Суставной синдром у детей книги
Суставной синдром является одним из наиболее частых патологических состояний, встречающихся как внутри группы ревматических болезней, так и за ее пределами. При ряде заболеваний (ювенильный ревматоидный артрит, реактивный артрит и др.) он играет ведущую роль в клинической картине, при других — является одним из клинических проявлений, что затрудняет верификацию диагноза. Особенно серьезный анализ требуется в дебюте болезни, часто представленном исключительно артралгиями [3, 4].
Причины артралгии чрезвычайно разнообразны: воспалительный процесс, инфекционные и аллергические заболевания, травма, дистрофические изменения, некоторые соматические и кожные болезни, обменные и эндокринные нарушения, реже — гемобластозы, опухолевый процесс.
У детей основной причиной артралгий являются артриты. Это в известной степени обусловлено тем, что синовиальная оболочка сустава является одним из плацдармов иммунологических реакций. Она богата лимфоидными клетками и реагирует на антигенные раздражители. Освобождающиеся при этом биологически активные вещества, раздражая чувствительные нервные окончания, могут вызывать боль в суставе. При развитии артрита усиление боли также обусловлено механическими факторами: повышением тканевого давления, появлением выпота в суставе и т.д. [3, 6, 12].
На современном этапе одной из наиболее актуальных проблем являются воспалительные заболевания суставов, связанные с инфекцией, — инфекционные артропатии по МКБ-10. Эта группа охватывает артропатии, вызванные различными микробиологическими агентами, спектр которых с каждым годом увеличивается. Разграничение артропатий проведено по типам этиологической связи:
— прямое инфицирование сустава, при котором микроорганизмы инвазируют синовиальную ткань и в суставе обнаруживаются микробные антигены;
— непрямое инфицирование по вариантам постинфекционной и реактивной артропатии [7].
Диагностика артритов сложна. Как правило, необходимо использование комплекса различных дополнительных методов обследования пациента. Однако первостепенное значение для ранней постановки правильного диагноза, т.е. определения нозологической формы артрита и выбора терапевтической тактики, имеет оценка анамнестических данных, характера поражения суставов, сопутствующих клинических признаков и их сочетаний [8, 9, 12].
При определении причины артралгии необходимо учитывать следующие обстоятельства: 1) субъективно дети первых лет жизни часто жалуются на общие боли в конечностях или указывают на отдаленный от очага воспаления участок. Это объясняется склонностью растущего организма к генерализованным реакциям, неумением ребенка определить характер и локализацию болей; 2) боль в суставе не всегда соответствует истинной локализации патологического процесса. Так, коксит субъективно может проявиться болью в коленном суставе; 3) возможно наличие самостоятельных заболеваний околосуставных мягких тканей и костей, имитирующих патологию суставов.
Относительно редко встречается в клинической практике, но требует неотложных мероприятий инфекционный артрит с прямым механизмом инфицирования сустава. Данная форма артрита требует быстрой диагностики и интенсивного лечения. Инфекционные артриты развиваются при гематогенном заносе микроорганизмов в суставные ткани из удаленного очага. Гнойный артрит возникает вследствие проникновения в сустав инфекции, чаще всего стафилококка, и последующего развития острого септического воспаления. Поражаются один-два крупных сустава, главным образом коленные, голеностопные, локтевые. Артрит характеризуется ярко выраженной и прогрессирующей симптоматикой: сильные боли в суставе постоянного характера, усиливающиеся при малейших движениях, гиперемия и значительное повышение местной температуры, опухание сустава вследствие накопления экссудата в полости сустава и отечности околосуставных тканей. Резко ограничен объем движений. Ухудшается общее состояние больного: повышается температура тела, появляются озноб и общая слабость. Особое диагностическое внимание необходимо в случае острого моноартрита с выраженными общими симптомами и быстрым нарастанием клинических проявлений [5, 12].
