Средний рост синдром шерешевского тернера
Синдром Шерешевского-Тёрнера – хромосомная патология, обусловленная частичной или полной Х-моносомией. Клиническими признаками синдрома Шерешевского-Тёрнера служат низкорослость, гипогонадизм, пороки развития (ВПС, подковообразая почка, косоглазие и др.), лимфостаз, деформация суставов, крыловидные складки кожи на шее и др. Решающими аргументами в постановке диагноза синдрома Шерешевского-Тёрнера служат характерные клинические особенности, данные исследования полового хроматина и кариотипа; возможна дородовая диагностика патологии у плода. Больные с синдромом Шерешевского-Тёрнера нуждаются в гормональной терапии (гормоном роста, половыми гормонами), коррекции врожденных пороков развития и эстетических недостатков.
Общие сведения
Синдром Шерешевского-Тёрнера – генетически детерминированная первичная дисгенезия гонад, развивающаяся вследствие нарушения половой Х-хромосомы. С синдромом Шерешевского-Тёрнера рождается 1 из 3000 новорожденных, однако истинная популяционная частота заболевания неизвестна, поскольку нередко происходит самопроизвольное прерывание беременности на ранних сроках. В литературе данное заболевание встречается под различными названиями – синдром Шерешевского-Тёрнера, синдром Шерешевского, синдром Тёрнера, синдром Ульриха-Тёрнера – по имени авторов, внесших свой вклад в изучение патологии. Синдром Тёрнера в подавляющем большинстве случаев встречается у девочек, крайне редко наблюдается у мальчиков.
Синдром Шерешевского-Тёрнера
Причины синдрома Шерешевского-Тёрнера
В основе развития синдрома Шерешевского-Тёрнера лежит структурная или количественная аномалия Х-хромосомы. Более чем в 60% случаев наблюдается полная моносомия по Х-хромосоме (кариотип 45,Х0), т. е. отсутствие второй половой хромосомы. Около 20% случаев синдрома Шерешевского-Тёрнера обусловлены структурными перестройками Х-хромосомы: делецией короткого или длинного плеча, изохромососмой Х по длинному или короткому плечу, транслокацией Х/Х, кольцевой Х-хромосомой и пр. В оставшихся 20% цитогенетических вариантах имеет место мозаицизм (45,Х0/46,ХХ; 45,X0/46,XY и др.). Механизм возникновения синдрома Шерешевского-Тёрнера у мужчин объясняется транслокацией или хромосомным мозаицизмом.
Риск развития у плода синдрома Шерешевского-Тёрнера никак не связан с возрастом матери. Истинными причинами количественных, качественных или структурных аномалий Х-хромосомы является нарушение мейотического расхождения хромосом, приводящее к анеуплоидии (при Х-моносомии), либо нарушение дробления зиготы (при хромосомном мозаицизме). Практически во всех случаях при кариотипе 45,Х0 имеет место утрата отцовской Х-хромосомы.
Отсутствие или структурные дефекты половой X-хромосомы вызывают нарушение формирования половых желез и многочисленные пороки внутриутробного развития. Беременность плодом, имеющим синдром Шерешевского-Тёрнера, обычно сопровождается токсикозом, угрозой выкидыша и преждевременных родов.
Симптомы синдрома Шерешевского-Тёрнера
Дети с синдромом Шерешевского-Тёрнера могут рождаться недоношенными, однако даже в случае доношенной беременности росто-весовые показатели ребенка нередко снижены (масса тела 2500—2800 г, длина 42-48 см). Уже при рождении у ребенка могут быть обнаружены типичные признаки синдрома Шерешевского-Тёрнера: короткая шея со складками кожи по бокам (птеригиум-синдром), врожденные пороки сердца, лимфостаз, отечность стоп и кистей и др. В период новорожденности таким детям свойственно нарушение сосания, моторное беспокойство, частые срыгивания фонтаном. В раннем возрасте дети с синдромом Шерешевского-Тёрнера отличаются отставанием в физическом развитии, задержкой речевого развития, частыми повторными средними отитами, приводящими к кондуктивной тугоухости.
