Сустав шарко при синдроме диабетической стопы
Сахарный диабет несет с собой осложнения, захватывающие многие системы организма.
Стопа Шарко или диабетическая остеоартропатия (ОАП) – это тяжелое последствие сахарного диабета (СД), при котором гормональное заболевание вызвало разрушение части костно-мышечной системы конечности.
Ее определяют, как «неинфекционное патологическое изменение сустава и костей, вызванное диабетической нейропатией». Болезненное перерождение структуры стопы описал Ж-М. Шарко, французский ученый, занимавшийся психиатрией и неврологией.
Причины заболевания
У больных с ОАП наблюдаются истончение и потеря прочности костей (остеопороз), разрастание или, наоборот, уничтожение костной ткани (гиперостоз и остеолиз).
Эти процессы приводят к переломам костей стопы, срастание протекает неправильно, что ведет к деформации. Костные патологии запускают перерождение и повреждения тканей. Появляются язвы.
Изначально считалось, что осложнение вызывают нейротравматические причины. Нарушения периферической нервной системы приводят к неправильному распределению нагрузки на кости стопы, результатом которых становятся деформирование и переломы отдельных костей.
Более поздние исследования показали значительное увеличение кровоснабжения в тканях ног. Итогом стал вывод – стопу Шарко вызывают только отдельные виды нейропатии с поражением одного вида нервных волокон, называемых миелиновые. Именно их изменения ведут к нарушению тонуса сосудов и ускорению движения крови.
К сосудистым патологиям при сахарном диабете присоединяются нарушения кальциевого обмена, выработки коллагена. Патологические изменения костей протекают почти безболезненно.
При этом, имея переломы, больной продолжает двигаться, усиливая разрушения скелета нижней части конечности. Воспаление тканей вызывает увеличение кровотока и ускорение развития остеоартропатии. При ОАП пораженными оказываются кости, суставы, мягкие ткани, периферические нервы и сосуды.
На регенерацию костной ткани большое влияние оказывает инсулин, выработка которого при СД нарушена. Деминерализация костей, при которой значительно уменьшается количество кальция, приводит к их повышенной ломкости.
Диабетическая остеоартропатия считается редким осложнением сахарного диабета, менее 1%. Некоторые медицинские источники называют другой показатель – до 55%. Это свидетельствует о сложности диагностики и неодинаковых критериях в постановке диагноза.
Можно сказать, что это осложнение встречается у пациентов, болеющих СД больше 15 лет и относящихся к своему заболеванию без должного внимания.
Важно: предсказать развитие стопы Шарко невозможно. Даже при выраженной нейропатии – осложнение развивается не всегда.
Признаки и проявления остеоартропатии
Начальные стадии осложнения больному незаметны. Нарушенные нервные окончания не дают сигнал в виде боли о переломах и деформациях костей.
Признаки стопы Шарко становятся заметными (см. фото), когда произошли значительные деструктивные изменения конфигурации стопы и сустава и появились кожные проявления.
На поздних стадиях наблюдается изъязвление конечности, которое при инфицировании может закончиться гангреной.
Признаками развивающейся ОАП являются:
- отек и покраснение нижней части конечности, значительное отличие их по виду и размеру друг от друга;
- судороги в икроножных мышцах;
- трудности при ходьбе;
- онемение;
- повышение температуры стоп, на ощупь они горячее другой части конечности.
Эти симптомы могут не быть признаками ОАП, так как сахарный диабет сопровождается многими осложнениями. Диабетическая нейропатия, не осложненная стопой Шарко, приводит к похожим явлениям в конечностях.
Очень часто – это просто проблемы с ногами, которые бывают у большинства людей. Могут появляться мозоли, вросший ноготь, растет «косточка». Часто развиваются грибковые заболевания ногтей.
Осложненные повышенным сахаром в крови они долго не проходят. Эти проблемы часто приводят к тому, что начальная стадия заболевания проходит незаметно.
Интересно: необходимо отметить, что ОАП не развивается у больных сахарным диабетом с нарушениями кровообращения нижних конечностей. Плохой кровоток препятствует развитию патологии.