На ранних этапах заболевания нередко возникает необходимость проведения дифференциальной диагностики с острой ревматической лихорадкой. Особенно это важно у ребенка с впервые возникшим артритом. При анализе данных следует большое внимание уделять анамнезу, в том числе факторам, предшествующим развитию артрита, особенно связи со стрептококковой инфекцией. Обязательным является проведение физикального, а при необходимости и инструментального (ЭКГ, ЭхоКГ) исследования сердца. Отличительными особенностями ревматического артрита являются: летучесть поражения с преимущественным вовлечением крупных и средних суставов (коленных, голеностопных, локтевых), кратковременность (быстрое обратное развитие воспалительных изменений) и доброкачественность (после регрессии суставных изменений не остается деформаций). Симметричность поражения — частый, но не обязательный признак. Преобладающей формой поражения суставов является олигоартрит, реже — моно- и полиартрит. У 10-15% больных отмечаются артралгии. Артрит обычно развивается как одно из проявлений активного ревматического процесса. Ревматический артрит сочетается с кардитом, который является ведущим диагностическим критерием острой ревматической лихорадки.
Наиболее часто в ежедневной врачебной практике у детей приходится сталкиваться с реактивными артритами (РеА), относящимися к группе инфекционных артропатий с непрямым инфицированием сустава. Их распространенность в последние годы нарастает. Большинством ученых реактивный артрит определяется как негнойное «стерильное» воспалительное поражение суставов, развивающееся в тесной хронологической связи с определенной инфекцией внесуставной локализации. В последние годы с появлением новых высокочувствительных диагностических технологий появились трудности для четкого разграничения понятий «собственно реактивный артрит» (когда в полости сустава традиционными методами не выявляются ни сам инфекционный агент, ни его антигены) и «постинфекционный артрит» (при котором можно определить отдельные микробные антигены). Предложено использовать обобщающий термин «артриты, связанные с инфекцией» [4, 11].
Состав группы реактивных артритов разнороден. При наличии соответствующей клинической картины диагноз базируется главным образом на анамнестических указаниях о хронологической связи заболевания с эпизодом острой или обострением хронической инфекции (кишечной, урогенной, носоглоточной) и отсутствии признаков других ревматических заболеваний. Важную роль играет поиск и идентификация инфекционного агента, что требует проведения комплекса бактериологических, серологических, иммуноферментных исследований [6, 9].
Клиническая картина РеА у детей многообразна: от малосимптомного моноартрита до тяжелого полиартрита с внесуставными симптомами, затяжным течением. Наиболее часто заболевание протекает как серонегативный моноолигоартрит суставов нижних конечностей. Могут также поражаться связки, сухожилия, сухожильные влагалища, фасции. У отдельных больных в патологический процесс могут вовлекаться не только суставы, но и сердечно-сосудистая и мочеполовая системы, кожа, слизистые оболочки [1, 2, 6, 10, 12].
Отчетливая тенденция к росту частоты реактивных артритов у детей, их этиологическая и клиническая неоднородность обусловливают необходимость дальнейшего усовершенствования диагностических подходов и терапевтической тактики, что явилось целью проведенных исследований.
Материалы и методы исследования
Под наблюдением в клинике кафедры педиатрии ХМАПО на базе городского детского кардиоревматологического отделения находилось 170 детей, больных реактивным артритом, в возрасте от 2 до 14 лет. При верификации диагноза использовались общепринятые диагностические критерии. Объем исследований включал оценку анамнестических и эпидемиологических данных, объективный осмотр с подробной характеристикой суставного синдрома, унифицированные методы инструментального, лабораторного и иммунологического обследования больных. Для установления этиологической структуры РеА использовались преимущественно серологические и иммуноферментные исследования по выявлению специфических антител к различным видам микроорганизмов.
Результаты исследований и их обсуждение
Анализ результатов исследований показал, что в общей группе больных отмечалась более частая заболеваемость детей школьного возраста (65,9%) без четкого влияния фактора половой принадлежности. Преобладало асимметричное поражение суставов нижних конечностей по варианту моноолигоартрита (90,6% больных). Реактивный полиартрит регистрировался лишь у 1/10 части заболевших. Изучение клинических особенностей показало, что преобладало острое начало заболевания с появлением выраженной боли, припухлости и ограничением объема движений пораженных суставов, особенно у детей младшего возраста (63,8%). Подострое развитие артрита у 45,3% детей характеризовалось невыраженной дефигурацией суставов и умеренным болевым синдромом.
