Терапия нефротического синдрома у детей

Нефротический синдром у детей — это симптомокомплекс, который клинически проявляется отеками и снижением диуреза. Лабораторные признаки патологии — протеинурия, гиперлипидемия, гипоальбуминемия и диспротеинемия. Синдром развивается при первичных гломерулопатиях, аутоиммунных, онкогематологических и сердечно-сосудистых заболеваниях. Для диагностики проводят анализы крови и мочи, биопсию почки, ЭхоКГ и ЭКГ. Лечение включает длительные курсы иммуносупрессорной терапии (глюкокортикоиды, алкилирующие агенты, ингибиторы кальциневрина) в комбинации с нефропротекторными, гипотензивными и мочегонными препаратами.

Общие сведения

Распространенность нефротического синдрома составляет 12-16 случаев на 100 тыс. детского населения. Ежегодно нефрологи выявляют от 2 до 7 новых случаев заболевания на 100 тысяч пациентов младше 18 лет. Патология не относится к самостоятельным нозологическим единицам, а представляет собой один из синдромов почечных или внепочечных болезней. Актуальность этой проблемы в педиатрической практике обусловлена сложностью терапии и частыми случаями резистентности к лекарствам.

Нефротический синдром у детей

Причины

У детей чаще выявляются первичные формы нефротического синдрома, вызванные поражением клубочкового аппарата почек. В 85% морфологическим субстратом является болезнь минимальных изменений, до 5-7% составляет фокально-сегментарный гломерулосклероз, 4-6% отводится мезангиопролиферативному гломерулонефриту. Вторичный вариант заболевания имеет несколько этиологических факторов:

Аутоиммунные процессы. Они сопровождаются образованием иммунных комплексов и провоспалительных цитокинов, которые откладываются в почечных капиллярах, нарушая работу фильтрационной системы органа. У детей причиной могут послужить системные васкулиты, системная красная волчанка, синдром Шегрена.
Злокачественные опухоли. Почечные поражения возникают при лимфоме Ходжкина и неходжкинских новообразованиях, которые зачастую встречаются в детском возрасте. Среди менее распространенных онкологических факторов выделяют множественную миелому, солидные опухоли.
Токсические повреждения почек. Нефротический синдром возможен при длительном и бесконтрольном приеме ребенком нестероидных противовоспалительных средств и некоторых антибиотиков. Поражение почек также наблюдается при отравлении солями тяжелых металлов, ядами змей и перепончатокрылых насекомых.
Нарушения почечного кровотока. Повышенная секреция белка в мочу происходит при структурных повреждениях почечных клубочков на фоне тотальной ишемии. Она может быть вызвана тромбозом почечной вены, серповидно-клеточной анемией, злокачественной гипертензией.
Врожденные гломерулопатии. У детей встречается синдром Альпорта, для которого характерны мутации коллагеновых волокон в базальных мембранах клубочков. Реже диагностируется болезнь Фабри, когда нефропатия связана с нарушениями метаболизма сфинголипидов.

Патогенез

На начальных этапах нефротического синдрома развивается протеинурия, вызванная повышением проницаемости почечного фильтра для белков. Это обусловлено структурно-функциональными повреждениями компонентов почечного клубочка. Большую роль в этом процессе имеют аутоиммунные механизмы: активированные Т-лимфоциты вырабатывают специфические цитокины, которые повреждают клеточные мембраны и «щелевые» контакты подоцитов.

Повышенная потеря белков с мочой снижает онкотический показатель крови. Как следствие, жидкость по градиенту давления начинает перемещаться из сосудистого русла в ткани. Таким образом формируются массивные нефротические отеки. Их интенсивность зависит от степени белковых потерь и активности компенсаторных механизмов. В 10% случаев отечный синдром развивается вследствие первичной задержки натрия в организме.

Симптомы

Для патологии типично острое начало, связь с перенесенной инфекцией, переохлаждением, вакцинацией или обострением хронической соматической болезни. Сначала ребенок жалуется на общую слабость, недомогание, сонливость и заторможенность. Реже беспокоят головные и абдоминальные боли, тошнота, снижение аппетита. У девочек-подростков бывают нарушения менструального цикла.

Основное проявление нефротического синдрома — отеки. Вначале они возникают на лице (утром) и на голенях (вечером, после длительной ходьбы), а затем постепенно распространяются по всему телу. Первоначально они мягкие, расположены симметрично, кожа над ними теплая и сухая. Параллельно с этим снижается количество суточной мочи. Периферические отеки дополняются полостными — асцитом, гидроперикардом, гидротораксом, что ухудшает состояние ребенка.