Стадии заболевания
Болезнь имеет две формы – острую и хроническую. В острой стадии наблюдается значительный подъем температуры тела и гипертермия нижней части ноги, боль при ходьбе, выраженная отечность.
В хронической форме острые проявления уходят, развивается заметная деформация, стопа заворачивается вправо или влево, кости упираются в кожу подошвенной части, образуются язвы и поражения кожи.
Болезнь имеет 4 стадии, которые определяются по степени распространенности поражения:
- Первая – рентген стопы изменений часто не показывает. Начинается остеопороз костной ткани, имеются микротрещины. Наблюдается небольшая отечность, гиперемия и местное незначительное повышение температуры. Это острое состояние болезни.
- Вторая – подострое течение. Отечность и гипертермия снижаются. Рентген свидетельствует о фрагментации, вычленении отдельных костей из общей структуры скелета. Наблюдаются изменения (уплощения) подошвы.
- Третья характеризуется полной деформацией. Разрушение костей стопы – глобальное. Ее вполне можно назвать «мешок с костями». Структура скелета нарушена, выраженный остеопороз.
- Четвертая – это осложненная форма заболевания. Костные деформации приводят к кожным проявлениям в виде ран и язв на подошве и сверху. Присоединившаяся инфекция вызывает флегмоны, абсцессы, в тяжелом случае приводит к гангрене.
Патологические процессы затрагивают и сустав. Происходит растяжение капсулы, нарушение связочного аппарата, развивается подвывих. У больного изменяется походка. Изменения, вызванные диабетической остеоартропатией, называют сустав Шарко.
Важно: рентген показывает болезненные изменения, когда ткани потеряли более 20% костного вещества. Это делает своевременную диагностику сложной и требует повышенного внимания.
Диагностика и лечение
Диагностику заболевания проводят в специализированных центрах «Диабетическая стопа». Врачи, наблюдающие пациентов с сахарным диабетом, редко встречаются с этим осложнением заболевания и не имеют навыков его диагностирования и лечения.
Даже последняя стадия иногда принимается за флегмону, остеомиелит или другие поражения кожи и костей. Невысокая информативность рентгена на начальных стадиях приводит к потере времени и высокой вероятности инвалидности.
При диагностике ОАП необходимо исключить инфекционные заболевания костей – остеомиелит и заболевания с похожими симптомами поражения – ревматизм и другие.
Назначаются:
- анализ крови на биохимию, на свертываемость и общий;
- анализ мочи общий и на функции почек;
- рентгенография;
- МРТ;
- сцинтиграфия.
Магниторезонансная томография и сцинтиграфия дают возможность выявить микротрещины, усиление кровотока и наличие воспалительного процесса в нижних конечностях. Это наиболее показательные исследования. Лейкоцитоз помогает исключить остеомиелит, так как при ОАП он не наблюдается.
Сцинтиграфия костей скелета
Результаты анализов часто не позволяют точно идентифицировать ОАП, так как патологический процесс может идти в любой части костной ткани.
Поэтому при несимметричности нижних конечностей и гипертермии одной из них, явной нейропатии, часто сразу назначают лечение, не имея точного диагноза.
Это позволяет вовремя приостановить разрушение костных тканей.
Информативным способом диагностики является сцинтиграфия с маркированными лейкоцитами. Наиболее точно диагностировать ОАП помогает биопсия кости.
Разгрузочные меры
Необходимой частью лечения является снятие нагрузки на стопу, которая и провоцирует разрушение скелета нижней конечности.
Необходим полный покой с поднятием ноги.
Свидетельством улучшения состояния станут:
- уменьшение отечности;
- понижение температуры тела и больной конечности;
- уменьшение воспаления.
Голеностопный ортез
Отсутствие нагрузки поможет костям встать на место. Если больной не сохраняет неподвижность, деформация продолжится. На первой стадии заболевания покой важнее медикаментозного лечения.
Когда состояние конечности улучшится, для ходьбы следует применять специальный ортез индивидуального изготовления.
