Состояние после протезирования митрального клапана код мкб

Рубрика МКБ-10: T82.0

МКБ-10 / S00-T98 КЛАСС XIX Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин / T80-T88 Осложнения хирургических и терапевтических вмешательств, не классифицированные в других рубриках / T82 Осложнения, связанные с сердечными и сосудистыми протезными устройствами, имплантатами и трансплантатами

Определение и общие сведения[править]

Осложнения протезирования середечных клапанов

«Идеальные» клапанные протезы должны удовлетворять следующим требованиям:

• размеры и форма протеза не должны ухудшать механику сердечных сокращений;

• механическая надёжность протеза должна обеспечивать долговечность его работы в реальном времени жизни пациента;

• гемодинамические свойства протеза должны быть близки к естественным и сохраняться во времени;

• тромборезистентность должна исключать опасность тромбоэмболий с протеза без использования антикоагулянтной терапии;

• отсутствие гемолиза крови, стерильность и недопустимость шумового дискомфорта должны быть гарантированы.

Мюнхенская терминологическая классификация заменителей клапанов сердца (1979)

I. Биологические клапаны (тканевые клапаны).

• Трансплантаты (необработанная ткань) по происхождению:

– аутотрансплантаты;

– аллотрансплантаты (от человека);

– ксенотрансплантаты (от животных).

• Биопротезы (химически обработанная ткань) по происхождению:

– аллопротезы (от человека);

– ксенопротезы (от животных).

• Трансплантаты по источнику ткани:

– клапанные (аллогенные);

– перикардиальные (аллогенные);

– широкая фасция (аллогенные).

• Биопротезы по источнику ткани:

– клапанные;

– ксеногенные;

– перикардиальные;

– ксеногенные;

– твёрдая мозговая оболочка (аллогенные).

II. Механические протезы: тканные, шариковые, дисковые, двустворчатые.

• Шариковые протезы

Имеют запирательный элемент в виде силиконового шарика, заключённого в клетку из четырёх металлических стоек. Под влиянием градиента давления в систолу шарик закрывает отверстие, а в диастолу открывает.

Достоинства: механическая надёжность и долговечность, бесшумность.

Недостатки: большой объём клетки протеза.

• Дисковые протезы

Запирательный элемент протеза выполнен в виде диска, опрокидывающегося в сторону тока крови.

Достоинства: по механической надёжности превосходят шариковые протезы, а по размерам в 3 раза меньше их.

Недостатки: турбулентное движение крови способствует тромбозу самого протеза и заклиниванию диска, а также тромбоэмболическим осложнениям; при работе протеза возникает звонкий щелчок, небезразличный для психологически лабильных больных.

• Двустворчатые протезы

Низкопрофильный, двустворчатый шарнирный клапан с центральными потоками, состоящий из каркаса, двух створок и бесшовной манжетки.

Достоинства: ток крови с минимальным сопротивлением, что уменьшает возможность тромбообразования и дисфункции протеза. Механически надёжны. В последние десятилетия двустворчатым протезам (типа St. Jude) отдают предпочтение кардиохирургические центры. Однако, как и все механические протезы, они не исключают возможность тромбоэмболических осложнений и требуют проведения пожизненной антикоагулянтной терапии.

• Биологические протезы

Одна из главных проблем биопротезирования – увеличение биологической долговечности и длительности функционирования биопротезов, что может быть достигнуто за счёт их корректной химической обработки. До настоящего времени наиболее часто и успешно используют биопротезы из бычьего перикарда и биопротезы из свиного аортального клапана. Биопротезы из бычьего перикарда обладают наилучшими гидродинамическими свойствами, что связано с большей эластичностью створок из перикарда, а аортальные клапаны свиньи, которые по анатомическим, структурным и функциональным характеристикам в наибольшей степени соответствуют клапанам человека, оказались наиболее приемлемыми для клинических целей. Хорошими гемодинамическими качествами обладают аллогенные биопротезы из твёрдой мозговой оболочки, взятой от трупов людей в течение 24 ч после смерти, химически обработанные и моделированные на опорном каркасе.

Достоинства биопротезов: хорошие гидравлические и гемодинамические свойства, малый процент тромбоэмболических осложнений даже без применения антикоагулянтов, меньшая частота возникновения и лучший эффект лечения «протезного» ИЭ (инфекционный эндокардит).

Недостатки биопротезов: биологическая недолговечность (быстрое разрушение и кальцификация через 7-8 лет функционирования). Эти процессы ускоряются у лиц молодого возраста и при наслоении ИЭ (инфекционный эндокардит).

Достоинства аллографтов: оптимальная гидравлическая функция; низкая частота тромбоэмболических осложнений и отсутствие необходимости в антикоагулянтной терапии, что позволяет решить проблему протезирования клапанов у детей; аллографты обладают резистентностью к инфекции, что делает их протезами выбора при ИЭ (инфекционный эндокардит) нативных и искусственных клапанов.

Этиология и патогенез[править]

Клинические проявления[править]

Протезирование клапанов сердца сопряжено с возможностью развития ряда осложнений, таких как тромбоэмболический синдром, «наслоение» инфекционного эндокардита («протезный эндокардит»), дисфункция протеза, паравальвулярные фистулы, кальциноз протеза и другие.

