Суворова г ю отечный синдром

Поэтому рациональная дифференциальная диагностика отечного синдрома позволяет выбрать оптимальную тактику ведения пациента.

__________________________________________________

Независимо от варианта отечного синдрома его патогенез включает в себя три принципиально важных компонента, и каждый из них может в определенных ситуациях приобретать ведущее значение.

ОБЩИЕ КОМПОНЕНТЫ ПАТОГЕНЕЗА ОТЕЧНОГО СИНДРОМА

ИЗМЕНЕНИЕ ПРОНИЦАЕМОСТИ СОСУДИСТОЙ СТЕНКИ
повышение проницаемости сосудистой стенки для составных частей плазмы определяется в первую очередь нарастающей дисфункцией эндотелиоцитов; дальнейший рост сосудистой проницаемости может быть обусловлен локальной гиперпродукцией некоторых медиаторов (например, кининов)

ЗАДЕРЖКА НАТРИЯ
дефект «первично-почечной» обработки натрия нередко обусловлен прямым повреждением структур нефрона с последующим расстройством противоточно-множетильной системы; избыточная реабсорбция натрия связана также с гиперактивацией соответствующих гуморальных систем (в частности, ренин-ангиотензин-альдостероновой), в том числе локально-почечной

СНИЖЕНИЕ ОНКОТИЧЕСКОГО ДАВЛЕНИЯ КРОВИ
онкотическое давление крови у человека определяется главным образом величиной сывороточной концентрации альбумина; гипальбуминемия может быть связана как с недостаточностью всасывания белков или снижения синтеза альбумина печенью, так и с избыточными потерями его с мочой или через кишечник; при гипальбуминемии со снижением онкотического давления крови выраженные отеки периферических тканей могут сочетаться со значительной гипальбуминемией.

__________________________________________________

Патогенез отечного синдрома во многом определяется балансом активности гуморальных систем, регулирующих натриево-водный гомеостаз. Именно они в конечном счете являются мишенью для фармакологических воздействий, использующихся для лечения отеков.

ГУМОРАЛЬНЫЕ СИСТЕМЫ, УЧАВСТВУЮЩИЕ В ПАТОГЕНЕЗЕ ОТЕЧНОГО СИНДРОМА, И ПОДХОДЫ К ИХ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЙ МОДУЛЯЦИИ

ЗАДЕРЖКА НАТРИЯ И ВОДЫ

РЕНИН-АНГИОТЕНЗИН-АЛЬДОСТЕРОНОВАЯ СИСТЕМА (РААС)
ингибиторы ангиотензин превращающего фермента (ИАПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина II усиливают натрийурез, но не оказывают диуретического действия; антагонисты альдостерона усиливают натрийурез и способствуют увеличению диуреза

ВАЗОПРЕССИН
антогонисты V2-рецепторов к вазопрессину обуславливают увеличение экскреции осмотически активной воды

ЭКСКРЕЦИЯ НАТРИЯ И ВОДЫ

НАТРИЙУРЕТИЧЕСКИЕ ПЕПТИДЫ
рекобинантные натрийуретические пептиды увеличивают натрийурез и диурез; блокаторы нейтральной эндопептидазы (фермент, разрушающий натрийуретические пептиды) увеличивают натрийурез

ПОЧЕЧНЫЕ ПРОСТАГЛАНДИНЫ
нестероидные противовоспалительные препараты, угнетая синтез почечных простагландинов, могут приводить к значительной задержке натрия

__________________________________________________

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ОТЕЧНОГО СИНДРОМА

ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫЕ ОТЕКИ

НЕФРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
отеки на лице, веках – кожа над ними бледная, теплая; иногда анасарка с асцитом, гидротораксом и гидроперикардом

ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ
отеки подобные нефротическим, но менее выраженные