Впоследствии достаточно будет носить ортопедическую обувь, которая позволит правильно распределять нагрузку на стопы.
Применяемые в некоторых странах фиксирующие повязки наши врачи не советуют. Они могут вызывать раздражение и повреждения и без того больной конечности.
Лекарственные препараты
Применяемые группы препаратов:
- Для улучшения обменных процессов в тканях. Остановить резорбцию костей помогают бисфосфонаты и кальцитонин. Бисфосфонаты предотвращают ломкость костей, являясь аналогами элементов костной ткани. Кальцитонин замедляет резорбцию кости и удерживает в ней кальций.
- Витамины группы B и альфа-липоевая кислота. Витаминные препараты замедляют дегенерацию костей, борются с остеопорозом.
- Витамин D3 и анаболические стероиды способствуют росту костной ткани.
- Препараты кальция.
- Диуретики и нестероидные противовоспалительные средства используют для уменьшения воспаления и отечности.
Хирургические методы
Оперативное вмешательство для лечения применяется нечасто. На ранних этапах операции не проводят. Имеется опасность вызвать усиление разрушения костной ткани добавлением травматической составляющей.
Возможно хирургическое лечение после затухания воспалительного процесса. Операции проводят для удаления и коррекции выступающих костей. Обычно они показаны, если из-за особенностей деформации не удается использовать ортопедическую обувь.
Кости удаляют, чтобы предотвратить образование ран на подошве, которые возникают из-за травмирующего воздействия. После операции необходимы полная неподвижность (не менее 3-х месяцев) и длительный реабилитационный период.
Видеоматериал о лечении диабетической стопы:
Профилактика
К мерам профилактики развития стопы Шарко следует отнести контроль состояния больного сахарным диабетом по всем показателям. Необходимо поддерживать уровень сахара на «недиабетическом» уровне.
Небольшая распространенность осложнения делает неэффективной поголовный охват профилактическим приемом препаратов всех пациентов группы риска. Диабет имеет много осложнений с похожей симптоматикой.
Пациентам с СД нужно следить за состоянием конечностей. Снижение болевой чувствительности в ногах повышает опасность не заметить начало заболевания. Нельзя много ходить и переутомляться.
Необходимо носить удобную обувь, которая не создает дополнительную нагрузку на кости. Соблюдать режим питания.
Источник
Сахарный диабет – заболевание, которое со временем приводит к различным хроническим осложнениям и недостаточности функции органов. Это происходит из-за перманентного высокого уровня глюкозы в крови, которая деструктивно воздействует на сосуды, нервы, ткани органов. Стопа Шарко, которая также называется диабетической остеоартропатией – редкая патология нижних конечностей, которая проявляется в случае тяжелого неконтролируемого течения болезни и ведет к инвалидности. Существуют меры профилактики и критерии первичной диагностики, а так же критерии по установке необходимости ампутации.
Здоровая стопа и с нейропатией
Особенности патологии
Диабетическая артропатия – одна из форм диабетической стопы, патология нервов и сосудов конечностей, приводящих к нарушению их функционирования.
Причина – поражение периферических нервов, что приводит к трофическим изменениям в суставах и костях стопы из-за патологии иннервации. Как следствие развивается асептический некроз, то есть разрушение тканей.
Интересный факт: впервые данную патологию описали в 19-м веке, французский врач Шарко. Но описывал он осложнения не диабета, а сифилиса. Со временем стало понятно, что нарушения иннервации могут встречаться как осложнения многих заболеваний. На сегодняшний момент чаще всего встречается асептический некроз суставов и костей при диабете, чаще нижних конечностей, примерно в 1% случаев хронических осложнений.
Течение заболевание окружено многими теориями и предположениями. До недавнего времени точную этиологию а патогенез объяснить не могли. В конце концов, была определена цепочка событий, которые ведут к диабетической остеохондропатии:
- Нейропатия, моторная и сенсорная, приводят к изменению давления на отдельные суставы стопы при ходьбе.
- Из-за этого происходит нарушение питания этих суставов и их разрушение.
- Развивается усиленное кровоснабжение стопы.
