Транспортировка ребенка с синдромом внутригрудного напряжения

Всем привет, друзья!
COVID-19: ПОСТКОВИДНЫЙ СИНДРОМ И ЛОНГ-КОВИД. ЧАСТЬ 2. ДИАГНОСТИКА И РЕАБИЛИТАЦИОННЫЙ ЦЕНТР
Во многих странах мира сегодня быстрыми темпами создаются ПОСТ-КОВИД-19 отделения в больницах (дневные стационары), полностью специализированные постковидные госпиталя и реабилитационные центры. Анализ стратегии и тактики постковидного реабилитационного лечения показывает, что оно будет ориентировано как на соматические, так и на нейро-психические осложнения COVID-19. И все же акцент делается на расстройствах нервной системы.
Я считаю, что акцентирование проблемы постковидных осложнений только на нервно-психологических нарушениях совершенно не оправдано. Мы имеем дело как минимум с двумя разными составляющими. Первая заключается в том, что многие скрытые заболевания, например, преддиабет или метаболический синдром, в период острого COVID-19 резко ускоряют свое развитие, за считанные дни переходя в полностью сформированный диабет 1 или 2 типа. Это же относится ко всем органам и системам. Врачи Великобритании, которые сами переболели COVID-19 и получили постковидные осложнения, профессионально классифицировали их, выделив основную группу, включающую:
Миокардит или перикардит
Микрососудистые нарушения
Сердечные аритмии, включая трепетание предсердий и фибрилляцию предсердий
Дизавтоматизм, включая синдром постуральной ортостатической тахикардии
Синдром активации тучных клеток
Интерстициальное заболевание легких
Тромбоэмболическая болезнь (тромбоэмболия легочной артерии или тромбоз вен головного мозга)
Миелопатия, нейропатия и нейро-когнитивные расстройства
Почечная недостаточность
Впервые возникший диабет и тиреоидит
Гепатит и аномальные ферменты печени
Впервые возникшие аллергии и анафилаксия
Дисфония
Эта группа врачей, которые объединились под названием “Long Covid Group”, выступает категорически против термина “Постковидный синдром”, предлагая ВОЗ вместо него ввести понятие “Long Covid”. Они подвергают серьезной критике “Руководство о стойком воздействии COVID-19 (длительный COVID) на пациентов”, разработанное Национальным институтом здравоохранения и повышения квалификации (NICE), Шотландской межвузовской сетью рекомендаций (SIGN) и Королевским колледжем врачей общей практики (RCGP), опубликованное 18 декабря 2020 г. Эта группа врачей настаивает на том, что точная оценка, диагностика, лечение и реабилитация особенно важны с учетом растущего числа свидетельств патологии и поражения органов у постковидных больных. По их мнению, любые постковидные изменения психики вторичны, и искать их причину нужно в утрате человеком здоровья с потерей трудоспособности.
На мой взгляд, такая точка зрения имеет право на существование.
Однако не стоит забывать, что коронавирус (учеными той же Великобритании) был обнаружен в структурах головного мозга погибших от COVID-19 пациентов. А это значит, что прямое воздействие SARS-CoV-2 на головной мозг и психику исключить нельзя. Это и есть вторая составляющая, которая приводит к постковидным осложнениям.
Я считаю, что в данном случае мы имеем дело с персистенцией коронавируса. Персистенция вируса – это хроническая инфекция, сопровождающаяся разнообразными симптомами заболевания с поддержанием патологического процесса в течение длительного времени. Хроническая инфекция протекает с ремиссиями, перемежающимися с обострениями, возможен переход в медленную вирусную инфекцию. После острого COVID-19 она развивается у 10% больных, чаще всего у тех, кто изначально имел дефекты в системе Т-клеточного иммунитета. В анамнезе таких больных легко можно обнаружить признаки слабости клеточного иммунитета – инфицирование грибками, вирусом простого герпеса, цитомегаловирусом или вирусом Эпштейна-Барра.
По мнению многих исследователей, хроническая тромботическая микроангиопатия является патогенетической основой постковидных осложнений. Тромбоз мелких сосудов и капилляров действительно объясняет многие симптомы постковидного синдрома, но что является триггером периодического внутрисосудистого микротромбообразования? Я полагаю, что таким пусковым фактором является выход коронавируса из клеток в кровь – виремия, которая вызывает дополнительное повреждение эндотелия сосудов и тем самым провоцирует новые и новые эпизоды микротромбоза.
