Стенокардия и нарушение ритма код по мкб

Начиная с середины 50-х годов прошлого века, распространение болезней системы кровообращения в большинстве стран мира приобрело эпидемический характер. Они занимают первое место в структуре смертности граждан Украины (62,5%), на несколько порядков опережая смертность от злокачественных новообразований. Происходит ежегодный рост показателей сердечно-сосудистой заболеваемости.

Подготовили: М.И. Лутай, Л.Т. Мала , А.В. Коркушко, Г.В. Кнышов Е.М. Нейко, К.М. Амосова,.Из. Нетяженко, А.М. Пархоменко, Н.М. Середюк.К. Следзевська, Ю.М. Соколов, Н.К. Фуркало, В.А. Шумаков

Распространение болезней системы кровообращения в Украине среди взрослых и подростков в 2001 году увеличилось по сравнению с 1996 годом на 48,9% по сравнению с 1999 и 2000 годы – на 22,9% и 8,0% соответственно. Экономические потери вследствие временной нетрудоспособности и преждевременной смерти от кардиоваскулярной патологии в прошлом году превысили 2 млрд. гривен. Кроме того, значительные экономические затраты государства связанные с лечением и реабилитацией этой категории больных.
По словам главного ученого секретаря Президиума АМН Украины, члена-корреспондента АМН Украины, доктора медицинских наук, профессора Владимира Міхньова, сегодня основная задача кардиологов – борьба за качество жизни пациентов, за количество дней, которые может прожить пациент с заболеванием сердечно-сосудистой системы. Это предполагает внедрение новых программ исследований, диагностики и лечения, которые разрабатываются усилиями специалистов всего мира.
Для врачей различного медицинского профиля мы начинаем цикл публикаций рекомендованных классификаций, схем диагностики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний под редакцией профессоров. М. Коваленко и М. И. Лутая.
Классификация и номенклатура основных сердечно-сосудистых заболеваний соответствуют Международной классификации болезней 10-го пересмотра вступил в силу для статистического кодирования в Украине с 1999 года. Классификация некоторых нозологических форм сердечно-сосудистых заболеваний разрабатывалась соответствующими рабочими группами Украинского общества кардиологов и обсуждалась на объединенном пленуме кардиологов, ревматологов и кардиохирургов (6-8 октября, 1999, Киев). VI Национальный конгресс кардиологов Украины (18-21 сентября, 2000, Киев) утвердил ее. Рекомендуемыесхемы диагностики включают обязательные и дополнительные лабораторные и инструментальные методы обследования пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. В схемах лечения учитываются основные принципы медикаментозного лечения, критерии его эффективности, тактика ведения пациентов с болезнями системы кровообращения.

1. Внезапная коронарная смерть
1.1. Внезапная клиническая коронарная смерть с успешной реанимацией.
1.2. Внезапная коронарная смерть (летальный исход). В случае развития на фоне острой коронарной недостаточности или острого инфаркта миокарда (соответствует коду И24.8 или И22 по МКБ-10).

2. Стенокардия
(Отвечает кода И20 по МКБ-10)
2.1.1. Стабильная стенокардия напряжения (с указанием i-IV ФК по классификации Канадской ассоциации кардиологов) у пациентов с IV ФК стенокардия малых напряжений может клинически проявляться как стенокардия покоя (соответствует коду И20.8 по МКБ-10).
2.1.2. Стабильная стенокардия напряжения при ангіографічно интактных сосудах (коронарный синдром X) (соответствует коду И20.8 по МКБ-10).
2.2. Вазоспастическая стенокардия (ангіоспастична, спонтанная, вариантная, Принцметала) (соответствует коду И20.1 по МКБ-10).

3. Нестабильная стенокардия
(Соответствует коду И20.0 по МКБ-10)
3.1. Стенокардия, которая возникла впервые (возникновение впервые в жизни приступов стенокардии с транзиторными изменениями ЭКГ в состоянии покоя до 28 суток).
3.2. Прогрессирующая стенокардия (возникновение стенокардии покоя, ночных ангинозных приступов у больного со стенокардией напряжения, повышение ФК стенокардии, прогрессирующее снижение толерантности к физической нагрузке, транзиторные изменения на ЭКГ в состоянии покоя).
3.3. Ранняя постінфарктна стенокардия (от 3 до 28 суток).

