Стандарты лечения вертеброгенного болевого синдрома

Стандарты лечения вертеброгенного болевого синдрома thumbnail

Алгоритм терапии острого вертеброгенного болевого синдрома

Терапия острого вертеброгенного болевого синдрома определяется интенсивностью боли. При этом использование препаратов должно быть систематическое, через равные промежутки времени. Прием НПВП, миорелаксантов и прочих средств прекращается по достижении эффекта.

П.Р. Камчатнов, д.м.н., А.В. Чугунов, Х.Я. Умарова, С.А. Воловец, кафедра неврологии и нейрохирургии Российского государственного медицинского университета, г. Москва

Источники болевой импульсации при остром вертеброгенном болевом синдроме (ВБС):

  • измененные межпозвонковые диски;
  • связки позвоночника;
  • надкостничная ткань суставов;
  • периартикулярные ткани;
  • спазмированные мышцы, окружающие пораженный позвоночный двигательный сегмент.

Клинические признаки, заставляющие усомниться в первичном вертеброгенном характере процесса и требующие детального обследования больного:

  • дебют болевого синдрома в возрасте моложе 20 или старше 55 лет;
  • нарастающий болевой синдром;
  • онкологические заболевания в анамнезе;
  • стойкая лихорадка;
  • снижение массы тела;
  • общая слабость;
  • возникновение болей в связи с травмой.

Особого внимания требуют пациенты с клиническими признаками компрессии спинного мозга или конского хвоста – элементами спастического пареза, проводниковыми расстройствами чувствительности, расстройствами тазовых функций. Как правило, именно они нуждаются в консультации нейрохирурга с обсуждением вопроса о целесообразности оперативного лечения.

Клиническая картина ВБС

Рефлекторные синдромы

Обусловлены раздражением рецепторов, заложенных в тканях позвоночника, создающим мощный поток афферентации, приводящий к возникновению зон гипертонуса и трофических изменений в мышечной ткани.

Компрессионные синдромы

Причиной является вертеброгенное сдавление корешков (радикулопатия).

Клиническая диагностика ВБС

Клиническая диагностика ВБС основывается на установлении характера болей, их связи с физическими (статическими или динамическими) нагрузками, выявлении триггерных точек, наличия симптомов «натяжения нервных стволов».

Дополнительное обследование

Цель инструментальных и лабораторных диагностических процедур – исключение заболеваний, имеющих сходную клиническую картину (новообразования, воспалительные поражения спинного мозга, корешков, костей позвоночника, спинальная травма, заболевания внутренних органов и пр.), и выявление признаков компрессионного (радикулярного, миелопатического) синдрома.

Методы визуализации:

  • в первую очередь компьютерная и магнитно-резонансная томографии;
  • рентгенография (обладает меньшей диагностической ценностью, способствует в ряде случаев правильной постановке диагноза).

Лабораторные исследования: общий и биохимический анализ крови, клинический анализ мочи.

Консультации: хирурга (в том числе проктолога), гинеколога, ревматолога.

Помощь пациентам с острым ВБС

Основными задачами ведения больного с острым ВБС являются максимально полное купирование болей, обеспечение условий для проведения полноценного курса реабилитационных мероприятий, профилактика рецидива обострений.

1. Организация повседневной физической активности пациента.

Больным с острым болевым синдромом показано избегать ситуаций, способных спровоцировать обострение болей, при этом нежелательно чрезмерно длительное ограничение физических нагрузок. Соблюдение постельного режима целесообразно на протяжении 1-3 дней, особенно при наличии корешкового синдрома. В то же время нецелесообразно использовать непривычные для больного чрезмерно высокие нагрузки в острой фазе заболевания.

2. Иммобилизация позвоночника.

При невозможности ограничения физических нагрузок следует обеспечить временную иммобилизацию соответствующего отдела позвоночника при помощи ортезов, фиксирующих поясов (корсетов), снабженных вертикальными ребрами жесткости.

3. Фармакотерапия.

  • НПВП. Одно из основных направлений лечения пациентов с болями в спине – применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Желательно максимально раннее их назначение. Препарат выбора – диклофенак натрия, обладающий мощной обезболивающей и противовоспалительной активностью, сочетающейся с хорошей переносимостью. Используется пролонгированная форма диклофенака натрия (содержит 75-150 мг активного вещества).

Отличительная особенность калиевой соли диклофенака – хорошая растворимость в воде, что позволяет изготавливать лекарственную форму с немедленным высвобождением действующего вещества. Аналгезирующий эффект диклофенака калия проявляется уже через 20-30 мин после приема препарата, концентрация в крови достигает максимума через 40-50 мин. Препарат показан для быстрого купирования болевого синдрома в остром периоде ВБС. Диклофенак калия назначают в суточной дозе 75-150 мг, разделенной на 2-3 приема.