Где же может “прятаться” коронавирус? Да практически везде, где есть рецепторы для его входа в клетки: головной мозг, сосудистая система глаза, легкие, кишечник, печень, почки, сердце, мужские половые железы… и еще во многих других тканях.
Как мы определяем, что больной COVID-19 выздоровел? По клиническим признакам плюс отрицательные ПЦР тесты. Откуда берется мазок на определение РНК коронавируса? Из носоглотки или ротоглотки. И все! В данном случае негативный ПЦР тест означает только одно – вируса в рото- и носоглотке нет. Да и то с определенной степенью вероятности в 50-60%. Но это совершенно не значит, что вируса нет в организме больного! В какой-то мере, в диагностике хронической коронавирусной инфекции могут помочь антитела, точнее соотношение иммуноглобулинов классов M и G. Но очень косвенно и очень не точно.
Следовательно, реабилитационные центры для постковидных больных должны включить в набор обязательного обследования пациентов с постковидными осложнениями оценку Т-клеточного иммунитета по кластерам детерминации (CD-критерии), PCR-тесты на выявление РНК SARS-CoV-2 в крови, в моче, в спинномозговой жидкости, в кале, в желчи, в слюне, в слезной жидкости, в биоптатах тканей наконец. Обязательно при этом проводить и те исследования, которые рекомендуют врачи группы лонг-ковид.
Интересно, что в данном случае нам придется поменять местами терминологию: то, что описывают британские коллеги, следует назвать “Постковидный синдром”, а вот персистенция коронавируса в организме вполне укладывается в понятие “Long COVID-19” (длительный COVID-19).
Если мы этого не сделаем, то так и будем топтаться на месте, назначая пациентам антидепрессанты и ноотропы, фиксируя при этом рост суицидов во всех странах мира.
Таким образом, к понятию «ПОСТКОВИДНЫЙ СИНДРОМ» следует отнести постковидные обострения хронических болезней и переход предморбидных состояний в клиническую манифестацию нового заболевания, которого ранее у пациента не было. При этом больной свободен от коронавирусной инфекции, то есть SARS-CoV-2 в организме пациента отсутствует.
В понятие «ЛОНГ КОВИД» нужно отнести хроническую коронавирусную инфекцию, то есть, персистенцию SARS-CoV-2, которая характеризуются короткими периодами ремиссии (размножение вируса в клетках) и более продолжительными периодами обострения (выход вируса в кровь с последующим повреждением эндотелия капилляров и микротромбозом).
Совершенно очевидно, что лечение Постковидного синдрома и Лонг-ковида будет отличаться принципиально, хотя отдельные методы лечения могут быть общими.
Итак, РЕАБИЛИТАЦИОННЫЙ ПОСТКОВИДНЫЙ ЦЕНТР должен включать 3 основных отделения:
Первое – Отделение Дифференциальной Диагностики Постковидного Синдрома и Лонг-Ковида, которое должно работать в амбулаторном режиме диагностической лаборатории. Нет, это не копия ПЦР-лаборатории, а именно отделение дифференциальной диагностики, потому что на входе должны находиться врачи, которые, изучив историю болезни, анамнез, жалобы и проведя первичное объективное обследование больного, определяют необходимость ПЦР анализа конкретного биологического материала пациента, поскольку нет смысла всем больным подряд проводить поиск РНК SARS-CoV-2 в крови, в моче, в спинномозговой жидкости, в кале, в желчи, в слюне, в слезной жидкости или в биоптатах тканей.
Второе – Отделение Постковидного Синдрома проводит:
Пневмологическую оценку
Респираторное наблюдение имеет решающее значение для оценки функции легких, альвеолярно-артериального газообмена и толерантности к физической нагрузке у выздоровевших от COVID-19 пациентов, свободных от SARS-CoV-2. Тем более, что об отдаленных респираторных осложнениях после коронавирусной пневмонии пока еще мало что известно. Пневмологическая оценка также важна, чтобы решить, кому и когда проводить компьютерную томографию легких с высоким разрешением для оценки возможного развития постковидного фиброза легких.
