Стеноз бцс код по мкб

Рак фатерова сосочка (большой дуоденальный сосочек, БДС) относится к редко встречающимся типам опухолей пищеварительной системы. Заболевание длительное время протекает бессимптомно, а на поздних стадиях проявляет себя тяжелыми осложнениями в виде желтухи и эндогенной интоксикации. Своевременная диагностика злокачественных новообразований большого дуоденального сосочка повышает шансы пациента на полное излечение.

Общая информация

Фатеров сосочек — это анатомическое образование, расположенное в складке слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. Он имеет вид сферического возвышения, на котором имеется отверстие — место выхода желчи и панкреатического сока из общего желчного и панкреатического протоков. Внутри фатерова сосочка располагается мышечный жом, регулирующий поступление пищеварительных ферментов в просвет двенадцатиперстной кишки — сфинктер Одди.

Рак БДС наблюдается менее, чем у 2% у всех пациентов со злокачественными новообразованиями пищеварительной системы. В структуре общей онкологической заболеваемости опухоли фатерова сосочка составляют до 1,6%. Средний возраст пациентов — 56-65 лет. Заболевание чаще встречается у мужчин.

Причины и факторы риска

Достоверные причины и механизм развития злокачественных новообразований БДС остаются неизвестными. Среди факторов риска выделяют следующие:

• желчнокаменная болезнь в анамнезе (камнеобразование в желчном пузыре или протоках);
• курение и злоупотребление алкоголем;
• хронический панкреатит;
• повышение литогенности (изменение нормального состава) желчи на фоне несбалансированного питания и избыточной массы тела;
• заболевания печени;
• воспалительные заболевания двенадцатиперстной кишки и фатерова сосочка — дуоденит, папиллит, оддит;
• прием эстрогенных препаратов с целью контрацепции или заместительной гормональной терапии;
• гиперхолестеринемия и дислипидемия — повышение уровня холестерина, изменение жирового обмена и нормального соотношения липидов в крови.

При наличии доброкачественных опухолей в области БДС (например, аденомы) может произойти ее трансформация в злокачественную. По данным разных авторов, онкологическое перерождение встречается в 60-65% всех случаев рака фатерова сосочка.

Классификация и виды

Рак БДС классифицируется по международной системе TNM, где T — характеристика опухоли, N — метастазы в близлежащих лимфатических узлах, M — гематогенное (через кровь) метастазирование в другие органы.

Клиническая классификация, основанная на системе TNM, предполагает 4 стадии заболевания:

• 0 ст. — преинвазивный рак без прорастания в рядом лежащие ткани (Tis, или карцинома in situ) и без метастазирования (N0, M0);
• IA ст. — опухоль ограничена только сфинктером Одди или фатеровым сосочком (T1), лимфогенные и отдаленные метастазы отсутствуют (N0, M0);
• IB ст. — злокачественное новообразование распространяется на двенадцатиперстную кишку (T2), метастазирования нет (N0, M0);
• IIA ст. — опухоль прорастает в поджелудочную железу (T3), лимфогенных и гематогенных метастазов нет (N0, M0);
• IIB ст. — злокачественное новообразование T1, T2 или T3, имеются метастазы в регионарные лимфатические узлы (N1, M0);
• III ст. — опухоль распространяется на жировую клетчатку, расположенную возле поджелудочной железы, а также затрагивает другие анатомические структуры (T4), количество пораженных близлежащих лимфоузлов не имеет значения, гематогенных метастазов нет (N1, M0);
• IV ст. — размер опухоли и количество пораженных регионарных лимфоузлов не имеет значения, есть отдаленные метастазы (M1).

Злокачественное новообразование БДС может иметь экзофитный (в просвет кишки), эндофитный (в терминальные отделы желчных путей) или смешанный рост. Смешанный характер роста встречается чаще остальных и составляет около 45-50% всех случаев.

По морфологической картине рак БДС может быть представлен следующими формами:

• железистый — аденокарцинома,
• скиррозный — фиброзный,
• плоскоклеточный — из многослойной плоской эпителиальной выстилки.

По степени дифференцировки («зрелости») клеточного состава выделяют опухоли недифференцированные, низко-, средне- и высоко дифференцированные. Недифференцированные новообразования, как правило, характеризуются быстрым агрессивным ростом и частым гематогенным метастазированием.

