Суглобовий синдром у практиці сімейної медицини
Визначення поняття
Суглобовий синдром – практично універсальний прояв ревматичних захворювань; його диференціальний діагноз лежить в основі визначення нозологічної форми, а значить, є обгрунтуванням вибору терапевтичного підходу.
У розгорнутих стадіях захворювання, коли в наявності органічні зміни органів і тканин, діагностична проблема значно спрощується. Серйозний аналіз потрібний в дебюті, часто представленому винятково артралгіями.
Повернутись до змісту
Механізми виникнення і розвитку захворювання (патогенез)
Обстеження хворих, які скаржаться на артралгії, має метою з’ясувати, які саме структури кістково-м’язової системи є джерелом болю або дисфункції.
Суглоби складаються з:
*поверхонь суглобового хряща;
*кістки;
*зв’язок;
*синовіальної оболонки.
Суглобовий хрящ, яким представлена суглобова щілина, є прозорим для рентгенівських променів і ступінь деструкції його можна оцінити рентгенологічно шляхом вимірювання відстані між двома кістковими поверхнями. Хрящ відрізняється від кістки більш еластичним складом, має менший коефіцієнт тертя і, що найважливіше, не має відновлювальних здібностей кістки. Отже, потрібно розглядати пошкодження хряща як незворотний процес. Дефект або втрата хряща може відбуватися двома шляхами: (1) механічна абразія, як це буває при остеоартрозі; (2) ерозування як наслідок запального синовіта при ревматоїдному артриті або інших ревматичних захворюваннях.
Синовія поширюється між кістково-хрящевими кордонами з обох сторін, у нормі вона не покриває суглобовий хрящ. Поверхня її представлена одним або двома шарами синовіоцитів, здатних до морфологічної адаптації, що відбиває функцію, виконувану кліткою в даний момент, – синтетичну або фагоцитарну. Гістологічна картина початкової стадії запального синовіту схожа при більшості захворювань.
Повернутись до змісту
Причини захворювання. Клінічна картина захворювання (симптоми та синдроми)
Диференціально-діагностичні характеристики суглобового синдрому при остеоартрозі і системних васкулітах.
Суглобовий синдром при остеоартрозі.
Суб’єктивні симптоми
*симптоматика тільки при навантаженні
*протизапальні засоби малоефективні
*поступово прогресуюче погіршення
*немає ознак гострого запалення
*немає системних проявів
*немає ранкової скутості
Об’єктивні симптоми
*переважне ураження суглобів, що зазнають навантаження вагою
*хрускіт і гіпертрофія кісток
*рентгенологічні ознаки локального дефекту хряща гіперостозів
Лікування
*хірургічне
Суглобовий синдром при синовіїті.
Суб’єктивні симптоми
*симптоматика є і в спокої
*допомагає протизапальна терапія
*перебіг у вигляді атак
*загострення у вигляді спалахів
*системність
*ранкова скутість
Об’єктивні симптоми
*переважне ураження ліктів, кистей, п’ястно-фалангових суглобів
*набряк м’яких тканин
*рентгенологічні ознаки можуть бути відсутніми; характерні дифузна втрата хряща і відсутність нових кісткових розростань
Лікування
*медикаментозне
Остеоартроз вражає майже виключно суглоби, що зазнають вагове навантаження (кульшовий, колінний, перший плеснофаланговий). Синовіти зазвичай розвиваються в розвантажених вагою суглобах верхніх кінцівок.
При багатьох системних захворюваннях діагноз стає очевидним тільки через кілька місяців, коли формується класичний симптомокомплекс. На ранніх стадіях завжди виникають значні діагностичні труднощі. Однак існують певні характерні варіанти дебютів.
Характерні варіанти дебютів системних захворювань:
*гострий моноартрит – найчастіше зустрічається при септичних ураженнях і синовитах, при мікрокристалічних артритах;
*мігруючий артрит – відображає ситуацію, коли спочатку в ураженому суглобі запалення повністю вщухає і процес поновлюється в наступних; цей варіант зустрічається досить рідко і характерний для ревматизму і гонококового артриту;
*інтермітуючий артрит – спалахи артриту після тривалого періоду ремісії зустрічаються при подагрі, спондиліті, псориатичному артриті і артритах, пов’язаних з кишковою інфекцією;
*поширюваний артрит (найбільш неспецифічний) – при запаленні в спочатку ураженому суглобі в процес втягуються все нові суглоби.