Офтальмологическую оценку
Офтальмологическая оценка особенно важна для оценки степени нарушения васкуляризации сетчатки у выживших после COVID-19. Важно соотнести степень поражения сетчатки с цереброваскулярными и/или когнитивными нарушениями. Всем пациентам следует проводить полное офтальмологическое обследование, включая оценку остроты зрения, переднего сегмента глаза и глазного дна, трехмерную оптическую когерентную томографию (ОКТ) и ОКТ-ангиографию. Последний метод позволяет провести анализ сосудов глаза in vivo без инъекции красителя. Анализы макулы и зрительного нерва также должны входить в перечень офтальмологических исследований, как и метод оценки вызванных зрительных потенциалов.
Отоларингологическую оценку
Все выздоровевшие пациенты с COVID-19 должны пройти обследование на предмет определения функции носа, слуха и вестибулярного аппарата. Оценка «ухо-нос-горло» должна состоять из полного физического осмотра носа, глотки и ушей, особенно в отношении носовых полостей с помощью передней риноскопии, а также включать методы функциональной диагностики.
Неврологическое обследование
SARS-CoV-2 может поражать нервную систему и скелетные мышцы. Неврологические признаки после перенесенной COVID-19 разделяются на три категории: нарушения функции центральной нервной системы (головокружение, головная боль, нарушение сознания, острое цереброваскулярное заболевание, атаксия и судороги), проявления поражений периферической нервной системы (нарушение вкуса, обоняния, ухудшение зрения, нервная боль, полинейропатии), а также признаки повреждений иннервации скелетных мышц.
Последующее наблюдение за пациентами с постковидным синдромом также включает в себя конкретную нейропсихологическую оценку когнитивных функций (особенно внимания, памяти и языка) и психо-поведенческих реакций.
Психиатрическая оценку
Пациенты, выздоровевшие от COVID-19, пережили драматический опыт не только из-за тяжести болезни, но и из-за особых условий их госпитализации. Длительная лихорадка, боль, затрудненное дыхание и истощение вызывают у большинства пациентов чувство отчаяния, безнадежности и депрессии. У пациентов, поступивших в реанимационное отделение, страх смерти достигает конкретного приступообразного выражения (паническая атака). Ожидание смерти, социальная изоляция и проблемы со сном увеличивают риск психических расстройств, таких как тревога, депрессия и хронический стресс. Кроме того, объективная социальная изоляция и субъективное чувство одиночества связаны с более высоким риском смерти в целом и суицида в частности. Поддержка психического здоровья является необходимой на этапе реабилитации после перенесенной COVID-19.
Сердечно-сосудистую оценку
Воздействие SARS-CoV-2 на сердечно-сосудистую систему разнообразно, от синусовой тахикардии до развития кардиомиопатии и сердечной недостаточности. Миокардиты могут развиваться как вследствие прямого повреждающего действия коронавируса, так и токсических эффектов провоспалительных цитокинов, которые выделяются во время инфекции. У многих пациентов протромботическое состояние развивается еще во время острой фазы, что впоследствии может привести к тромбоэмболии легочной артерии, внутрисердечному тромбу и обострению ишемической болезни сердца. Переболевшие пациенты с факторами риска (мужской пол, диабет, гипертензия, ожирение), а также с существовавшими до COVID-19 сердечно-сосудистыми заболеваниями, должны составить группу особого внимания. Для них эхокардиография является обязательным методом обследования, который должен включать оценку артериального давления в легочной артерии. Кроме того, у больных с постковидным синдромом нередко наблюдаются нарушения в системе регуляции агрегатного состояния крови с высоким риском венозных тромбоэмболических осложнений. В таких случаях необходимым является ультразвуковое исследование эндотелиальной функции путем оценки реактивности плечевой артерии (эндотелий-зависимая вазодилатация), контроль атеросклеротического повреждения сосудов и функционального состояния венозной системы, особенно вен нижних конечностей.
