Токсический цирроз печени код мкб 10
Связанные заболевания и их лечение
Описания заболеваний
Стандарты мед. помощи
Содержание
- Описание
- Классификация
- Симптомы
- Возможные осложнения
- Причины
- Диагностика
- Лечение
- Основные медицинские услуги
- Клиники для лечения
Названия
Цирроз печени.
Изменение печени при циррозе
Описание
Цирроз печени – хроническое прогрессирующее или реже не прогрессирующее диффузное полиэтиологическое заболевание печени, с различной степенью выраженности признаков функциональной недостаточности печени и портальной гипертензией, которое является конечной стадией развития чаще всего неблагоприятно протекающих форм хронического гепатита, следствием затруднения оттока желчи или крови из печени или генетически обусловленных метаболических дефектов. Это заболевание характеризуется значительным уменьшением массы функционирующих гепатоцитов, резко выраженной фиброзирующей реакцией, перестройкой структуры паренхимы – цитоархитектоники дольки и сосудистой сети печени. Болеют преимущественно межчины (3:1).
Классификация
Цирроз печени, согласно классификации, подразделяется на следующие виды:
По морфологии:
Мелкоузловой (мелконодулярный) цирроз — диаметр узлов 1-3 мм;
Крупноузловой (макронодулярный) цирроз — диаметр узлов 3 мм и более;
Неполная септальная форма;
Смешанная форма.
По этиологии:
Алкогольный;
Вирусный;
Лекарственный;
Вторичный билиарный;
Врождённый, обусловленный следующими заболеваниями:
— гемохроматоз;
— тирозиноз;
— гепатолентикулярная дегенерация;
— дефицит α1-антитрипсина;
— гликогенозы;
— галактоземия.
Болезнь и синдром Бадда-Киари;
Застойный (при недостаточном кровообращении);
Обменно-алиментарный, возникающие при:
— Ожирении;
— Наложении обходного тонкокишечного анастомоза;
— Тяжёлой форме сахарного диабета;
Идиопатический (неясной этиологии), который может быть:
— Криптогенный;
— Первичный билиарный;
— Индийский детский.
Цирроз печени
Симптомы
Цирроз развивается чаще в течение многих месяцев, а чаще лет. За это время под влиянием чужеродных антигенов (вирусы В, С, D, G, F, алкогольный гиалин, фармакопрепараты, профессиональные ядохимикаты) изменяется генный аппарат гепатоцитов и других клеток печени. При этом возникают новые генерации патологических клеток. Описанный процесс имеет иммуновоспалительный характер. Большое значение приобретает и прямое воздействие на печень токсических веществ (алкоголя, ядохимикатов, фармакопрепаратов).
Циррозы печени характеризуется разнообразием специфических симптомов и они зависят от этиологии, стадии заболевания и активности процесса. До 60% больных имеют яркую клиническую картину, у 20% больных цирроз протекает латентно и под маской другого гастроэнтерологического заболевания, у 20% – циррозы печени обнаруживается на аутопсии.
Начальные клинические проявления (часто это не начальные, а развернутые, но пациент обращается впервые) циррозов печени многолики: увеличение печени, носовые кровотечения, желтуха склер, повышение температуры, кожный зуд, быстрое насыщение при еде с чувством переполнения желудка с плохим аппетитом, тошнота и кровавая рвота, метеоризм, диарея, боли или чувство тяжести в верхней половине живота, потеря в массе тела, общая слабость, раздражительность и снижение работоспособности.
Периодические боли в животе, преимущественно в правом подреберье, усиливающиеся после употребления жирной, жаренной и маринованной пищи, ухудшающиеся от алкогольной продукции, а также усиливающиеся при чрезмерных физических нагрузках;
Чувство горечи и сухость в ротовой полости, особенно в утреннее время;
Возможно пожелтение кожных покровов, слизистых оболочек и белков глаз.
В более поздних стадиях появляются:
*Мышцы ослабевают, атрофируются, человек часто находиться в обессиленном состоянии;
*Наблюдается боль и опухлости в суставах, кончики пальцев утолщаются, а кожа у ногтей приобретает красноватый оттенок;
*В красные тона также окрашиваются ладони, ступни, капилляры на лице;
*Верхняя часть туловища больного покрывается сосудистыми звездочками, количество и видимость которых по мере прогрессирования разложения печени усиливаются;
*Молочные железы у мужчин увеличиваются, волосы в подмышках и на лобке выпадают, половые органы атрофируются;
*Кожа, слизистые оболочки и глазные белки (склеры) приобретают желтоватый оттенок, что говорит о том, что печень уже не может переработать билирубин;
*Появляются отеки ног и языка, зуд кожи, кровотечения из носа, который вместе с веками также покрывается опухолями (ангиомами), причем в области век начинают появляться ксантелазм;
*Больного преследуют апатия ко всему, бессонница, спутанность и нарушения сознания, ухудшается память;
*Температура тела обычно повышена, и нормализуется в основном только при улучшении состояния и нормализации работы печени;
*Также наблюдаются увеличение в размере селезенки, количества жидкости в брюшной полости, портальная гипертензия.
Наиболее существенным морфологическим признаком цирроза печени является тотальная узелковая регенераторно-фибропластическая перестройка паренхимы печени. В клинической картине это изменение отражает кардинальный симптом – уплотнение печени с деформацией ее поверхности и заострением переднего края печени. Первоначально увеличиваются обе доли печени не более чем на 3-10 см, далее – преимущественно левая доля при нормальных или уменьшенных размерах правой, в конечных стадиях уменьшаются обе доли. Портальный застой крови на начальной стадии клинически проявляется умеренной спленомегалией.
Симптомы, свойственные циррозу печени: гепатомегалия, спленомегалия и гиперспленизм, портальная гипертензия, геморрагический или отечно-асцитический синдромы.
