Стандарт оказания медицинской помощи при гипертермическом синдроме
2.1. Клиническая картина
При «красной» лихорадке кожа ребенка горячая, влажная, умеренно гиперемированная, отсутствуют признаки централизации кровообращения.
«Белая» лихорадка сопровождается выраженными признаками централизации кровообращения. Кожа при этом бледная, с мраморным рисунком и цианотичным оттенком губ, кончиков пальцев; конечности холодные. Сохраняется ощущение холода. Характерны тахикардия, одышка, могут быть судороги, у старших детей — и бред. В тяжелых случаях, при быстром нарастании уровня эндогенных пирогенов в головном мозге (септицемии, малярии, токсическом гриппе и т.п.), включаются механизмы дрожательного термогенеза — озноба (спазма периферических сосудов).
Для лихорадки неясного происхождения характерны следующие признаки: продолжительность лихорадки более 3 нед или подъемы температуры тела в течение этого периода, температура тела до 38,3 °С и выше, неясность диагноза после стационарного общеклинического обследования.
Возможность осложнений у больного с лихорадкой определяется прежде всего абсолютной величиной температуры тела.
2.2. Дифференциальная диагностика
Для уточнения диагноза необходимы тщательный сбор анамнеза болезни и жизни ребенка, определение вакцинального статуса, продолжительности симптомов, сопутствующих проявлений и недавнего контакта с инфекционным больным.
Дифференциальную диагностику при лихорадке неясного происхождения необходимо проводить со следующими заболеваниями: острыми (тифопаратифозными заболеваниями, орнитозом, бруцеллезом, генерализованным хламидиозом, ВИЧ-инфекцией) и хроническими (токсоплазмозом, глистными инвазиями, хроническим гепатитом) инфекциями; внелегочными формами туберкулеза, различной очаговой инфекцией (отогенной, синусогенной, инфекционным эндокардитом, холециститом, урологической инфекцией); злокачественными опухолями (мозга, почек, печени, легких, желудка, кишечника), лимфогранулематозом; иммунокомплексными заболеваниями (системной красной волчанкой, системными васкулитами, узелковым периартериитом и др.).
2.3. Осмотр и физикальное обследование
Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения. Проводят термометрию, определяют число дыхания и сердечных сокращений в минуту, измеряют артериальное давление, осматривают кожу, видимые слизистые оболочки полости рта, грудную клетку, живот; проводят оценку скорости наполнения ногтевого ложа после его анемизации, аускультацию легких и сердца (стандартный соматический осмотр). Обязательно проверяют наличие менингеальных знаков, симптомов острой патологии органов брюшной полости, лор-органов (острого отита, эпиглоттита, синусита и др.).
Признаки токсикоза (болезненный вид, отказ от питья, апатия, повышенная раздражительность, трудность установления глазного контакта, удлинение времени наполнения капилляров ногтевого ложа более 2 с) требуют исключения бактериемии.
2.4. Лечение
Показания к жаропонижающей терапии:
умеренная лихорадка (38 °С) у больных с эпилепсией, онкологической патологией, симптомами повышения внутричерепного и артериального давления, пороками сердца, гидроцефалией и другими прогностически неблагоприятными факторами риска;
умеренная лихорадка у детей первых 3 мес жизни;
умеренная лихорадка у детей до 3 лет жизни с последствиями перинатального повреждения ЦНС (особо — у детей с экстремально низкой массой тела при рождении);
все случаи высокой лихорадки (39 °С и выше) вне зависимости от возраста ребенка;
все случаи «белой» лихорадки.
Выбор антипиретика основан на его безопасности и переносимости,
поэтому, по международным стандартам, предпочтение отдают двум базовым препаратам — парацетамолу и ибупрофену.
Терапия любого варианта лихорадки считается эффективной, если отмечается снижение аксиллярной температуры тела на 0,5 °С за 30 мин. Положительным эффектом при «бледной» лихорадке считают ее переход в «розовую».
