Снижение преднизолона при нефротическом синдроме

Лечение нефротического синдрома у детей. Гормоны

Детей с первым приступом нефротического синдрома и мало выраженными отеками можно лечить амбулаторно. Посещение школы и занятия физкультурой не запрещаются. Патофизиологию и лечение нефротического синдрома следует подробно обсуждать с родителями больного. В период обострения ограничивают потребление соли. Многие врачи рекомендуют прием диуретиков внутрь, хотя их безопасность и эффективность не доказана. Риск тромбоэмболических осложнений обязывает очень внимательно относиться к назначению диуретиков и консультировать ребенка у педиатра-нефролога.

Больные с тяжелыми отеками, включая плевральный выпот, асцит и выраженный отек наружных половых органов, нуждаются в госпитализации. Помимо ограничения соли, в случае гипонатриемии ограничивают и потребление жидкости. Попытки уменьшить отеки верхней части тела с помощью высокого изголовья могут привести к нарастанию отека мошонки. Для увеличения диуреза внутривенно вводят хлоротиазид (по 10 мг/кг каждые 12 ч) или метолазон (по 0,1 мг/кг 2 раза в сутки) и через 30 мин — фуросемид (по 1-2 мг/кг каждые 12 ч).

При использовании этой активной комбинации средств часто приходится внутривенно вводить 25% раствор человеческого альбумина (по 0,5 г/кг каждые 12 ч). Такая терапия требует пристального наблюдения за объемом жидкости, электролитным балансом и функцией почек. Парентеральное введение альбумина может привести к перегрузке объемом с повышением АД и развитием сердечной недостаточности.

Нефротический синдром у детей в возрасте 1-8 лет чаще протекает в форме кортикостероидов чувствительной болезни минимальных изменений. Поэтому кортикостероидную терапию можно начинать без биопсии почек. В случаях гематурии, артериальной гипертонии, почечной недостаточности и гипокомплементемии (обычно у детей до 1 года или старше 8 лет) лечению должна предшествовать биопсия почек.

Детям с предполагаемой болезнью минимальных изменений в случае отрицательных туберкулиновых проб вводят преднизон 2-3 раза в день (максимальная суточная доза — 80 мг) на протяжении не менее 4 нед. Согласно некоторым данным начальный 6-недельный курс кортикостероидной терапии уменьшает вероятность рецидивов, хотя при этом значительно возрастает частота ее побочных эффектов. Терапия эффективна у 80-90% больных детей (эффективность означает практическое отсутствие протеинурии в течение 3 последовательных дней); ремиссия наступает в среднем через 10 сут, в большинстве случаев — в первые 4 нед.

По окончании начального 4-6-недельного курса дозы преднизона уменьшают до 40 мг/м2/сут, вводя их через день однократно по утрам. Дозу продолжают постепенно снижать, и через 2-3 мес препарат полностью отменяют. В случае сохранения протеинурии (2+ или выше) после 8-недельной терапии заболевание считается резистентным к кортикостероидам, что требует биопсии почек.

У многих детей с нефротическим синдромом наблюдается по меньшей мере один рецидив (протеинурия 3-4+ и отеки). В прошлом частота рецидивов достигала 60-80 %, но удлинение начального курса кортикостероидной терапии позволяет снизить ее до 30-40 %.

При рецидивах используют преднизон дробно в тех же суточных дозах, пока не наступит ремиссия (следы или отсутствие белка в моче на протяжении 3 последовательных дней). Затем переходят на режим терапии «через день» и в течение 1-2 мес дозы кортикостероида постепенно снижают.

У некоторых больных рецидив возникает на фоне режима лечения через день или в первый месяц после отмены преднизона, их относят к группе кортикостпероидзависимых. Болезнь, поддающуюся лечению преднизоном, но рецидивирующую не менее 4 раз в год, называют часто рецидивирующей. У детей, не реагирующих на лечение преднизоном в течение 8 нед. причисляют к группе кортикостеидрезистентных.

