Тяжелый острый респираторный синдром доклад

Тяжелый острый респираторный синдром (ТОРС) (англ. Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS)) — вирусное инфекционное заболевание, способное к опасному эпидемического распространения, в том числе и внутригоспитальных, с преобладанием воздушно-капельной передачи инфекции с поражением дыхательной системы и, в тяжелых случаях, с появлением атипичной пневмонии с выразительной острой дыхательной недостаточностью.

Легкость заражения, скорость распространения, тяжелое течение, высокая летальность — особенности, которые позволяют отнести ТОРС до тех инфекционных заболеваний, которые обнаружили способность оказывать серьезное влияние на здоровье населения и могут быстро распространяться в международных масштабах и вошли в перечень событий, которые могут представлять чрезвычайную ситуацию в области здравоохранения и попали под регуляцию современными Международными медико-санитарными правилами (ММСП) 2005 года.

История

Эпидемия ТОРС берет свое начало из сельской местности Фошань, расположенной в китайской провинции Гуандун. В ноябре 2002 года первый пациент, фермер, был госпитализирован в первую Народную больницу Фошань, где вскоре и умер. Причина его смерти не была определена точно, однако стало ясно, что больной умер от очень серьезного заболевания, представляющего угрозу для жизни. Несмотря на принятие некоторых мер по борьбе с этим заболеванием, китайские чиновники решили не информировать Всемирную организацию здравоохранения (ВОЗ) о начале распространения данного заболевания до февраля 2003 года, ограничивая освещение средствами массовой информации для выявления данного заболевания в целях сохранения доверия. Отсутствие открытости приводила к задержкам в борьбе с эпидемией, из-за чего правительство Китайской Народной Республики был подвергнут резкой критике со стороны международного сообщества. КНР с тех пор неоднократно официально извинилась за медлительность и непринятие мер по борьбе с эпидемией ТОРС.

Первый этап признания начала эпидемии — 27 ноября 2002 года, когда канадская глобальная разведывательная сеть по здравоохранению (GPHIN), которая является частью ВОЗ, запустила электронную систему предупреждения населения Земли о начале серьезной эпидемии в Китае. Впоследствии Всемирная организация здравоохранения запросила информацию у китайских властей, после того, как все результаты расследования о начале вспышки поступили в ее сеть. Информация у китайских властей была приглашена 5 и 11 декабря 2002.

Эпидемия привлекла глобальную общественное внимание в феврале 2003 года, когда американский бизнесмен после путешествия Китаем заболел пневмонией, симптомы которой он почувствовал во время рейса в Сингапур. Самолет остановили в Ханое, столице Вьетнама, где потерпевший скончался от атипичной пневмонии в больнице вскоре после госпитализации, вызвав вспышку среди медицинских работников. Наблюдатель ВОЗ, итальянский врач Карло Урбани оценил риски такой угрозы и сообщил ВОЗ и вьетнамское правительство о данном заболевании, которое он считал птичьим гриппом с образованием крайне опасной аэрогенной передачи среди людей. Заразившись, Карло Урбани, умер от ТОРС. Тяжесть симптомов и возможность инфицирования врачебного персонала вызвали серьезное беспокойство и тревогу в мировом сообществе. Власти Вьетнама начала опасаться возможности развития эпидемии пневмонии и в этой стране. 12 марта 2003 ВОЗ выпустила глобальное оповещение о необходимости остановить распространение данного заболевания с предупреждением о необходимости воздержаться от поездок в Южный Китай. Болезнь была зафиксирована с того момента во Вьетнаме, Гонконге, Канаде, США и еще 32 странах мира.

Гонконгский вирусолог М. Пейрис 21 марта 2003 заявил, что выделил коронавирус, который является причиной ТОРС, от больных этой болезнью. 16 апреля 2003 было объявлено о подтверждении роли ТОРС-ассоциированного коронавируса (ТОРС-АКВ), как возбудителя ТОРС. Доказательствами этого были положительные постулаты Коха:

• возбудитель был выделен от всех больных ТОРС;
• штамм вируса выделено от хозяина или культивированного в чистой культуре;
• культура вируса, которая была получена, способна была воспроизвести заболевания в других макроорганизмов с последующим ростом уровня специфических антител.

Однако некоторые ученые считают, что в развитии ТОРС могли участвовать и другие неидентифицированные патогены в коинфекции с выявленным ТОРС-АКВ.

Всего в 35 странах мира было выявлено 8 461 случай ТОРС, из которых 916 закончились смертью больных, летальность составила 10,83%). Благодаря проведению комплекса противоэпидемических мероприятий мировому сообществу удалось добиться ликвидации эпидемии ТОРС уже до 19 мая 2004 года (в начале мая 2004 года был зарегистрирован последние к настоящему 3 случая, связанные с внутрилабораторный заражением). Однако есть основательные предположения, что болезнь затаилась в природе, где до конца не выявлены его возможные источники и резервуары инфекции.

В России был обнаружен только один случай заболевания ТОРС, больной Денис Сойников был госпитализирован в больницу Благовещенска 8 мая и выписан 11 июня 2003. В Украине не было зарегистрировано ни одного случая ТОРС.