НЕФРОПАТИЯ БЕРЕМЕННЫХ
отеки преимущественно в отлогих местах, иногда на лице

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
отеки на нижних конечностях, больше к вечеру; по мере прогрессирования сердечной недостаточности отеки распространяются вверх, вплоть до анасарки; кожа холодная, цианотичная над областью отеков; часто развиваются трофические расстройства – дерматит, язвы

МИКСЕДЕМА
отдутоловатость лица; отеки плотные и кожа над ними не собирается в складку, нет ямок после надавливания на область отека, возможен отек языка

ЦИКЛИЧЕСКИЕ ОТЕКИ
обусловлены задержкой жидкости за несколько дней до менструации; отеки в отлогих местах тела, на голенях и стопах; характерна цикличность их появления, часто сопутствует депрессивный синдром

АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ
локальный или распространенный отек, сопровождающийся кожным зудом, крапивницей, иногда сыпью; может возникать не только на коже, но и во внутренних органах (гортань, желудок и др.); возникает при контакте с аллергеном лекарственным, бытовым, токсическим); в анамнезе – часто аллергические реакции.

ЛОКАЛИЗОВАННЫЕ ОТЕКИ

ВАРИКОЗНОЕ РАСШИРЕНИЕ ВЕН
при нагрузке на ноги (стоя) видны венозные тяжи, особенно на голенях; характерна утомляемость ног, боли при нагрузке, проходящие в покое; отеки часто односторонние; отеки усиливаются при нагрузке, стоянии; при надавливании пальцем остаются ямки; характерен цианоз; в возвышенном положении конечности отеки уменьшаются

ТРОМБОФЛЕБИТ
локализованные боли при давлении в области бедра, икроножных мышц, обусловленные воспалением вен; субфебрильная или фебрильная температура; болезненность, ощущение тяжести в ноге; локализованные отеки в области нарушенного оттока, в зоне воспаления; возникает больных с сердечной недостаточностью, варикозным расширением вен, в послеоперационном периоде, после родов и др.

СИНДРОМ СДАВЛЕНИЯ ВЕН
одно- или двусторонний отек ног может наблюдаться при объемных гинекологических процессах, при гематологических болезнях (лимфомы, лимфогранулематоз, лейкозы), раке простаты, портальной гипертонии

ОЖИРЕНИЕ
у лиц с избыточной массой тела могут появляться на обеих ногах (включая бедра) симметричные, болезненные, мягкие отеки; отмечается уменьшение отеков при возвышенном положении конечностей

СЛОНОВОСТЬ
отеки обусловлены нарушением лимфооттока; при надавливании пальцем ямка не остается; лимфостаз возникает вследствие повторяющихся воспалительных процессов: рожа, лимфангиит, флебит

АНГИОНЕВРОТИЧЕСКИЙ ОТЕК
связан либо с поражением центральной нервной системы (энцефалит, опухоль, сифилис и др.), либо с поражением периферической нервной системы (травма, полиневропатия), либо с аллергическим заболеванием кожи (отек Квинке); клиника основного заболевания; отеки трофические нарушения

РОЖА
заболевание вызывается преимущестенно стрептококком; инкубационный период 1-3 дня; в окружности ран, язв появляется отек, гиперемия, опухание; повышение температуры тела, кожный зуд; дополнительные исследования: общий анализ крови – лейкоцитоз

АБСЦЕСС, ФЛЕГМОНА
появляется отек в области воспаления; характерен лейкоцитоз в крови

ПЕРЕЛОМЫ, РАСТЯЖЕНИЯ
местный отек; обусловлен повреждением мягких тканей, кровоизлиянием в ткани.

КАХЕКТИЧЕСКИЙ ОТЕК
возникает при общем голодании или резком недостатке в пище белка, а также при заболеваниях, сопровождающихся потерей белка через кишечник (экссудативные формы гастроэнтрита, язвенный колит, лимфангиэктазии при опухолях кишечника); тяжелые авитаминозы, алкоголизм; отеки обычно небольшие, локализуются на голенях и стопах, часто сопровождаются одутловатостью лица; если отек всего тела, то он очень подвижен; отечная кожа тестоватой консистенции, сухая; характерно общее истощение, гипогликемия, гипохолестеринемия, резкая гипопротеинемия, гипоальбуминемия.