Роль хламидийной инфекции в развитии РеА, по результатам определения антител к Chl.trachomatis в диагностическом титре, подтверждена у 57 (33,5%) детей. Развитию данного варианта артрита у 61,0% детей предшествовало острое респираторное заболевание в сочетании с дисфункцией кишечника, болями в животе, явлениями конъюнктивита. У 26,3% детей имел место очаг урогенитальной инфекции, у 47,4% — семейный хламидиоз, подтвержденный лабораторно. Суставной синдром характеризовался преимущественно асимметричным моноолигоартритом суставов нижних конечностей (49,1 и 35,1% соответственно). Наиболее часто в процесс вовлекались коленные и голеностопные суставы. Полиартрит с поражением мелких суставов пальцев стоп встречался редко (15,8% детей). Артрит характеризовался преимущественно подострым началом с умеренной выраженностью местной воспалительной реакции со стороны пораженных суставов. Затяжное течение артрита установлено у 42,1% больных.
Артрит, обусловленный предшествующей энтероколитической инфекцией, встречался значительно реже — у 17,1% больных, при этом у подавляющего числа детей установлена иерсиниозная этиология артрита. У большинства детей, по данным анамнеза, отмечались признаки дисфункции желудочно-кишечного тракта, у 1/3 детей — манифестные признаки кишечной инфекции. Данному варианту заболевания также свойственно преимущественно подострое развитие артрита с высокой частотой моноартрита коленных суставов. Особенностями постиерсиниозного артрита были: частое развитие кожно-васкулярного синдрома, некоторое запаздывание развития суставного синдрома по сравнению с началом общеклинических проявлений заболевания, артралгии, миалгии непостоянного характера, а также высокая частота затяжного течения (48,3% больных) без прогрессирования суставного синдрома.
Самой многочисленной была группа РеА после носоглоточной инфекции (41,7%), что свидетельствует о высокой значимости назофарингеальной инфекции в развитии реактивного артрита у детей. В роли этиологического фактора чаще выступала стрептококковая инфекция (17,6%), реже — вирусная (11,2%) или их сочетание (12,2%). У всех больных отмечалась тесная хронологическая связь заболевания с предшествующей носоглоточной инфекцией, у большинства больных — наличие отягощающих факторов (очаги хронической инфекции, аллергические реакции и заболевания).
При РеА после носоглоточной инфекции доминировало острое начало заболевания (83,7% больных). Превалировали асимметричный моно- и олигоартрит коленных и голеностопных суставов (50,7 и 39,4% соответственно). Наибольшая интенсивность местной воспалительной реакции была у больных стрептококковым и вирусно-стрептококковым РеА. Летучесть суставного синдрома отсутствовала у всех больных. В наблюдаемой группе детей признаков органического поражения сердечно-сосудистой системы как в дебюте заболевания, так и на последующих этапах, по данным клинико-инструментальных исследований, выявлено не было, что позволило исключить острую ревматическую лихорадку. У 1/5 части детей с вирусным РеА и у отдельных больных с вирусно-стрептококковым РеА отмечалось преимущественно одностороннее поражение тазобедренных суставов, клинически проявляющееся болью и ограничением функции. Вышеописанная симптоматика является проявлением транзиторного синовита тазобедренного сустава при неспецифической инфекции верхних дыхательных путей. Проведенные катамнестические наблюдения свидетельствовали о благоприятном клиническом течении РеА после носоглоточной инфекции. Преобладало острое течение заболевания, только у 8,5% детей спустя 1-1,5 года возникали рецидивы артрита прежней локализации без вовлечения в процесс новых суставов.
Установленные изменения в гемограмме, содержании острофазовых показателей, общего белка и белковых фракций были неспецифичны и отражали общую активность заболевания, в основном соответствовали остроте начального периода.
Изменения иммунного статуса у больных РеА различной этиологии характеризовались большей частотой и интенсивностью депрессии Т-звена иммунитета, особенно супрессорной фракции, повышением содержания ЦИК, гиперпродукцией IgA, IgE преимущественно у больных РеА, связанным с хламидийной и иерсиниозной инфекциями. При этом наиболее выраженные и стойкие изменения данных показателей отмечались при затяжном течении заболевания.
Различия в клинических проявлениях РеА в зависимости от его триггерного фактора явились обоснованием для дифференцированной терапии данного заболевания. Особую роль в лечении мы уделяли санации инфекционного очага, для чего применялись антибактериальные препараты направленного действия.