К моменту пубертатного периода рост больных составляет 130-145 см. Кроме низкорослости, типичный внешний вид характеризуется короткой шеей с крыловидными складками, «лицом сфинкса», низкой границей роста волос, микрогнатией, деформацией ушных раковин, широкой грудной клеткой. Изменения костно-суставной системы у больных с синдромом Шерешевского-Тёрнера могут быть представлены врожденной дисплазией тазобедренных суставов, девиацией локтевых суставов, сколиозом. Ранее развитие остеопророза вследствие дефицита эстрогенов обусловливает высокую частоту переломов костей запястий, позвоночника, шейки бедра. Нарушения черепно-лицевого скелета включают микрогнатию, высокое готическое нёбо, аномалии прикуса.
Наиболее частыми сердечно-сосудистыми пороками, сопровождающими синдром Шерешевского-Тёрнера, служат ДМЖП, открытый артериальный проток, коарктация аорты, аневризма аорты. Со стороны мочевыделительной системы у больных может отмечаться наличие подковообразной почки, удвоение лоханок, стеноз почечных артерий, приводящий к артериальной гипертензии. Нарушения развития зрительной системы при синдроме Шерешевского-Тёрнера в большинстве случаев представлены птозом, косоглазием, близорукостью, дальтонизмом.
Интеллект, как правило, сохранен; в редких случаях отмечается олигофрения. Среди сопутствующих заболеваний у лиц с синдромом Шерешевского-Тёрнера обычно выявляются гипотиреоз, тиреоидит Хашимото, витилиго, множественные пигментные невусы, алопеция, гипертрихоз, сахарный диабет 1-го и 2-го типа, целиакия, ожирение, ИБС. У больных с синдромом Шерешевского-Тёрнера значительно повышен риск развития рака толстой кишки.
Ведущим признаком синдрома Шерешевского-Тёрнера является первичный гипогонадизм (половой инфантилизм), который выявляется почти у 100% пациенток. Яичники представлены двухсторонними фиброзными тяжами, не содержащими фолликулов; отмечается гипоплазия матки. Иногда встречаются рудиментарные яичники с овариальной стромой и отдельными примордиальными фолликулами. Большие половые губы имеют мошонкообразный вид; малые половые губы, клитор и девственная плева недоразвиты. При синдроме Шерешевского-Тёрнера отмечается первичная аменорея, недоразвитие молочных желез, непигментированные втянутые соски, скудное подмышечное и лобковое оволосение. В подавляющем большинстве случаев женщины с синдромом Шерешевского-Тернера страдают бесплодием, однако при мозаичных вариантах возможно зачатие и вынашивание плода.
У мужчин с синдромом Шерешевского-Тёрнера, кроме характерных внешних признаков и соматических пороков, отмечается гипоплазия яичек, двусторонний крипторхизм, иногда – анорхия, низкий уровень тестостерона.
Диагностика синдрома Шерешевского-Тёрнера
У новорожденных синдром Шерешевского-Тёрнера может быть заподозрен неонатологом или педиатром по наличию крыловидной складки шеи и лимфедемы. При отсутствии явных внешних признаков диагноз нередко устанавливается только в пубертатном периоде на основании низкого роста, отсутствия менархе, невыраженности вторичных половых признаков.
При исследовании уровня гормонов определяется повышение гонадотропинов и снижение эстрогенов в крови. Решающее значение в диагностике синдрома Шерешевского-Тёрнера принадлежит определению полового хроматина и исследованию кариотипа. При обнаружении характерных признаков синдрома Шерешевского-Тёрнера у плода по данным акушерского УЗИ, решается вопрос о проведении инвазивной пренатальной диагностики.
Больные с синдромом Шерешевского-Тёрнера нуждаются в консультации генетика, эндокринолога, кардиолога, кардиохирурга, нефролога, офтальмолога, отоларинголога, лимфолога, гинеколога-эндокринолога (женщины), андролога (мужчины). Для обнаружения врожденных пороков и сопутствующих заболеваний показано выполнение ЭхоКГ, МРТ сердца, ЭКГ, УЗИ почек, рентгенографии позвоночника, денситометрии, рентгенографии костей стоп и кистей и др. В рамках диагностического обследования женщинам проводится гинекологическое исследование, УЗИ органов малого таза; мужчинам – УЗИ мошонки, исследование андрогенного профиля. В случае аномалиях зубных рядов детям необходима консультация ортодонта.