Осложнения

Негативные последствия нефротического синдрома вызваны потерей альбуминов, которые в норме выполняют ряд физиологических функций. Потеря иммуноглобулинов ухудшает иммунную защиту организма, что проявляется частыми респираторными инфекциями, рецидивирующими тонзиллитами и синуситами. Снижение количества трансферрина (переносчика железа) приводит к рефрактерной железодефицитной анемии.

Значимым осложнением для детей младшего возраста является потеря витамин-Д-связывающего белка. В результате формируется рахитоподобный синдром, нарушается минерализация и рост костей скелета. В редких случаях развивается повышенная кровоточивость из-за дефицита прокоагулянтов. При стероидорезистентном варианте болезнь в течение 5-10 лет прогрессирует до терминальной ХПН.

Диагностика

При физикальном осмотре детский нефролог обращает внимание на симметричность и расположение отеков, проводит аускультацию сердца и легких, определяет признаки асцита и увеличения печени. Симптомы не дают возможности установить клинический диагноз, поэтому врач назначает полное обследование. Составляющие диагностического комплекса:

Анализ мочи. Патогномоничными признаками нефротического синдрома являются протеинурия более 50 мг/кг/сутки, соотношение протеин/креатинин более 2 и экскреция альбумина свыше 40мг/м2/час. Для исключения эритроцитурии и лейкоцитурии показан анализ по Нечипоренко. Функцию почек оценивают с помощью пробы Реберга.
Анализ крови. При биохимическом исследовании выявляют уровень альбумина сыворотки менее 30 г/л, повышение уровня холестерина и триглицеридов, увеличение показателя креатинина. Уровни натрия и кальция крови снижаются, а калий может быть повышен. В коагулограмме наблюдается повышение фибриногена.
ЭхоКГ. Ультразвуковая визуализация необходима для обнаружения гидроперикарда, морфометрических изменений крупных сосудов вследствие отеков. Также рекомендована ЭКГ, которая позволяет вовремя заметить нарушения ритма и проводимости, связанные с электролитными нарушениями.
Биопсия почки. Пункционный забор материала выполняется при нефротическом синдроме у младенцев до 1 года и подростков старше 12 лет, а также при неэффективности стандартной медикаментозной терапии. Биоптаты подвергают световой, электронной и иммунофлюоресцентной микроскопии.

Лечение нефротического синдрома у детей

Дети с острым нефротическим синдромом подлежат обязательной госпитализации на 2-3 недели. Двигательная активность при этом не ограничивается и соответствует самочувствию больного. В диете необходимо поддерживать высокий уровень белков, а подросткам с массивными отеками рекомендовано снизить потребление поваренной соли. При выраженных потерях протеинов назначается коррекция гомеостаза коллоидными и кристаллоидными растворами.

Основу патогенетического лечения детей с нефротическим синдромом составляет иммуносупрессивная терапия с применением глюкокортикоидов. Препараты уменьшают образование и поступление в патологический очаг воспалительных клеток, угнетают секрецию медиаторов воспаления, приостанавливают формирование токсических иммунных комплексов. Терапия глюкокортикоидами проводится в 3-х режимах:

Постоянный. Показан в начале лечения, чтобы быстро достичь фазы ремиссии. Гормоны принимаются перорально в первой половине дня в суточной дозировке 1-2 мг/кг.
Альтернирующий. Назначается после достижения ремиссии. Стандартные дозы глюкокортикоидов используются через день, чтобы сохранить клинический эффект, но снизить риски побочных реакций.
Пульс-терапия. Применяется при тяжелом течении нефротического синдрома. Гормоны вводятся внутривенно капельно, чтобы в короткие сроки достичь высоких концентраций лекарства в крови.

При развитии тяжелых побочных эффектов на гормональные препараты или стероидорезистентном варианте заболевания переходят на другие виды иммуносупрессоров. В детской нефрологии наилучший результат показывают ингибиторы кальциневрина, алкилирующие агенты, некоторые моноклональные антитела к лимфоцитам. Они могут вызывать нефротоксичность, поэтому во время лечения врачи контролируют уровень СКФ.

Для устранения массивных отеков проводится терапия петлевыми диуретиками в возрастных дозировках. С целью ликвидации рефрактерных полостных отеков назначаются комбинации петлевых и тиазидных мочегонных. В качестве гипотензивных и нефропротекторных средств у детей лучше всего работают ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина. Коррекцию остеопении производят препаратами витамина Д.