4. Острый инфаркт миокарда
(Соответствует коду И21 по МКБ-10)
Диагноз устанавливают с указанием даты возникновения (до 28 суток), локализации (передняя стенка, передньоверхівковий, передньобоковий, передньосептальний, диафрагмальный, нижньобоковий, нижньозадній, нижньобазальний, верхівковобоковий, базальнолатеральний, верхньобоковий, боковой, задний, задньобазальний, задньобоковий, задньосептальний, септальный, правого желудочка), первичный, рецидивирующий (от 3 до 28 суток), повторный (указывать размеры и локализацию не обязательно, если возникают трудности в ЭКГ-диагностике).
4.1. Острый ИМ с наличием патологического зубца Q (трансмуральный, крупноочаговый) (соответствует коду И21.0-И21.3 по МКБ-10).
4.2. Острый ИМ без патологического зубца Q (мелкоочаговый) (соответствует коду И21.4 по МКБ-10).
4.3. Острый субендокардіальний ИМ (соответствует коду И21.4 по МКБ-10).
4.4. Острый ИМ (неопределенный) (соответствует коду И21.9 по МКБ-10).
4.5. Рецидивирующий ИМ (от 3 до 28 суток) (соответствует коду И22 по МКБ-10).
4.6. Повторный ИМ (после 28 суток) (соответствует коду И22 по МКБ-10).
4.7. Острая коронарная недостаточность. Диагноз промежуточный – элевация или депрессия сегмента ЅТ, отображает ишемию до развития некроза миокарда или внезапной коронарной смерти (соответствует коду И24.8 по МКБ-10).
4.8. Некоторые осложнения острого МИОКАРДА указываются по времени их возникновения (соответствует коду И23 по МКБ-10):
– острая сердечная недостаточность (I-IV классы по Кілліпом) (соответствует коду И50.1 по МКБ-10);
– нарушения сердечного ритма и проводимости (соответствует кодам І44, 49 по МКБ-10);
– разрыв сердца внешний (с гемоперикардом – соответствует коду И23.0 по МКБ-10; без гемоперикарда – соответствует коду И23.3 по МКБ-10) и внутренний (дефект межпредсердной перегородки – соответствует коду И23.1 по МКБ-10; дефект межжелудочковой перегородки – соответствует коду И23.2 по МКБ-10; разрыв сухожильної хорды – соответствует коду И23.4 по МКБ-10; разрыв папиллярного мышцы – соответствует коду И23.5 по МКБ-10);
– тромбоэмболии различной локализации (соответствует коду И23.8 по МКБ-10);
– тромбообразования в полостях сердца (соответствует коду И23.6 по МКБ-10);
– острая аневризма сердца (соответствует коду И23.8 по МКБ-10);
– синдром Дресслера (соответствует коду И24.1 по МКБ-10);
– постінфарктна стенокардия (после 3 до 28 суток) (соответствует коду И20.0 по МКБ-10).

5. Кардиосклероз
5.1. Очаговый кардиосклероз.
5.1.1. Постинфарктный кардиосклероз с указанием формы и стадии СН, характера нарушения ритма и проводимости, количества перенесенных инфарктов, их локализации и времени возникновения (соответствует коду И25.2 по МКБ-10).
5.1.2. Аневризма сердца хроническая (соответствует коду И25.3 по МКБ-10).
5.1.3. Очаговый кардиосклероз без указания в анамнезе перенесенного ИМ.
5.2. Кардиосклероз (диффузный) с указанием формы и стадии СН, нарушения ритма и проводимости.