С целью дифференциальной диагностики синдрома Шерешевского-Тёрнера и гипофизарного нанизма необходимо проведение исследования уровня гормонов гипофиза в крови, рентгенографии турецкого седла, электроэнцефалографии.
Лечение синдрома Шерешевского-Тёрнера
Основными задачами лечения пациенток с синдромом Шерешевского-Тёрнера служат стимуляция роста, индукция формирования вторичных половых признаков и регулярного менструального цикла. В раннем детстве лечение неспецифично – массаж, ЛФК, витамины, полноценное питание, охранительный режим.
С целью увеличения конечного роста назначается рекомбинантный гормон роста (соматотропин) в виде ежедневных подкожных инъекций до достижения пациенткой костного возраста 15 лет и уменьшения скорости роста до 2 см в год. В большинстве случаев ростостимулирующая терапия помогает больным вырасти до 150–155 см. Лечение гормоном роста рекомендуется сочетать терапией анаболическими стероидами.
Для имитации нормального полового созревания с 13-14 лет назначается заместительная терапия эстрогенами, а через 12–18 месяцев циклическая терапия эстроген-прогестагеновыми оральными контрацептивами. Заместительная гормонотерапия проводится до возраста естественной менопаузы у здоровых женщин (примерно до 50 лет). Мужчинам с синдромом Шерешевского-Тернера назначается ЗГТ мужскими половыми гормонами.
При гемодинамически значимых ВПС осуществляется их хирургическая коррекция. Устранение крыловидных складок шеи проводится методами пластической хирургии.
При достижении адекватного уровня полового развития женщины с синдромом Шерешевского-Тернера могут иметь детей с помощью ЭКО, используя донорскую яйцеклетку. При наличии кратковременной овариальной активности возможно использование для оплодотворения собственных ооцитов. Проблема избыточного роста волос решается с помощью эпиляции.
Прогноз и профилактика синдроме Шерешевского-Тёрнера
В целом синдром Шерешевского-Тёрнера не оказывает значимого влияния на продолжительность жизни. Исключение составляют случаи тяжелых ВПС, раннего развития и декомпенсации сопутствующих заболеваний. При адекватной терапии больные с синдромом Шерешевского-Тёрнера способны создавать семьи, вести нормальную сексуальную жизнь, однако большая часть из них остается бесплодными.
Учитывая полиморфизм проявлений синдрома Шерешевского-Тёрнера, ведение и наблюдение таких больных осуществляется специалистами в области генетики, педиатрии, эндокринологии, гинекологии, андрологии, урологии, кардиологии, офтальмологии и др.
Единственно возможными методами профилактики рождения ребенка с синдромом Шерешевского-Тёрнера могут служить медико-генетическое консультирование и пренатальная диагностика.
Источник
Я знаю, что очень сложно найти какую-то полную современную информацию о СТШ, а не просто сухие и в чем-то даже некорректные описания медицинские.
Постараюсь представлять информацию из этого источника. В книге 22 главы, 4 части, представлена информация по всем вопросам здоровья, детским и взрослым, начну пока с первых двух глав. Скромненько, но главное – начать) Надеюсь, будет интересно и полезно.
**************
Часть 1. Детство с синдромом Тернера и генетика
Глава 1. Синдром Тернера в детстве
Автор главы
У многих родителей девочек с Синдромом Тернера бывают очень непростые времена до выяснения окончательного диагноза. Как показывает опыт, очень часто диагноз не ставится вплоть до позднего детства, юношества, или даже только во взрослом возрасте (Глава 9, Эпидемиология), и очень часто только после того, как отсутствие роста становится очевидным, или же какие-то иные симптомы не укажут на диагноз.
Синдром в детстве
У грудничков и детей характерные черты могут быть очень слыбовыражены, однако, проблемы роста будут часто наблюдаться уже с рождения. Вес при рождении очень часто ниже, с последующим проблематичным набором веса, а так же в с проблемами кормления. Родители, пережившие эти моменты, рассказывают о недостаточной поддержке и понимании со стороны медперсонала, с которым они сталкиваются, и даже с их осуждением за то, что они плохо ухаживают за своим ребенком. После установления диагноза, и после того, как были даны объяснения проблем, родители часто чувствуют облегчение, и отмечают, что это был очень стрессовый период для них и для их ребенка.