При реактивном артрите, связанном с хламидийной инфекцией, особенностью которой является внутриклеточная персистенция, с положительным эффектом использовались современные макролиды (преимущественно азитромицин, а также кларитромицин, спиромицин, рокситромицин). Детям старшего возраста при необходимости назначались препараты резерва — фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин). Назначалось по 2 и более курса лечения антибиотиками по 7-10 дней каждый. Длительность антибактериальной терапии была индивидуальной, но не менее 3 недель. При развитии персистирующих форм инфекции использовались иммуномодулирующие препараты (циклоферон по схеме).
При иерсиниозной артропатии в качестве целенаправленных антибактериальных средств применялись аминогликозиды, а также препараты из группы хинолонов — офлоксацин, курсами по 7-10 дней не менее 3 недель.
При РеА после носоглоточной инфекции в зависимости от разновидности последней при постстрептококковом артрите использовались препараты пенициллинового ряда. При высоких титрах антистрептолизина-О у 8 детей в течение года проводилась бициллинопрофилактика. При наличии непереносимости указанных препаратов использовались макролиды. Курс лечения — 7-10 дней.
Для подавления воспалительной активности патологического процесса использовались нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), преимущественно селективные ингибиторы циклооксигеназы-2 — нимесулид, а также диклофенак натрия. Препараты назначались до полной регрессии суставного синдрома, нормализации лабораторных показателей активности. С ранних этапов болезни широко использовались методы местного лечения: аппликации диметилсульфоксида, гелевых форм НПВП, ревмагеля, методы физиотерапии.
Таким образом, проведенные исследования показали необходимость правильного трактования суставного синдрома, особенности современного течения реактивного артрита у детей в зависимости от триггерного фактора и свидетельствуют о необходимости своевременного проведения антибактериальной терапии с контролем эрадикации возбудителя, осуществления индивидуального подбора НПВП, активного использования средств локальной терапии на фоне охранительного режима.
Источник
Воспалительные заболевания суставов являются одной из актуальных проблем современной педиатрической ревматологии. Среди них в течение многих лет ведущая роль принадлежала ювенильному ревматоидному артриту (ЮРА). Однако в последние годы наметилась тенденция к нарастанию реактивных артритов (РеА) у детей. Частота РеА в структуре ревматических заболеваний в различных странах мира составляет от 8 до 41% [1].
В России среди ревматических заболеваний РеА у детей до 14 лет составляет 56%, у подростков 37% [2]. Приведенные данные указывают на значимость РеА в детском возрасте и диктуют необходимость дифференцированного диагностического и терапевтического подхода к различным вариантам данной суставной патологии у детей.
Реактивный артрит – это асептическое (негнойное) заболевание суставов, развивающееся в ответ на внесуставную инфекцию, при которой причинный агент не может быть выделен из сустава.
Термин «реактивный артрит» предложен финскими исследователями Ahvonen с соавт. в 1969 г., впервые описавшими артрит, развившийся после иерсиниозной инфекции. В дальнейшем «реактивный артрит» полностью вытеснил предложенный А.И. Нестеровым в 1959 г. термин «инфекционно-аллергический артрит».
Ранее считалось, что РеА «стерилен», так как из полости сустава не удавалось выделить ни живой причинный агент, ни его антигены. В дальнейшем, по мере совершенствования методологических приемов, из суставных тканей, синовиальной жидкости были выделены отдельные антигены микробов и даже сами микрооргонизмы, способные к размножению [2]. При наших многолетних наблюдениях за детьми с РеА неоднократно удавалось выделить из синовиальной жидкости ДНК хламидий, в одном случае – кишечную палочку. В связи с этим в литературе имеются указания на то, что термин «реактивный артрит» следует применять с осторожностью [2,3,4]. Однако он все еще широко распространен как в литературе, так и в международных классификациях ревматических болезней.