Прогноз и профилактика

У детей с хорошим ответом на стероидную терапию в 95% наблюдается полное выздоровление без снижения функции почек. Менее благоприятный прогноз при стероидорезистентности, поскольку у таких пациентов высокий риск формирования хронической почечной недостаточности. Однако, своевременное применение иммуносупрессоров и нефропротекторов позволяет замедлить патологический процесс.

Первичная профилактика включает рациональное назначение лекарств, раннюю диагностику и терапию аутоиммунных процессов, избегание контактов с нефротоксическими веществами. Вторичная профилактика предполагает курсы гормональной терапии при обострении основной патологии либо в случае интеркуррентного заболевания. Это необходимо для предупреждения рецидивов нефротического синдрома.

Источник

Нефротический синдром у детей – это множество связанных между собой клинических и лабораторных признаков патологического почечного симптомокомплекса, включающего в себя:

выраженную протеинурию (2,5 г/сутки и более);
гипопротеинемию, особенно – гипоальбуминемию (
гиперлипидемию;
выраженные отёки.

Встречаемость нефротического синдрома (НС) у детей составляет 15 случаев на 100000 человек. В раннем возрасте заболеваемость среди мальчиков вдвое превышает заболеваемость среди девочек, однако в подростковом возрасте частота НС между представителями обоих полов выравнивается.

Терапия нефротического синдрома у детей
Признак нефротического синдрома у мальчика

Причины синдрома

Причина НС – массивная протеинурия, которая вызывается «болезнью ножек подоцитов» – отростков почечных эпителиоцитов, затрудняющих экскрецию макромолекул, включая молекулы протеинов, в процессе фильтрации в клубочках. При НС «ножки» почечных эпителиоцитов «исчезают», создавая благоприятные условия для попадания белковых молекул во вторичную мочу.

Существует также гипотеза о существовании «циркулирующего фактора проницаемости», способного негативным образом влиять на «работу» клубочкового фильтра.

Наблюдение

После достижения ремиссии нефротического синдрома ребенок берется на диспансерный учет, которому подлежит до перевода во взрослую поликлинику. Наблюдение показано даже при отсутствии рецидивов. После выписки из стационара первые 3 месяца каждые 2 недели проводится общий анализ мочи, затем в течение первого года наблюдения – 1 раз в месяц, в последующие годы – 1 раз в 3 месяца (при условии отсутствия рецидивов). ОАМ выполняется также на фоне любых обострения хронических (бронхит, гастрит) или острых интеркуррентных заболеваний (ОРВИ и др.) – в начале заболевания и спустя 10–14 дней после выздоровления. Все приемы у нефролога и педиатра должны проходить с обязательным измерением артериального давления ребенку любого возраста.

Разновидности

На основании этиологии НС классифицируется на первичный, который подразделяется на:

врождённый – у детей младше 3 месяцев;
инфантильный – у малышей 3-12 месяцев;
идиопатический – у детей старше 12 месяцев (причина НС неизвестна);

И вторичный, развившийся на фоне наследственных, врождённых или приобретённых заболеваний:

системных коллагенозов;
наследственного нефрита;
сахарного диабета;
васкулитов, носящих системный характер;
амилоидоза,
тромбоза вен почек;
реакций на приём лекарственных средств (препараты, содержащие золото, висмут или ртуть);
укусов змей (эфы);
инфекционных заболеваний (туберкулёза, сифилиса).

На основании преобладания тех или иных клинических форм НС подразделяется на:

чистый (с типичными для НС признаками) и смешанный (с присоединением признаков, нехарактерных для НС);
полный (с характерной совокупностью патогномоничных симптомов) и неполный (альбуминурия без отёков).

Дифференциальный диагноз

МИНС дифференцируют от НС при ГН, то есть от БПГН, первично-хронических ГН, врожденного и семейного НС, первичного амилоидоза, вторичного НС (отравления, диффузные болезни соединительной ткани и др.). Наряду с анализом анамнеза и клинической картины, лабораторных данных принимают во внимание и результаты биопсии почек.

Показанием для биопсии почек у больных с НС являются: неэффективный 1-2-месячный курс преднизолонотерапии в полной дозе, наличие у больного с НС стойких признаков «нефритического синдрома» (гипертензии, азотемии, гематурии), а также низких величин комплемента в периферической крови, данных родословной о нескольких больных с нефропатиями в семье ребенка.