Ассоциированные симптомы: Билирубинурия. Боль в плечевом суставе. Боль в правом подреберье. Гипераммониемия. Гипербилирубинемия. Гипонатриемия. Гипопротеинемия. Глюкозурия. Горький привкус во рту. Жажда. Истощение. Кал желтого цвета. Кал серовато-белого цвета. Лейкопения. Мелена. Метеоризм. Недомогание. Отек. Отеки ног. Пониженное АД. Постоянная жажда. Привкус ацетона во рту. Привкус во рту. Привкус крови во рту. Сильная жажда. Тяжесть в подреберье.
Возможные осложнения
Среди осложнений цирроза печени можно выделить следующие признаки и последствия болезни:
Асцит (переизбыток жидкости в брюшной полости);
Печеночная энцефалопатия;
Перитонит;
Варикозное расширение вен по всему организму, тромбозы, а также внутренние кровотечения;
Пониженное артериальное давление (артериальная гипотония);
Почечная недостаточность;
Печеночная гастропатия, колопатия или кома;
Присоединение вторичных инфекционных заболеваний – пневмония, сепсис и другие;
Злокачественная опухоль печени (гепатоцеллюлярная карцинома);
Летальный исход.
Причины
По этиологии циррозы можно разделить на три группы:
1. С установленными этиологическими факторами;
2. Со спорными этиологическими факторами;
3. Неясной этиологии.
Этиология циррозов основана на эпидемиологических, клинических и лабораторных исследованиях.
Учение о циррозе неразрывно связано с исследованиями по изучению развития этого заболевания и злоупотреблением алкоголем. Долгое время развитие цирроза связывали с неполноценным питанием алкоголика, а не с непосредственным влиянием алкоголя. Алкогольные циррозы называли нутритивными или алиментарными.
Диагностика
Анамнез;
Биохимический анализ крови;
Общий анализ крови;
Ангиография;
Компьютерная томография (КТ);
Ультразвуковое исследование (УЗИ);
Эзофагогастродуоденоскопия;
Исследование на наличие вирусов гепатита;
Анализ кала;
Сцинтиграфия;
Биопсия печени.
Лечение
Печень обладает удивительной способностью к самовосстановлению, и лечение цирроза на начальной стадии может быть вполне успешным. Однако изменения структуры печени остаются необратимыми.
В конечном счете, прогноз лечения цирроза зависит от стадии болезни – в случае развития осложнений может потребоваться длительная терапия и даже трансплантация.
Из консервативных методов лечения цирроза можно назвать соблюдение специальной диеты, отказ от алкоголя, курения, вредного образа жизни. Для профилактики и защиты гепатоцитов используют особые препараты – гепатопротекторы, эффект от которых, впрочем, остается спорным. На данный момент проходит испытания терапия стволовыми клетками, которая дает очень достойные результаты.
Хирургическое лечение цирроза печени – это трансплантация органа. В случае с печенью возможна пересадка от живого донора, так как для восстановления печеночной функции достаточно и части печени. Следует помнить, что операция трансплантации – тяжелое испытание для организма, которое требует тщательного исследования совместимости тканей и подготовки к пересадке. Выживаемость с донорской печенью на сегодня оставляет 5-8 лет.