Клиническая картина

На ранних стадиях заболевание ничем себя не проявляет. У небольшого количества пациентов наблюдается преходящая несильная болезненность в эпигастральной области, которую пациенты связывают с нарушением режима питания. С прогрессированием заболевания появляется ряд признаков, которые могут свидетельствовать об онкологическом заболевании.

Болевой синдром нечасто беспокоит пациентов даже на терминальных стадиях рака фатерова сосочка. Обычно боли появляются при распространении злокачественного процесса на стенку двенадцатиперстной кишки или поджелудочную железу. При этом они локализуются в левом подреберье и эпигастрии, нередко имеют опоясывающий характер и отдают в спину.

Желтуха — еще один симптом рака большого дуоденального сосочка. На более ранних стадиях она имеет волнообразный характер, в запущенных ситуациях — присутствует постоянно. Для нее характерно желтушное окрашивание кожи и склер глаз, кожный зуд, обесцвечивание кала и потемнение мочи.

Желтуха — следствие нарушения поступления желчи в двенадцатиперстную кишку через пораженный опухолью фатеров сосок и накопления билирубина в крови.

Среди общих симптомов заболевания — астено-вегетативный синдром (слабость, утомляемость, пониженная работоспособность), снижение массы тела, потеря аппетита и изменение пищевых предпочтений (например, отказ от мясных продуктов).

Диагностика

Для выявления рака фатерова сосочка используется ряд лабораторно-инструментальных исследований:

• зондовая дуоденография и зондирование двенадцатиперстной кишки;
• эндоскопическое исследование с прицельной биопсией;
• УЗ-исследование органов брюшной полости и малого таза;
• компьютерная и магнитно-резонансная томография;
• эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография.

Диагноз устанавливается только после получения результатов гистологического исследования. Врач-патоморфолог исследует биопсийный материал, определяет клеточную атипию, ее характер и степень дифференцировки опухоли. Без гистологического заключения диагноз считается неподтвержденным.

Лечение

Основной метод лечения — хирургический. На первой стадии заболевания возможно проведение малоинвазивного оперативного вмешательства — трансдуоденальной папиллэктомии. Суть операции заключается во вскрытии просвета двенадцатиперстной кишки небольшим разрезом и иссечении ампулы большого дуоденального сосочка в пределах здоровых тканей. Если опухоль имеет небольшие размеры и не проросла дальше слизистой оболочки, то возможно проведение папиллэктомии эндоскопическим способом.

На остальных стадиях заболевания проводится панкреатодуоденальная резекция. Классическая операция предполагает иссечение выходной части желудка с малым и большим сальником, удаление участка поджелудочной железы и всей двенадцатиперстной кишки. При этом также удаляются лимфатические узлы определенных групп. Количество иссекаемых лимфоузлов определяется распространенностью онкологического процесса. Восстановление непрерывности пищеварительной трубки осуществляется путём наложения анастомозов — соустьев (сообщений) между участками удаленных органов.

Стандартная и расширенная панкреатодуоденальная резекция относятся к радикальным операциям. Однако из-за высокой травматичности они имеют ряд противопоказаний. К ним относятся:

• канцероматоз брюшины;
• общее тяжелое состояние пациента;
• декомпенсация имеющихся хронических заболеваний;
• запущенные формы рака фатерова сосочка;
• вовлечение в онкологический процесс крупных артериальных или венозных сосудов;
• гематогенное метастазирование.

Среди осложнений операции — несостоятельность сформированных анастомозов, абсцессы, послеоперационный панкреатит и желудочно-кишечное кровотечение.

В дополнение к хирургическому вмешательству используется химиотерапия. Она может проводиться как перед операцией (неоадъювантная), так и после (адъювантная). У неоперабельных пациентов химиотерапия направлена на уменьшение размеров злокачественного новообразования и прекращение роста опухоли.

Лечением рака фатерова сосочка в Европейской клинике занимаются квалифицированные специалисты с большим опытом работы. Каждый пациент может рассчитывать на профессиональный подход, современные и эффективные методики и достижение максимально возможного результата.

Широко известен тот факт, что желтуха развивается вследствие наличия проблем с печенью, с метаболизмом гемоглобина и с оттоком желчи. Вызывать подобные отклонения могут самые разные причины. Известно три типа патологии: гемолитическая, печеночная и механическая желтуха. Последняя является прерогативой медицины хирургического профиля.

Что такое обтурационная желтуха?

