Современное лечение острый коронарный синдром

28.01.2021
0
Главная › Синдром › Современное лечение острый коронарный синдром
Современное лечение острый коронарный синдром thumbnail

Острый коронарный синдром — клинико-кардиографический синдром, характеризующийся обострением стабильно протекающей ИБС. Симптоматика вариабельна, позволяет заподозрить нестабильную стенокардию (НС) или же инфаркт миокарда (ИМ), который протекает с или без элевации сегмента ST. Из-за быстро прогрессирования и отсутствия своевременно предпринятых мер патология может стать причиной внезапной сердечной смерти.

Не откладывайте визит к врачу, если имеются подозрения на нарушение работы сердечно-сосудистой системы. «Клиника АВС» сочетает индивидуальный подход к пациентам, высокий профессионализм врачей, современное лечебно-диагностическое оборудование. Мы готовы оказать медицинскую помощь даже при сложных кардиологических заболеваниях.

Определение и классификация острого коронарного синдрома (ОКС)

ОКС — следствие обструкции коронарной артерии (далее КА). Состояние включает симптоматику, характерную нестабильной стенокардии (бывает: впервые возникшая, спонтанная, прогрессирующая, вариантная, постинфарктная) либо острому ИМ:

  • трансмуральный ИМ (элевация сегмента ST на ЭКГ);

  • субэндокардиальный ИМ (инверсия зубца Т, депрессия сегмента ST либо их сочетание).

Вышеперечисленные состояния этиологически связаны с острой коронарной ишемией. Дифференциация осуществляется по симптоматике, данным ЭКГ, уровням сердечных маркеров. Специалисты «Клиники АВС» помогут различить эти симптомы, поскольку диагностика и лечение ОКС, а также прогноз у данных состояний разные.

Причины острого коронарного синдрома (ОКС)

Самый распространенный причинно-наследственный фотокор — тромб в атеросклеротически измененной КА и последующий разрыв или расщепление атеросклеротической бляшки. В липидном образовании обычно присутствует большое количество лимфоцитов, макрофагов, которые инициируют воспаление в сосудистой стенке.

После надрыва бляшки из-за критической массы, окисления содержимого, высокого АД или серьезных физических нагрузок запускается процесс образования тромбов с активизацией факторов свертывания крови.

Тромб служит препятствием для поставки крови к миокарду. Примерно у 70 % пациентов наблюдается спонтанный тромболизис в течение суток, у остальных тромботическая окклюзия продолжается и становится причиной отмирания тканей сердечной мышцы.

Симптомы и признаки острого коронарного синдрома (ОКС)

Клиника зависит от локализации, особенностей патологических изменений в коронарной артерии, поэтому в каждом случае она разная. Возможна давящая или сжимающая боль в грудной клетке, иррадирующая в плечо, лопатку, шею, челюсть (левая сторона). Часто наблюдается нарушение ритма, проводимости, увеличение ЧСС. На этом фоне нередко развивается одышка, ощущение нехватки воздуха.

Примерно у 20 % пациентов острый ИМ протекает латентно либо проявляется неспецифическими симптомами (часто у диабетиков). Возможна потеря сознания, диспепсические расстройства. За исключением случаев, когда ИМ — распространенный, крупноочаговый, судить об объеме ишемизированного ИМ исключительно по симптоматике затруднительно. Поэтому необходима комплексная диагностика.

Диагностика острого коронарного синдрома (ОКС)

Диагностика острого коронарного синдрома включает:

  1. ЭКГ в динамике. Выполняется в течение 10 минут с момента поступления больного. На основе данных исследования врачи «Клиники АВС» разрабатывают индивидуальную схему лечения. При трансмуральном ИМ необходима тромболитическая терапия, при субэндокардиальном ИМ она увеличивает риск осложнений.

  2. Измерение уровня кардиомаркеров в динамике. После некроза миокарда сердечные ферменты и внутриклеточное содержимое (тропонины, миоглобин) высвобождается в кровоток.

  3. Коронарография. Выполняется в экстренном порядке при трансмуральном ИМ. Отсроченная ангиография (спустя 1-2 суток) проводится при субэндокардиальном ИМ или НС без осложнений.