ИДИОПАТИЧЕСКИЙ ОТЕК
наблюдается главным образом у женщин детородного возраста, склонным к ожирению и вегетативным нарушениям; у мужчин возникает редко; иногда после психических травм и нейроинфекций; отек мягкий, локализующийся главным образом на голенях, нарастает в течение дня и в жаркое время года; отеки нередко обнаруживаются на веках и пальцах рук;
кожа на ногах нередко цианотичная; иногда отмечается кожная гиперестезия

    Отечный синдром встречается часто. Причины его развития весьма многообразны: хроническая сердечная недостаточность (ХСН), патология почек, повышенное венозное давление вследствие недостаточности венозных клапанов, острый венозный тромбоз, сдавление вен извне, нарушение лимфатического оттока, гипопротеинемия и пр.
Пациенты с периферическими отеками направляются к кардиологу, как правило, с диагнозом ХСН. В первую очередь кардиолог решает задачу – подтвердить или исключить сердечное происхождение отеков. Решить эту задачу помогают: 
    1) клинические особенности отеков при недостаточности кровообращения; 
    2) выявление системной венозной гипертензии; 
    3) наличие признаков органического заболевания сердца.   

    1. Периферические отеки.

    • Распределение отеков обусловлено действием силы тяжести – они локализуются в наиболее низко расположенной части тела (у ходячих больных возникают преимущественно отеки ног, у лежачих – отеки спины, поясницы, крестца) и обычно отсутствуют на лице, руках, в верхней части туловища.
    • Отеки ног, как правило, симметричны (стопы, голени, бедра увеличены в одинаковой степени).
    • Симметричность отеков необходимо оценивать, чтобы связать их с недостаточностью кровообращения. Для этого следует измерить окружности голеней и бедер. Если они окажутся разными, то необходимо искать местные нарушения кровообращения, прежде всего патологию венозной и лимфатической систем. 
    • Асимметричные отеки ног исключают сердечную недостаточность как единственную их причину. 

    2. Признаки системной венозной гипертензии.

    • Набухлость яремных вен.
    • Застойное увеличение печени.
    Набухание и пульсация шейных вен – это характерный симптом повышения центрального венозного давления. У здорового человека в вертикальном положении тела вены шеи не видны. Чтобы оценить наполнение наружных яремных вен, следует уложить пациента на спину на кровати с приподнятым под углом в 45 градусов изголовьем (рис. 1). Именно при таком положении тела давление в правом предсердии сердца соответствует 10 см H2O. В норме вены в таком положении выглядят запавшими либо наполняются до уровня не более чем 1–2 см над рукояткой грудины (до нижнего края musculus sternocleidomastoideus), наполнение вен при вдохе меньше, чем при выдохе. 