Трансдермальные формы НПВП (мазь, крем, гель) применяют широко, однако биодоступность препаратов при локальном введении на порядок ниже, чем при пероральном или парентеральном применении. В связи с этим целесообразно многократное (не менее 4-6 раз в сутки) использование трансдермальных форм, в основном при умеренно выраженных болевых синдромах.

При остром ВБС применяют парацетамол (ацетаминофен). Выраженность обезболивающего эффекта повышается при использовании комбинированных препаратов (парацетамол + кодеин).

Наркотические препараты крайне редко применяют у больных с ВБС, исключение составляют пациенты с острыми травматическими повреждениями и новообразованиями (чаще с метастазами в кости позвоночника).

  • Миорелаксанты. Эффективность применения НПВП может быть повышена за счет сочетания лекарственных препаратов, воздействующих на различные звенья патогенеза болевого синдрома. С этой целью широко применяют миорелаксанты – производные бензодиазепинов (диазепам, тетразепам), толперизон, тизанидин. Следует иметь в виду, что миорелаксанты могут оказывать седативное действие, что зачастую ограничивает их применение в амбулаторных условиях. Хороший эффект получен при изучении эффективности тизанидина у больных с ВБС как в качестве монотерапии, так и в комбинации с НПВП. Преимущество сочетанной терапии наблюдалось как в большей эффективности (сокращение сроков лечения), так и в снижения частоты побочных эффектов. Важно, что тизанидин, помимо расслабляющего действия на поперечно-полосатую мускулатуру, обладает умеренным гастропротективным эффектом. Начальная доза тизанидина гидрохлорида составляет 2-4 мг в сутки, при необходимости на 3-4-й день дозу увеличивают на 2-4 мг. Максимальная суточная доза может достигать 36 мг.
  • Кортикостероиды. У больных с тяжелым компрессионным корешковым синдромом возможно применение кортикостероидов. Обычно применяют преднизолон (40-60 мг, до 100 мг в сутки) или дексаметазон (4-8 мг в сутки) на протяжении 3-5 дней с последующей быстрой отменой. Естественно, при их назначении повышается риск осложнений со стороны ЖКТ, в особенности при одновременном применении с НПВП.
  • Локальная аналгезия. Купирование болевого синдрома может быть достигнуто локальным введением лекарственных препаратов – блокированием болезненных мышечных групп или триггерных точек. Возможность травматизации спинальных корешков при выполнении блокады требует аккуратности выполнения. При условии соблюдения правил выполнения эти манипуляции достаточно эффективны и не вызывают осложнений. Комбинация препаратов для введения включает анестетик (лидокаин, бупивакаин) и небольшую дозу кортикостероида (дипроспан, суспензия гидрокортизона). Не следует применять препараты, не обладающие местным действием, а также способностью к депонированию в тканях. Эффект, оказываемый блокадами, не носит стойкого характера, в связи с чем возникает необходимость повторных введений и одновременного применения прочих способов лечения. У некоторых пациентов с остро развившимся болевым синдромом может быть использовано эпидуральное введение кортикостероидов; препарат вводится через крестцово-копчиковое сочленение или первое крестцовое отверстие. Показанием для эпидурального введения лекарственных препаратов являются стойкий упорный болевой синдром (не менее 4-6 недель), корешковые нарушения.
  • Другие лекарственные средства. Широко используются препараты, улучшающие микроциркуляцию, способствующие нормализации метаболизма нервной ткани, в частности витамины группы В, рекомендуется внутривенное введение препаратов.
Читайте также:  Синдром жиля де ля туретта диагностика

Целесообразность применения этих принципов лечения, сформулированных эмпирически и не подтвержденных результатами рандомизированных клинических исследований, должна рассматриваться в каждом случае индивидуально. Необходимо учитывать возможный психотерапевтический эффект от проводимого интенсивного, по мнению больного, лечения, а также роль эффекта плацебо.

Длительность медикаментозного лечения больных с острым ВБС определяется интенсивностью боли. Желательно систематическое, через равные промежутки времени, введение препаратов. Прием НПВП, миорелаксантов и прочих средств прекращается по достижении эффекта. Нецелесообразно профилактическое применение НПВП при отсутствии болевого синдрома: убедительных подтверждений превентивного эффекта не получено, тогда как риск осложнений значительно возрастает.