В рабочей классификации ревматических болезней 1985 г. выделялись три группы РеА:
• постэнтероколитический
• урогенитальный
• после носоглоточной инфекции
На IV Международном рабочем совещании по реактивным артритам (г. Берлин, 1999 г.) было достигнуто соглашение по определению реактивных артритов. Рекомендовано называть реактивными артритами воспалительные (негнойные) заболевания суставов, развивающиеся вскоре (обычно не позднее, чем через 4 недели) после острой кишечной или урогенитальной инфекции. Этиологическими факторами постэнтероколитического РеА следует считать иерсинии, сальмонеллы, шигеллы, геликобактер; урогенного – хламидии, уреаплазмы. Другие формы артритов – постстрептококковый, поствирусный, артрит Лайма, по заключению экспертов Международного совещания, следует объединить термином – «артриты, связанные с инфекцией», причем в эту группу не должен входить септический, гнойный артрит. Однако целый ряд вопросов требует дальнейшего изучения. В частности, остается неполным перечень микробных агентов, инициирующих РеА. Возможно, триггерное воздействие оказывают микоплазма, клостридии и другие инфекционные агенты [4].
Исходя из сказанного следует, что в развитии РеА ведущим является инфекционный агент. Иммунный ответ проявляется выработкой антител, циркулирующих в крови и синовиальной жидкости. Длительно сохраняющийся повышенный уровень антител указывает на наличие инфекционного агента, с одной стороны, и на персистенцию антигенов микроба в тканях и синовиальной жидкости, с другой. Кроме того, многочисленные литературные данные указывают на значимость генетической предрасположенности [2,4,5,6,7]. Авторы отмечают тесную взаимосвязь между РеА и одним из антигенов главного комплекса гистосовместимости – HLA–B27. При этом ассоциация HLA–B27 с урогенным артритом наблюдается в 80-90% случаев, с постэнтероколитическим – в 56%. В то же время роль HLA –B27 в развитии РеА полностью не изучена. Имеются лишь отдельные гипотезы:
– HLA–B27, являясь рецептором для микробов, способствует их распространению в организме, в том числе в полости суставов;
– HLA–B27, участвуя в клеточных иммунных реакциях, способен презентировать микробные клетки цитотоксическим Т–лимфоцитам. При этом возможен неаде-кватный иммунный ответ и персистенция микроба.
– в последние годы много сторонников теории микробной мимикрии, когда имеются сходные белки (антигенные детерминанты) у микроба и HLA–B27. При этом иммунный ответ направлен как против инфекционного агента, так и собственных клеток тканей, оказывая на них повреждающее воздействие. Перекрестно реаги-рующие антитела ослабляют иммунный ответ против инфекционного агента, что препятствует полной элиминации и способствует его персистированию [1,8].
Общим клиническим признаком РеА является предшествующая инфекция.
К моменту развития артрита клинические признаки инфекции, как правило, проходят. Возможно стертое, бессимптомное течение урогенитальных инфекций. В отдельных случаях артрит развивается одновременно с диареей, инфекцией мочевой системы, поражением глаз (конъюнктивит, ирит, иридоциклит). В дебюте суставного синдрома часто отмечаются субфебрилитет, слабость, снижение аппетита.
К клиническим особенностям РеА относятся:
• острый характер суставного синдрома
• асимметричность суставного синдрома
• олиго- или моноартрит средних и крупных суставов нижних конечностей
• возможность торпидного течения суставного синдрома
В постановке диагноза помогают диагностические критерии, принятые на Международном совещании ревматологов (1995 г.) (табл. 1).
Для постэнтероколитического РеА характерно острое начало с типичной локализацией – в суставах нижних конечностей. Однако иногда в процесс могут вовлекаться лучезапястные суставы. При этом выражены общие реакции в виде лихорадки (380-390), лейкоцитоза, ускорения СОЭ до 40-45 мм/час. Для этого варианта РеА типично торпидное течение суставного синдрома, в среднем составляющее 3-5 месяцев. В отдельных случаях возможна трансформация в ЮРА.
Урогенный РеА отличает торпидность течения в сочетании с высокой лабораторной активностью.
Одним из вариантов РеА является синдром Рейтера (по МКБ-10 М02.3 – болезнь Рейтера). Заболевание развивается во временной связи с кишечной или урогенитальной инфекциями. В настоящее время синдром Рейтера рассматривается как следствие хламидийной инфекции. При этом у 90% детей выявляется Chlamydia pneumoniae и лишь у 10% – Chlamydia trachomatis [10].