Лабораторная диагностика не являются основополагающей, но демонстрируют изменения, которые характерны для отмирания тканей: ускорение СОЭ, повышение числа лейкоцитов (иногда со сдвигом влево). Также проводится взятие крови на липидный профиль в течение суток с момента госпитализации.

Лечение острого коронарного синдрома (ОКС)

Помощь на догоспитальном этапе при остром коронарном синдроме включает:

  1. Прием аспирина для угнетения агрегации тромбоцитов.

  2. Купирование боли нитратами или опиатами.

  3. Ингаляции кислорода.

Терапия при остром коронарном синдроме направлена на остановку тромбообразования, нормализацию кровообращения, регрессию ишемии, уменьшение размеров ИМ, сокращение нагрузки на сердечную мышцу, профилактику или лечение осложнений, стабилизацию нервно-эмоционального состояния. Т. к. ОКС — неотложное состояние, эффективность терапии во многом зависит от скорости постановки диагноза.

Основное лечение острого коронарного синдрома включает прием следующих препаратов: антиагреганты, антикоагулянты, антиангинальные средства и другие медикаменты в качестве поддерживающей терапии в зависимости от симптоматики.

ОКС лечение также обязательно включает постельный режим. Чтобы купировать беспокойство, панические атаки, смену настроения иногда используются легкие транквилизаторы (бензодиазепины).

Нередко у пациентов наблюдается нарушение пищеварения, задержка мочи (у пожилых людей). В связи с этим лечение ОКС может быть дополнено препаратами для поддержания работы кишечника, холинолитиками.

Читайте также:  Что такое синдром детства в психологии

Прогноз и профилактика острого коронарного синдрома (ОКС)

При своевременной диагностике, адекватной терапии, соблюдении рекомендаций врача прогноз относительно благоприятный. В качестве профилактических мер рекомендуется минимизировать риск ожирения, отказаться от вредных привычек, избегать стрессовых ситуаций. Пойдет на пользу умеренная физическая активность: ходьба, катание на велосипеде, прогулки, плавание. Нужно контролировать АД, правильно питаться, чтобы не допустить развития атеросклероза. При наличии в анамнезе болезней сосудов, сердца нужно наблюдаться у врача и периодически проходить профилактическое обследование.

В отделении кардиологии медицинского центра «Клиника АВС» в Москве работают узкопрофильные специалисты разных кардиологических направлений: ангиологи, терапевты-кардиологи, аритмологи, кардиохирурги. Наша команда — высококвалифицированные профессионалы с внушительным практическим опытом: профессора, доктора, кандидаты медицинских наук. Медицинский центр оснащен диагностическим оборудованием экспертного класса, что дает нам огромное преимущество в скорости постановки диагноза, а значит, пациент быстрее получает индивидуальную схему лечения, снижается риск осложнений.

Цены на лечение острого коронарного синдрома

Стоимость услуг

ОписаниеЦена, руб.
Прием кардиолога с разработкой и составлением плана лечени2100 рублей
Регистрация ЭКГ с дополнительными отведениями500 рублей
Снятие ЭКГ800 рублей
Снятие ЭКГ с расшифровкой1500 рублей

Сравнение цен на лечение в клиниках Москвы

Клиника ABC 2 100 руб.

Улица 1905 года 2 400 руб.

Таганская 2 400 руб.

Парк культуры 2 400 руб.

Цветной бульвар 2 400 руб.

Источник

Острый коронарный синдром (ОКС) — «рабочий диагноз», или термин, который базируется на клинических симптомах заболевания (боль в груди продолжительностью 20 минут и больше, что не прекращается после приёма нитроглицерина и сопровождается изменениями на ЕКГ). Этот термин появился из-за необходимости выбора тактики лечения до постановки окончательного диагноза.

Что такое острый коронарный синдром и почему он возникает?

Факторы рискаСуществуют определенные факторы риска, связанные с острым коронарным синдромом, о которых важно знать. К ним относятся:

  • возраст – возраст – для мужчин 45 лет и старше, для женщин — 55 лет и больше;
  • высокое артериальное давление;
  • повышение уровня холестерина крови;
  • курение;
  • отсутствие физической активности;
  • несоблюдение диеты, ожирение или избыточный вес;
  • алкоголизм;
  • диабет;
  • наследственные факторы;
  • стресс.