    Если же переполнение и расширение шейных вен заметно и в вертикальном положении, значит, имеет место общий (правожелудочковая сердечная недостаточность, а также заболевания, повышающие давление в грудной клетке и затрудняющие отток венозной крови через полые вены) или местный (сдавление вены снаружи – опухоль, рубцы и т. п., либо ее закупорка тромбом) венозный застой. Причем если при заболеваниях органов дыхания шейные вены набухают лишь при выдохе, за счет повышения внутригрудного давления и затруднения притока крови к сердцу, то при ХСН набухание шейных вен отмечается постоянно. Если в положении стоя наполнение яремных вен достигает угла нижней челюсти, то венозное давление превышает 25 см H2O.
    При правожелудочковой сердечной недостаточности с застоем венозной крови в большом круге кровообращения может присутствовать и их медленная пульсация (положительный венный пульс). Такая пульсация возникает в результате возврата (регургитации) крови из правого желудочка в правое предсердие. Пульсация шейных вен отличается от пульсации сонных артерий меньшей амплитудой, отсутствием ее ощущения при пальпации. 
    Признаком венозной гипертензии может быть и расширение вен рук, если при поднимании руки они не спадаются. Густав Гертнер (Gaertner) предложил для клинической практики простой прием ориентировочного определения уровня давления в правом предсердии: чем выше необходимо поднимать руку, чтобы спались поверхностные вены руки, тем выше давление в правом предсердии (высота, на которую поднимается рука от уровня правого предсердия, выраженная в миллиметрах, приблизительно соответствует величине венозного давления).
    Застойное увеличения печени. Печень называют резервуаром для застойной крови и манометром правого предсердия. Гепатомегалия представляет классическое проявление недостаточности правого желудочка. Повышенное центральное венозное давление передается в печеночные вены и мешает току крови к центральной части дольки – развивается центральная портальная гипертензия. Полнокровие печени обычно сопровождается увеличением ее размеров. Системная венозная гипертензия может также проявляться пульсацией печени (у больных с недостаточностью правого предсердно-желудочкового клапана). Поэтому у всех больных необходимо определять размеры печени (по крайней мере, по правой среднеключичной линии). Нельзя ограничиваться только определением нижнего края печени, т. к. это может привести к грубой ошибке в оценке размеров печени при низком стоянии купола диафрагмы (например, у больных с эмфиземой легких).
    При отсутствии выраженного набухания шейных вен для выявления полнокровия печени применяется проба с надавливанием на живот в области правого подреберья (давить надо осторожно, но достаточно сильно в течение 1 мин, в это время больной нормально дышит и не натуживается).
    В норме при надавливании на подреберье или на живот давление в шейных венах либо останется прежним, либо снижается, т. к. повышение внутрибрюшного давления при надавливании на живот снижает венозный возврат из бедренных вен почти так же эффективно, как жгуты, наложенные на бедра. А при венозном полнокровии вследствие правожелудочковой недостаточности выдавливание крови из венозных депо увеличивает венозный возврат и вызывает повышение венозного давления. Чем выше становится набухлость и выраженность пульсации яремной вены при нажатии на живот, тем выше венозное давление. Этот прием носит название гепато-югулярного рефлюкса (рис. 2). Этот термин появился в 1885 г. В то время считалось, что ключевым компонентом рассматриваемой пробы является нажатие на увеличенную печень и что эта проба выявляет исключительно трикуспидальную регургитацию. В действительности же эффект может быть достигнут как при нормальных размерах печени, так и при нажатии на любую область живота, хотя наиболее выраженная реакция действительно имеет место именно при надавливании в правом верхнем квадранте живота. 