При «красной» лихорадке в качестве стартовой терапии используют:
парацетамол в разовой дозе 10–15 мг/кг внутрь или ректально;
или ибупрофен в разовой дозе 5–10 мг/кг детям старше 6 мес (В, 2++);
физические методы охлаждения (обтирание водой комнатной температуры, пузырь со льдом над головой ребенка) проводят сразу после введения жаропонижающих препаратов. Однократное применение физических мер должно продолжаться не более 30–40 мин (не подтверждено в многоцентровых исследованиях, международных и зарубежных национальных рекомендациях) (D, 3).
Повторное использование парацетамола и ибупрофена возможно не ранее чем через 4–5 ч после первого их приема.
В случае невозможности применения или отсутствия парацетамола и ибупрофена возможно использование 50% раствора метамизола натрия детям до 1 года из расчета 0,01 мл/кг, старше 1 года — 0,1 мл на год жизни в сочетании с 2% раствором хлоропирамина детям до 1 года в дозе 0,01 мл/кг, старше 1 года — 0,1 мл/год жизни, но не более 1 мл (D, 3) или по показаниям (при обеспечении венозного доступа) — введение парацетамола (внутривенно медленно!) из расчета разовой инфузии для детей от 1 года и старше — по 15 мг/кг.
При неэффективности проведенной терапии в течение 30 мин неотложные мероприятия проводят так же, как при «белой» лихорадке.
При «белой» лихорадке:
парацетамол или ибупрофен внутрь (дозы см. выше), при тяжелом состоянии ребенка и невозможности применения внутрь препаратов (при обеспечении венозного доступа) — введение внутривенно медленно раствора парацетамола из расчета разовой инфузии для детей от 1 года и старше по 15 мг/кг (В, 2++);
в случае невозможности применения или при отсутствии парацетамола и ибупрофена возможно внутримышечное введение 50% раствора метамизола натрия из расчета 0,1 мл на год жизни, 2% раствора папаверина детям до 1 года —0,1–0,2 мл, старше года — 0,1–0,2 мл на год или раствора дротаверина в дозе 0,1 мл на год жизни в сочетании с 2% раствором хлоропирамина из расчета 0,1 мл на год жизни, но не более 1 мл (D, 3). При использовании метамизола следует учитывать крайне высокий риск развития следующих нежелательных явлений: агранулоцитоза (1:1700), лейкопении, тромбоцитопении, аллергических реакций (ангионевротического отека, крапивницы), транзиторных нарушений функций почек (олигурии, анурии, интерстициального нефрита), а также вероятность развития анафилактического шока, синдромов Стивенса–Джонсона и Лайелла. Хлоропирамин обладает выраженными нежелательнымиэффектами, в том числе седативным, а также может оказывать антихолинергический, анти-α-адренергический и антисеротониновый эффекты: сухость слизистых оболочек, сгущение бронхиального секрета, запор или диарею, тошноту, и тахикардию. Регуляторное агентство по лекарственным препаратам и здравоохранению [the Medicines and Healthcare products Regulatory Agency (MHRA) in the United Kingdom] не рекомендует использовать у детей младше 6 лет препараты от кашля и простуды, содержащие Н1-антигистаминные препараты, в связи с нерациональным соотношением пользы и риска их применения. Получено 3000 сообщений о неблагоприятных реакциях на эти лекарственные средства, в том числе о смертельных исходах, при использовании препаратов, содержащих дифенгидрамин и хлорфенирамин;
при наличии у больного судорожного синдрома — введение 0,5% раствора диазепама из расчета 0,1 мл/кг массы тела, но не более 2 мл однократно (D, 3);
в более тяжелых случаях эпилептических проявлений и лихорадки — внутривенное введение (или внутрикостное) лиофилизата вальпроата натрия из расчета 10–15 мг/кг болюсно в течение 5 мин, растворяя каждые 400 мг в 4 мл растворителя (воды для инъекций), затем внутривенно капельно по 1 мг/(кг×ч), растворяя каждые 400 мг в 500 мл 0,9% раствора натрия хлорида или
20% раствора декстрозы (В, 2++).