6. Безболевая форма ишемической болезни сердца
(Соответствует коду И25.6 по МКБ-10)
Диагноз базируется на основании выявления признаков ишемии миокарда с помощью теста с физической нагрузкой, холтеровского мониторирования ЭКГ с верификацией по данным коронарографии, сцинтиграфии миокарда с 201Тl, стресс-Эхокг с добутамином.
Примечания
– Синдром стенокардии может сопровождать другие заболевания, которые приводят к относительной коронарной недостаточности, и тогда термин «стенокардия» можно включать в диагноз после указания основной патологии (аортальный стеноз и другие пороки сердца, гипертрофическая кардиомиопатия, пролапс морального клапана и др.).
– Под термином «ишемическая кардиомиопатия» следует понимать ИБС с установленным с помощью методов коронаро – и вентрикулографии: диффузным поражением коронарных артерий, выраженной дилатацией ЛЖ, тотальным снижением сократимости миокарда, которые сопровождаются клиническими признаками СН.
Срок, по сути, отвечает состоянию, который был описан в украино – и русскоязычной специальной литературе как «ИБС с наличием диффузного кардиосклероза и сердечной недостаточности», который обычно наблюдается у лиц пожилого возраста. Однако диагноз «ишемическая кардиомиопатия» (соответствует коду И25.5 по МКБ-10) не следует использовать без подтверждения специальными методами исследования.
– При наличии различных осложнений – как в случае острых, так и хронических форм ИБС (разрыв сердца, тромбоэмболии, аритмии и др.) – они должны быть указаны в диагнозе, но отдельно не шифруются.
– В диагнозе отмечают врачебные вмешательства и время их проведения: аортокоронарное шунтирование с указанием числа шунтов; транслюминальная ангиопластика и стентирование с указанием сосудов, в которых проводилось вмешательство; баллонная контрапульсация; электрофизиологические вмешательства (временная или постоянная электрокардиостимуляция, абляция), дефибрилляция.
– Размещать диагнозы следует в такой последовательности: внезапная коронарная смерть с оживлением, ИМ, осложнения ИМ, стенокардия, различные формы кардиосклероза, хроническая аневризма сердца, нарушения ритма сердца и проводимости, СН.

Примеры формулировки диагнозов
– ИБС. Стабильная стенокардия напряжения, II ФК. Атеросклероз ПМША и ПКА (коронарография – 10.03.1999). Стентирование ПМША (12.03.99). СН 0.
– ИБС. Стабильная стенокардия напряжения IV ФК и покоя. Постинфарктный кардиосклероз (Q-ИМ передней стенки ЛЖ – 23.05.1999). Хроническая аневризма ЛЖ. Полная блокада левой ножки пучка Гиса. СН ІІБ стадии.
– ИБС. Нестабильная стенокардия (прогрессирующая). Постинфарктный кардиосклероз (мелкоочаговый ИМ задньобокової стенки ЛЖ, 02.06.1998). Аортокоронарное шунтирование (2 шунта – 12.02.1998). СН i стадии.
– ИБС. Безболевая форма. Желудочковая экстрасистолическая аритмия (i класс по Лауном). Атеросклероз ПМША (коронарография – 10.03.1999). СН 0.
– ИБС. Острый трансмуральный ИМ передньоверхівкового отдела ЛЖ (05.07.1999). Острая аневризма сердца. Полная блокада левой ножки пучка Гиса (05.07.1999). Острая левожелудочковая недостаточность III класса по Кілліпом (05.07.1999). СН i стадии.
– ИБС. Острый повторный мелкоочаговый ИМ диафрагмального отдела ЛЖ (13.02.1999). Постинфарктный кардиосклероз (крупноочаговый ИМ передней стенки ЛЖ – 23.03.1997). Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий СН ІІА стадии.
– ИБС. Острый крупноочаговый ИМ задньобазального и диафрагмального отделов ЛЖ (18.05.1999). Острая АV-блокада II степени (18.05.1999). Синдром Дресслера (30.05.1999). Рецидивирующий ИМ (05.06.1999) в зоне поражения. АV-блокада III степени (06.06.1999). Остановка кровообращения (06.06.1999). Временная ЭКС (06.06.1999 – 09.06.1999). СН ІІА стадии.
– ИБС. Острый крупноочаговый ИМ передньобокового отдела ЛЖ (11.01.1999). Первичная транслюминальная ангиопластика ПМША: проходимость ТИМИ-3 (11.01.1999). СН i стадии.