- Это происходит из-за образования шунта между костями и суставами.
- Это приводит к остеопении.
- Таким образом, становится понятно, что у пациентов с диабетической ишемией конечностей остеоартропатия развиться не сможет.
- В заключении, усиленный кровоток совместно с нарушением иннервации приводит к ослаблению конечности к травмам и невозможности физических нагрузок.
Формы заболевания
Чтобы понять, что такое диабетическая остеоартропатия, стоит вспомнить все формы диабетической стопы.
Три основные формы:
- Нейропатично-инфицированная. Именно эта форма характеризуется прогрессированием нейропатии периферических нервов.
- Ишемическая-гангренозная (ангиопатия). Совместно с поражением сосудов. Приводит к остановке кровотока к стопе, при этой форме диабетическая остеоартропатия не развивается.
- Смешанная форма.
Таким образом, исходя из патогенеза, становится понятно, что диабетическая остеоартропатия может развиться только в случае первого типа. Это редкое осложнение, характерное для пациентов с тяжелым течением заболевания и с неконтролируемым лечением.
Согласно классификации МКБ 10, диабетическая нейропатия находится под кодами e10-e14 с общим четвертым знаком .4.
Чаще всего патология распространяется на суставы и кости стопы и голеностопные суставы, реже на коленный или тазобедренный суставы, еще реже на кости кисти, плечевого сочленения.
Рентген патологии
Стадии заболевания
Стадии описаны согласно распространению поражения, помогают медикам установить продолжительность течения патологии и терапевтическое направление.
- Нулевая стадия. Она характеризуется отсутствием каких-либо поражений, а только наличием факторов риска для развития патологии (тяжелое течение заболевания, частые травмы нижних конечностей, остеопороз, артриты).
- Первая стадия. Безсимптомная и порой невидимая на рентгене. Для диагностики возможно использовать магнитно резонансную томографию, на которой будут виднеться точечные поражения кости, небольшие трещины и увеличение кровоснабжения.
- Вторая стадия. Начинается фрагментация кости, то есть ее разрушение с образованием костных отломков. Видно на рентгенографии.
- Третья стадия. Сильная деформация стопы с видимым видоизменением. Диагностировать возможно во время осмотра больного. Нога изменяет форму, пальцы загибаются вовнутрь, нарушается функционирование, все чаще появляются спонтанные переломы.
- Четвертая и самая тяжелая стадия. Из-за некроза костей и суставов, инфицируются близлежащие ткани, что приводит к возникновению язв на коже и в жировом слое. Инфекционное поражение повышает риск распространения процесса и начала гангрены, гнойной инфекции. На четвертой стадии лечение – ампутация пораженной конечности.
Формы синдрома диабетической стопы
Причины развития патологии
Наверняка неизвестно, почему развивается стопа Шарко при сахарном диабете, лечение устанавливается симптоматическое, со стабилизацией течения основного заболевания.
Возможные причины нейропатии и других хронических осложнений:
- Нарушение диеты пациента со злоупотреблением запрещенных продуктов;
- Продолжительные тяжелые физические нагрузки, особенно на нижние конечности;
- Сопутствующие заболевания периферической нервной системы;
- Неправильно подобранное лечение;
- Наследственная предрасположенность (отягощенный анамнез болезнями эндокринной системы с нейропатией как хроническое осложнение);
- Поражение суставов и костей (остеопороз, артрит, остеохондроз, артроз).
Тяжелая степень течения диабета зачастую очевидное следствие безответственного отношения к заболеванию. У людей с плохими показателями глюкозы, гликилированного гемоглобина в течение нескольких лет чаще развиваются различные осложнения.
Идея, что диабет сложно контролировать приходит в голову людям, которые и не пытаются.
Где чаще всего проявляются трофические нарушения кожи
Характерные признаки
Важно помнить, что на первой стадии нейропатия и остеохондропатия при диабете протекают безсимптомно. Это придает большое значение диспансеризации.