Чтобы разобраться в том, что это такое – механическая желтуха, необходимо понять причины и механизм развития патологии. Она, как правило, является следствием, осложнением основного заболевания и требует безотлагательного врачебного вмешательства. Без лечения прогноз развития этого вида желтухи неблагоприятный. В связи с тем, что в основе патологии лежит затруднение оттока желчи, вызванное сдавлением протоков снаружи или перекрытием изнутри, ее также называют обтурационной, или подпеченочной.

Код по МКБ

МКБ 10 – это международная классификация болезней, которой начали пользоваться медики всего мира в конце прошлого века. В 2018 году была опубликована версия 11 пересмотра, началось ее активное внедрение. Но на данный момент большинство врачей в повседневной практике пользуется классификацией МКБ 10. Она основывается на алфавитно-цифровой системе кодирования. У механической желтухи код по МКБ 10 – K83.1, он расшифровывается следующим образом:

• буква K соответствует классу XI, к которому относятся все болезни пищеварительной системы;
• первое цифровое значение 83 входит в диапазон 80-87, под которым кроются болезни желчевыводящих путей, желчного пузыря, а также поджелудочной железы;
• непосредственно 83-им номером обозначается рубрика «другие заболевания желчевыводящих путей», где этот вид желтухи числится под номером 1.

В эту же рубрику входят такие патологии как холангит, спазм сфинктера Одди и свищ желчного протока.

Механизм развития

В норме из печени в сутки выделяется около 250 мг билирубина – желчного пигмента, который является продуктом распада гемоглобина. С током желчи он направляется в кишечник. При обтурационной желтухе патологический процесс развивается следующим образом:

• на одном из участков пути возникает препятствие – происходит застой желчи;
• постепенно давление внутри протоков возрастает, они расширяются;
• желчные капилляры лопаются – билирубин проникает в кровеносное русло;
• при достижении его концентрации отметки 40 мкмоль/л появляется желтушный оттенок кожи, слизистых.

Даже если объективно изменение цвета пигмента кожных покровов произошло, на смуглых или загоревших кожных покровах это внешне может быть незаметным. Поэтому внимание следует уделять слизистым, особенно склерам.

По мере усугубления билирубиновой интоксикации в патологический процесс при механической желтухе вовлекаются все органы и системы, основной удар приходится на почки и печень.

Причины

Причины подпеченочной желтухи разнообразны. Структура этиологических факторов выглядит следующим образом:

1. 50% приходится на образование камней в желчных протоках.
2. 40% из общей структуры – формирование в протоках или в окружающих органах новообразований.
3. На остальные 10% приходится весь спектр других причин. Среди них лидируют стеноз большого дуоденального соска, холангит, панкреатит и стриктура протоков.

Учитывая наличие столь большого количества этиологических факторов, с целью их систематизации было разработано несколько классификаций. Самая распространенная из них содержит пять групп:

• пороки развития;
• доброкачественные патологии желчных путей;
• заболевания воспалительного генеза;
• новообразования;
• паразитарные инвазии.

Возможно деление желтухи на «злокачественную» и «доброкачественную». Первый вариант – это онкологическое поражение как причина развития синдрома, второй – все другие этиологические факторы.

Причины возникновения механической желтухи

Аномалии желчевыводящих путей

Аномалии желчевыводящих путей развиваются в период созревания плода в утробе, то есть являются врожденными. Они часто приводят к нарушению дренажной функции желчевыводящей системы. К этой группе патологий относятся следующие аномалии развития:

• желчного пузыря;
• магистральных желчных протоков;
• пузырного протока.

Сюда же включают атрезию протоков. Это самая тяжелая аномалия желчевыводящих путей. В трети случаев развитие этой патологии сочетается с другими пороками развития. Нарушение оттока желчи при ее возникновении приводит не только к механической желтухе, но и ряду других заболеваний: билиарному циррозу, портальной гипертензии и печеночной недостаточности.

Все это проявляется в период новорожденности и без оперативного вмешательства дети обречены на летальный исход. Прогноз при наличии других пороков благоприятный:

1. Аномалии желчного пузыря могут способствовать развитию желчекаменной болезни, которая, в свою очередь, является частой причиной обтурационной желтухи.
2. Аномалии магистральных желчных протоков, как правило, обнаруживают в зрелом возрасте – при проведении оперативного вмешательства по поводу удаления желчного пузыря или же определенных диагностических процедур в случае подозрения на заболевания желчевыводящих путей. Исключением является врожденная перфорация общего желчного протока, она проявляется у новорожденных механической желтухой.
3. Аномалии развития пузырного протока редко приводят к существенному нарушению оттока желчи. При его отсутствии повышается риск обтурации желчных путей конкрементами.