Основные медуслуги по стандартам лечения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Клиники для лечения с лучшими ценами
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Источник
§x=,HÏÌ¥·K¢w7ª3USKÏa ;{‘ÅÁRp
xyÙ1+nEPW£ÓQ,&â®O5F@Ô~Q ¡dîÞ~Z-)§sk¢¥ûßù#¶l´¼w
¡Ybç%=yÈóÚsVVzgûN±ÎÔÁ#´rî»zÆçsþ«ø=j^B¨¢@2ਫQ£cPz¤}MåîÝT³¬ôÀ´!Ìì«RÛv² d¯s¡¬ø?ãIM ¬$Nù=säq!ùØ#ó”$ ±RTã5åPeXÊnCàçfÏ©ÃiÇ«¿O)§;Q¦ÓûÃ@±xÅYc®WØ å5̧²Uæk_TIT^cV}Ñ)÷P¾SQc¼
¹¡Õ60öiÞP¶hBq¥ ønzZ,»]!»øtA¬ÎD=Ü-Ô*GX0®ÔÆÚjÌÇ*æîÂPbh5pâp ¡Ö;jÿ^§?ÌöÅÜöváºð>âKGÄjÄ«_ZNÌzÄ}ÄÀÔÍ«_j
u=C=bºî¤å +Z)çá>ie¸×J©(½ot¯¡êá#¼±Í]-.#eóϺqÛ«4ÀM`=£®)
¾³Í)óÜ-¹¼”B1(ÕæP»IÝB¨«ÊPÏlz©D»ãR_¬ôªDXB@5pé{äæO¤cxT¼{?±ÄR³°«yS(ÊGHp|3ù Cd”ËIþ.9ù¨rï§)
©SZU îDßó¸¹Ë²{áz>ë{KcIÏýrtÃ
kWù¿÷¢ %|QÐrVäPG>m^’Ñ|Föim!çvkî Æ.Ù-Úò:Q J£m´3·Zî(ªõLdÙ;UáH]%±jÙ©RNY¥ú½F;²°ìo’BU·*¤eHf¼,£ÿ?L¡po>.ÎEGm¤
È%Ü;èÎZS½{@õVs½ê
õYí õ)覥ø²Þ¼s?ëfÑá3Yïg
cKj±ªWݬpD²5?*ÙLÍx;ä9Bþ·º×ÒM]÷ì]ÃG!Öa´¹ÃËjZÏ-TjÈá¸3q^ÜÀ¾VSþ¡¼eá·òZû7¿ñ7+Fr¡mÛ”9¸WO¨kRÌôgèÞçfi8 @µ¶i/’àN«yoýrüóLNçÊÅY4U>s
rRb|۫͵°Â^¨~£I#èÇ>´
§á÷7sbõ4[Àú-
|#ñð¹ij¥nïLä}3R ÅZe¼f¾Í(3¢W¶÷gùäyïb’Bi&¸ù¾k¨ã1ñ
âQ·ÉÒøvÕnp`ͱZÏÉ?¤ÛÜ|òï%_%ÿfüª ã%µV?ZÇÇáLË0¯Y
l”.Î@:=i)DÑ6¼uuèHbÓ#PÏÅ»ÄÈZ`Ë;Ô[
Ða*Úìê÷û,¹”K¶
¨OR¸£Ël5I±«I
·;$+äÐ,í÷ïh^=rR}µóhÛ0l=æ«}v¾Ïª
a£+Ô-¨X±p!æö+¶¶éîçm¥f-«2+woW²UµòȬÞ*s=A!ÕÚÒ!¤Û¬Ò{û¸IçMdCèªMS§9Zئ0³ñ>ÍáÀ½9Îjù NlWó®Y¤Ïç+è´ôÙ´ E*R3TbhÌ%ûjK$-Q©3óúÄÌÎ3éTr$ÅÙ>Ê>/ãÀðW÷.î«yÒg
mp
é}£øJgIƼ7$52éÍ·_8VíöÓgSo1@¶”ipV6müfG~EL¹¯gÒîBNÃ&Ò
Ú&k£~ùö+cÁú,ØLrľÍÓlÃýøÛ¿üë_~çÌÁO
9[¿)µM+Ú·¡~ýæÂzü¦’ÒðSâ½aQ[Ã?#@áß³ma’Ä@>TSç«åôéШ@OEÒéHÏ,½?°Äa¤. P¿³%Ø@êoõü&âÊ,oüüJP
·7ÀcíÏëev÷äXÑË.{IájãH%½SÎt ÈÒYºÉgWèÔâ3ÐoÌJ®2þ#^Vx°?tAXx°øù2ÔÍ>vÝ2)Eîé`$§ 3³NNv ù1áG²ây5§ot1§(ÈgqQÂi¼ÿêyÌ2øàã%èÍÛf¬ÓFZÕr~ÀI[óÕåãîÒnç§>Éyø¬’»Hr”â©$ò±dÌd!áÉãð^BFGG@XFFÏ#CÝ,’7V%2Æ YÜ$à#À,Û¤a Q@Æq$˱ËWC258. 7
YG?ã=8TÏÃX¶ÖYÔ¬ãcç
ª½;ä{/¸äüÙ±TC¿]iÁ±pëq(Ák¼»½¼´-
)¹ÌR”öÅs,¤Q]£Ð>új¡Ï=&ù1’ãÕ[FÎÛ´ÆCSûH[4½ÆÐa4=Ju³Ðæi;&²Â%7æ»HB”P4òÔôSs$ËS³ËPWsêO6:ÈEdzG!3Ë;cõßrÈÀpKrýiféð«ëFU«hæB~ûyæÞ·ý¶’ùRfPW?wgï±ô¿©dÙIÝÿVWí[Ê;ñþèCíób>.¿aÁØ!e§Õ¿Ì¯T¦¯¸6!˾¢Ú±néá«?0ýf§|
8A®qãñ¾âÇÀDïs¬îC6
ðy¼¯¸`a(Ëã½ËàWs÷F ï H÷*Y(┼¯D¸n¨Ç;±@S=9D÷hbªÉ³©ôI¹öÄîò#Àf϶[Üz°mmx¡Ï&±øBÚp%x!Ïé~çûW¶ì?³Ù¨I’É
xB¡Â±nOf[‘¬c(XÚJ$gÒRT»NBñ ã5òLÚpj(Ë2©1vÌ$3&µ:x&eE&mTª´áØáX=Ë$jUîw¶ù[ܾBz{&å£r
ÅÍm5{°éW`ÂáöM8»÷_îÔQ7áÜÌÃkÃAFÉÐÑð²1ïòʾÉ5&lDé
³°^
2u³ð
«ÅÓ/^7)¹PQbI®9U`!«äráãP’W5!¯æ¹@T|±Èü_¼ÿúytkR®ºÅаIµµZÄý¿|}¸»¼©K;Ô£xQ9K}¬ËK{“oÂ,±B¬à*b*°¨KÍè85ÔÍBÉ
Ï8f>2òµPwy6©Eò¶lr)1° ²?jƼ,¦j+&VË)2¾ôGÍT¯KjÔO5Cõ õUêSÛÃIR3&
FöÂFÚ^ÚyƼ(5«æ
¤enRøp5ÔΔÊÎqõ´«t¥Þ1äN¥¢È”@#ï3)¥1FÂx5¼l«F@’Ð%ðT¾à)ËË’Eð:Y5¾B:*
Õeê[£äSTÉW¬¨ûù©õ¼G7nGÙñ
-tS¸Q2¶dÀ=,½à¶½²½ò~!úv?_P} àoç(
Ï`cý,áÿnL8aER¨RPdY
¿LF& *sÚ0ãÒäzN°F q Ir3Gébþ ÙÕ¥sÐØrÄÂL¸ZsÇ| gkEìþÖc¯g£{QT*ö¨½½ÌÇÜ_ÏyöÙÂJã¢EÑÀÐ’D?ÿÒöÈ2éEuªo i¡¦ñ9l¨åZ’}äMØ´}Ç OaÜW”@£ÀÓÓi$ÌéZËÀWsʦFM Hâ~iO¡)ËËÜ/Mð`”VdÛc?Áås^¾o
Úk Õ[Â}ïî
XUûJ×lHƾ.8Ç ù+{ 6ݲ¥-3bP2hA®±vA±¶ëø5*Í TWÀ!ÜÊAbyGXÅs(kp¨íô æ9TsH æCCYC!8TäeZðQel Ï!bUî%¦+P¥¬lqXJÖöfN·CG R=-æ¾òªkÛDï!