4. Немедикаментозные методы лечения.

  • Установлена противоболевая активность лечения с применением ультразвуковых колебаний, в ряде случаев – чрескожной электронейростимуляции.
  • К настоящему времени не получено убедительных данных о положительной роли вытяжения (как сухого, так и подводного) у рассматриваемого контингента больных.
  • В результате метаанализа исследований, посвященных изучению результатов применения классического массажа при боли в спине, установлена его более высокая эффективность по сравнению с контролем. Применять массаж целесообразно, когда миновала стадия острого болевого синдрома, при этом положительный эффект сохраняется около 12 месяцев.
  • Мануальная терапия, особенно методики мобилизации, тракции, при остро выраженном болевом синдроме, наличии признаков компрессии корешков или конского хвоста противопоказана. При умеренном болевом синдроме к комплексной терапии постепенно подключают методики мануальной терапии, в частности постизометрической релаксации. Эффективность их значительно возрастает, если лечение начато не позднее трех месяцев от дебюта заболевания, а также при комбинации с элементами лечебной гимнастики.
  • Результаты систематизированного анализа позволяют констатировать умеренную эффективность метода акупунктуры, лишь незначительно превышающую таковую в группе плацебо (ложная акупунктура) и не отличающуюся от чрескожной электростимуляции или местного введения анестетиков.
  • Наряду с рациональной лекарственной терапией, проведением мануальной терапии, массажа, лечебной гимнастики исключительное значение в профилактике повторных эпизодов боли в спине имеют разъяснительная работа с пациентом, выработка правильного двигательного стереотипа, обучение навыкам самостоятельного предупреждения и своевременного купирования болевого синдрома.
  • Учитывая риск хронизации болевого синдрома, прежде всего у пациентов с тревожными, депрессивными расстройствами, в ряде случаев следует прибегать к назначению препаратов антидепрессивного, седативного, противотревожного действия, также возможно назначение антиконвульсантов. Представляется очевидным, что индивидуально подобранный комплекс лекарственных, немедикаментозных способов лечения, обучение пациента позволят добиться быстрого и эффективного купирования острого ВБС и предупредить повторные обострения.