При встановленні діагнозу дуже важливо враховувати дані сімейного анамнезу, наприклад, відомості про наявність у родині вузликів Гебердена, подагри, спондиліту, системного червоного вовчака, гемохроматозу. Поліартроз, як правило, має сімейний характер і обумовлений генетичною неповноцінністю хряща і зв’язкового апарату.
Аналіз залучення в процес конкретного суглоба може бути дуже важливий, оскільки деякі суглоби ніколи не пошкоджуються при певних захворюваннях і, навпаки, для багатьох нозологій є типові локалізації.
Скронево-нижнечелюстной суглоб, наприклад, часто втягується в процес при ревматоїдному артриті, але ніколи не вражається при подагрі. Шийний відділ хребта часто буває вражений при ревматоїдному артриті, спондилоартриті і остеоартрозах, але ніколи при гонококовому артриті, подагрі. Суглоби гортані вражаються у третині всіх випадків ревматоїдного артриту і вкрай рідко при інших типах запальних уражень суглобів. Характерні симптоми запалення суглобів гортані – болі у горлі, локалізовані в області гортані і супроводжувані зміною голосу. Обидві ознаки можуть бути виражені тільки протягом кількох годин вранці.
Суглобові виключення. Деякі суглоби ніколи не вражаються в дебюті ревматоїдного артриту. Це так звані суглобові виключення – дистальні міжфалангові, п’ястнофаланговий суглоб пальця, проксимальний міжфаланговий п’ятого пальця кисті.
Вивчення області олекранона часто буває дуже плідним при оцінці ревматичних захворювань, оскільки тут найчастіше локалізуються ревматоїдні вузлики, подагричні тофі або псоріатичні бляшки. Ревматоїдні вузлики часто також розташовуються в області клубових кісток, на вухах, уздовж хребта і при фізикальному обстеженні можуть не відрізнятися від тофі. Однак ревматоїдні вузли можуть визначатися вже на ранніх етапах захворювання, досить характерні для первісного спалаху і мають звичай зменшуватися в розмірах з плином часу. Тофуси ж нерідко виникають раніше ніж через кілька років після того, як пацієнтові поставлений клінічно явний діагноз. Іноді для проведення специфічної діагностики потрібна біопсія вузлика або аспірація вмісту тофуса для ідентифікації кристалів. Подагра чітко діагностується при виявленні кристалів сечової кислоти в синовіальній рідині, аспірованій з запаленого суглоба. Рівень сечової кислоти в сироватці може вказати лише на схильність до подагри.
При проведенні рентгенологічного дослідження слід пам’ятати:
(1) остеопороз неспецифічний і часто є наслідком нерухомості, пов’язаної з болем;
(2) звуження суглобової щілини свідчить про втрату хряща;
(3) нові кісткові розростання вказують на остеосклероз, є ознакою остеофітів і відсутності синовіта;
(4) набряк м’яких тканин найкраще діагностується при фізикальному обстеженні.
Важливо пам’ятати, що рентгенологічне дослідження демонструє стан кісток, а не хряща або синовіальної оболонки і, оскільки руйнування хряща вимагає часу, зазвичай рентгенологічна картина відстає від клінічної на кілька тижнів. Більш специфічна інформація з’являється через три-чотири роки, коли виникає ерозування (узурація) суглобового хряща грануляційною сполучною тканиною – паннусом.
Повернутись до змісту
Діагностика захворювання
Рентгенологічними ознаками хронічного персистирующего синовіїту є:
(1) втрата хряща;
(2) узурація кістки, що примикає до місць витончення хрящових платівок;
(3) відсутність ознак остеофітів. У міру прогресування захворювання зменшується васкуляризація синовії (порівняно з ранніми стадіями).
Характеристики дегенеративного захворювання суглобів:
(1) відсутність синовіту (цим пояснюється низька ефективність протизапальних препаратів при цьому захворюванні);
(2) дефект хряща локалізується в місцях механічних ушкоджень (нерідко спостерігається сусідство практично нормального хряща з ділянками, де хрящ абсолютно зношений);
(3) поява остеофітів по сусідству з ділянками хрящових дефектів.
Оскільки хрящ не має регенеративної здатності, одного разу виниклий симптомокомплекс (при дегенеративному ураженні суглоба/ів) має тенденцію до прогресування. Однак у випадках звичайних побутових навантажень хрящ зношується дуже поступово і погіршення наростає поволі, роками.