º£ux+ü¹Æ¦¶ï±Å¯Wöc@õ!Ñ×!KKÊ!ÆÚ9&.«S6ñ!«¾U¸©Ä¨kÌ!¬04
Hôt
³Ll¬eÈ«9cb«CÀDP$a”ÙÑ¡ÈËHttÀ2Z]YVßUÖA3XWÏ}]I¿Káÿ¡Í]½=EÄñç®ñZ=VÂç~t¹þ£%ÑB2z$Á¶äÕ½²{òvua¢%M Ñ”Ër¸
ÄP7/?Oó±õ¨oKá¤,BánÓè”Ó0oÛ&(äSEdyU[±ZN Ö¨ôR*(â¢Ô£Å5Cõ.G¿½fW² ûæåç½÷ò¯Ã45¦ aû咸ݻÔû϶&ùYÄÚlÀ^Ô?IÝ·95qHÁ ¿¾ºó®¹Qy²¸#KÝ9J1ÆÚYÚ%ú¾=áX®éÑ4 ðÄ.Ò£³I &!hxtb
yVkòjNyØèðI
yGgSÕÐ ÄÂÜ©ûÞªtkrm»÷[If¦ck_Ú4`7FäQÞ:»c%úY[^Zúy¯ÅÔ¬ÔÂâR,-$Ãg·¡v@¾ë@.-ÊáàÀ.@+èh@ Q@ +.Âx5§jt$rT¹EhF16’±0> ä>9lªÔd¨ã°¢àÏ¥©³Ä~L¯,÷¼¿b2@^t¸ “KK©ÏZCí,u´=â)êzAH£O.ö«G °%ØÁECa;ÕZ;¼Sì4:ØEìxª¢ÈË°C´sÀcX’ØébOsÓ.÷êïúÝád¬òåïr>+qÿÌ¡åðÉp9±k¿wS+f5Æ|>çBfy/!Gº¢Ë¤¨h±¹OÄ%ß6ÂOÛöÒfÎôuô%PõC¤
Põ¨Db¬
êl’ÛdB ¨Ûb3ÑÄ×dKñ6n”pÐO`ØIõl,-;Z&*h@µk(!æ¡Ze Ê«9
j£C UP$êJA5Ë¡ëÆðP=Î?Í©6¿³ÏC3ʹiçÖ§fqkÐw×+¢%
dIÿpõñÚä+[ö¬^ݤdiN¢’E¢7¥kçP¦×m2Ç4çV£ÚFYa%îF!±mà””ãxeí(Â,ÍkÇ4¨9£Y«§YV$¡Ù¢ÈËhF4¤ÀÒZMëÜR¬¡Úòæ ¹Wj:ÀA½ÙÄáÕ]{r¡ìÛzj9¾|£½%Õ&`}º)%a.JfÙwtå(ïØÅøYZÊ2T²1ÖβÌ/A=Þ«[YöH¯Xd&·°vr|uØ2 È@£ dD¡0²j-2^ÍàRS«FÀ2Ð%aÙÇ¢ÈËXF4²À³ì¸FiÊ>x¨à/§Ðón8þ¦«wÂm½¸Et©]ikRS¦¶FÞ1m Ûâ}z÷èSŪ=ºù;U0úYJÙàfõ¢)@BAdÁ¿MEeGpµØa0¸ c,Íãi7¡@Í©Uuе(c´$5Ѫ1§^ç/¹ìóþÞÍæ0éýÞB^êgkò»JeÅ
jöKH}Zi¥&ºT¾´¥·KÉ÷DÞ1 zg¢&ÚTdiã¤q±vIF¡×TÇBR¢RWûSHl?% (ä]&M4¨
óLÚeÄk9ERU!@èxKìPQäEÞ&ZT
àyWä¡Áÿ^M¥¶×Ý{»}+ØõÉ;Ceú¹SÄÿk¢%
d4èÊ{?m
o.¯gY|ÛE¥wmÈ·cÞþ1%àD@TøBTw¡kg¨-~Áü½TÐ
h¨pN`ÐÉ¥Ìm%,à4
p¨ðe¨¡0Ãj-ÃC^Í) ” uªÈËHômÀX)Õù¹Wvµ:iȾG)NP}Pà¾õÇN¼¶o¢°±VDÜP0X$«×§6KÞ1è¿Ê`
ßcí,¬æ5Ë{XAwåëä´¯y¸ïn¾×{·g½MØ ÄqDFâö”þ”ì@£ v¿µj(ÌîZËÀWs
»F v H;M½¶ªÈË`G´ÀÃXÑû+ oùÜhúîíP{=GyI^èÂuϬwM0]æS”Zð¬§HÜ»F(²ë/ì:Øæ*¾ÞUMãp ,d¦FQ¸¡n*Èî)·Á~ÏYÖÏ×(‘°tñæɯØ(õ@¡z8
7e×Ø:f¯e!hµðÔU”èQA¸,.cÞCpCõ,òÐäïñã{¶;êï{Êñ¹Ç~zu]H:§opm»àÛo¡8»gnüKû ï»CД-8ö¥
$ZPìm¬Ewa÷¿ä±GlA18mÖÈ8@£IÂ
y(Uk(ñjαV I H¤
Ãy!pnl O%bqVGìúÍ5
çÉËüfºá#__Ï·Ño]³iÊÈm z íÙØíï Ö3[pìí}#R2âm÷½õqýð÷ÖµÁ±·,,º·®
½
u³8;
±
ðUât¾®F¼9ÈaÆùY¾lÅíbï¥ÃüvM>Wüî” “?ÐÞËKøZ:þÐåIú{$v (¸b~ºK8¯÷jØ à½Ió(ö°©/
Ê5¼éË&£¿- ÅuÙq&eCÞc)eÊEêZ$Îk4Î=ÊÒwðb8ïwîßT6×^Ô0QÂ7Ýi.ìsEZ8úÎ¥sâ±tOØÏ7ãY#L¹à°(ÚÏØ}ÉaQ¬æÌáô¢@ Ý^õ?>ñ¿ýòhþ~ûÇ#Õ§ïÿë?TöäGøí§ «u’ÌNml÷`~ÒÐn÷¢éFhïöÄÃ_ò~t|þ?îÓÓ¿|ÿ¨þÓ½ø1¾ø ~ñÍNy-¢¡#ÑtRʲËe!þ)>Sg*òÀcÔÓ