Этим больным, особенно при появлении токсических эффектов кортикостероидов (кушингоидный облик, артериальная гипертония, катаракта или задержка роста), требуются другие методы лечения. При частых рецидивах и кортикостероидависимом нефротическом синдроме циклофосфамид увеличивает продолжительность ремиссий, возможные его осложнения (нейтропения, диссеминация вируса ветряной оспы, геморрагический цистит, облысение и в будущем — бесплодие и повышенный риск злокачественных опухолей) необходимо подробно обсуждать с членами семьи больного.

Циклофосфамид вводят 1 раз в день в дозе 2-3 мг/кг/сут на протяжении 8-12 нед. Курсы циклофосфамида часто сочетают с введением преднизона по схеме «через день». Еженедельно следует определять общее число лейкоцитов в крови и при его снижении менее 5000 в 1 мкл введение циклофосфамида необходимо прекратить.

При осложненном нефротическом синдроме у детей можно использовать также пульс-терапию метилпреднизолоном в высоких дозах. Обычно первые 6 раз препарат вводят одномоментно через день в дозе 30 мг/кг (максимально 1000 мг); затем на протяжении 18 мес. дозы постепенно снижают. В отдельных случаях к этой схеме можно добавить циклофосфамид.

Ремиссию нефротического синдрома у детей можно поддерживать также длительным введением циклоспорина (3-6 мг/кг/сут), что позволяет обойтись без кортикостероидов. При этом следует быть готовым к побочным эффектам (артериальная гипертония, нефротоксичность, гирсутизм и гипертрофия десен). К сожалению, у большинства детей, поддающихся лечению циклоспорином, после отмены препарата нефротический синдром рецидивирует.

У кортикостероидрезистентных больных в качестве дополнительных средств, снижающих протеинурию, можно использовать ингибиторы АПФ и бокаторы ангиотензина II.

– Также рекомендуем “Осложнения нефротического синдрома у детей. Прогноз”

Оглавление темы “Заболевания почек у детей”:

1. Нефротический синдром у детей. Причины и диагностика
2. Идиопатический нефротический синдром у детей. Диагностика
3. Лечение нефротического синдрома у детей. Гормоны
4. Осложнения нефротического синдрома у детей. Прогноз
5. Вторичный и врожденный нефротические синдромы у детей. Диагностика
6. Функция канальцев почек. Канальцевая фильтрация
7. Почечный канальцевый ацидоз. Проксимальноканальцевый
8. Цистиноз у детей. Синдромы Лоу и Фанкони
9. Дистальноканальцевый ацидоз у детей. Клиника
10. Гиперкалиемический некроз почечных канальцев у детей. Диагностика и лечение

ГК — препараты выбора при впервые диагностированном НС. Стандартная терапия заключается в пероральном приёме преднизолона в дозе 2-2,5 мг/кг/сут (60 мг/м2^ в течение 4-6 нед, при отсутствии ремиссии — до 6—8 нед. По достижении ремиссии для её поддержания проводят терапию в альтернирующем режиме, т.е. через день в  дозе 2/3 от лечебной (35 мг/м3) в один приём в утренние часы. Показано, что альтернирующий режим приёма ГК в течение 6—8 нед (не менее 4 нед) с последующим медленным снижением дозы на 5 мгв неделю удлиняет ремиссию по сравнению с ранее применявший ж интермиттирующим режимом с более быстрым снижение дозы.

■ При стероидчувствительном НС очередной рецидив купируют пред­низолоном, приём которого в стандартной дозе продолжают до по­лучения трёх нормальных анализов мочи, с последующим альтер­нирующим курсом в течение 6—8 нед. Преднизолон можно заменить на металл реднизолон, при приёме которого реже развиваются ос­ложнения со стороны желудочно-кишечного тракта. 5 мг преднизо-лона эквивалентно 4 мг метилпреднизолона. Пульс-терапия метил-преднизолоном ускоряет наступление ремиссии, но не удлиняет её.