Симптоми ж синовіту зберігаються в спокої і лише виділяються при навантаженні.
Ранкова скутість, характерна для системних захворювань, продовжується зазвичай не менше двох годин. Цей симптом пов’язують з фізіологічним падінням рівня кортикостероїдів в крові в передранковий час і з акумуляцією цитокінів із запальної рідини під час сну. Ранкова скутість при остеоартрозах швидкоминуща, триває не більше 20 хвилин і не збігається з об’єктивними симптомами. Тривалість ранкової скутості при системних ревматичних захворюваннях знаходиться в прямій залежності від вираженості запальних реакцій (зазвичай не менше двох годин).
Синовіт являє собою прояв системних захворювань (за винятком подагри), у хворих виявляються ознаки генералізованого процесу. Остеопороз, навпаки, формується через місцеві механічні впливи і не супроводжується системністю.
Як тільки дегенеративне ураження суглоба починає проявлятися клінічно, типові його ознаки можна виявити і на рентгенограмі. В той же час початкові стадії синовіта рентгенонегативні. Узурацію кісток видно лише при процесі, що далеко зайшов.
При фізикальному обстеженні суглобів необхідно брати до уваги три параметри:
(1) болючість (чутливість);
(2) припухлість;
(3) рухливість.
Для синовітів характерна болючість (чутливість) на всьому протязі суглоба. Якщо біль локалізується лише у певній ділянці (точці) суглоба, слід думати про місцеві, локальні причини її виникнення, такі як бурсит, тендовагініт або перелом. Кісткова крепітація і утворення остеофітів є кардинальною особливістю дегенеративного захворювання суглобів. Тоді як випіт і потовщення синовії типові для синовіту. Важливо пам’ятати, що припухання м’яких тканин не виявляється при фізикальному обстеженні осьових суглобів і рідко виявляється у проксимальних суглобах, таких як плечовий або стегновий. На додаток до протоколу вивчення амплітуди руху можна відзначити, чи є значна різниця між пасивним і активним обсягом руху. Така різниця вказує на те, що ураження пов’язано з м’язовою слабкістю, розривом сухожилля або неврологічною патологією, але не з кістковою блокадою.
Крім рентгенологічного дослідження суглобів застосовується УЗД суглобів та МРТ обстеження. Із загальноклінічних аналізів необхідно провести загальний клінічний аналіз крові (ШОЕ, лейкоцитоз), біохімічне дослідження крові (гострофазові показники: С реактивний білок, гамма глобулін, гаптоглобін, стрептолизин; ревмопроби: ревматоїдний фактор, LE клітини і т.д.).
Повернутись до змісту
Лікування захворювання
Лікування захворювань, що проявляються суглобовим синдромом див. у відповідних статтях.
Повернутись до змісту
До яких лікарів звертатися
Ревматолог (артролог)
Ортопед травматолог
Терапевт
Повернутись до змісту
Источник
Суглобовий синдром — це не самостійне захворювання, а характерний симптом, який вказує на розвиток запальної відповіді, дегенеративно-дистрофічних змін в суглобах і поблизу розташованих анатомічних одиницях.
Суглобовий синдром реалізується в клінічному розмаїтті ознак і може імітувати інші хвороби. Тому грамотно сформулювати діагноз, вибудувати терапевтичну тактику з урахуванням виявлених у пацієнта суглобових і позасуглобових змін може виключно фахівець — ревматолог, ортопед-травматолог, артрології.
Що таке суглобовий синдром
Суглобовим синдромом (СС) називають симптомокомплекс поліетіологічного типу, обумовлений поразкою структур кістково-м’язової системи . Клініка СС складається з болю, припухлості, локального підвищення температури, гіперемії, змін функцій і форми суглобів.
Суглобовий синдром — провідний ознака в клінічній картині різнорідних захворювань кістково-м’язової системи та сполучної тканини:
- артриту ;
- остеоартрозу ;
- анкилозирующего спондилита ;
- псоріазу;
- подагри ;
- хвороби Рейтера ;
- псоріатичного артриту ;
- періартикулярних поразок ( тендинита , епіконділіта , бурситу , тунельного синдрому ).
Суглобовий синдром частіше виникає у великих суглобах — плечових, ліктьових, тазостегнових, колінних, рідше місце локалізації визначається в середніх і дрібних суглобах — міжфалангових, променезап’ясткових, гомілковостопних.