Оценку питания
При COVID-19 статус питания является решающим фактором на всех стадиях заболевания. После заражения SARS-CoV-2 сверхактивное воспаление может усугубить катаболические процессы и анорексию, что может быть причиной плохого восстановления, потери независимости, инвалидности и снижения качества жизни в постковидном периоде. Европейское общество клинического питания и метаболизма (ESPEN) разработало практическое руководство по питанию пациентов с инфекцией SARS-CoV-2. Согласно рекомендациям ESPEN, скрининг, оценка питания и лечебное питание должны рассматриваться как неотъемлемая часть непрерывной помощи пациентам на всех этапах COVID-19, в том числе и в постковидном периоде.
Оценку пищеварительной системы
Поражение желудочно-кишечного тракта является обычным явлением при COVID-19, о чем свидетельствует распространенность анорексии, диареи, рвоты, тошноты, боли в животе и/или желудочно-кишечного кровотечения, которые наблюдаются у 50% пациентов (от 3 до 79%, по разным данным), даже при отсутствии респираторных проявлений. Жизнеспособный SARS-CoV-2 был обнаружен в образцах стула, а рецепторы ACE2, которые вирус использует для проникновения в клетки-хозяева, экспрессируются в пищеводе, желудке, тонком кишечнике, толстой кишке, печени и поджелудочной железе. Это предопределяет развитие постковидных желудочно-кишечных расстройств.
Ревматологическую оценку
SARS-CoV-2 может вызывать развитие аутоиммунных состояний, и в предварительных публикациях описывается развитие de novo аутоантител у пациентов с COVID-19, в частности, антифосфолипидных антител, которые могут способствовать развитию тромбообразования, вызывая целый каскад воспалительных реакций, в том числе и в суставах. Поэтому у выздоравливающих после COVID-19 пациентов роль иммунолога и ревматолога является фундаментальной для диагностики и лечения аутоиммунных заболеваний.
Гериатрическую оценку
Группа пациентов, наиболее подверженная негативным последствиям COVID-19, включает пожилых людей и/или лиц с сопутствующими заболеваниями (такими как сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет, почечная недостаточность и респираторные заболевания), что требует особого внимания и ухода. Старики и пожилые люди часто испытывают ухудшение ранее существовавших возрастных болезней из-за физического и психического напряжения, связанного с COVID-19, и нуждаются в врачах, способных справиться с многомерными проблемами их здоровья. Для оптимального оказания постковидной помощи им необходим куратор, обладающий компетенцией в ведении мультиморбидных и сложных пациентов. В этом отношении гериатры являются врачами, лучше всего знакомыми с принципами комплексного лечения.
Таким образом, основной задачей отделение постковидного синдрома является диагностика и разработка ПРОГРАММ РЕАБИЛИТАЦИИ НА ОСНОВЕ СИМПТОМАТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ И ПОСТЕПЕННОГО ФИЗИЧЕСКОГО И ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ВОССТАНОВЛЕНИЯ.
В этом отделении также могут быть внедрены РЕАБИЛИТАЦИОННЫЕ БИОТЕХНОЛОГИИ.
Третье – Отделение Лонг-Ковида.
Поскольку больные с лонг-ковидом представляют потенциальную угрозу заражения других пациентов и медицинского персонала, отделение лонг-ковида должно быть изолировано от отделения постковидного синдрома, и построено по принципу чистых и грязных зон.
Основными задачами этого отделения являются контроль и коррекция нарушений иммунной системы, антивирусная терапия, направленная на элиминацию хронической коронавирусной инфекции, и реабилитационные биотехнологии восстановления функции всех органов и систем.
Создание такого реабилитационного центра потребует больших капиталовложений, поэтому, скорее всего, будет разделение его функциональных подразделений с делегированием их задач разным лабораториям, госпиталям и больницам государственного и частного сектора. Например, наша компания занимается разработкой биотехнологий лечения COVID-19 и постковидной реабилитации, тогда как непосредственно лечение и реабилитация проводятся в аффилированных с нами госпиталях.
О ПРОГРАММАХ РЕАБИЛИТАЦИИ ПРИ ЛОНГ-КОВИДЕ И ПОСТКОВИДНОМ СИНДРОМЕ – В СЛЕДУЮЩЕМ ПОСТЕ
Всем удачи, успеха и здоровья!
Олександр Кухарчук