Показания к доставке в стационар:
неэффективное использование двух схем терапии и более;
неэффективное применение стартовой терапии при «белой» лихорадке у детей 1 года жизни;
сочетание устойчивой лихорадки и прогностически неблагоприятных факторов риска (эпилепсия, артериальная и внутричерепная гипертензия, гидроцефалия, порок сердца и т.д.);
геморрагическая сыпь на фоне лихорадки, а также нарушение сна, отказ от еды и питья, беспокойство, тахикардия, одышка (исключить менингококкемию);
лихорадка на фоне болей в животе и рвоты (исключить аппендицит, инфекцию мочевыводящих путей).
Источник
Содержание
- Приказ Минздрава РФ
- Введение
- Описание
- Примечания
Названия
Стандарт скорой медицинской помощи детям при лихорадке.
Приказ Минздрава РФ
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ.
ПРИКАЗ.
От 24 декабря 2012 года N 1441н.
В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, 6724; 2012, N 26, 3442, 3446).
Приказываю:
Утвердить стандарт скорой медицинской помощи детям при лихорадке согласно приложению.
Министр.
В. И. Скворцова.
Зарегистрировано.
В Министерстве юстиции.
Российской Федерации.
29 марта 2013 года,.
Регистрационный N 27928.
Введение
Приложение.
К приказу.
Министерства здравоохранения.
Российской Федерации.
От 24 декабря 2012 года N 1441н.
Категория возрастная. Дети.
Пол: любой.
Фаза. Острое состояние.
Стадия. Любая.
Осложнения. Вне зависимости от осложнений.
Вид медицинской помощи. Скорая медицинская помощь.
Условия оказания медицинской помощи. Вне медицинской организации.
Форма оказания медицинской помощи. Экстренная.
Средние сроки лечения (количество дней): 1.
Код по МКБ X *.
_______________.
* Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра.
| Нозологические единицы | R50,9 Лихорадка неуточненная |
Описание
1 Медицинские мероприятия для диагностики заболевания, состояния.
| Прием (осмотр, консультация) врача-специалиста | |||
| Код медицинской услуги | Наименование медицинской услуги | Усредненный показатель частоты предоставления | Усредненный показатель кратности применения |
| _______________ Вероятность предоставления медицинских услуг или назначения лекарственных препаратов для медицинского применения (медицинских изделий), включенных в стандарт медицинской помощи, которая может принимать значения от 0 до 1, где 1 означает, что данное мероприятие проводится 100% пациентов, соответствующих данной модели, а цифры менее 1 – указанному в стандарте медицинской помощи проценту пациентов, имеющих соответствующие медицинские показания. | |||
| B01,044,001 | Осмотр врачом скорой медицинской помощи | 0,5 | 1 |
| B01,044,002 | Осмотр фельдшером скорой медицинской помощи | 0,5 | 1 |
2 Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением.
| Немедикаментозные методы профилактики, лечения и медицинской реабилитации | |||
| Код медицинской услуги | Наименование медицинской услуги | Усредненный показатель частоты предоставления | Усредненный показатель кратности применения |
| A11,02,002 | Внутримышечное введение лекарственных препаратов | 0,1 | 1 |
| A11,08,011 | Установка воздуховода | 0,3 | 1 |
| A11,09,007 | Ингаляторное введение лекарственных препаратов и кислорода | 0,9 | 1 |
| A11,12,002 | Катетеризация кубитальной и других периферических вен | 0,5 | 1 |
| A11,12,003 | Внутривенное введение лекарственных препаратов | 0,5 | 5 |
| A16,08,022 | Кониотомия | 0,05 | 1 |
| A16,09,011 | Искусственная вентиляция легких | 0,3 | 1 |
3 Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации, с указанием средних суточных и курсовых доз.