Источник

Актуальность. Вертеброгенные болевые синдромы являются одной из наиболее частых причин временной утраты трудоспособности, в особенности у больных моложе 45 лет. Большинство пациентов могут получать помощь в амбулаторных условиях и, согласно результатам исследований последних лет, лишь порядка 1–5% нуждаются в хирургической помощи. Ведущей причиной острого вертеброгенного болевого синдрома является остеохондроз. Источниками болевой импульсации могут быть не только измененные межпозвонковые диски, но и связки позвоночника, надкостничная ткань суставов и периартикулярные ткани, спазмированные мышцы, окружающие пораженный позвоночный двигательный сегмент.
Необходимо подчеркнуть существование двух основных групп синдромов – рефлекторных и компрессионных. Первые обусловлены раздражением рецепторов, заложенных в тканях позвоночника, создающих мощный поток афферентации, который приводит к возникновению зон гипертонуса и трофических изменений в мышечной ткани. Причиной компрессионных синдромов является вертеброгенное сдавление корешков (радикулопатия). Выделение этих синдромов имеет существенное значение для выбора тактики лечения и определения прогноза заболевания, однако следует учитывать возможность сочетания компрессионных и рефлекторных нарушений.
Основными задачами лечения больного с острым вертеброгенным болевым синдромом являются максимально полное купирование болей и обеспечение условий для проведения полноценного курса реабилитационных мероприятий.
Наиболее распространенным методом лечения пациентов с вертеброгенными болевыми синдромами является применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), эффективность которых подтверждена многочисленными клиническими исследованиями. В основе фармакологического действия препаратов этой группы лежит способность ингибировать активность циклооксигеназы (ЦОГ) – ключевого фермента метаболизма арахидоновой кислоты – предшественника простагландинов. Уменьшение синтеза простагландинов сопровождается угнетением образования медиаторов отека и воспаления, снижением чувствительности нервных структур к брадикинину, гистамину, оксиду азота, образующимся в тканях при воспалении. Вместе с тем обезболивающий эффект НПВП может быть обусловлен не только торможением активности ЦОГ, но и другими механизмами.
Амелотекс – нестероидный противовоспалительный препарат производства компании «Сотекс», обладает противовоспалительным, жаропонижающим, анальгетическим действием. Относится к классу оксикамов, является производным энолиевой кислоты. Селективно ингибирует ферментативную активность ЦОГ–2. Подавляет синтез простагландинов в области воспаления в большей степени, чем в слизистой оболочке желудка или почках. Реже вызывает эрозивно–язвенные поражения желудочно–кишечного тракта.
При лечении больных с вертеброгенными болевыми синдромами широко используются и препараты, улучшающие микроциркуляцию, способствующие нормализации метаболизма нервной ткани, в частности витамины группы В. Хорошо известно, что данные витамины являются нейротропными и существенным образом влияют на процессы в нервной системе (на обмен веществ, метаболизм медиаторов, передачу возбуждения).
В клинической практике витамины группы В применяются очень широко. Парентеральное использование комбинации тиамина, пиридоксина и цианокобаламина хорошо купирует боль, нормализует рефлекторные реакции, устраняет нарушения чувствительности. Во многих работах подчеркивается, что как комбинация, так и раздельное применение витаминов В1, В6 и В12 обладают анальгезирующим эффектом. Показано, что комплекс витаминов группы В усиливает действие норадреналина и серотонина – главных антиноцицептивных нейромедиаторов. Кроме того, в эксперименте обнаружено подавление ноцицептивных ответов не только в заднем роге спинного мозга, но и в зрительном бугре.
Практика показывает, что витамины группы В в больших дозах действительно обладают анальгезирующими свойствами, а также способны усиливать обезболивающие эффекты при применении одновременно с простыми анальгетиками или НПВП. Положительные результаты были получены в лечении как мышечно–скелетной, так и нейропатической боли. Есть указания на то, что витамины группы В усиливают анальгезию при одновременном их применении с НПВП при острых болях в спине, что может сократить сроки лечения и уменьшить дозировки НПВП, снизив, таким образом, риск побочных явлений.
Препарат КомплигамВ компании «Сотекс» выпускается в ампулах по 2,0 мл. Отличием КомплигамаВ от других витаминных препаратов является форма выпуска – в одной ампуле содержатся большие дозы витаминов В1, В6 и В12 в сочетании с местным анестетиком: 100 мг тиамина гидрохлорида, 100 мг пиридоксина гидрохлорида, 1000 мкг цианокобаламина и 20 мг лидокаина.
Практическая значимость. Главными особенностями современных методов лечения вертеброгенных болевых синдромов являются отказ от строгой иммобилизации больных и переход к быстрой активизации с помощью лечебной физкультуры. При этом одним из условий успешной терапии является купирование болевого синдрома, начиная с первого дня острого периода. Традиционно для этого используют простые анальгетики (ацетилсалициловую кислоту, парацетамол), НПВП, мышечные и эпидуральные блокады. Наряду с этими подходами, достаточно популярными в купировании острой боли, применяются комбинированные витаминные препараты, содержащие тиамин (витамин В1), пиридоксин (витамин В6) и цианокобаламин (витамин В12).
Цель исследования – анализ эффективности комплексного лечения вертеброгенных болевых синдромов с помощью диагностических шкал для оценки выраженности болевого синдрома, влияния боли на повседневную деятельность пациентов.
Материалы и методы