Но тем ни менее причиной ОКС №1 является атеросклероз – его обнаруживают у 70 – 95% пациентов.

Как происходит развитие ОКС?

ОКС начинается, когда разрушенная атеросклеротическая бляшка стимулирует агрегацию тромбоцитов и образование кровяных сгустков в венечных артериях. В последующем этапе тромб закупоривает сосуд, уменьшая перфузию миокарда. Богатый на тромбоциты, он может выделять вазоконстрикторы — серотонин и тромбоксан А2. Это приводит к сужению просвета сосуда в месте разрыва атеросклеротической бляшки и к еще большей ишемии. Степень закупорки артерий, вызванная тромбом, определяет количество пораженного миокарда и тип ОКС:

  • Образование сгустковнестабильная стенокардия — частичная / прерывистая окклюзия, отсутствие повреждения миокарда;
  • неQ-инфаркт — частичная / прерывистая окклюзия, повреждение миокарда;
  • Q-инфаркт — полная окклюзия, повреждение миокарда.

Клетки миокарда требуют кислорода и аденозина 5b-трифосфата (АТФ) для поддержания сократимости и электрической стабильности. Поскольку они его лишены — происходит анаэробный метаболизм гликогена, образуется меньше ATФ, что приводит к сбою натриево-калиевых и кальциевых насосов и накоплению ионов водорода и лактата. В последующем всё это ведет к ацидозу. Если перфузию миокарда не восстановить в течение примерно 20 минут, наступают необратимые повреждения, приводящие к некрозу.

Диагностика

В первую очередь диагностика ОКС начинается со сбора анамнеза и детализации жалоб: продолжительная (больше 20мин.) интенсивная боль в груди давящего характера, одышка, страх смерти — аналогичный симптомокомплекс практически не встречается при других патологиях сердца.
Основной целью физикального обследования является исключение болей некардиального генеза, неишемических заболеваний сердца, а также любых патологий, потенциально способствующих усилению ишемии.

Инструментальные методы

ЭлектрокардиограммаЭлектрокардиограмма (ЭКГ) в покое – является «золотым методом» диагностики ОКС, а также скрининговым методом для других заболеваний, сопровождающихся болевым синдромом. ЭКГ в покое необходимо сравнивать с предварительной кардиограмой и с ЭКГ после исчезновения болей. Еще одним преимуществом этого метода является простота исполнения — ведение пациентов доступно и в стационаре, и в поликлинике, и в амбулатории семейного типа.

Читайте также:  Синдром двигательных нарушений гипоксического генеза

Определение биомаркеров

Во время ИМ происходит отмирание клеток сердца. Ферменты из кардиомиоцитов попадают в кровяное русло и некоторое время продолжают циркулировать в нём. С помощью специальных анализов можно определить концентрацию этих веществ, оценить степень повреждения, а также установить сам факт некротических изменений в сердечной мышце.

Маркерами некротических изменений в миокарде являются:

  1. Тропонин-Т.
  2. Тропонин-I.
  3. Миоглобин.
  4. Креатинфосфокиназа (МВ).

ЭхоКГ — этот метод широко используется для уточнения диагноза, но не подходит для его постановки, так как не позволяет увидеть маленькие очаги некроза.

Признаками ОКС являются:

  1. Патологическая работа клапанов.
  2. Увеличение камер сердца.
  3. Турбулентный поток крови.
  4. Расширенная нижняя полая вена.

Сцинтиграфия миокарда

Этот метод используют при необходимости определения точной локализации некротического очага. Суть его состоит в том, что здоровые и повреждённые клетки имеют разную биохимическую активность. При введении специальных реактивов, последние будут накапливаться избирательно либо в здоровых, либо в мертвых клетках (зависит от реактива), что позволит точно определить наличие повреждённых областей.

Коронарная ангиография

КоронарографияКоронарография является достаточно сложным, но достаточно информативным методом исследования ОКС. Его суть – выполнение рентгенографического снимка после введения в венечные артерии контрастного вещества. Коронарография позволяет определить точное место и степень сужения пораженной артерии.

Обязательными (стандартными) диагностическими мероприятиями при подозрении на ОКС являются электрокардиограмма и определение маркеров некроза. Остальные назначаются при необходимости — в зависимости от специфики болезни у каждого пациента.