    Компрессия живота позволяет выявить относительное повышение венозного давления даже в тех случаях, когда его абсолютная величина нормализовалась на фоне терапии.
    При недостаточности трехстворчатого клапана может определяться пульсация печени, обусловленная обратным поступлением части крови из правого желудочка сердца в полые вены или препятствием оттоку из них. 
    3. Признаки органического заболевания сердца. Увеличение размеров правых отделов сердца, определяемое клинически или с помощью инструментальных методов, всегда имеется на той стадии систолической сердечной недостаточности, когда возможно развитие отеков. 
    Диагностировать сердечную недостаточность с сохранной фракцией выброса труднее, поскольку увеличения размеров камер сердца может не быть. В таких случаях существенную помощь оказывает определение уровня натрийуретических пептидов.
    Высвобождение предсердного (ANP) и мозгового (BNP) натрийуретических пептидов происходит в ответ на растяжение стенки миокарда и повышение внутриполостного давления в предсердиях и желудочках. Определение ANP и, особенно, BNP позволяет проводить скрининг среди ранее не леченных больных, у которых имеется подозрение на наличие дисфункции левого желудочка. У пациентов с изолированной диастолической дисфункцией уровень BNP в плазме крови достоверно повышен пропорционально степени тяжести диастолической дисфункции. По динамике концентрации BNP можно судить об эффективности проводимой терапии и титровать дозу препаратов. 
    Наличие отеков при ХСН является показанием для терапии петлевыми диуретиками. Препараты этой группы блокируют реабсорбцию Na, K и Cl из первичного фильтрата в толстом сегменте восходящего участка петли Генле. Вследствие увеличения выделения Na+ происходит вторичное (опосредованное осмотически связанной водой) усиленное выведение воды и увеличение секреции K+ в дистальной части почечного канальца. У больных с отечным синдромом диуретики дают клиническое улучшение более быстро, чем любое другое лекарственное средство для лечения ХСН. 
    Основным представителем этого класса является фуросемид. Он вызывает быстро наступающий, сильный и кратковременный диурез. После приема внутрь действие фуросемида начинается через 30–60 мин, достигая максимума через 1–2 ч, эффект длится – 2–3 ч. Во время действия фуросемида выведение Na+ значительно возрастает, однако с окончанием действия фуросемида скорость выведения Na+ уменьшается и становится ниже исходного уровня (синдром рикошета или отмены). Феномен обусловлен активацией ренин-ангиотензинового и других антинатрийуретических нейрогуморальных звеньев регуляции в ответ на массивный диурез. Быстрое снижение объема циркулирующей крови вследствие форсирования диуреза уменьшает уровень предсердного натрийуретического фактора в плазме, стимулирует аргинин-вазопрессивную и симпатическую системы, вызывает вазоконстрикцию. При приеме 1 р./сут, вследствие феномена рикошета, фуросемид может не оказать существенного влияния на суточное выведение Na+.
    Торасемид (Тригрим®) при назначении per os быстро и практически полностью абсорбируется, как и фуросемид, пик его концентрации в плазме достигается в течение первых 2 ч. Однако период полувыведения препарата и продолжительность его действия по меньшей мере вдвое выше, чем у фуросемида [1]. Диуретическое действие его плавное [2, 3]. Объем выделенной жидкости, а также экскреция натрия и хлоридов возрастают линейно при назначении препарата в дозе 2,5–100 мг/сут [4]. 
    Благодаря длительному натрийуретическому и диуретическому действию торасемид можно назначать 1 р./сут. В отличие от фуросемида, феномен рикошета не характерен для торасемида. Это объясняется не только его длительным действием, но и присущей ему антиальдостероновой активностью [4]. Наряду с прямым калийуретическим эффектом препарат оказывает косвенное калийсберегающее действие. В результате при лечении торасемидом в дозе до 10 мг/сут экскреция калия с мочой увеличивается лишь во время нескольких часов диуреза, однако общая, суточная экскреция калия при этом практически не изменяется.
    Сопоставление влияния торасемида и фуросемида на качество жизни и частоту госпитализаций у больных с ХСН проведено в ряде проспективных рандомизированных исследований [3, 5, 6].
