболевания: справочник терапевта” являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
  Информация, размещенная на данном
  сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
   
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
  в
  результате использования данного сайта.