Клиническая картина характеризуется наличием уретро-окуло-синовиального синдрома. У детей поражение урогенитального тракта проявляется лейкоцитурией, дизурическими явлениями, клиникой вульвита или вульвовагинита у девочек, баланитом или баланопоститом у мальчиков. Под нашим наблюдением среди больных с синдромом Рейтера находилось трое мальчиков в возрасте 12-14 лет, у которых баланит протекал с яркими сливными эрозиями с фестончатыми краями.
Поражение глаз в виде конъюнктивита носит непродолжительный, эфемерный характер, однако возможно его рецидивирование. Литературные данные указывают на возможность развития иридоциклита, увеита [3,5,11].
Суставной синдром в виде острого асимметричного артрита протекает со скоплением большого количества синовиальной жидкости (до 50-70 мл в коленных суставах), с вовлечением крупных и мелких суставов нижних конечностей. Достаточно частым является поражение первого пальца стопы с формированием «сосискообразной» деформации. Характерен «симптом лестницы», при котором наблюдается постепенное вовлечение суставов снизу вверх. Типичны периартикулярные поражения в виде бурситов, тендовагинитов, энтезитов и энтезопатий.
К классической триаде симптомов может присоединиться поражение кожи в виде кератодермии ладоней и стоп, псориазоподобных бляшек на коже лица, туловища, конечностей. При затяжном течении развивается ониходистрофия (изменение цвета ногтей, ломкость, шероховатость, бугристость), что нередко расценивается, как микотическое поражение.
Продолжительность синдрома Рейтера при остром течении составляет 2-3 месяца, при затяжном течении возможна трансформация в ЮРА.
Реактивные артриты относят к разряду серонегативных спондилоартропатий. Это объясняется идентичной клинической симптоматикой РеА и дебюта спондилоартропатий. Последние в детском и подростковом возрасте манифестируют реактивным асимметричным олигоартритом нижних конечностей, который сочетается с энтезитами. Особого внимания заслуживает поражение тазобедренных суставов. У 1/3 детей и подростков артрит тазобедренных суставов является первым симптомом спондилоартропатий. В дебюте другие суставы поражаются лишь у 10-15% больных [4,12,15]. Существенно повышает вероятность спондилоартропатий поражение крестцово-подвздошных сочленений.
Заподозрить дебют спондилоартропатии у детей с клиникой РеА позволяют конкретные клинические признаки, имевшие место в прошлом или выявляемые на момент наблюдения. К ним относятся:
• боли в ягодичных мышцах (постоянные или перемежающиеся);
• боли в области крестца или утренняя скованность в поясничном отделе;
• боли в пятке, подошве или иная энтезопатия;
• наличие «сосискообразного» пальца на руке или ноге;
• диарея, дизурические явления за месяц до появления артрита.
Провести своевременную конкретную нозологическую диагностику спондилоартропатии у детей позволяют только динамическое наблюдение, проведение лабораторной и лучевой диагностики.
Обследование детей с РеА включает:
1. Семейный анамнез с акцентом на заболевания опорно-двигательного аппарата, обменные нарушения.
2. Эпидемиологический анамнез.
3. Клинический анализ крови.
4. Общий анализ мочи.
5. Биохимическое исследование крови (СРБ, белковые фракции, фибриноген, мочевая кислота, показатели функции почек и печени).
6. Для идентификации инфекционного агента:
– микробиологическое исследование кала, синовиальной жидкости, соскоба с конъюнктивы, наружных гениталий;
– иммунологические методы с целью выявления антител к антигенам энтеробактерий и внутриклеточных возбудителей в синовиальной жидкости и в сыворотке крови;
– исследование в моче, в эпителии урогенитального тракта, синовиальной жидкости ДНК и РНК хламидий, уреаплазмы с помощью полимеразной цепной реакции;
– посев синовиальной жидкости, отделяемого гениталий на клеточные структуры (культуральный метод – «золотой стандарт» для уточнения триггерной роли хламидий в патологии суставов).
7. Ренгенологическое исследование суставов, позвоночника, крестцово-подвздошных сочленений (по показаниям).
8. Электрокардиография (по показаниям).