В тех случаях, когда диагноз был поставлен в раннем периоде, родителям важно понять, что у девочек с синдромом Тернера свой собственный график роста, и ничего не нужно нагонять, заставляя ребенка много кушать. Частого питания небольшими порциями должно быть достаточно в том случае, если имеются явные проблемы с кормлением, гораздо реже могут понадобиться более серьезные меры, как, например, кормление через зонд.
Недооцененным является тот факт, что многие девочки, кто в раннем детстве показывает продолжительные проблемы с ростом, должны быть проверены на синдром Тернера.
Лимфатический отек и шейная складка
У новоржденных девочек классическими симптомами синдрома Тернера являются отекшие ручки и поверхность ступней, и удержание жидкости (отек) в районе шеи (Fig.1). Такой отек может значительно отличаться у разных детей, может появляться и исчезать в течение детского возраста. Наличие такого отека при рождении указывает на синдром Тернера. Отек образуется за счет скопления лимфы, которая не дренируется через лимфтические каналы как обычно, потому что лимфатические сосуды неправильно развиты. Ногти часто маленькие и плохо сформированы, и из-за отеков вокруг них, может быть трудно избежать раздражения и заражения.
Пока ребенок находится в утробе отек шеи может быть более ярко выражен и может растянуть кожу настолько, что при рождении появляется складка от шеи до плеча. Складка может быть сравнена с крылом или старомодным воротником-хомутом. Если складка очень плотная, это может означать, что движения шеи будут ограничены. С косметической точки зрения складка так же может являться проблемой, но часто мы ждем, как будет все развиваться прежде чем принимать решение об операции.
Неадекватное развитие лимфатических сосудов может сопровождаться неправильным развитием аорты. Аномалии по аорте рассмотрены более подробно позже (Глава 11). Пока что мы просто упомянем сужение (коарктацию), которое может присутствовать на выходе аорты из сердца, и симптомы могут проявляться уже в детстве. Это сужение может привести к уменьшению кровотока к ногам и увеличению кровяного давления на руки. Аномалия может отслеживаться у всех новорожденных, поэтому у всех новорожденных проверяют, чувствуется ли пульс в паху. Если его не наблюдается, то должно быть выполнено ультразвуковое исследование сердца (эхокардигограмма) и в случае необходимости, другие исследования. В очень тяжелых случаях возможно потребуетя операция.
Инфекции среднего уха
Другая очень важная причина раннего диагностирования – повышенный риск повторяющихся инфекций среднего уха, которые в долгосрочной перспективе могут увеличить риск потери слуха. Это происходит потому, что путь от рта к среднему уху, евстахиева труба, неправильно сформирован. Недостаток обмена воздуха в среднем ухе приводит к накоплению жидкости, что может быть очень болезненно и приводит к инфицированию. Лечение проводится при помощи дренажного устройства. При всех этих обстоятельствах рекомендуются регулярные приемы ЛОР-врача, в связи с этим так же рекомендуется проводить проверку слуха (Глава 18). Ослабленный слух может привести к плохому восприятию речи и препятствовать развитию речи.
Зрение
Некоторые девочки с синдромом Тернера так же страдают от косоглазия, поэтому особое внимание должно уделяться и зрению.
Так как очень высока вероятность появления косоглазия совместно с дальнозоркостью, рекомендуются регулярные проверки у офтольмолога, во избежание каких-либо долгосрочных ослаблений зрения.
Почки и мочеиспускание
(нажать для увеличения)
Все дети, кто с детства страдал от частых инфекций мочевого пузыря и малого таза, должны быть обследованы на аномалии мочевыводящих путей. В большинстве случаев прояснить ситуацию поможет ультразвуковое исследование. Аномалии с мочевыводящими путями очень часто встречаются у девочек с синдромом Тернера, зачастую из-за изменений в малом тазу и суженных мочеточников. Причиной может оказаться частичное слияние нижнего региона почек (Fig.2). Очень редко требуется оперативное вмешательство, но это будет зависеть от частоты инфекций мочевыводящих путей и уровня серьезности аномалии. Девочки с повторяющимися инфекциями мочевыводящих путей и с их аномалиями всегда должны быть под наблюдением врачей, независимо от того, имеется ли синдром Тернера или нет.