5¥Ó×
*vÊUË3å¨Ê’]^çnÍñÚÂuvÛ¯¡£îÜLI4è¶Îfþåq¶#
Oê^H(ój»
É6¤áIÝ
ÜzÑ(
$¥3 w¾Y;s:jA#
Bla=8ac^ß,Ç
àD8¦!P;yïôÛ¿~÷ ·!n?Y1¦{c×*
XyëâÙ4)öáª7¼,Íÿ,êIe~
!osÆ OC«GNèìPý®ø5Ý(ªá:jO=Å’5Xî¸P ~ÉÎm®;ÃçüöL>ûÐ×áBÍ]¤¡·¬Ô66·ðÅ »èh8CZÃ9ìÃí,ÂÐZ¬¸Þ4j3²fL%r4âÇî²ÄÊÁMÁ9%å7ìÍQ@¼e¬¥!/EihæLÒR§RvaøD Bê%ûßÄ9Ói8ÉçH{]²§R!TYç}r«pähÊλå¿{öfÒúg»ÞãnA2ær4¢m2¸áWÁ²+l½°y#CÛÖ3°ül{ü¸¼ö6;¸¢°>HÍÍ¢á¹á5¼mUÀÀÒÊÛg è-72EZ³(W¤¶§-+K7Åheec®XYU3+WÄ1× w!çWM¼½Ù%w[“4g,£-Ä?ªXÉ5±%üÊÖ,S/Ør
ü¼ C)=CHæêj7d̦´øi®|1Ìd·EMÙà)ÉEIIË@FjV|£tÉ(Q5,àéeXæÊ!Ú+ìl;jQJ=q> JMØJÏiå/’cT¼p1ÞC¯¤ÃÈTÝgEËLÙÕ,%zV8£Òæ¸n³ôWoóA’ ^”hv¿Ò§L,RMêÑF8 -Û@H&êaÕéÌOwÞbe8É!éîWpc_4Þ|ª`Æ*`&ÛUV¡´Ï¶@(-gý>8ûr½tq)BïçQ5åSª¦J@h&ô¹o+æ°j
A©[s`eB°ÆÄÞ%Ì.Sò»/àe MZÐÖW2³GVÒ8r`w]YÙmJúy
÷G´#ø¿
Eká&ùÕ-ÖÜ/5Ò
S?±>²¦óGiü¸©`QSrʹ7QKÃnó. Ó>£×µ;èÂYáb5JY´¢
5psª°¢Á£Û÷ë¯Çf+FÙÎ.&å,Kv5cSã¼rdoW+OÜ»pÄ.x[`×OÎjh¯`/[E½øHÄN¡ÏcéOû¿` anS¼ú|i¸è* j{&çàïùkx¢ü”DO=Xp7Æ+àg tOG
0M[ÖòbÄÛ.u¤Qâfé ¨´þȱÅÆä¼)ÍçÒmQ0ÊåßJ^IÊýàë ÌX
ñ´lê³¹)I2¦Ü)4:É®F@Sñ]S9Éî©å.ñOãý÷”;”
N1Y;¥?Eu
ïPØd&ÏÇh+GÏÓ ÷L Òõpè´1C¥ÔÑÖÃÜ`CëµPåjG@ÄÒ[¡¬ù$j,0øü´ílcgÔÆç¡ ¼nZã]´ ^Фõhp+º
t»^
pQÎúÊÉ
~°âEÄð±·¨o[¸TÃ RÍ,°Á[R×)0a&{^GX,ËWÁA
]öô/LG/te§ÞduÏ£~»Ø9;&L!2ìØ×,ÚÝa@ñEÞBá8>-O3r)Îr)Ýòî*ÔÑÉ0üÝÿ·½e°r®¼Á3¡ÒXu¥:q«7íÙjS³M1±¿¶¬|½¿îÃT¸ïF·_ÿÜnèú^.%Mi@iÏÍ-÷¶¥Ø4K
$ÄLõç;
Õ°N
©ÐðÙR*Ø@4o2*s²båþM5ÚÑìtÁù.; Ëzéµ’â}Üçr¡ý}áFGhø&,ïÂ
T
Vá¶Ë1C7k²j³¶lÑX_v
k¶´×åÕé˾z£båêat/qÐÚÎE5;$F.éÆCePì§bO}
%ÈâiB1ÈúÔà
1xÖÀKu÷³þ TñÀø§Fª Ä2Þ3^RH¯µAjuÎö4¾}ÜózÅnº`.Æ8M×F
0ÉH;/û{NiÇø¹¢w«ó!÷¥
ô3¼A{>Gùý#P96g»p)V9絺äù)nwÙS%f7ÉìÜXèZƳ$¯pxùò·§]- µõÔ¢Ø? Î[R¦ÞX»ýµS멱vÇÑç°oa÷ñÇ)ír.±b@Ò_À5ÜUæ];¶ Cjf¾E¡¿.nÇwQLcáyð} ÅvH°Zg[’oAuÍLy¥ë-XÒç)QÌ÷qscËOÎûRði’%½>oáÌ
[8QÕm4b8C$©Ðâ¼ÕÒg¯dãÂîmåWàA*¹û’ÉÞÃ$µÍSb5Lke!}MëÌ-¶u|lë¬öçâV!wYϺ.Zz·°ct¥4´®»uÌklÌë¡{§§-6³¯9®7Ê;hÚ×2PÊ5~Tû:À öu ·¯ÃkOÅû£}ínµ.ík®{&*7¶XQ¹²¡rG°MT.ôÿ,ö5%>Ü~ñºNU{î:|¤µäÜô
W3:F#¶ÊPå¡