На практиці переважно спостерігається суглобовий синдром при ревматоїдному артриті та остеоартрозі. Також хворобливі прояви і скутість рухів може бути ознакою позасуглобових патологій шлунково-кишкового тракту, шкірних покривів, серця і судин, органів дихання, зорової системи.
Довідка! При ураженні елементів одного суглоба діагностують моноартріт, двох або трьох суглобів — олігоартріт, понад чотири — поліартрит.
Причини розвитку
У патогенезі суглобового синдрому провідне значення належить запаленню і дегенеративно-дистрофічних процесів , Що протікає в тканинах, суглобах, м’язах, сухожиллях. Даний патологічний дефект властивий артрозу, ревматоїдного та псоріатичному артриту, анкілозуючого спондиліту, васкулітів, системний червоний вовчак.
До облігаторними факторів появи гострого суглобового синдрому відносять :
Статистичні перевантаження: заняття спортом, важка фізична праця, зайву вагу.Серед причин суглобового синдрому у дітей доцільно розглядати рахіт, інтоксикаційний синдром на фоні гельмінтозу, паразитарних захворювань, супутні хронічні інфекції (карієс, хронічний тонзиліт, аденоїдит), вроджену дисплазію суглобів.
Симптоми
Клініку суглобового синдрому формують суб’єктивні і об’єктивні ознаки . Стабільним симптомом при ревматичних патологіях є біль. Больовий синдром відрізняється місцем локалізації, тривалістю, характером, тривалістю і часом продовження.
Залежно від етіології захворювання хворобливі відчуття переважно виникають в ранкові години і стають більш інтенсивними ближче до вечора . Хворобливість може посилюватися після фізичних навантажень, підйому по сходах, при тривалому фіксованому вертикальному положенні тіла.
Довідка! Виразність болю оцінюють в балах: 1 бал означає, що біль незначна, пацієнт не потребує лікування. Максимальна величина показника в таблиці — 5 балів, розцінюється, як нестерпний біль.
Другий клінічний критерій суглобового синдрому — обмеження рухової активності. Ступінь вираженості прямо пропорційна стадії прогресування захворювання, тяжкості функціональних змін в структурах кістково-м’язової системи.
Об’єктивними ознаками патологічного процесу служать :
- зміни форми суглоба: дефигурация і деформація;
- патологічні шуми: тріск, хрускіт, крепітація;
- локальна температура шкіри в області суглобів;
- припухлість, почервоніння шкірних покривів над зоною ураження;
- обмеження активних і пасивних рухів у суглобах.
При пальпації крім зміни форми суглоба можна виявити В «суглобові мишіВ» (сторонні тіла в порожнині суглоба), ревматоїдні вузлики, подагричні тофуси, вузлики Бушара або Гебердена.
Клінічні форми суглобового синдрому нестабільні і різноманітні і залежать від етіології, активності патологічного процесу, стадії прогресування.
У кожному конкретному випадку лікар повинен вміти оцінити характер дефекту. Так, гіпермобільний суглобовий синдром проявляється надлишкової гнучкістю суглобів і хребетного стовпа, при цьому пацієнти з вродженою патологією вважають таку гнучкість нормою.
Суглобовий синдром зачіпає органи зорової, серцево-судинної, дихальної та сечовидільної системи, шлунково-кишкового тракту, і проявляється комплексом фенотипично ознак . Позасуглобових діагностичними критеріями буде дисфагія, печінково-селезінковий синдром, різкий біль в животі, нудота і блювота, простатит, гломерулонефрит, пневмонія, васкуліти, міокардит, кон’юнктивіт, ірит.
Діагностика
Етапність і встановлення діагнозу у пацієнтів з суглобовим синдромом :
Довідка! У разі кожного пацієнта необхідно провести обстеження шкірних покривів, серця і судин, сечовидільної системи, шлунково-кишкового тракту з метою визначення позасуглобових ознак. При необхідності в діагностичний пошук залучаються фахівці вузького профілю (окуліст, гастроентеролог, уролог, гінеколог, судинний хірург).
На підставі суб’єктивних відчуттів пацієнта, зібраного анамнезу і даних об’єктивного дослідження лікар виставляє попередній діагноз.
Диференціальна діагностика суглобового синдрому передбачає лабораторно-інструментальні дослідження. До числа мінімально необхідних відносять загальний і біохімічний аналіз крові, цитологічний аналіз синовіальної рідини.
Для візуалізації стану періартикулярних тканин і кісткових структур суглоба застосовують рентгенівську комп’ютерну томографію та МРТ .