Клиническое течение и стадии развития заболевания

Классификация острого коронарного синдрома позволяет разделить больных на две группы:

  1. Больные с болью в груди, продолжительностью более 20 мин., которая не снимается приемом нитроглицерина. На ЕКГ — элевация сегмента ST, что свидетельствует об острой окклюзии коронарной артерии. В дальнейшем это приводит к возникновению Q-инфаркта.
  2. Больные с болью в груди, продолжительностью более 20 мин., которая не снимается приемом нитроглицерина и пациенты с впервые возникнувшей стенокардией III класса без устойчивого подъема сегмента ST (депрессия, изменение T). Такое состояние трансформируется в не-Q-инфаркт или в нестабильную стенокардию.

Лечение и оказание помощи

Неотложная помощьНеотложная помощь при остром коронарном синдроме зависит от его варианта и проводится на основании специально разработанных протоколов. При ОКС с элевацией сегмента ST:

  1. Пациентам, госпитализированным не позднее 12 часов после появления симптомов показана механическая (чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) или фармакологическая реперфузия).
  2. Предпочтение отдается ЧКВ, если его производят не позднее 120мин. После первого обращения за медицинской помощью.
  3. При невозможности выполнения ЧКВ на протяжении 120мин. Производят тромболизисную терапию.
  4. В случае успешного тромболизиса больного направляют в центр для проведения коронарной ангиографии на протяжении 3-24час. При неэффективном тромболизисе необходима срочная ангиография.
  5. Антитромбоцитарная и антикоагулянтная терапия.
  6. Гиполипидемическая терапия.

Алгоритм помощи при ОКС без элэвации сегмента ST:

  1. Оценка клинического состояния, подтверждение диагноза.
  2. Медикаментозная терапия: антиишемические средства, антикоагулянты и антиагреганты.
  3. Коронарная реваскуляризация.
  4. Статины.

Нитроглицерин

Нитроглицерин представляет собой сосудорасширяющее средство, которое снижает потребность миокарда в кислороде. Его вводят сублингвально или с помощью буккального спрея (0,3-0,6 мг) каждые 5 минут, в общей сложности 3 дозы. Если боль сохраняется, следует начать введение внутривенного нитроглицерина (начальная скорость 5-10 мкг/мин с её увеличением до 10 мкг/мин каждые 3 — 5 минут до ослабления симптомов). Абсолютными противопоказанием к применению нитроглицерина является гипотензия.

Морфин и другие анальгетики

МорфинМорфин рекомендуется после 3 доз нитроглицерина, или когда симптомы ишемии повторяются во время лечения. В таких случаях от 1 до 5 мг морфина сульфата можно вводить внутривенно каждые 5-30 минут при необходимости, с тщательным контролем артериального давления и частоты дыхания. Морфин действует как мощный анальгетик.

β -блокаторы

β- блокаторы ингибируют β-1 адренергические рецепторы в миокарде, уменьшают его сократимость и сердечный ритм. При отсутствии противопоказаний, терапия пероральными формами β-блокаторов должна быть начата в течение первых 24 часа. Для всех пациентов доза препарата должна быть скорректирована для достижения частоты сердечных сокращений от 50 до 60 ударов в минуту.

Читайте также:  Синдром кандинского клерамбо синдром психического автоматизма

Ингибиторы системы Ренин-Ангиотензин-Альдостерон

В зарубежных рекомендациях отмечено, что при отсутствии гипотензии или других известных противопоказаний пероральное введение ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (эналаприл, лизиноприл) или блокатора рецептора ангиотензина II, для пациентов, которые не переносят ингибиторы АПФ (валсартан,лозартан) в течение первых 24 часов позволило существенно снизить количество летальных исходов.

Антитромботическая терапия

АспиринАнтитромботическая терапия является краеугольным камнем лечения пациентов с ОКС. Она включает два компонента: антитромбоцитарную и антикоагулянтную терапию.

Антитромбоцитарная терапия

Аспирин. Он блокирует синтез тромбоксана А2 путем необратимого ингибирования циклооксигеназы-1, тем самым уменьшая агрегацию тромбоцитов. Первоначальная суточная доза должна становить от 162 до 325 мг, а затем уменьшается — от 75 до 162 мг. Используется для долгосрочной вторичной профилактики.