Механизм развития

Отёки развиваются по причине выраженной потери белка. Альбумины создают онкотическое давление плазмы крови, удерживая воду в кровеносном русле. Уменьшение количества протеинов крови приводит к тому, что молекулы воды перестают удерживаться в сосудах и начинают проникать в ткани. Гипергидратация мягких тканей приводит к компенсаторному усилению оттока лимфатической жидкости, вместе с которой происходит удаление тканевых белков, что, в свою очередь, приводит к снижению онкотического давления межтканевой жидкости, которое можно рассматривать, как один из механизмов компенсации развития отёков при гиперпротеинурии.

Основные симптомы заболевания

Клиническая картина патологии имеет определённые особенности, которые позволяют отличить нефритический синдром от всех остальных. Выделяют как общие симптомы (связаны с поражением всего организма), так и местные (затрагивают только почки).

К проявлениям первой группы относят:

диспепсию (тошнота, рвота, изжога без связи с приёмами пищи);
общую интоксикацию (головные боли в височной области, слабость, вялость, сонливость);
повышение артериального давления на 20–40 мм рт столба больше нормы;
склонность к простудным заболеваниям.

Для местной симптоматики типично:

наличие болезненности и отёка поясничной области;
изменение цвета и мутности мочи (покраснение и появление инородных примесей);
отёчность лица (в особенности век, щёк и шеи);
уменьшение объёма выделяемой урины (олигурия).

У одного из моих пациентов наблюдалось атипичное течение недуга. У мужчины полностью отсутствовали все явления интоксикации и кровь в моче была обнаружена лишь единожды

Так как больной страдал от артериальной гипертензии, другие врачи не обратили внимание на повышение кровяного давления. Выявить наличие нефритического синдрома удалось только после дополнительного исследования почек

Клинические проявления

«Классический» чистый и полный НС характеризуется:

появлением выраженных отёков (на лице, веках, области поясницы и на ногах), которые могут сопровождаться одышкой и сердцебиением;
симптомами интоксикации (общей слабостью, тошнотой и рвотой);
вторичным гиперальдостеронизмом;
олигурией;
ощущением жажды и сухостью во рту.

Нарушение обмена веществ приводит к трофическим нарушениям кожи, которая становится сухой, начинает шелушиться и покрывается трещинами.

Отёки у детей склонны к стремительному нарастанию, по этой причине очень часто при диагностировании НС приходится проводить дифференциальный диагноз с отёком Квинке (ангионевротическим отёком аллергической природы).

Терапия нефротического синдрома у детей
Отек Квинке важно отличать от нефротического синдрома!

Осложнения болезни у детей

В основном в раннем возрасте возникает первичная форма нефротического синдрома, которая хорошо поддается лечению. При своевременном обнаружении патологии и оказании помощи врачи дают благоприятные прогнозы. Если недуг вторичный, то выздоровление напрямую зависит от заболевания, ставшего первопричиной:

Из-за массовой потери белков в организме может уменьшиться объем крови (гиповолемия). У пациентов наблюдается снижение иммунитета, поэтому повышается риск возникновения простудных заболеваний.
Из-за скопления жидкости в грудной полости часто возникает отек легкого.
Из-за отсутствия своевременного лечения может появиться отек мозга, инсульт, инфаркт миокарда.

В скором будущем у таких детей развивается хроническая почечная недостаточность, которая в большинстве случаев приводит пациента на операционный стол.

Чтобы избежать возникновения нефротического синдрома и других заболеваний почек, необходимо соблюдать следующие рекомендации:

теплее одевать детей в холодную погоду, чтобы избежать переохлаждения;
вовремя лечить инфекционные и воспалительные недуги;
укреплять иммунитет.

Следует помнить, что многие патологии почек первое время развиваются абсолютно бессимптомно. Определить их наличие можно только с помощью специальных исследований. Поэтому родители должны приводить детей на профилактический осмотр к терапевту и нефрологу хотя бы два раза в год. Это поможет вовремя обнаружить патологию и избежать возникновения негативных последствий.

Диагностические мероприятия

Лабораторные исследования выявляют, во-первых, изменения в крови:

гипопротеинемию, гипоальбуминемия (менее 40 г/л) и диспротеинемия (изменение нормального соотношения альбуминов и глобулинов с увеличением уровня последних);
умеренную анемию, значительное повышение СОЭ и увеличение количества тромбоцитов;
гиперлипидемию.

Во-вторых, изменения в моче:

значительную протеинурию с количеством экскретируемого белка выше 2,5 г/сутки;
микрогематурию (эритроциты определяются при микроскопии мочи) – при смешанной форме НС.