| Код | Анатомо- терапевтическо- химическая классификация | Наименование лекарственного препарата** | Усредненный показатель частоты предоставления | Единицы измерения | ССД*** | СКД**** |
| _______________ ** Международное непатентованное или химическое наименование лекарственного препарата, а в случаях их отсутствия – торговое наименование лекарственного препарата. *** Средняя суточная доза. **** Средняя курсовая доза. | ||||||
| A03AD | Папаверин и его производные | 0,7 | ||||
| Дротаверин | мг | 40 | 40 | |||
| Папаверин | мг | 20 | 20 | |||
| В05СХ | Другие ирригационные растворы | 0,2 | ||||
| Декстроза | мл | 50 | 50 | |||
| N02BB | Пиразолоны | 0,9 | ||||
| Метамизол натрия | мг | 500 | 500 | |||
| N02BE | Анилиды | 0,9 | ||||
| Парацетамол | мг | 240 | 240 | |||
| N05BA | Производные бензодиазепина | 0,2 | ||||
| Диазепам | мг | 10 | 10 | |||
| V03AN | Медицинские газы | 0,9 | ||||
| Кислород | мл | 120000 | 120000 | |||
Примечания
1. Лекарственные препараты для медицинского применения, зарегистрированные на территории Российской Федерации, назначаются в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения, а также с учетом способа введения и применения лекарственного препарата. При назначении лекарственных препаратов для медицинского применения детям доза определяется с учетом массы тела, возраста в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения.
2. Назначение и применение лекарственных препаратов для медицинского применения, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии (часть 5 статьи 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, 6724; 2012, N 26, 3442, 3446).
Электронный текст документа.
Подготовлен ЗАО Кодекс и сверен по:
Официальный сайт Минздрава России.
Wwwrosminzdravru (сканер-копия).
По состоянию на 03,04,2013.
Источник
{mainvote}
Дашевская Н.Д. ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия»-, кафедра педиатрии ФПК и ПП, Росздрава, г. Екатеринбург
Определение: Лихорадка (К 50.9) — защитно-приспособительная реакция организма, возникающая в ответ на воздействие патогенных раздражителей и характеризующаяся перестройкой процессов терморегуляции, приводящей к повышению температуры тела, стимулирующей естественную реактивность организма.
Лихорадка продолжает оставаться одной из частых причин обращения за неотложной помощью в педиатрической практике. Лихорадка ухудшает состояние ребёнка и вызывает беспокойство родителей, и остается основной причиной бесконтрольного применения различных лекарственных препаратов. 95% больных ОРВИ получают жаропонижающие препараты, при температуре ниже 38°С, хотя у большинства детей умеренная лихорадка (до 38,5 °С) не вызывает серьезного дискомфорта.
Причины лихорадки:
- Инфекционного генеза – встречается часто и развивается на воздействие пирогенов вирусной или бактериальной природы
- Неинфекционного генеза (центрального, психогенного, рефлекторного, эндокринного, резорбционного, лекарственного генеза.
Классификация:
В зависимости от степени повышения аксилярной температуры:
Субфебрильная 37,2-38,0 С.
- Низкая фебрильная 38,1-39,0 С.
- Высокая фебрильная 39,1-40,1 С.
- Чрезмерная (гипертермическая) свыше 40,1 С.
Клинические варианты:
- «Красная» («розовая») лихорадка (сопровождается нормальным самочувствием и розовыми кожными покровами)
- «Белая» («бледная») лихорадка (отмечается нарушение самочувствия и состояния, озноб, бледность кожных покровов)
- Гипертермический синдром (крайне тяжелое состояние, обусловленное бледной лихорадкой в сочетании с токсическим поражением ЦНС)
Снижение температуры необходимо в следующих случаях:
- у детей до 6 мес. при температуре тела более 38,0C;
- у детей от 6 месяцев до 6 лет при внезапном повышении температуры более 39,0°С;
- у детей с заболеваниями сердца и легких, потенциально опасных по развитию острой сердечной и дыхательной недостаточности, у детей с судорожным синдромом (любой этиологии), а также при заболеваниях ЦНС потенциально опасных по развитию данного синдрома, при температуре 38,0 “С и выше;
- все случаи бледной лихорадки при температуре 38,0 С и более.
Тактика снижения температуры:
- Не следует применять жаропонижающие средства при любой температурной реакции;
- Не нужно обязательно добиваться нормализации температуры, в большинстве случаев достаточно понизить температуру тела на 1-1,5°С, что сопровождается улучшением самочувствия ребенка; Снижение температуры не должно быть быстрым;
- Жаропонижающие средства не следует назначать для регулярного курсового приема и детям, получающим антибиотики.