Все вышеуказанные патологии лечатся оперативным путем.

Холецистит и другие воспалительные процессы

Один из вариантов течения холецистита – формирование конкрементов на фоне воспалительного процесса в стенке желчного пузыря. Они могут закупоривать желчевыводящие пути и вызывать синдром механической желтухи. До выхода камней в желчные протоки они находятся в пузыре и не вызывают клинической симптоматики.

Как правило, конкременты обнаруживают при проведении планового ультразвукового обследования.

Обтурационную желтуху могут вызывать различные другие воспалительные заболевания:

• холангит – воспаление локализуется в желчных протоках, инфекция попадает из близлежащих органов, с током крови, частая причина данного заболевания – инвазия токсоплазм;
• папиллит, воспаление большого дуоденального сосочка;
• воспалительный процесс в желчном пузыре может осложняться возникновением спаек, что также негативно влияет на отток желчи.

Причин появления желтухи при холецистите и других воспалительных патологиях бывает несколько, исход заболевания и терапевтическая тактика зависит от степени тяжести состояния. После операции по иссечению желчного пузыря в ряде случаев развивается постхолецистэктомический синдром. Одним из его проявлений служит желтый оттенок кожных покровов – чаще возникает в позднем послеоперационном периоде.

Невоспалительные патологии желчных путей

Среди невоспалительных заболеваний желчевыводящей системы к механической желтухе приводят обтурации Фатерова сосочка при холангиолитиазе, его стенозе, стриктуре желчных путей. Причиной нарушения желчевыведения может быть и давление извне, чаще всего его оказывают следующие образования:

• киста поджелудочной железы (при расположении ее в области головки);
• доброкачественные опухоли близлежащих органов;
• рак желчных протоков, большого сосочка, головки поджелудочной железы;
• папилломатоз желчных путей, лимфомы, метастазы в области ворот печени, другие злокачественные новообразования.

В случае паразитарной инвазии развиваются кисты, альвеолококковые и эхинококковые, которые, если они достигают значительных размеров, служат причиной обтурации.

Панкреатит

При панкреатите может наблюдаться значительное увеличение головки поджелудочной железы, это приводит к компрессии холедоха и возникновению механической желтухи. В таком случае он называется псевдотуморозным или гиперпластическим.

Заразен подпеченочный холестаз или нет?

Частым среди пациентов является вопрос о том, заразна или нет желтуха, вызванная механическими причинами. Если печеночные желтухи, связанные с проникновением в организм вирусного гепатита, лечатся в инфекционном отделении, то больного с ухудшением оттока желчи отправляют в хирургический стационар.

Пациенты с подобной патологией не опасны для окружающих и могут свободно контактировать с родственниками, медицинским персоналом, другими больными.

Симптомы у взрослых людей

Клиническая картина заболевания бывает как ярко выраженной, так и характеризоваться стертой симптоматикой. Типичными для механической желтухи являются следующие признаки:

1. Желтушность склер и кожных покровов связана с накоплением в тканях избыточной концентрации билирубина. Он является желчным пигментом и имеет желто-зеленую окраску.
2. Появление у мочи специфического «цвета пива» обусловлено попаданием в почки билирубина с током крови. Речь идет о билирубине, связанном с глюкуроновой кислотой – прямом или конъюгированном.
3. Особенности болевого синдрома зависят от фактора, спровоцировавшего развитие желтухи. При желчекаменной болезни боль локализуется правом подреберье. Она служит предшественником пожелтения кожи и носит резкий, спастический характер – иррадиирует в подмышечную область, спину, лопатку. Если патология возникла вследствие внешнего сдавления симптом смещается в эпигастрий и совпадает с возникновением желтухи. Характер боли в этой ситуации ноющий, тупой, может иррадиировать в спину.
4. Обесцвеченный кал свидетельствует о снижении выхода желчи в кишечник. Именно продукт трансформации билирубина стеркобилин придает фекалиям коричневый цвет. Интенсивность ослабления их цвета зависит от проходимости желчевыводящих путей.
5. Зуд кожи связан с присутствием в тканях большого количества желчных кислот, так как они обладают способностью раздражать нервные рецепторы. Он может быть нестерпимым и у пациента при осмотре врач нередко обнаруживает следы расчесов.