Рост
Характерным симптомом синдрома Тернера является медленный рост, который определяется при обнаружении отклонений графика роста от нормальных показателей графиков роста для детей. Очень часто такое отклонение будет заметно уже при рождении, но с 6 лет у большинства девочек с синдромом Тернера гарфик роста точно будет находиться ниже общепринятой кривой роста. Для девочек с синдромом Тернера были составлены специальные графики роста, потому что было доказано, что рост при этом синдроме следует определенным и особенным темпам. Отклонение в росте является настолько характерным, что сразу должно вызвать подозрение наличия синдрома Тернера, если такой диагноз еще не был поставлен.
Темпы роста более подробно рассмотрены далее (Глава 2). Пока что мы всего лишь упомянем, что раннее диагностирование очень важно, потому что лечение при помощи гормона роста может быть начато для большей эффективности уже в детстве. Такое лечение может значительно увеличить окончательный рост.
Причиной замедленного роста является не недостаток гормона роста, который при лечении просто приведет к увеличению роста, а генетически обусловленное изменение развития костей. В добавок к замедленному росту, это изменение может привести к искривлению позвоночника (сколиозу) с широкой грудной клеткой, неправильным расположением локтей, коленей и запястий. Изменения редко заметны, но в ярко-выраженных случаях могут потребовать исследования и лечения хирургом-ортопедом.
Метаболизм
Щитовидная железа, расположенная у передней стенки горла, вырабатывает тиеротропный гормон, который необходим для нормального развития костей и роста. У девочек с синдромом Тернера может наблюдаться недостаток этого гормона. Это приводит не только к подавлению роста, но так же к чувству усталости и набору веса. В некоторых случаях недостаток тиеротропного гормона происходит из-за изменений в иммунной системе, которая вырабатывает антитела, которые атакуют собственные ткани организма (аутоиммунное заболевание). Проверить диагноз можно легко, сдав кровь, а лечение таблетками является довольно простым. Аутоиммунные заболевания происходят немного чаще при синдроме Тернера и рассмотрены далее (Глава 13 и 16), однако, недостаток тиеротропного гормона упомянут здесь, потому что раннее диагностирование и раннее лечение очень важны для хорошего самочувствия и роста.
Школа и обучение
Девочки с синдромом Тернера обладают нормальным интеллектом. Однако, у некоторых девочек могут наблюдаться определенные проблемы в изучении математики, в то время как их языковые навыки вполне нормальны. Могут возникать проблемы концентрации внимания, а так же могут быть проблемы с восприятием пространства, что косвенно может быть связано с проблематичностью выполнения движений. Некоторые девочки отмечают, что иногда они ощущают себя изолированными от общества и это может приводить к социальным проблемам в общении в школе. Существуют группы поддержки, как на госудраственном, так и на международном уровне, которые играют огромную роль в предоставлении информации как родителям, так и девочкам с синдромом Тернера. Они неоценимы в получении признания и понимания проблем, которые могут возникнуть, и могут сопутствовать преодолению таких трудностей и помочь многим девочкам с синдромом Тернера вести абсолютно нормальную жизнь. Очень важно, чтобы врачи, вовлеченные в лечение пациентов с синдромом Тернера, были бы в курсе вышеописанных проблем, которые лучше всего можно преодолеть при вовлечении и координации всячески необходимого участия других специалистов.
Глава 2. Спонтанный рост у девочек с синдромом Тернера
Авторы главы
Замедленный уровень роста и невысокий рост – вот характерные черты девочек с синдромом Тернера, которым подвержены почти все девочки (около 90%). Причиной низкого роста является не недостаток гормона роста или других гормонов, а измнение зон роста костей. Это изменение выражается в пониженной чувствительности к гормону роста, поэтому для стимуляции роста костей требуется гораздо большее количество гормона роста, чем для других девочек. Однако, это не является полным объяснением, потому что даже при лечении высокими дозами гормона роста, рост налаживается только частично. Причиной тому является так же имеющееся генетическая особенность – у ребенка только одна копия гена SHOX (Short-stature HOmeoboX-содержащий ген) (отвечающий за рост). Ген SHOX рачположен на кончике короткой части Х хромосомы, и ген вырабатывает белок, который играет довольно важную роль в росте и созревании костей в руках и ногах.