Выбор жаропонижающего средства:
В качестве жаропонижающих препаратов у детей рекомендовано использовать только:
Парацетамол (панадол, калпол, эффералган) у детей после 1-го месяца жизни в разовой дозе 15 мг/кг, суточной 60 мг/кг.
Ибупрофен (нурофен для детей) рекомендуется детям с 3 месяцев при состояниях с выраженным воспалительным и болевым компонентом в разовой дозе 6-10 мг/кг, суточной 20-40 мг/кг.
Анальгин (метамизол) назначается только в экстренных случаях парентерально (0,1-0,2 мл 50% р-ра на 10 кг массы тела только внутримышечно).
Нельзя назначать аспирин, анальгин (внутрь), нимесулид (найз).
Неотложная помощь при «розовой» лихорадке.
- – парацетамол внутрь в разовой дозе 10-15 мг/кг.
- – физические методы охлаждения: ребенка максимально обнажить, обеспечить доступ свежего воздуха, обтереть влажным тампоном при температуре воды не менее 37,0″С, дать ребенку обсохнуть, повторить процедуру 2-3 раза с интервалом 10-15 мин., обдувать вентилятором, использовать прохладную мокрую повязку на лоб, холод на область крупных сосудов;
- – внутримышечное введение жаропонижающих препаратов, если желаемого результата не удается достигнуть в течение 30 мин.: 50% раствор метамизола натрия (анальгин) 0,01 мл/кг детям первого года жизни, старше года – 0,1 мл/год. Антигистаминные препараты назначаются только по показаниям.
- – продолжать физические методы охлаждения при необходимости.
Неотложная помощь при «бледной» лихорадке.
- – парацетамол или ибупрофен внутрь в разовой дозе.
- – папаверина дигидрохлорид или ротаверина гидрохлорид (но-шпа) в возрастной дозировке (папаверина дигидрохлорид 2% – до одного года
- – 0,1-0,2 мл, старше 1 года – 0,2 мл/год жизни, но-шпа 0,05 мл/кг
в/м). - – растирание кожи конечностей и туловища, прикладывание теплой грелки к стопам, использование прохладной мокрой повязки на лоб.
- – если желаемого результата не удается достигнуть в течение 30 мин., внутримышечное введение жаропонижающих препаратов: 50% раствор метамизола натрия (анальгин) 0,01 мл/кг детям первого года жизни, старше года – 0,1 мл/год в сочетании с клемастином (супрастин) 2%
- – 0,1-0,15 мл на 1 год жизни, но не более 1,0 мл и папаверина дигидрохлорид 2% – до одного года – 0,1-0,2 мл, старше 1 года – 0,2 мл/год жизни .
- – при отсутствии эффекта в течение 30 мин. – внутривенно дроперидол 0,25% – 0,1 мл/кг.
Неотложная терапия и тактика при гипертермическом синдроме:
- – вызов реанимационной бригады;
- – обеспечение венозного доступа и инфузионная терапия в виде – глю-козо-солевых растворов в соотношении 3:1 – 20 мл/кг (со скоростью 15-20 капель в мин.);
- – внутримышечное введение жаропонижающих препаратов – 50% раствор метамизола натрия (анальгин) 0,01 мл/кг детям первого года жизни, старше года – 0,1 мл/год в сочетании с клемастином (супрастин) и папаверина дигидрохлорид 2% – до одного года – 0,1-0,2 мл, старше 1 года – 0,2 мл/год жизни.
- – при отсутствии эффекта в течение 30 минут – внутривенно дроперидол 0,25% -0,1 мл/кг;
- – при судорогах – седуксен 0,3-0,5 мг/кг в/в.
- – оксигенотерапия, при необходимости интубация трахеи и перевод на ИВЛ
Критерии эффективности:
- – полное купирование «красной» лихорадки
- – стабилизация состояния при «белой»лихорадке
- – полное купирование «белой» лихорадки
- – стабилизация состояния при «гипертермическом» синдроме.
Назад в раздел аспекты оказания ЭМП
Источник