    Улучшение переносимости физических нагрузок наблюдалось у 62% пациентов, лечившихся торасемидом, и 55% пациентов, принимавших фуросемид. Была отмечена тенденция к большей эффективности в отношении клинических симптомов ХСН: периферические отеки, одышка, влажные хрипы в легких, никтурия и др. Лечение торасемидом сопровождалось более значительным уменьшением индексов одышки и утомляемости, хотя достоверная разница между группами была выявлена только при оценке утомляемости через 2, 8 и 12 мес. У больных, получавших торасемид, частота госпитализаций по поводу сердечной недостаточности оказалась ниже, чем у пациентов группы фуросемида (17 и 39% соответственно; p<0,01). Меньше оказалась и длительность пребывания больных в стационаре в связи с сердечной недостаточностью (106 и 296 дней соответственно; p=0,02) [6]. 
    Подобные результаты были получены при ретроспективном анализе 12-месячного опыта применения торасемида и фуросемида в Швейцарии и Германии более чем у 1200 больных с сердечной недостаточностью [7]. В обеих странах частота госпитализаций при лечении торасемидом была ниже (3,6 и 1,4% в Швейцарии и Германии соответственно), чем при применении фуросемида (5,4 и 2,0% соответственно). Применение торасемида позволило снизить общие затраты на лечение больных примерно в 2 раза за счет сокращения среднего числа дней, проведенных ими в стационаре. 
    Изучению эффективности и безопасности неинтенсивного режима дегидратации торасемидом в сравнении с фуросемидом при лечении больных с декомпенсированной ХСН было посвящено многоцентровое рандомизированное сравнительное исследование ДУЭЛЬ–ХСН [8, 9], в котором приняли участие 30 клинических центров из 23 городов РФ. 
    Начальная доза торасемида составляла 20 мг/сут и титровалась по необходимости. В итоге средняя доза торасемида в активной фазе составила 21,7, а перед выпиской – 14,5 мг/сут. В группе терапии фуросемидом лечение начинали с дозы 80,0 мг/сут и корректировали ее по мере необходимости. Средняя доза фуросемида составила 75,6 мг/сут, а перед выпиской – 50,4 мг/сут. 
    Начиная с первого же дня лечения потеря массы тела была большей в группе лечения торасемидом, причем со 2–х суток лечения эти различия приобретали достоверный характер. В итоге потеря массы тела около 4 кг, устранение симптомов гипергидратации были достигнуты к 7-му дню в группе торасемида и к 12-му дню в группе фуросемида – разница в скорости наступления компенсации 5 дней. В обеих группах больных улучшение клинического состояния сопровождалось увеличением толерантности к нагрузкам. Полная компенсация достигнута у 94,8% при терапии торасемидом и у 86,1% (р<0,01) при лечении фуросемидом. 
    По данным крупного сравнительного исследования TORIC (TORsemide in Congestive heart failure), в котором сравнивали фиксированные дозы 40 мг/сут фуросемида и 10 мг/сут торасемида у 1377 больных с ХСН II–III функционального класса [2], торасемид по эффективности превосходил фуросемид. Так, уменьшение функционального класса по NYHA было отмечено у 45,8 и 37,2% больных 1–й и 2-й групп соответственно (p=0,00017). Кроме того, торасемид реже вызывал гипокалиемию, частота, которой в конце исследования в 1-й и 2-й группах составила 12,9 и 17,9% соответственно (p=0,013). Общая и сердечно-сосудистая смертность в группе пациентов, принимавших торасемид, была достоверно ниже (2,2% против 4,5% в группе сравнения; p<0,05)
    Торасемид в отличие от большинства других петлевых диуретиков не усугубляет нежелательную у пациентов с ХСН гиперактивацию симпатической нервной системы [10]. При лечении торасемидом плазменная концентрация норадреналина оставалась стабильной, в то время как при применении фуросемида наблюдалось достоверное увеличение этого показателя (с 370±170 до 481±247 пг/мл; р<0,05). 
    Интересной находкой является торможение развития миокардиального фиброза при применении торасемида [9, 11]. Морфологическое исследование ткани миокарда межжелудочковой перегородки, полученной при биопсии у пациентов с ХСН II–IV функционального класса, выявило достоверное уменьшение экспрессии проколлагена I типа и коллагена I типа в группе, принимавшей торасемид; у тех, кому назначали фуросемид, указанные изменения отсутствовали. Прием торасемида, но не фуросемида, сопровождается угнетением карбокситерминальной протеиназы проколлагена I типа – фермента, обусловливающего внеклеточное накопление коллагена в миокарде, активируемое избытком альдостерона 
    Минимальный риск возникновения гипокалиемии при назначении торасемида, отсутствие гиперактивации симпатической нервной системы, способность уменьшать выраженность миокардиального ремоделирования во многом позволяют объяснить положительное влияние торасемида на долгосрочный прогноз больных ХСН.