При проведении дифференциального диагноза исключаются:
– острая ревматическая лихорадка;
– инфекционный артрит (септический);
– другие заболевания из разряда спондилоартропатий (ювенильный спондилоартрит, дебют болезни Бехтерева и др.);
– серонегативный ЮРА;
– обменный артрит;
– синовит на фоне синдрома гипермобильности суставов;
– другие воспалительные заболевания суставов.
Целью лечения РеА у детей является ликвидация причинного фактора – инфекционного агента, а также излечение либо достижение стойкой клинико-лабораторной ремиссии суставного синдрома.
Всем детям с РеА проводится медикаментозная терапия с учетом возраста, индивидуальной эффективности, соответствующего триггерного агента, а также тяжести и характера течения суставного синдрома.
1. Антибактериальная терапия назначается при выявлении инфекции. Это касается прежде всего хламидийной, мико- и уроплазменной инфекций, а также Helicobacter pylori. Препаратами выбора являются макролиды нового поколения, накапливающиеся внутриклеточно в воспаленных тканях (табл. 2).
Следует отметить, что при увеличении продолжительности одного курса антибактериальной терапии эффективность лечения не повышается [10]. При сохраняющемся суставном синдроме возможно назначение второго курса антибиотиков одним из указанных выше препаратов. При этом интервал между I и II курсами должен составлять не менее 5-7 дней. Необходимо помнить о том, что препараты пенициллинового ряда не показаны при хламидийной инфекции в связи с их трансформацией в L–формы, нечувствительные к антибиотикам. Кроме того, на L–формы практически не реагируют иммунокомпетентные клетки (фагоциты, Т-клетки), что способствует персистенции возбудителя и хронизации суставного синдрома.
По нашим наблюдениям, оправдано сочетание антибактериальной терапии с одним из иммунокорригирующих препаратов – ликопидом, стимулирующим функциональную активность фагоцитов, повышающим синтез специфических антител. Детям в возрасте от 1,5 до 15 лет ликопид назначался в дозе 1 мг/сут. Продолжительность курса составляла не более 15 дней. Начало терапии ликопидом предшествовало назначению макролида (5 дней – ликопид, далее 10 дней – макролид + ликопид). В случае хронизации суставного синдрома иммунокорригирующая терапия требует большой осторожности, так как нельзя исключить развитие иммуноагрессивной стадии воспалительного процесса.
При постэнтероколитических РеА антибактериальная терапия, как правило, неэффективна [16].
2. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Этот класс фармакологических средств является необходимым компонентом лечения РеА. НПВП достаточно быстро уменьшают болевой синдром, снижают интенсивность воспалительного процесса путем подавления активности фермента – циклооксигеназы (ЦОГ), принимающей участие в синтезе простагландинов. В последнее десятилетие представление о точках приложения НПВП в регуляции синтеза простагландинов существенно расширилось. Открыты 2 изоформы ЦОГ: ЦОГ-1 и ЦОГ-2, играющие различную роль в указанной регуляции. Именно ЦОГ-2 принимает участие в синтезе провоспалительных простагландинов, усиливающих процессы воспаления и клеточной пролиферации. Активность ЦОГ-1 определяет продукцию простагландинов, ответственных за нормальные физиологические клеточные реакции, не связанные с воспалением [13]. НПВП, воздействуя на обе изоформы ЦОГ, снижают активность воспалительного процесса и в то же время могут приводить к нежелательным реакциям со стороны различных органов и систем. В настоящее время разработаны и широко применяются НПВП, способные селективно ингибировать ЦОГ-2 (мелоксикам, нимесулид).
Основные НПВП, применяемые при лечении РеА у детей, приведены в таблице 3.
Из данных этой таблицы следует, что терапия НПВП имеет возрастные ограничения. Препаратами выбора для детей до 5 лет являются парацетамол и ибупрофен. Однако минимальная эффективная лечебная доза ибупрофена ниже, чем парацетамола, что значительно снижает риск возможных побочных реакций. Ибупрофен блокирует ЦОГ как в ЦНС, так и в очаге воспаления, что обусловливает отчетливый противовоспалительный эффект. Анальгезирующее действие препарата также двойное (центральное и периферическое), в связи с чем оно более выражено, чем у парацетамола [14]. Препарат не образует токсических метаболитов, хорошо переносится и может быть назначен даже грудным детям.