Рекомендуемые схемы диагностики и лечения пациентов с острыми формами ИБС
Нозологическая форма, а патологическое состояние
• Острый ИМ с наличием патологического зубца Q (трансмуральный, крупноочаговый)
• Острый ИМ без патологического зубца Q (мелкоочаговый)
• Рецидивирующий ИМ
• Повторный ИМ
• Острая коронарная недостаточность
• Нестабильная стенокардия (стенокардия, которая возникла впервые, прогрессирующая стенокардия, ранняя постінфарктна стенокардия)

Перечень диагностических исследований
Отделение реанимации и интенсивной терапии
Обязательны
• Мониторирование ЭКГ, АД, рО2
• Лабораторные исследования
– креатинфосфокіназа (КФК), МВ-фракция КФК (МВ-КФК), лактатдегидрогеназа (ЛДГ), аспартатаминотрансфераза (АСТ), по возможности – тропонін Т
– общий анализ крови
– уровень липидов в крови
– кислотно-осно’вний состояние
– электролиты крови (К+, Nа+, Са2+, Мд2+)
– глюкоза
– коагулограмма (тромбіновий время, свободный гепарин, фибриноген, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), антитромбин III, время свертывания крови)
– ЭКГ
– Эхокг
При наличии показаний 
• Рентгенография органов грудной клетки
• Ургентная коронароангиография
• Холтеровский мониторинг
• ЭКГ
• Суточный мониторинг АД

Отделение реабилитации
Обязательны
• Анализ крови общий, анализ мочи общий
• ЭКГ регистрируется с учетом расширения двигательного режима до и после нагрузки (200, 500, 1000 м; 17, 22 ступени)
При наличии показаний
• Рентгенография органов грудной клетки
• Ургентная коронароангиография
• Холтеровский мониторинг
• ЭКГ
• Суточный мониторинг АД
• Лабораторные исследования (кислотно-осно’вний состояние (КОС), электролиты крови, ЛДГ, КФК, МВ-КФК, АСТ)
• Перфузионная сцинтиграфия миокарда с 201Тl или с 99mТс МИВИ с нагрузочной пробой
• Радионуклидная вентрикулография с эритроцитами, мечеными 99mТс, под нагрузкой

Объем лечебных мероприятий
Отделения реанимации и интенсивной терапии 
Обязательны
• Тромболитическая терапия (при ИМ)
• Чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика и/или коронарное стентирование
• Антитромботические препараты (прямые ингибиторы тромбина – нефракционированный гепарин натрий низкомолекулярный гепарин натрий)
• Антитромбоцитарные средства (ацетилсалициловая кислота, антагонисты АДФ-рецепторов, блокаторы гликопротеиновой рецепторов тромбоцитов ІІb/ІІІа)
• Блокаторы b-адренорецепторов (селективные и неселективные без внутренней симпатомиметической действия)
• Ингибиторы АПФ
• Нитраты
При наличии показаний
• Сидноніміни (молсидомін)
• Кортикостероиды
• Мочегонные
• Наркотические и ненаркотические анальгетики
• Антиаритмические средства (амиодарон, лидокаин и др.)
• Сердечные гликозиды
• Гиполипидемические средства
• Глюкозо-инсулино-калиево-магниевая смесь
• Седативные средства
• Блокаторы кальциевых каналов
• Временная электрокардиостимуляция
• Электрическая кардиоверсия
• Лечебная физкультура

Отделения реабилитации
Обязательны
• Антитромбоцитарные средства (ацетилсалициловая кислота, антагонисты АДФ-рецепторов)
Блокаторы β-адренорецепторов (селективные и неселективные без внутренней симпатомиметической действия)
• Ингибиторы АПФ
• Нитраты
• Гиполипидемические средства
При наличии показаний
• Сидноніміни (молсидомін)
• Кортикостероиды
• Мочегонные
• Ненаркотические анальгетики
• Антиаритмические средства (амиодарон, лидокаин и др.)
• Сердечные гликозиды
• Глюкозо-инсулино-калиево-магниевая смесь
• Седативные средства
• Блокаторы кальциевых каналов
• Лечебная физкультура
• Дистанционная ходьба, подъем на ступеньки