Z#¥¢ãè»×«ù MãÒµ²åºi¾þpu(Ddqî=nTQõÒâ0ð ³Óæ”&§vlØEw¨)X@+G’Ò²ÔpíiÄh±Å
£©qñ¦ü¬Ò¶ÍYJöP*
!C8]íatÊF4Þb¦QN5gÛÚ6/äàkt|@dâÀÚ.fªË$èßD$f à(îdà ;°äÂfÊ”~i #¼
«Ik!’L~ t`X$ïä
Txîú°Âßñyl±ÄçüCùøäCw=²5g¶E7>VçC¿æsü«3=tøÕµhá>¦iÍéZÓ±ÚáÝ¡{“½ÏØÚî=XSîi&Â8_Ò½.¤«×Î7Â(°Vl±ÄZXð°çеë_1rXÅ@æä;[¨F,x*nÁ¨O¯ªð²ä’¥äÜ,nÁû¶¨¶G%FÃ`T£Ù8xC@Ì¡³
n8ÍÞ ¦)Û4g!ÇBñ}/ä@±kOûyì£si>} arÀk!M*oÚ4ä@ýUïòÜû2-¼_+Î
P,±RÊ{¼`èé
×ó#=l7?ÒKyÑQRR:ã±Å×
9m”Æ©©Ë±lå1¦GFSåÔS~#
òÌ2Cs]ptCÝêÀp#0ÙZ]ÆYöâ¾:
v8+xÊÑ’³9!LF3bH£ó÷eÀ×±Å_7¿¯®åοÔGÂoÑ%Yç⸮R”Æä¸xè~-¬ê[méuCùÆÈóÓÁëå©Ñãù7NÌdõU[¾¦.mÃòdÒy£Éè
±åZìgÑ&Úza¢åìg9û8hyÌqý®Þû8Éþ~á¤ËÚìdÆG»fgz_¥Qí¢ù9úZOª/Ì6ì9°*c5«ÒTw´Æ°
¯{ø4T÷È(tö©jøG÷ÄjV¸$±@6ýªÃ=±B¬£Q¯ÃVçïS÷@
Èå@¿³³l9&YÚ¾~J-Vô©-1pcÅ
¹÷Éþ%R¾ÏÔ÷Þ
z®O*Õ
¯wDÝx¼`Tª½ÿècÍè÷Ã¥q7cÏÚh¹(àr|±(dËÎå¶6µ¶^Yk¥®%s*BÕk]D-u
þùP]u=&ªëÐd¢®÷qúê0/÷ñ5ÏVÍ-ü¢±ÅxÑ]8Òûþ4l2FJ6¼-ðC=аUM1¶4U ɯº·bû åPÜBm^üòCüíówÔ²6é«.frØ2M¥ÉÁý1[*ÑJ/))#ªx]ѧ ¿
s$ÆI^»>ܳVl°eºx3ÿJªÌ)êê$Æ!;|seL?ËqIòÁ0,ª±”aËmØcbwû39ÙÅÎUâãÎvmÛèÚÀÔØ ÔR5ðxMäíßï{ó¦DH¢X!£`ûúâËOå×[÷l1üFì’yO g°ïh£¥o·kFE]ô=¼-/ﯼêXÎÇãËÑä&¤qU!_*å]>gNiO*&ʬ¡Ç[DVËk2Òª,ÃdÆfÌ JÃÛ¡Z¤õÑ®ú[YOD +8ÌÃôRN+¢È`c5²¤Güü¡ÄGªÐ°R°|H¾}ßçfõ¤)åÛ¶*7ä_ §
}«óõ³rU1Zè¶VoêM5ø°o±ó¥(Ȩ0¨ ¾¥Íõ¥R¨íh8g©½X=’ÇÓ=KRÃC¤´òÿ)
-;0ßåUyÎEz»
Ë0!7%Rg9¹:~/4 ¹ÓREA5½I2ÉYõÉ*Kº*~n!}â&g
¢¹nÑUëâ >²TíC1¥º,Ø*ûr6¦îÙÞ-B¤àý¯ÖÏd¤_1ÁÛ!ÿx,ä”ôæì{Q£8h°N³x/÷W°vx־ϒS¤^aÊÊH0$È&Ó&U3îxÏ$
9:ÅÌëÃ0k6&ó¥-
Fêú0*Ñ©å
_lHã£MÏmWëW®ýÎË”dRßóðÒèü`¼Ãï(´µãTB°?ä÷GE8Ä2n)a[D)pÁQßÒw4ØeIÄâdUÓé~@eT%óeÏöÎõóAge᯶I²mʼâ Ô*ö¦õéúà¢
ÕÇõÝòUÏÆ´r¾ÓÖ2÷ظÛ+Q¯%%ð忲é»@eeÆ3¾»×7I¼($öÝØ7ft^FXÒáTÕ5h(×p=¿eÚ1¥¦ú”FípÈïTý¶C+Ý:ªàå´=[.AÁe6æsæT²@
?K;z
ýÍdòæÉÊæ.Cé AÑadÆê«r:7`×ÄÁ|1ü8Fñ0ÆÄ*q0^|b
:ä*uìcOW´_!D2Ò¸æ¶ÑtçüOµsªÄM+nð?á[Áþf¸ÅËüï}ÓóeþOCÏ»P)nð>fÃÝÉ
]Ab¾YÚñ²Bb^±õPÀÊ+1}?Ý
bÎå¡b}R~þZª¿£MºHªÌßÖd7LYCÍRIp!ìüIñSÄ1,}ø>Zý÷ïuòVvä[÷Ûñ(-W¾àî
Û_ó¼ õiÖ¤:_eycáBð-,/VY~z¶Z±ÌòÙ£ëcüÎNXÍ.~9Fs°-0·4PíõJÛR_ÿÞù³ÎQIJ3¯Q´8Ê2ÿ=XçÁ
1ô`ÿïÿx
endstream
endobj
25 0 obj
>
endobj
26 0 obj
[ 27 0 R]
endobj
27 0 obj
>
endobj