Этиология

Коронавирусы — это вирусы, содержащие РНК и поверхность которых покрыта булавчастимы отростками, придают им при электронно-микроскопическом исследовании форму короны.

К эпидемии ТОРС вирусов семейства Coronaviridae считали одними из самых частых возбудителей нетяжелых поражений верхних дыхательных путей, а тяжелые заболевания регистрировали при иммунодефицитных состояниях. Напротив, у животных эти возбудители вызывают тяжелые заболевания — перитонит, гепатит, гастроэнтерит и др. Коронавирусы объединены в 3 группы: первая и вторая группы представлены вирусами, которые вызывают заболевания у животных, третья группа — у птиц. Коронавирусы, обусловливающие заболевания у людей, включенные в первую и вторую группы. Известно 4 штаммы ТОРС-АКВ.

Возбудитель ТОРС является мутантом со 2-й группы коронавирусов. По данным секвенирования генома, вирус ТОРС является вирусом новой группы, происходит от коронавирусов крупного рогатого скота и вируса инфекционного бронхита птиц. Вирус найден во многих органах и секретах людей, погибших от ТОРС: легких, почках, мокроте, мазках из верхних дыхательных путей.

Эпидемиология

Источник и резервуар инфекции

Источник инфекции — больной ТОРС. Роль животные как источника инфекции для человека не доказана, однако хищных млекопитающих циветы из семьи виверових и некоторые летучих мышей считают резервуарами инфекции. Не доказана пока мнение, что именно летучие мыши являются естественными источниками ТОРС. На сегодняшнее время не уточняется вопрос о возможном носительство вируса у людей, которые выздоровели от этого заболевания.

Механизм и пути передачи

Механизм передачи — воздушно-капельный (пути — аэрозольный и пылевой). Заражение вероятнее в условиях тесного бытового семейного и госпитального пребывания. Отмечено много случаев заражения медицинских работников, а также лиц, как посещали больных. В этих случаях передачи происходило из-за попадания выделений больных в ротовую полость, на конъюнктивы. Определенную роль в передаче вируса внутри помещений играют вентиляционные системы. Предполагается, что в эпидемиологическом плане больной становится безопасным через 10 суток с момента клинического выздоровления. Распространению ТОРС среди стран и континентов способствует передвижения больных авиационными путями. Вопрос о восприимчивости к ТОРС определенных групп людей, иммунитет после перенесенной болезни не решены.

Патогенез

Изучен недостаточно. Вероятно, развивается недостаточность сурфактанта, вызывает острый респираторный дистресс-синдром взрослых (ГРДСД). Уже через 5-7 дней от начала заболевания возникает пневмония, сначала очаговая, которая быстро превращается в сливную долевом. Поражается система мононуклеарных фагоцитов (СМФ), развивается лимфопения, подавляется синтез интерферона. Новый коронавирус имеет выразительный иммуносупрессивным эффект обусловливает частое присоединение грибковой и бактериальной флоры как суперинфекции.

Клинические проявления

В МКБ-10 в разделе XXII «Коды для специальных целей», блоке «Предыдущее расположения болезней неясной этиологии», классе «ТОРС» выделяют «ТОРС не уточнен» (U04.9). Инкубационный период составляет в среднем от 2 до 10 дней. Начало болезни острое, с ознобом и повышением температуры тела до 38 ° С и выше. Наблюдаются головная боль, недомогание, головокружение, миалгии (боли в мышцах), иногда умеренный катаральный синдром, сухой кашель, боль в горле. В клиническом течении болезни различают 3 клинические периоды.

Продромальный период

Длится 3-5 дней. Характеризуется лихорадкой, ознобом, слабостью, миалгией. Респираторные синдромы невыраженные, на 2-7-е сутки появляется непродуктивный кашель. Особенностью течения является отсутствие насморка.

Период роста респираторных расстройств

Развивается на 3-7-е сутки от начала заболевания. Характеризуется появлением одышки, ростом гипоксемии, при аускультации дыхание в легких ослаблено, можно выслушать крепитацию. Нехарактерные свистящие хрипы. У некоторых больных симптомы болезни самостоятельно исчезают через несколько дней, но в конце первой недели заболевания у 10-12% больных развивается ГРДСД взрослых, что требует перевода на искусственную вентиляцию легких. Независимыми факторами риска тяжелого течения заболевания является возраст старше 60 лет и хронический вирусный гепатит B, а особенно такой, при лечение которого использовался ламивудин.

Период новой волны болезни

Начинается после 7-8 суток заболевания и в 85% случаев приводит к новой волне лихорадки. Возможно появление диареи, на рентгенограммах появляются новые очаги поражений легких.

Для ТОРС нехарактерный любой сыпь, а также лимфаденопатия.

Диагностика

Поскольку ТОРС не имеет специфических симптомов, эксперты CDC и ВОЗ в 2003 году обнародовали клинические, лабораторные и эпидемиологические критерии, позволяющие при подозрении на ТОРС сузить диагностический поиск.