Критерии эффективности лечения
• Снижение летальности
• Отсутствие постинфарктной стенокардии
• Отсутствие рецидивов ИМ
• Уменьшение или устранение аритмий
• Уменьшение проявлений СН
• Коррекция АД
• Повышение толерантности к физической нагрузке по данным ВЭМ
• Сокращение срока пребывания в стационаре до 18-20 дней при Q-ИМ
• Достижение стандартного уровня активизации в стационаре
• Сокращение срока возвращения к труду и отсутствие инвалидности

Рекомендуемые схемы диагностики и лечения пациентов с хроническими формами ИБС
Нозологическая форма, а патологическое состояние
• Стабильная стенокардия (i-IV ФК)
• Стабильная стенокардия напряжения при ангіографічно интактных сосудах (коронарный синдром X)
• Вазоспастическая стенокардия (ангіоспастична, спонтанная, вазоспастическая, Принцметала)
• Безболевая форма ИБС

Перечень диагностических исследований
Обязательны
• Оценка клинических симптомов (синдром стенокардии) и факторов риска
• Анализ крови (гемоглобин)
• Биохимический анализ крови (общий ХС, ХС липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), ХС липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП), ХС липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), триглицериды (ТГ), глюкоза, К+)
• ЭКГ в покое (12 отведений)
• ЭКГ-проба с физической нагрузкой на тредмілі или ВЭМ; в случае невозможности проведения последних или при необходимости дополнительной диагностики – чреспищеводную стимуляцию предсердий или фармакологические пробы, провоцирующие ишемию миокарда (дипиридамол)
При наличии показаний
• Холтеровское мониторирование ЭКГ
• Провоцирующие коронарный вазоспазм пробы (ергометринова, гипервентиляция, холодовая)
• Эхокг в покое
• Стресс-Эхокг с добутамином
• Перфузионная сцинтиграфия миокарда с 201Тl или с 99mТс МИВИ с нагрузочной пробой
• Радионуклидная вентрикулография с эритроцитами, меченными 99mТс, с нагрузкой
• Коронароангиография

Объем лечебных мероприятий
Коррекция факторов риска
• Отказ от курения
• Контроль АД
• Соблюдение специальной диеты
• Уменьшение массы тела у больных с ожирением
• Адекватное лечение сахарного диабета
• Контролируемое повышение физической активности
• Устранение психологических факторов
Медикаментозное лечение
Симптоматические средства терапии:
• Нитраты (нитроглицерин, пролонгированные формы нитроглицерина, изосорбид динитрат, изосорбид мононитрат)
• Блокаторы β-адренорецепторов β-селективные и неселективные без внутренней симпатомиметической активности). Блокаторы β-адренорецепторов, кроме симптоматической действия, предотвращают осложнения ИБС
• Блокаторы кальциевых каналов длительного действия или пролонгированные лекарственные формы (группа дигидропиридинов, группа фенілалкіламінів, группа бензодиазепинов)
• Активаторы калиевых каналов (никорандил)
• Сидноніміни (молсидомін) – в случае толерантности к нитратам
• Триметазидин (преимущественно у больных с сахарным диабетом)
• Комбинация лекарственных препаратов
Предотвращения осложнений ИБС
• Гиполипидемические препараты (статины, фибраты, никотиновая кислота, секвестранти желчных кислот)
• Антитромбоцитарные препараты (ацетилсалициловая кислота, антагонисты АДФ-рецепторов, блокаторы гликопротеиновой рецепторов тромбоцитов ІІb/ІІІа – последняя группа при проведении внутрішньокоронарних вмешательств: чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики, стентирования)
• Ингибиторы АПФ
Коронарная реваскуляризация
• Чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика, стентирование
• Шунтирование коронарных артерий

Критерии эффективности лечения
• Повышение толерантности к физической нагрузке и 25 Вт и его продолжительности – DТ и 3 мин
• Результаты фармакологической пробы – повышение дозы препарата, вводимого
• Уменьшение количества приступов стенокардии и количества принятых таблеток нитроглицерина не менее чем на 50% за неделю
• Исчезновение стенокардии покоя
• Уменьшение количества и продолжительности эпизодов ишемии миокарда по данным холтеровского мониторирования ЭКГ не менее чем на 50%