28 0 obj
>
endobj
29 0 obj
>
endobj
30 0 obj
>
endobj
31 0 obj
>
endobj
32 0 obj
>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 33 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 3>>
endobj
33 0 obj
>
stream
x=K½qwúslï ,°;»
À
ÈAÉéí#ýÿC²o6Iõi4ÓÕd±ªX/ÉÛïÿxûöí÷¸ÿÛÛì¦=¹ kjnT¹þþçÏþò»Ïnï¸ßnÅÛß~ýñùÓï¿Ó·ùüÞûCoRJÜ´fT·ÿóùñÛ¿~þôóaB¦ä³pÿUìùùOý,¯&¿»ï¯ÏÊÿì^/îgÂá7lD¾õ4ýíÔÀ³öMº’ÍYèé¥BËãÓEß/Ø£¤è3%þÿwéþÞámÚ~¶í+üJCþÊ2
¡?³$¼¸hà¿n?þýó§÷æ±y]BÒC°_K
ø ü
iäuÃ+a²_n_s
lJvØR6©kêT:Å®tº.²tþô´~%äŪr/HÆJ¢$*°vT
l
à
ò¤}{¦ä%0ï¡» ;#é! ´-+ÁÄË1rÉ×ÁyI_¯&Õ@¤8¡u#·Y#zÉ6NìÁlÕdKaäéÀ?ïÏz:9¹û*½,¨J¨ ¸_ÃLoøÂ=Y4N¶@|þ-NÍA¥ÅÚÑû¬;jG»ù!ÚvPC&Õ#y©å@%Êï+Ä)YJd´íÿ1ÒÁ($3«¨q{“á·¿9a
i8ÉåATÕ mÍâ½äê°
*r6óÜN& |9XaWÈFÃv1Qßø¹Rdü°µRt2äGÖòm ù95ÛTê.¸P÷,qYY:±¦j3jàÂz4~ú52Ì4ÿ
¸gÀ;:H°þAE¿Ù(wp2 £µö_æ÷Ã{ø.K¿xÑÆéì-Iie³©m9ÃjÍØ!tÍNlÿïó’®½0*ë¦ÓLôÆäÁÁ£üßÝþ×IåºáØD2¤ÔJ¹&=qGYT {]’¡GÂæ¦ %^ÕSÀ”g_[:d}¶’ý,ßá
ÇpдhNöå>y3]þCHP°@Yí½Á N©C{âĶ½Ç_ÀMpÓúÐf%ÊH¸þ¨xØ!3ü r.¢DªÌÁ,:v.eQæánuÎê”2§àgâ(_
ôrø
ÍË¥JWLà¼ìÇ:udð)Ä0ËÌ^Ⲻ4ì>±ý°’|Â1*Ï,°9u¥ptáÞ*ÇùÂ,ÙlòxwzL9É¡æJÇ v¹_TôØ`}pq3cL¡ÒylrrÕh
£5û*¨Â”©ðs”Uðà3Jç’>÷óÓ¹ÕN×
hkMa>T.¶±t@f
UÅ@Ï`ùyè¡$¦ µWCô̺KRz¢e8ëÜe¨Wé{n
ï,ç¼ï8u#¼Í0È?ê%ªÿ©v’¸(
U£È!mò6jeæ¨Ô«½v§åÁ±1ÌòÊ£³è·ÝëXÚ:ý££ÊèH°C¬w)$lÑF%&lK
ÍäK?¢n`kOSr(}J]t¦ìÀÓDõ°çi
Ò¹óîÏæHAL°a,Î$¤÷õÊÏ1ê;-ÓÂ_µ |ØØøªî]ñ3ª’*Uýú¶A/l$!Ü»ôÉ& ÇASeO&®àgø@WqHôø©ªNGQ}Cî8¬x¸©¼xÅu¯Óã5ÅeCqP{ï£R| ,
J$ùý9§Àµ¦àµ*ÁëÇ1ÙÃêµRìq0
ïrSÇÙ3@(ßÊÈ¢-³o)Í×îÞ$×Ôòä.&ä=ÊKKÚSõl¼d§8ï3ÊÅÕîÊN
J¿¬È}M)Éͪ{|×ä
¹©ñfaOÄe0ú(Ám×5VWI®.$Ê2Lêb´×ââ.ô·=ÂkëâDúÀ|OÂÍà N7)mî&9ó/`>?J}+||Å ¯)Ã!á99,ï_^ðÒòªEÉʼºæMH/]ànmEzÊV*Z]ÓqÃPÁ¼ÇâËÓôåtX P¢÷,XòíB,âÐÁèÇqv: ØRò?.”°3åÕÃý8éÞcº¡¶êZ×ï¹>ý
v+G.3g¥Ô}:!3ÚÁ,Sí1²¼ß4¦LèÆL3æÁ¶ríªK5/ºd,0×pEṯr
ÆM$¸*ÂiB¢©«`)©¦áÒwl2-z-4Ý)*vbKdì||!>¾>Ç
NsÒ#&æC ´ÀçÖr-AeäW~,t>B°°Ç_þðñ×T8QÔåÉ{,ÄJìÕ*5Vá±ð©RIÅ¡Í:x¢M®w_y¶îÏ×}NßOë²áùùºOnàtÝ'”qºî3k#MVx
V1s À2?=Ô Ä¤ÍÜRuXM¨â>³=6hZ-z#Jo|z`Á§Ý/k¤û°²Ëjb¨è`PJ
W’«Y09Ó¿iBñÓ2%«±Ø%eT÷X:Ú6¥¾¡-ÇÒ=øÏK©}UÍÉïXçûBÚì³°