Клинические критерии

К клиническим критериям относятся:

• асимптоматическое или легкое респираторное заболевание;
• респираторное заболевание средней тяжести: — температура ниже 38 ° C и одна или более клинических признаков респираторного заболевания (кашель, одышка или гипоксия)
• тяжелое респираторное заболевание: — температура выше 38 ° C и одна или более клинических признаков респираторного заболевания (кашель, одышка или гипоксия) и рентгенологические признаки пневмонии, или ГРДСД, или данные аутопсии (признаки пневмонии или ГРДСД без идентифицированной причины)

Эпидемиологические критерии

К эпидемиологических критериям относятся:

• путешествие (включая транзитным пребыванием в аэропорту) в течение 10 дней перед началом заболевания в район с недавно задокументированным или подозреваемым популяционной (общественным) распространением ТОРС;
• близкий контакт (уход, проживание с лицом с известной SARS-инфекцией или высокой вероятностью прямого контакта с респираторными секретами и / или другими биологическими жидкостями) в течение 10 дней до начала признаков заболевания с лицом с известной или подозреваемой ТОРС-инфекцией.

Лабораторные критерии

Среди лабораторных критериев выделяют:

• подтвержден
  • выявление антител к ТОРС-АКВ из образцов, полученных в течение острого периода заболевания, или через 21 день от начала заболевания;
  • выявление ТОРС-АКВ РНК в двух образцах с помощью полимеразной цепной реакции;
  • выделение ТОРС-АКВ;
• отрицательный
  • отсутствие антител к ТОРС-АКВ в сыворотке крови, полученной через 21 день и более с момента появления клинической симптоматики;
• неопределенный
  • лабораторные тесты либо не проводились, либо являются неполными.

Конечная классификация клинических случаев

Вероятный случай

Соответствует клиническим критериям тяжелого ОРЗ неизвестной этиологии с 1 февраля 2003 года и эпидемиологическим критериям, лабораторные критерии подтверждены, негативные или неопределенные;

Подозреваемый случай

Соответствует клиническим критериям средней тяжести ОРЗ неизвестной этиологии с началом заболевания с 1 февраля 2003 и эпидемиологическим критериям; лабораторные критерии подтверждены, негативные или неопределенные;

Подтвержденный случай на уровне государства

Любая больной человек, который отвечает клиническим и лабораторным критериям подтвержденного случая, где тестирование выполнено в национальной референс-лаборатории.

Подтвержденный случай для передачи показаний к ВОЗ

Любая больной человек, который отвечает клиническим и лабораторным критериям подтвержденного случая, где тестирование было выполнено в сертифицированной референс-лаборатории ТОРС ВОЗ.

Изменения в лабораторных тестах и ​​инструментальных исследованиях

Обще и инструментальная диагностика

В общем анализе крови наблюдается нормоцитоз или лейкопения на фоне выраженной лимфопении и тромбоцитопении. Изменения в легких варьируют от интактной рентгенологической картины распространенной двусторонней многофокусного инфильтрации легочной ткани. Примерно в половине случаев возникают односторонние монофокусни затмение, в других случаях — двусторонние многофокусного затмение. Характерно отсутствие плеврального выпота, деструктивных изменений в легких и внутрилегеневои лимфаденопатии. В биохимическом анализе крови нередко обнаруживают повышение активности КФК, аминотрансфераз — АлАТ и АсАТ.

Специфическая диагностика

Основывается на:

• иммуноферментном анализе (ELISA), что позволяет определить IgM и IgG в сыворотке крови;
• непрямой реакции иммунофлюоресценции — вероятно определяет содержание IgM в плазме крови пациентов ТОРС через 10 дней с момента появления первых симптомов заболевания;
• ПЦР с обнаружением РНК коронавируса.

Все результаты серологических тестов можно окончательно интерпретировать через 21 день от начала заболевания. Положительный результат серологического исследования указывает на предыдущее инфицирование ТОРС-АКВ. Только сероконверсия негативного предыдущего исследования к положительному результату, или четырехкратное увеличение титра антител в крови, взятой в острый период болезни и в период реконвалесценции свидетельствует о только что перенесенное заболевание ТОРС-АКВ.

Лечение

При лечении больных ТОРС не получены окончательные ответы на то, какими препаратами лечить эту болезнь. На данный момент не создан окончательный протокол лечения этого заболевания. Применение различных антибиотиков, ингибиторов нейраминидазы, рибавирина не дало положительного эффекта. Есть мнение, подкрепленное результатами экспериментальных исследований на обезьянах, что комбинация интерферона с ГКС может быть результативной при ТОРС. При развитии ГРДСД проводят интенсивную терапию, больных переводят на искусственную вентиляцию легких.

Профилактика

Основные методы профилактики являются неспецифическими, предусматривают госпитализацию больного, использование индивидуальных масок однократного применения, ограничения контактов людей в условиях напряженной эпидемической ситуации, использование лекарственных средств, активизируют систему неспецифической защиты (адаптогены, индукторы эндогенного интерферона). Средства специфической профилактики не разработаны.