Клопидогрель является рекомендуемой альтернативой для пациентов, которые не переносят аспирин. Он уменьшает активацию и агрегацию тромбоцитов и снижает вязкость крови. Нагрузочная доза составляет 600 мг, поддерживающая – 75мг на день. Терапия клопидогрелем и аспирином рекомендуется практически всем пациентам с ОКС.

Антикоагулянтная терапия

Антикоагулянтная терапия должна начинаться как можно скорее после постановления диагноза. На сегодняшний день для её проведения используют такие препараты: нефракционированный гепарин, эноксапарин, фондопаринукс.

Нефракционированный гепарин(НФГ). Результаты нескольких рандомизированных исследований свидетельствуют о том, что прием НФГ ассоциируется с более низкими показателями смертности нежели терапия исключительно аспирином. Но при его назначении необходимо наблюдение за активированным частичным тромбопластиновым временем (ЧТВ) для предотвращения кровоизлияний.

Фондопаринукс — синтетический пентасахарид, который является непрямым ингибитором фактора Ха и требует антитромбина для достижения терапевтического эффекта. Этот препарат предпочтительнее других антикоагулянтов для пациентов, которым проводится консервативная терапия и у пациентов с повышенным риском кровотечения.

Гиполипидемическая терапия

В отсутствие противопоказаний, липидопонижающая терапия со статинами должна быть начата для всех пациентов с ОКС, независимо от базового уровня холестерина и ЛПНП.

Тромболизисная терапия

Проводится на догоспитальном этапе. Если это невозможно — не позднее 30 минут после госпитализации. Используют препараты следующих видов:

  • ТерапияСтрептокиназа – 1,5 млн., ОД в/в на протяжении 30-60мин;
  • Альтеплаза — 15мг в/в болюсно, 0,75 мг/кг массы тела на протяжении 30мин, дальше по 0,5 мг/кг на протяжении 60мин.; общая доза не должна превышать 100мг;
  • Тенектоплаза – болюсное в/в введение препарата зависит от массы больного: 30 мг при массе меньше 60 кг; 35 мг на 60-69кг; 40мг на 70-79кг; 45мг на 80-89кг; 50мг на массу больше 90кг.

Операции для лечения ОКС

Хирургическое лечение острого коронарного синдрома направлено на восстановление кровообращения в венечных артериях. Позволяют этого достичь аортокоронарное шунтирование и стентирование. Суть первого метода лежит в создании обходного пути для артериальной крови, избегая пораженного участка. Таким образом, те участки сердца, которые страдали от гипоксии, начинают снова нормально функционировать. Суть стентирования заключается в постановке в артерию стента, который расширит ссуженный участок и будет препятствовать дальнейшему росту бляшки.

Реабилитация и дальнейшее наблюдение пациента

Реабилитация сердца включает в себя:

  • диетическое консультирование;
  • назначение комплекса упражнений;
  • психосоциальную поддержку;
  • отказ от курения;

Целью является быстрое и полное восстановление организма и снижение вероятности повторения ОКС. Программа реабилитации фокусируется на улучшении физического состояния, уверенности в себе и социальной интеграции. Она проводится с помощью врача, специализированных физиотерапевтов, медсестер и подразделяется на госпитальный и поликлинический этапы. Кроме того, необходимы постоянные консультации у лечащего доктора.

Выводы

За прошедшую четверть века были достигнуты колоссальные успехи в нашем понимании патофизиологии ОКС, и эти достижения сопровождались огромные прорывами в управлении этим состоянием. Точная диагностика острого коронарного синдрома имеет жизненно важные последствия и требует тщательной оценки анамнеза пациента, результатов физического обследования, ЭКГ с 12 отведениями и анализа биомаркеров сердца. Руководство по лечению ОКС включает как агрессивную медицинскую терапию, так и реваскуляризацию. А раннее выявление симптомов и своевременная профилактика этого заболевания позволят избежать негативных последствий и сберечь здоровье на многие годы.

Источник

Предыдущая статья
Гемолитический уремический синдром в акушерстве
Следующая статья
Судорожный синдром причины и неотложная помощь
© Синдромы и болезни МКБ 10