±ä%£¦:°´ô²Zêé{¨Åzc(&~-JÄ*¸2o$Ã,;Ñ×=I,5M]úª]”³²ÔyÙ¦a)oq~*ÖHRÔ¯(=Ê.RQsÛcº¦t1{Hº©Í ,û ©]tÙe2nWø^y÷è:á¢j5Ñ,»î¬;kÚ|S_àÞbÍ&ÇØøAZé Nä8ãUÁ|Øûs2IäJ[ëÂe,Öî’?¼#gÔ
~M°k$ÅâU°ÍæuÁ`{Mɪ¬#Ðhié%zßÆu¼
ÔD¥V
_°Ê4¹(»Z @ðÉ$+>@LÒóÐI
xÌ@OXê½û²PËF.á~rí©:Û[y÷k(oÓYþ7C%¨ÿe_ϦP°sóì¯xyOj0èЬ”½=ãýíKMiØѶ·W;øO4¥ß§[M6)12¯à(ô#NVTzòÈþÖ>Ì>O/Ø&iqÈ~.Óq²Ñ«$TnDÙ¶7;d×]èCÚl[úÓTúÓ)
Áçús¢R+sýéÏ9P@v^y äç§
SVJæLäæ g!³; ke¦?)éð¼ÿ¥uö$oÀÉ7|méË©Ãr+²¨÷Ú¶R̬FÊAªJîÏ”JúÀj#íɬòËÚÓF}*顶Ԓ%#¸1þTºÏ{8L¤¯È9°ªFêt”ï)²ÁÓÖ$”s`?ÈTédªeªÎU”Ê1ÿûÓï=ëôsÜ7ú]f4Wæ”Äàé¼=ÇÍNªÜ²Qóè8!n±¸cTEçÖ°LU/¤ÌÝk»i½¨>&é¿cZ)©l«°9u-Igªæ *µmk-Zám¢MÊ@µO¦Yð) bÆkÄcÒØVî,¯Jeê’¶¡qåMf¦io[çý¯m« Þ¶Ja2n).JááLjÖe1¡pBJVV.¯¼’®8U$
Ò´ ïÅg×få6ÏMóm#ÃMio¶w;z¼ ë¸kO[³íú4¥Wm¿Þî1Ìt¼Ï¶Ñk:p£(aC¶J9ê(&¸¦rÙ·äJoxwF4LÚ9Id?¢e
¥}éßU²2i|ï#²
Qµ`#óÖPÛ¢[oí¯ÒÍ;,Vè¶æ¦úOPá77Ú¯9}Tip§ê°Ô|^»{²¾G¥_Åøþ9ïó]2³Ïü^g¦òD%ÖÌdME¡ ôzÓr±kÊuÆK”ÖZ.8$ßÈÀW1ÁpÅ(!Ùµ0þZ’RÖ×’îñÅ_ujÁéygåU9utÉk*¨ óËxe×
]ÓÒCéU#ìMáx{~21L)¯²°j
ù5Õ>Z,ä8{ò§ª§7ÆÓ`SO²>¶øàÜâú×Oõd±Ê
_±Ø]´·¥Õ’a(ܦî
f”)Oìc*«Ýµéc×ìÆ¥Äé=6XÚ+píCnjK~ÍÏqTýò Æ”xUxÜ t` øâ1ÎßH¥ñkfcløåuO5+yãsŽ#´9;ùÃ]r®_|~ /MQ¨×²Ç7 P*YLÓ£´©ÁmOªâqO½ÂÊÉÕP¯
³ªgÒ:l7èÝÔ;pnü
ô¾æöÎè-e>>uÒ~bVÌ?dÖkW q§(e¼r&éÜ7vÍågKÖÍ6ÆÁ×¼èñì4dÔu,fiZîÎ%Å>2§Ôa]79áÙ¸ÅÁ¯ø,KÌð×Ë0gå©ç~Kº´rÚ?r´qyódÉv¢R+Ó%ÛÜÌdÉvPFªAs¢Yð9 `C sxLA´²³~ûrÑÍ#£ÎÖl©¨SÐÍ:¹«hÛç,Ë.ÕÂ#±rºY©1[E§í”Ë¢1n¯²¼ý¹cíãÖÇ«´!n8óȬõgñî*ÎÞ>na¦9 ;sHÒÙA!_½y¡%K(GffÎË$i±Áþñ]JáÞÍÃv?3Ú;K{3o°ÿ£,dÆúäÁ°¨3®w¿|
}Ù¦) ¨y¨¾¥ê%HeßÓâ}:Ïê;IùÑ°ß8
7ýaÉ?:ïzXæxGkÀ*5D^çÈdÿfuȽÚg[üA°¿ý©´®ø¢C
.FÐ,éI³BMþiáØTò¢*Í!}¶¦[E¯±,;E½Ýk:`9nÝÜTd}Æê2· ~lp¡IY9ÄýÕݵGuQÏØ üéÒýÚ#i¥èO«Ó©f=¬F£#nrÃiAæM¸í±h1Ï9ݼ³ÁÙ×µæ~÷~Kǵ,¨&ç1Ø2j3>, vlÓ¶7*d³AöDb&s¦Yu
KN^Ôøã:jüù[Ѫ¶ú0Î~V *µ2-úÉÍL~@e¤ZÀ§ YñpÉ ¡ùPÃ4n@ÞØJÕh#*s##Û3ª7qóþñãÆoãnD§JZÓª3(üIª_(üQåJ§Þgwé¬TÝTÕ[E;ª·;Î0Æ}A]G
eÙN¶Èï±V÷fsg3]ÉÔ1YÉkqùÜÀXUíhÂnÖì$ùFª
õz3VS³NjéÞ îPdÕÑO7Y³T·öÏù¶Zìz¤º7å)å’$rÚ9WËóê÷I½ô{Á{Q÷0_2ª·oWéWý
³ËüÂI³T÷áÍUQb.ðó1Iá(5Á
õ¤ØÕ×ÿLñç_Ô®ÔÉ7¥Ãê1;U=ÇUY
Источник