Смешанная форма НС также иногда сопровождается повышением цифр АД.

Как предотвратить

Единственный способ предотвратить его – это контролировать болезни, которые могут вызвать почечную инфекцию или повреждение.

Профилактика раннего рецидива в случае идиопатического нефротического синдрома может быть выполнена путем частичной замены кортизола. Он предотвращает половину рецидивов, предсказуемых в течение трех месяцев после ремиссии.

Детям, страдающим нефротическим синдромом, возможно, потребуется внести изменения в питание, создать здоровый образ жизни для повышения иммунитета. Родители и воспитатели должны готовить здоровую, сбалансированную пищу. Стимулировать детей, регулярно выполнять физические упражнения, и достаточно спать.

соблюдение диеты

Лечение

Форма НС у малышей обычно является первичной и сравнительно легко поддаётся терапии. Лечение НС всегда проводится в больничных условиях в отделении нефрологии. В начале ребёнок находится на постельном режиме. В дальнейшем осуществляется переход на палатный и общий. В целях профилактики гиподинамии, гипотрофии мышц, а также снижения реологических свойств крови ребёнку с первых дней пребывания в стационаре назначается ЛФК и массаж.

Для купирования патологического процесса обычно прописывают глюкокортикоиды (Преднизолон) в дозировке 2 мг/кг/сутки. Курс лечения составляет 1,5-2 месяца. При положительном ответе на препарат его дозу начинают постепенно уменьшать на 0,5 мг/кг/сутки каждые 4 недели с последующей отменой. Продолжительность приёма глюкокортикоидов обычно составляет 6 месяцев.

При склонности гормоночувствительного НС к рецидивам продолжительность стероидной терапии сокращается до 3-4 месяцев.

При резистентности НС к лечению Преднизолоном возможно проведение пульс-терапии Метилпреднизолоном. При отсутствии эффекта от пульс-терапии НС считается стероидорезистентным. В этом случае решается вопрос о назначении цитостатиков и селективных иммуносупрессоров (Циклофосфамида, Циклоспорина А). При выявлении резистентности к стероидам производят биопсию почки.

В связи с повышением свёртывающих свойств крови в целях профилактики ДВС-синдрома (системного тромбоза) может быть назначен Гепарин или его низко молекулярный аналог – Фраксипарин.

Чтобы обеспечить максимальную результативность от медикаментозной терапии, ребёнку назначается особая диета, предусматривающая:

максимальное снижение количества принимаемой в сутки поваренной соли;
ограничение воды, её объём должен равняться суточному выделению мочи вместе с дополнительным объёмом воды, рассчитанному по формуле: 15 мл/кг веса;
ограничение жиров;
исключение пряностей, копчёностей и бульонов.

Специальных мер профилактики НС не разработано. Во избежание рецидива следует придерживаться мер по предупреждению заболеваний органов мочевыводящей системы (ОРВИ, переохлаждения). При необходимости следует обратиться к педиатру или нефрологу.

Касательно целесообразности использования средств народной медицины – единого мнения среди врачей нет. Большинство специалистов сходится во мнении, что применять их можно только с разрешения лечащего врача. Широкое распространение получили:

отвары на основе плодов брусники и клюквы;
настой из можжевельника, петрушки и фенхеля;
отвар из берёзовых листьев, почек и полевого хвоща.
напитки из брусники и клюквы рекомендуется применять в виде морсов.

Методы диагностики

При возникновении первых признаков этого недуга необходимо обратиться к врачу. Он проведет опрос, осмотрит пациента и даст направление для прохождения следующих лабораторных исследований:

Общий анализ мочи. Как правило, у больных обнаруживается большое количество белка в урине и повышение ее плотности.
Общий анализ крови. Увеличивается скорость оседания эритроцитов и количество лейкоцитов, что свидетельствует о наличии воспалительного процесса в организме.
Анализ крови на общий белок. У пациентов количество белка снижено (гипопротеинемия).
Посев мочи на стерильность. Проводится с целью определения возбудителя, ставшего причиной появления воспаления, и его чувствительности к антибактериальным препаратам.
Биопсия. Образец ткани берут, чтобы определить почему повышен уровень белка в моче. Применяется в том случае, если пробный курс глюкокортикостероидов (препаратов, которые снижают синтез белка и повышают его распад) не дал положительных результатов.

Терапия нефротического синдрома у детей
Анализ крови на общий белок

На основании этих исследований врач ставит окончательный диагноз и назначает необходимое лечение.

Источник