3. Локальная терапия РеА включает внутрисуставное введение глюкокортикостероидов (ГК) и местное применение НПВП в виде мазей, кремов, гелей. Внутрисуставное введение ГК оказывает отчетливое противовоспалительное и анальгезирующее действие. В комплексе с указанной выше терапией, как правило, достаточно 1-3 введений для купирования суставного синдрома.
Применение мазевых форм НПВП, особенно у детей первых лет жизни, более безопасно и позволяет снизить дозу перорально принимаемых препаратов. Гелям отдается предпочтение, так как присутствующий в их составе спиртовой раствор способствует наиболее быстрому транскутантному эффекту. При этом НПВП подавляет продукцию медиатров воспаления непосредственно в тканях, окружающих сустав.
4. При торпидном течении РеА или хронизации процесса показано назначение сульфасалазина в суточной дозе 20-30 мг/кг, но не более 1,5-2 г в сутки. Начальная доза – 125-250 мг в сутки, повышение дозы до расчетной проводят постепенно, один раз в 5-7 дней. Клинический эффект наступает на 5-6 неделе лечения. Продолжительность курса индивидуальна, но не менее 2 месяцев.
Таким образом, при проведении комплексной терапии РеА у детей следует учитывать биологические особенности инфекционного агента, оценивать характер его взаимодействия с макроорганизмом, синхронизировать лечение с активностью и характером течения, тяжестью, динамикой воспалительного процесса в суставах.
Литература
1. Cassidy. J.T., Petty R.E. Textbook of Pediatric Rheumatology. Noronto, W.B. Saunders Company 2001; 819.
2. Алексеева Е. И., Жолобова Е.С. Реактивные артриты у детей. Вопросы современ-ной педиатрии, 2003, т.2, №1, с. 51-56.
3. Руководство по внутренним болезням. Ревматические болезни под ред. В.А. Насо-новой, Н.В. Бунчука, М. 1997, с. 305-335.
4. Агабабова Э. Р. Некоторые неясные и нерешенные вопросы серонегативных спондилоартропатий. Научно-практ. ревматология, 2001, №4, с. 10-17.
5. Агабабова Э. Р. Реактивный артрит и синдром Рейтера. Ревматология, 1997, гл.11, с. 324-331.
6. Алиева Д. М., Акбаров С.В. Клинические варианты реактивного артрита у детей. Научно-практ. ревматология, 2001, №4, с. 74-79.
7. Жолобова Е.С., Чистякова Е.Г., Исаева К.С. Наследственные и инфекционные факторы в развитии ювенильного хронического артрита. Тезисы Всероссийского конгресса «Детская кардиология 2002», М. 2002; 227.
8. Ikeda V., Yu D.T. The pathogenesis of HLA B27 arthritis: the role of HLA B27 in bacterial defense. Am J Ved Sci 1998; 316:257.
9. Kingsly G., Sieper J. Third International Workshop on Reactive Arthritis: an overview. Ann Rheum Dis 1996; 55: 564-570.
10. Чистякова Е.Г. Хронические заболевания суставов у детей (ювенильный ревматоидный артрит, болезнь Рейтера, ювенильный хронический артрит), ассоциированные с хламидийной инфекцией. особенности клиники и течения. Автореф. дисс. … канд.мед. наук, М. 1998.
11. Молочков В.А. Болезнь Рейтера Consilium medicum 2004, т. 6, №3, с. 200-202.
12. Годзенко А.А. Возможности локальной терапии при спондилоартрите. РМЖ, 2005, т. 13, №24, с. 1632-1636.
13. Насонов Е.Л. Нестероидные противовоспалительные прпараты. РМЖ, 1999, №8,
с. 392-396.
14. Autret E., et al. Evaluation of ibuprofen versus aspirin and paracetamol on efficacy and comfort in children with fever. Eur J Clin 1997; 51: 367-71.
15. Агабабова Э. Р. Современные направления исследований при спондилоартропа-тиях. Актовая речь. Первый Всероссийский Конгресс ревматологов. Саратов, 2003.
16. Ревматология. Клинические рекомендации под ред. Е.Л. Насонова, М., 2005,
с. 86-90.
Источник