Температура тела при неосложненном течении остается в пределах нормы. У больного может наблюдаться увеличение желчного пузыря, гепатоспленомегалия. К дополнительным симптомам механической желтухи следует отнести появление сосудистых звездочек, пурпуры, эритемы, специфического запаха изо рта и уменьшение оволосения тела. В тяжелых случаях развивается расширение вен передней брюшной стенки и асцит.

Какой билирубин повышается?

Для разных видов желтух характерна специфическая картина лабораторных анализов. Это служит одним из важнейших критериев дифференциальной диагностики. Существует два вида билирубина: прямой и непрямой, связанный и несвязанный, соответственно.

В печень поступает несвязанный пигмент, но после определенных биохимических процессов он конъюгируется с глюкуроновой кислотой и становится прямым. В таком виде билирубин попадает в желчные протоки, а при развитии механической желтухи – и в кровь.

Анализ крови в лаборатории

Синдром у новорожденных

У новорожденных, как уже отмечалось выше, существует целый ряд заболеваний, вызывающих нарушение желчевыведения. Более того, более чем у половины детей в первые дни жизни наблюдается желтушность кожных покровов. И это является нормой. Подобная картина связана с перестройкой организма на синтез и использование собственного гемоглобина и активным разрушением фетального железосодержащего белка.

Механическая желтуха у новорожденных всегда является следствием патологического процесса. Она возникает на 2-3 недели жизни и характеризуется рядом симптомов:

• кожные покровы желто-зеленого оттенка;
• увеличенная печень, а также ее уплотнение;
• обесцвеченный кал разной интенсивности.

Одной из возможных причин развития этого синдрома являются родовые травмы.

Прогноз жизни

Прогноз жизни при нарушении желчевыведения зависит от конкретного этиологического фактора. В случае самой частой причины развития калькулезного холецистита с обтурацией протока при условии грамотного хирургического лечения прогноз благоприятен. Можно говорить о выздоровлении.

Панкреатит – патология непредсказуемая, операции на поджелудочной железе весьма сложны и трудно поддаются прогнозированию. В случае обнаружения злокачественного процесса, в большинстве случаев, исход неутешителен. Но если болезнь выявлена на начальных стадиях возможно полное излечение без возникновения рецидивов.

Чем опасно состояние?

Прогнозирование необходимо для отчетливого понимания, чем опасна механическая желтуха. Она оказывает негативное влияние на целый ряд систем организма:

• токсическое воздействие на все ткани, в том числе возможно развитие печеночной энцефалопатии;
• иммуносупрессия повышает восприимчивость к чужеродным агентам и повышает риск развития инфекционного процесса;
• вследствие недостаточного поступления желчи в кишечник нарушается всасывание витамина K – важнейшего компонента свертывающей системы крови, происходит ухудшение ее функционирования;
• интоксикация негативно сказывается на работе фильтрующих органов – печени и почек, а также на главной мышце организма – сердечной.

Все это грозит тем, что осложнениями механической желтухи могут стать стойкие отклонения в деятельности головного мозга, значительный некроз клеток печени и гипоксия всех тканей и органов.

Лечение

Механическая желтуха требует безотлагательного лечения. В первую очередь оно направлено на устранение застоя желчи, проведение дезинтоксикационной терапии и стабилизацию общего состояния больного.

Консервативное

Необходимым этапом достижения целей терапии является применение медикаментов. Ниже перечислены основные группы препаратов, используемые после диагностирования у пациента механической желтухи:

• коллоидные и кристаллоидные растворы;
• кортикостероиды;
• кровезаменители;
• гепатопротекторы;
• репаранты, регенеранты, анаболические средства;
• аминокислоты и витамины.

Если заболевание протекает в легкой форме, обходятся последними тремя пунктами из выше представленного списка. В тяжелых случаях рассматривают вопрос о применении методов внепочечного очищения крови: гемодиализа, плазмафереза, гемосорбции.

Диета

Диета при механической желтухе также зависит от тяжести состояния и факторов развития патологии. Первое правило – полное исключение гепатотоксичных продуктов и блюд, к ним относятся:

• алкоголь;
• жареная и пряная пища;
• майонез;
• фастфуд.

Под запретом также все кислые ягоды и фрукты, овощи в консервированном виде, сдобные мучные изделия. Разрешено к употреблению большинство продуктов из категории правильного питания. Конкретно определить, что можно есть при механической желтухе, п