Тромбоэмболический синдром

Основная проблема в послеоперационном ведении больного с искусственным протезом клапана, особенно механическим. Тромбоэмболические осложнения при протезировании МК и АК выявляют с частотой от 0,7 до 2,8 случаев на 100 пациенто-лет, особенно при митральных протезах. Основная причина дисфункции протеза ТК – его тромбоз.

Поэтому больные после пластических операций или после биопротезирования должны получать антикоагулянтную терапию не менее. чем в течение трёх месяцев после операции, т.е. того срока, когда ориентировочно должна завершиться полная эндотелизация опорного кольца или синтетической манжеты протеза. При имплантации биопротезов пожизненное профилактическое применение антикоагулянтов не требуется, при этом более 90% пациентов не имеют тромбоэмболических осложнений в отдалённом катамнезе. Однако при наличии у этих больных выраженной дилатации левых камер сердца, эпизодов фибрилляции предсердий или тромбоэмболий в анамнезе им показан пожизненный профилактический приём антикоагулянтов. При имплантации механических протезов приём больными непрямых антикоагулянтов начинается со 2-го дня после операции и продолжается непрерывно всю жизнь, поскольку даже кратковременный перерыв может поставить под угрозу жизнь больного. Вероятность возникновения тромбоэмболических осложнений зависит также от характера протеза и его позиции. Больше всего нуждаются в антикоагулянтной терапии больные с имплантированными шаровыми протезами, несколько меньше – с дисковыми и ещё менее – с двустворчатыми клапанами. При аортальной позиции протеза можно проводить более «мягкую» терапию антикоагулянтами, чем при митральной позиции того же протеза.

Вторичный ИЭ («протезный эндокардит»)

Второе по частоте грозное осложнение протезирования клапанов сердца- вторичный ИЭ («протезный эндокардит»), который выявляют у 0,7-3,8% оперированных. Угроза «наслоения» инфекционного эндокардита (ИЭ) высока в первые 2-3 года после операции, особенно в первые 6 мес. Высокая летальность (50-100%) и малая эффективность терапии обусловлены трудностями ранней диагностики как самого «протезного эндокардита», так и вызываемой им дисфункции протеза. Процесс может
сопровождаться тромбозом протеза, тромбоэмболиями, образованием околопротезных фистул и даже отрывом клапанного протеза. Поэтому единственным путём санирования очага инфекции считают удаление инфицированного протеза и репротезирование. Паравальвулярные фистулы существенно ухудшают результаты протезирования и обнаруживаются у 1,8-8% пациентов после операции. Нарушение функции механических протезов встречается очень редко. Функция биопротезов мало изменяется в течение первых лет, однако уже через 3-4 года после имплантации у 1/5 детей и подростков выявляют дисфункцию протезов, связанную с обширным очаговым кальцинозом и дегенерацией створок биопротеза. Это требует проведения повторной операции.

Нарушение функции протезов клапанов сердца

Нарушения функции механических клапанов из-за физического разрушения конструктивных элементов в литературе описаны, но относятся, как правило, к ранним стадиям внедрения протезов в клиническую практику и в настоящее время практически не встречаются.

Дегенеративные изменения и кальцинаця биопротезов

Риск развития дегенеративных изменений и кальцинации биопротезов в различные сроки после операции у детей и молодых пациентов выше, чем у людей среднего возраста. У большинства больных функция биопротезов не изменяется в сроки до 10 лет после операции, однако после 5-летнего периода количество дисфункций из-за спонтанной дегенерации коллагена и кальцинации биопротезов увеличивается более чем в 3 раза.

Парапротезные фистулы

Значительно ухудшают результаты протезирования клапанов сердца парапротезные фистулы, наблюдаемые у 1,8-8% больных. Причинами их образования являются слабость ткани в зоне фиброзного кольца (грубый кальциноз, миксоматоз), инфекции, технические ошибки. Клинические проявления этого осложнения зависят от величины фистулы и объема регургитации. При прогрессирующем нарушении кровообращения рекомендуют повторную операцию – ушивание фистулы или репротезирование.

Пути предупреждения развития этого осложнения – применение швов с прокладками при слабовыраженном или кальцинированном фиброзном кольце, профилактика протезного эндокардита.

Внутрисосудистый гемолиз

Современные модели механических и тем более биологических клапанов не вызывают значительной травмы эритроцитов, и внутрисосудистый гемолиз не играет большой роли даже при многоклапанном протезировании. Проблемы чаще возникают после пластики клапанов с использованием опорного кольца, причиной которых является регургитация, часто гемодинамически незначимая и определяемая только при чреспищеводном исследовании, но направленная в опорное кольцо. Проблему диагностируют в стационаре в послеоперационном периоде и решают чаще оперативным путем, однако описаны случаи устранения гемолиза назначением бета-блокаторов.

Осложнение механического происхождения, связанное с протезом сердечного клапана: Диагностика[править]

Дифференциальный диагноз[править]

Осложнение механического происхождения, связанное с протезом сердечного клапана: Лечение[править]

Профилактика[править]

Прочее[править]

Источники (ссылки)[править]

Детская кардиология: руководство [Электронный ресурс] / Мутафьян О.А. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. – https://old.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970411018.html

Клиническая хирургия [Электронный ресурс] / Под ред. В.С. Савельева, А.И. Кириенко – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. – https://old.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970415443.html

Дополнительная литература (рекомендуемая)[править]

Действующие вещества[править]

Общая информация

Классификация

Диагностика

Лечение

Госпитализация

Информация

Прикреплённые файлы

Внимание!