■ Большие трудности вызывает поддержание ремиссии при часто рецидивируюшем и стероидзависимом НС. Для достижения ремис­сии проводят короткий курс терапии преднизолоном в стандартной дозе или пульс-терапию метил преднизолоном (30 мг/кг трёхкрат­но с интервалом в один день) с переходом на пероральный прием преднизолона с последующей альтернирующей терапией в мини­мальной дозе, на которой сохраняется ремиссия. Альтернирующая терапия с использованием минимальной дозы преднизолона может быть длительной, если нет выраженных побочных эффектов. Мож­но провести однократный курс цитостатической терапии, которая у 40% больных с рецидивами НС купирует их.

■Больным со стероидрезистентным НС показана биопсия почки для выбора метода терапии.

■ Один из методов, применяемых при НС, резистентном к стандарт­ным дозам преднизолона, пульс-терапия метилпреднизолоном. Препарат вводят в дозе 30 мг/кг (не более 1000 мг) в 100-150 мл 0,9% раствора натрия хлорида в течение 20 мин трёхкратно с интер­валом в один день. Чаше всего пульс-терапию применяют при НС, обусловленном ФСГС, что позволяет достичь ремис­сии у 50% больных с ФСГС (табл. 1). У больных вторичным ФСГС, развившимся как исход БМИ, первые курсы терапии ГК бывают успешными, но далее часто развивается резистентность к терапии.

■ Другой протокол для лечения ФСГС — применение пульс-тера­пии ГК и циклоспорина — представлен в табл. 2.

■ Наименее чёткие протоколы разработаны для стероидрезистент-ного НС, обусловленного мезангиопролиферативным или мезан-гиокапиллярным ГН. В некоторых случаях мезангиопролифера-тивного ГН при небольшой длительности заболевания и отсутствии АГ эффективна стандартная терапия преднизолоном. Лечение Можно начинать с пульс-терапии метилпреднизолоном (3—6 вве­дений). При мезангиокапиллярном ГН также имеет смысл прове­дение 3—6 пульсовых введений метилпреднизолона в дозе 30 мг/кг через день с последующим переходом, как и при мезангиопроли-феративном ГН, на альтернирующую терапию преднизолоном,

121

Таблица 1. Схема лечения НС с применением пульс-терапии ГК и циклофосфамида

Таблица 2. Схема лечения НС с применением пульс-терапии ГК и циклоспорина

однако доза последнего должна составлять 2 мг/кг (в отличие от курсов поддерживающей терапии при стероидчувствительном НС), а продолжительность приёма — до 5—6 лет.

■При IgA-нефропатии, протекающей с НС, общепринятого про­токола лечения нет, хотя существуют отдельные сообщения об эффективности длительного применения преднизолона в альтер­нирующем режиме. Отказ от терапии ГК показан при резистентности к ним, в том числе при применении в сверхвысоких дозах, а также при развитии тяжёлых осложнений, требующих прекращения терапии ГК. План наблюдения за пациентами, получающим терапию ГК по поводу НС:

измерение массы тела (ежедневно) и роста;

контроль диуреза (ежедневно);

■контроль АД (ежедневно);

■ЧСС (ежедневно);

■  клинический анализ крови (1 раз в 10-14 дней);

■исследование концентрации электролитов крови (кальций, ка­лий, натрий, хлор (1 раз в 10-14 дней); ш общий анализ мочи (1 раз в 7 дней); м определение суточной  экскреции белка (1 раз в 7-10 дней);

■  ЭКГ (до назначения ГК-терапии и через 2 недели от её начала);

■рентгенография или денситометрия поясничного отдела позво­ночника (через 3 мес после начала лечения ГК, повторное ис­следование проводят через 6 мес после первого);

■ контроль за психическим состоянием (поведение, сон, память); и осмотр офтальмолога (через 1 мес после начала лечения ГК, за­тем ежегодно);

■ диастаза мочи, амилаза крови (1 раз в 10—14 дней);

■функциональные пробы печени (1 раз в 10—14 дней);

■ ФЭГДС (через 1 мес после начала лечения ГК).

(Visited 184 times, 1 visits today)