Симптомы, которые прогрессируют со временем:
- Боли в суставах во время физических нагрузок, а вскоре и в покое. По началу, после небольшого отдыха перестает болеть, но вскоре боль становится постоянной и сложно выносимой.
- Суставная боль отличается от костной, характеризующаяся сдавливанием и невозможностью привести сустав в движение.
- Начинают неметь сначала пальцы ног, затем вся стопа.
- Отек и покраснение области поражения.
- Через некоторое время учащаются переломы, которые могут быть не связаны с травмой.
- После появления язвы пациент начинает жаловаться на общую слабость, потерю трудоспособности не только из-за нарушения функционирования стопы, но и из-за головокружения, астении.
- Если запустить инфекционный процесс, может развиться сепсис и септикопиемия. В таком случае развивается полиорганная недостаточность, септический шок, острая сердечная недостаточность и остановка сердца. Инфекция находится на третьем месте среди причин смерти при диабете.
Все перечисленные симптомы проявляются в большей или меньшей степени. Часто онемение чувствует больше, и боль притупляется, что приводит к запоздалому диагностированию.
Нейропатия разделяется на болевую и безболезненную формы. Плюс в болевой форме в том, что жалобы пациента быстро направляют врача к постановке диагноза, а безболезненная форма развивается вплоть до гангрены без ведома пациента.
Ортопедическая обувь, назначающаяся при лечении
Диагностика заболевания
Вначале диагностики проходит беседа и осмотр больного. Врач внимательно исследует все органы и системы, начиная от дыхательной системы и заканчивая каждым суставом и костью.
Из-за того, что стопа Шарко может быть диагностирована только исходя из клиники, осмотра пациента и рентгенограммы, проверка стоп на трофические изменения – одна из важнейших частей диагностики.
Вопросы, которые могут помочь врачу:
- Ощущает ли больной боль или онемение в конечностях;
- Заметил ли больной за последнее время изменение вида стопы;
- Была ли недавно травма или операция на нижние конечности;
- Как часто скачет сахар в крови;
- Как давно был диагностирован диабет.
Конечно, назначаются лабораторные анализы для установления степени тяжести диабета. Самое главное – это рентген, но и на котором в первых стадиях иногда сложно что-то увидеть.
Важным моментом в диагностике осложнений при диабете – это периодическая проверка, забор крови на биохимию, УЗИ, рентген.
Патогенез
Выбор тактики лечения
Основные направления лечения патологического процесса – это купирование болевого синдрома, снятие воспаления, лечение переломов и профилактика повторных.
В острой фазе рекомендуют полное обездвиживание конечности, чтобы избавиться от воспаления, для сращения переломов. Первое время показан строгий постельный режим, после разрешается ходить. Для равномерного распределения давления по стопе изготовлена специальная обувь. Это происходит примерно через 4 месяца щадящего режима.
Иногда накладывается шина или что-то вроде гипсовой повязки.
Средства, которые назначаются диабетикам для профилактики и лечения остеоартропатии, вызванной диабетом, и других поражений костей, нервов, сосудов, суставов:
- Бифосфонаты для укрепления костной ткани;
- Кальцитонин для увеличения количества кальция в хрящах и костях;
- Витамин D;
- Анаболические стероиды;
- Нестероидные противовоспалительные препараты;
- Диуретики при сильном отеке.
Вспомогательное лечение состоит из народных средств, витаминотерапии, здорового питания и продолжения приема назначенных против диабета препаратов.
В тяжелых случаях прибегают к хирургическому вмешательству:
- Коррекции деформаций кости;
- Резекция язвенных поражений;
- Ампутация.
Что делает диабет – тяжелым заболеванием? Не его клиника или способы лечения. При правильном питании и своевременном приеме необходимых медикаментов, диабет может не давать о себе знать долгое время. Главная проблема в том, что давая слабину, болезнь тут же ухватывается за нее. И наступают действительно тяжелые осложнения, с которыми бороться гораздо проблематичнее. Для того чтобы избежать изнурительного болезненного лечения с порой относительно благоприятными прогнозами, необходимо вовремя задумываться о лечении компенсированного сахарного диабета и о вторичной профилактике.
Источник