Под наблюдением находились 30 больных, средний возраст которых составил 43,9±11,7 года, из них мужчин – 11 (37%), средний возраст – 43±13,6 года; женщин – 19 (63%), средний возраст – 44±10,4 года (табл. 1).
Всем больным проводились общее неврологическое обследование, вертеброневрологическое исследование, рентгенологическое исследование пораженного отдела позвоночника. Диагностический процесс также включал субъективную оценку боли пациентом.
Для оценки интенсивности острой боли применялась 10–балльная шкала интенсивности боли при поступлении пациента и после окончания терапии.
Изучение анкеты, заполненной пациентом, позволяло составить представление о локализации и характере болевых ощущений. Применялся Мак–Гилловский болевой опросник, с помощью которого определяли индекс числа выделенных дескрипторов (ИЧВД) в баллах. Проводилась оценка ИЧВД при поступлении по сенсорной шкале опросника.
Опросник Освестри использовался для динамической оценки влияния болевого синдрома на повседневную деятельность пациента до начала лечения и после завершения его 2–недельного курса.
У пациентов с хроническим болевым синдромом применялись также опросник для диагностики нейропатической боли DN 4, опросник при хронической боли, шкала состояния здоровья (использовалась в первый и последний дни обращения пациента).
Для исключения болей, обусловленных воспалительными, сосудистыми заболеваниями, а также заболеваниями внутренних органов проводился обязательный диагностический скрининг, включавший клиническое и лабораторно–инструментальное исследования.
Минимальный курс лечения каждого пациента с вертеброгенными болевыми синдромами составлял 15 дней, назначались препараты Амелотекс в дозе 1,5 мл/сут. на 5 дней и КомплигамВ в дозе 2,0 мл/сут. на 15 дней.
Результаты
При исследовании вертеброневрологического статуса наиболее часто встречались болевые рефлекторные синдромы поясничного уровня (люмбалгия, люмбоишиалгия) – у 23% пациентов; болевые синдромы шейно–воротниковой области (цервикалгия, цервикокраниалгия, цервикобрахиалгия) – у 10%, заднебоковой поверхности грудной клетки (торакалгия) – у 27%, области крупных суставов (плечелопаточный периартроз) – у 13% (табл. 2).
Хроническое течение заболевания отмечалось у 5 пациентов (17%), острое – у 25 (83%). Признаки поражения периферической нервной системы (вертеброгенная радикулопатия) обнаружены у 13% пациентов. Среди них чаще всего выявлялись вертеброгенные поражения корешков С6, С7, L5 и S1. В 0,3% случаев диагностирован синдром парализующего ишиаса.
Сопутствующие заболевания наблюдались у 21 пациента (70%), наиболее часто встречались гипертоническая болезнь (37%), хронический холецистопанкреатит (10%), хронический гастрит (10%).
У всех больных рентгенологически выявлен остеохондроз шейного, грудного или поясничного отделов позвоночника I, II, III стадий по классификации Зекера.
Всем больным исследуемой группы перед началом комплексной терапии проводилась оценка риска развития язвенной болезни. Индекс G. Singh свидетельствовал о наличии низкого риска (1–10) у 53% пациентов (из них – у 55% мужчин и 53% женщин), умеренного (11–22) – у 47% пациентов (у 46% мужчин и 47% женщин), высокая степень риска образования язвы в исследуемой группе не отмечена (табл. 3).
Оценка состояния пациента по диагностическим шкалам проводилась при первом обращении пациента и после окончания проводимой терапии на 15–й день.
Шкала состояния здоровья (ШСЗ). До начала лечения: мужчины – 31±15,3; женщины – 35±12,7. После окончания терапии: мужчины – 93±10,5; женщины – 95±6,8. В целом до начала лечения – 33,5±13,7; при завершении терапии – 94±8,3. Таким образом, показатель увеличился в 2,8 раза (на 60,6 единицы) (табл. 4).
Шкала интенсивности боли (ШИБ). При поступлении: мужчины – 7±1,6; женщины – 7±1,6; на 15–й день лечения: мужчины – 0,6±0,8; женщины – 0,6±0,74. В целом при поступлении – 7±1,6, после лечения – 0,63±0,8 (табл. 5). Показатель увеличился на 6,4 единицы.
Шкала Освестри. При поступлении индекс ответов ODI составил 32,3±19,2% (мужчины – 36±21,4%; женщины – 30±17,9%), после лечения – 4,5±8,9% (мужчины – 7±12,5%, женщины – 3±6%) (табл. 6).
Отмечено значительное снижение индекса ответов ODI после проведения комплексной терапии – на 27,8%.
Мак–Гилловский болевой опросник (индекс числа выделенных дескрипторов (ИЧВД)): мужчины – 4,7±2,6; женщины – 3,2±1,28; в целом – 3,8±1,9 (табл. 7). Максимальный показатель – 11, минимальный – 1.
Опросник для диагностики невропатической боли DN4. При проведении исследования невропатическая боль выявлена у 5 пациентов (17%), из них у 3 мужчин (27%) и 2 женщин (11%). Шкала общего клинического впечатления представлена в таблице 8.
После окончания 2–недельной терапии с использованием препаратов Амелотекс в дозе 1,5 мл/сут. 5 дней и КомплигамВ в дозе 2,0 мл/сут. 15 дней отмечено значительное улучшение состояния у 19 пациентов (63,3%), заметное улучшение – у 10 (33,3%), незначительно улучшение – у 1 больного (3,3%).

Читайте также:  Синдром при котором надо есть

Выводы
Проведенное исследование подтверждает высокую эффективность комбинации витаминов группы В в терапии острых болей в спине.
Комбинированная терапия (НПВП + витамины группы В) позволяет использовать меньшие дозы НПВП в целях предупреждения нежелательных побочных явлений при достижении максимального обезболивания. Выраженный положительный эффект комбинированной терапии отмечается уже в первый день лечения, что важно учитывать при необходимости срочного купирования болевого синдрома.
Таким образом, совместное применение НПВП и витаминов группы В хорошо переносится больными, в короткие сроки купирует болевой синдром и восстанавливает трудоспособность пациентов.

Источник