Іноді, щоб прийти до висновку, що хворий пацієнт, може знадобиться тривале спостереження і повторне обстеження.
Лікування
Методика лікування залежить від конкретної клінічної ситуації . Варіабельність клінічних проявів передбачає диференційований підхід до кожного окремого пацієнта. Важливим моментом є пояснення хворому причин його проблем на доступній мові.
Традиційно вважається, що в першу чергу терапевтичний підхід повинен мати патогенетичну спрямованість і впливати на причинні фактори (Запалення, деструкцію). При лікуванні суглобового синдрому використовуються хондропротектори.
Найбільш значущі активні компоненти — хондроитин і глюкозамін, гідрохлорид або сульфат, беруть участь в побудові кісткової і хрящової тканини, нормалізують вироблення внутрішньосуглобової рідини, уповільнюють руйнування і перешкоджають прогресуванню дегенеративних процесів в кістково-м’язових структурах. Лікувальний ефект полягає в припиненні болю, збільшенні рухливості суглобів, зменшенні скутості.
Особливу увагу на себе звертає У «АртраВ», В «Хондроитина СульфатВ», В «ТерафлексВ», В «АлфлутопВ», В «Дискус КомпозітумВ». Тривалість і схему прийому встановлює лікар. Для досягнення клінічного ефекту знадобиться від 3 місяців до півроку . Курси можна повторювати.
Для впливу на патогенетичні механізми використовують міорелаксанти . Вони забезпечують швидкий регрес болю, розслаблення м’язової мускулатури, відновлення функціональних здібностей.
Довідка! Суглобовий синдром при загостренні подагри вимагає застосування препаратів іншої фармакологічної спрямованості. Крім НПЗЗ в протокол лікування включають протиподагричних кошти (наприклад, В «ПурінолВ», В «АллуполВ», В «ЕГІСВ»), мета яких — нормалізувати рівень сечової кислоти в організмі.
У терапії гострого болю є необхідність швидко позбавити пацієнта від болісних проявів. Проблема вирішується шляхом застосування медикаментів для симптоматичного лікування болю.
Базовими препаратами будуть нестероїдні протизапальні засоби (НПЗЗ). Найбільш дієві на ранніх стадіях суглобового синдрому і повинні призначатися лікарем в мінімально ефективних дозах з швидкою повним скасуванням.
Прийом знеболюючих препаратів іноді може призводити до серйозних ускладнень, перш за все, пов’язаних з патологічними змінами у всіх відділах шлунково-кишкового тракту, кардіоваскуляторнимі катастрофами.
Тому, щоб зменшити частоту розвитку побічних ефектів перевагу залишається за селективними формами НПЗЗ :
- У «НімесулідомВ»;
- У «МелоксікамомВ»;
- У « Мовалісом В »;
- У «ЦелекоксібомВ»;
- У «ПарекоксібомВ».
Певний терапевтичний ефект можна очікувати від використання НПЗП у формі мазі або гелю : У « Финалгона В », В« Вольтарен емульгеляВ », В« ФастумаВ », В« Індометацину В », В« Диклофенаку В »Вони зручні тим, що в разі їх застосування скорочується вірогідність розвитку побічних ефектів.
Додатково курс лікування суглобового синдрому може включати антибіотики, вітаміни групи В, глюкокортикоїди . У період стійкої ремісії бажано доповнити терапевтичну схему ЛФК, фізіотерапевтичними процедурами, масажем, санаторним і курортним лікуванням.
Корисними будуть поради оптимізувати спосіб життя. Це передбачає корекцію раціону і режиму харчування, приведення у відповідність навантажень з можливостями кістково-м’язової системи, виключення алкоголю і куріння.
Порада! Рекомендовано обмежити динамічні і статистичні навантаження, що викликають біль і дискомфорт. Необхідно звести до мінімуму можливості травм.
Висновок
Залежно від етіології і вираженості суглобового синдрому, факторів з боку пацієнта в лікуванні ревматичних хвороб, що протікають з суглобовим синдромом, можуть бути задіяні різні техніки — фармакологічне і фізичний вплив.
Комплексний підхід дозволяє вирішити не тільки проблему болю, але і продовжити період ремісії, мінімізувати ризик хронізації патології і розвитку функціональних порушень опорно-рухової системи. Дана умова здійснимо при ранньому зверненні за лікарською допомогою, виконання рекомендацій лікаря.
Загрузка…
Источник