Синяя линия – нормальные девочки, оранжевая линия – девочки с СТШ. Вертикально – высота в см, горизонтально – возраст, лет. Можно нажать для увеличения.
Уменьшенная чувствительность зон роста и отсутствие SHOX гена приводит к тому, что девочки с синдромом Тернера очень плохо растут в течение всего периода роста. К тому же, у большинства девочек не происходит скачок роста в подростковый период из-за недостатка женского гормона (эстрогена).
Новорожденные девочки с синдромом Тернера очень часто меньше других новорожденных девочек. В среднем, девочка с СТ, рожденная в срок, весит около 2800 гр по сравнению с нормальными средними 3300 гр, соответственно с ростом 48 см по сравнению с 51 см. Уменьшенный рост заметен уже сразу на ранних стадиях беременности. У недоношенных до 32 недели девочек с синдромом Тернера еще более низкий вес и рост. Замедленный рост особенно заметен в последние три месяца беременности и оказывает влияние в равной степени как на рост, так и на вес. После рождения, темпы роста в первые годы отличается совсем незначительно от других девочек, но позже рост значительно ниже (Fig.2). В возрасте 12 лет девочки с синдромом Тернера заметно меньше других девочек, но они потихоньку нагонят рост. Это происходит по причине того, что обычно с началом переходного возраста у девочек наблюдается ускоренный темп роста. У многих девочек с синдромом Тернера не наступает период полового созревания, поэтому и не происходит ускоренного темпа роста переходного возраста. Однако, они продолжают расти еще потом в течение нескольких лет, когда другие девочки уже прекращают расти.
Синяя линия – нормальные девочки, оранжевая линия – девочки с СТШ. Вертикальная линия – скорость роста в год в см, горизонтальная линия – возраст, лет. Можно нажать для увеличения.
Взрослые женщины с синдромом Тернера ниже остальных женщин примерно на 20 см. Однако, окончательный рост каждой женщины так же зависит от роста родителей, как это происходит и у других девочек. Если у женщины с синдромом Тернера родители высокие, то она обычно будет более высокой, чем остальные женщины с синдромом Тернера, но все же ниже своих сестер примерно на 20 см. Так же это означает, что девочки с синдромом Тернера из разных этнических групп с разным нормальным средним ростом не будут одного роста. Например, женщина с синдромом Тернера в Северной Европе в среднем около 147 см, в США – 143 см, а в Японии – 139 см.
Нарушения роста затрагивают не только высоту, но и пропорции тела. Обычно у женщин с синдромом Тернера короткие ноги, широкое тело и короткую широкую шею, но размер рук и ног пропорциональны ее росту. Так же может быть нарушен рост определенных костей, но обычно эти изменеия незначительны. Например, две внешних кости в руках (пястные кости) и ногах (кости плюсны) зачастую более короткие. К тому же, когда девочка с синдромом Тернера вытягивает руки, зачастую в локтевом сгибе угол между предплечьем и нижней частью руки гораздо больше, чем у других девочек, что означает, что она не может полностью выпрямить руки. Зачастую небо высокое, что приводит к тону голоса как бы в нос. Повышенная тенденция к появлению инфекций среднего уха у девочек с синдромом Тернера появляется, скорее всего, из-за воздействия на рост лицевых костей (Глава о слухе). Маленькая нижняя челюсть часто приводит к ниспадающему подбородку, может вызывать ортодонтные проблемы. Искривление позвоночника, так же появляющееся довольно часто, может потребовать лечения.
В развитых странах прием гормона роста немного изменил типичные характеристики женщин с синдромом Тернера, особенно если это касается роста. Более подробно об этом будет рассказно в главе о терапии гормоном роста.
Прогресс роста типичной девочки с СТШ, как процент от высоты нормальных девочек. Вертикально – относительный прогресс роста в %, горизонтально – возраст, лет. Можно нажать для увеличения.
Источник: https://np.netpublicator.com/netpublication/n75088268, стр.10-21.
*******
Продолжение следует
Источник