Уніфікований протокол хронічний больовий синдром
Бабійчук О. М., юрисконсульт ДП «Інститут паліативної та хоспісної медицини» МОЗ України;
, головний лікар поліклініки №1 Печерського району м. Києва;
І., головний лікар Волинської обласної лікарні «Хоспіс»;
Є., заступник директора з наукової роботи ДП «Інститут паліативної та хоспісної медицини» МОЗ України;
Вієвський А. М., директор ДУ «Український медичний та моніторинговий центр з алкоголю та наркотиків» МОЗ України;
Горох Є. Л., начальник відділу якості медичної допомоги та інформаційних технологій ДП «Державний експертний центр МОЗ України»;
, завідувач відділенням паліативної медицини Київської міської клінічної онкологічної лікарні;
Лісний І. І., завідувач відділенням анестезіології та інтенсивної терапії Національного інституту раку МОЗ України;
Ліщишина О. М., директор Департаменту стандартизації медичних послуг ДП «Державний експертний центр МОЗ України»;
, заступник головного лікаря з амбулаторно-поліклінічної роботи Київської міської клінічної онкологічної лікарні, головний позаштатний спеціаліст з онкології ГУОЗ м. Києва;
, головний науковий співробітник Інституту фармакології та токсикології НАМН України;
, консультант ДП «Державний експертний центр МОЗ України», заступник голови Центрального формулярного комітету МОЗ України;
, доцент кафедри паліативної та хоспісної медицини НМАПО ім. ,
Шилкіна О. О., начальник відділу методичного забезпечення нових технологій в охороні здоров’я ДП «Державний експертний центр МОЗ України»
Шляга І. В., позаштатний спеціаліст з паліативної та хоспісної допомоги Головного управління охорони здоров’я Черкаської обласної державної адміністрації, лікар-онколог.
Рецензенти:
Шлапак І. П., завідувач кафедри анестезіології та інтенсивної терапії Національної медичної академії післядипломної освіти, доктор медичних наук, професор;
Чекман І. С., завідувач кафедри фармакології та клінічної фармакології Національного медичного університету імені , член-кореспондент НАН та НАМН України, професор.
А.1.8. Актуальність проблеми паліативної та хоспісної допомоги населенню суттєво зросла вже у другій половині, а особливо – наприкінці ХХ сторіччя у зв’язку із глибокими демографічними та соціальними змінами, які є характерними для більшості постіндустріальних країн світу, у тому числі (в останні десятиріччя) і для Україні та характеризуються постійним зростанням кількості людей, що вмирають від хронічних, важких, невиліковних хвороб. Вивчення світового досвіду в розвиткові допомоги особам з важкими невиліковними хворобами та обмеженим терміном (прогнозом) життя дозволяє зробити висновок, що, згідно із сучасними концепціями, всі пацієнти, які підпадають до означеної категорії (а не тільки хворі в IV стадії онкологічного захворювання), в термінальному періоді життя (від 6 місяців до року) повинні обов`язково підлягати професійному паліативному медико-соціальному та психологічному нагляду та опікуванню, який здійснюється в спеціалізованих установах стаціонарного типу – хоспісах, так званих «паліативних» відділеннях закладів охорони здоров‘я або в домашніх умовах.
А.2. Загальна частина
Знеболення, як складова паліативної допомоги пацієнтам з ХрБС, надається лікарями загальної практики /сімейними лікарями за територіальною ознакою в амбулаторних умовах (центр сімейної медицини, поліклініка, сільська амбулаторія) та/або в умовах спеціалізованого медичного закладу з паліативної допомоги за місцем проживання пацієнта шляхом діагностики наявності та визначення ступеню больового синдрому, розробки та реалізації письмового комплексного плану контролю ХрБ у відповідності до потреб та переваг пацієнта за допомогою немедикаментозних та медикаментозних втручань.
За наявності організаційних та фінансових можливостей керівник ЗОЗ створює виїздну (мобільну) бригаду фахівців (лікар, медична сестра, психолог, соціальний працівник) для надання паліативної медичної допомоги пацієнтам з ХРБС в домашніх умовах.
За клінічної необхідності лікар загальної практики /сімейний лікар направляє пацієнта з ХрБС у відповідний багатопрофільній або онкологічний заклад охорони здоров‘я (ЗОЗ), або в хоспіс для вторинної медичної допомоги в амбулаторних/стаціонарних умовах. Порядок направлення пацієнтів з ХрБС у ЗОЗ вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги визначає МОЗ України.
А.2.2. Для закладів охорони здоров‘я, що надають вторинну амбулаторну медичну допомогу
Паліативна медична допомога пацієнтам з ХРБС, купірування якого не досягається на первинному рівні надання медичної допомоги, надається в закладах вторинної медичної допомоги в амбулаторних умовах (спеціалізовані кабінети поліклінік).
Положення протоколу | Обґрунтування | Необхідні дії |
1. Організація 1.1. Комплексний план медичної допомоги розробляється за участю лікаря первинного рівня. Лікування ХрБС координує лікар первинного рівня. 1.2. Мультидисциплінарна команда здійснює втручання після ретельної біопсихологічної оцінки пацієнтів з ХрБ. | Доведено, що застосування більш сильних фармакотерапевтичних засобів може здійснюватись лише за умови документування їх обґрунтованого призначення. | Обов‘язкові: 1.1. Наявний письмовий локальний протокол з клінічним маршрутом пацієнта, на основі якого розробляються комплексні індивідуальні плани паліативної допомоги. |
2. Діагностика 2.1. Встановлення основного захворювання (патологічного стану), що спричиняє ХрБС. 2.2. Всебічна оцінка ХрБ повинна включати реєстрацію локалізації болю, інтенсивності, початку, тривалості, факторів, що впливають на перебіг болю за допомогою формалізованого інструменту. | Доведено, що суб‘єктивне відчуття болю піддається реєстрації та оцінці з застосуванням формалізованих шкал. | Обов’язкові: 2.1. Особливості збору анамнезу – визначити наявність підтвердження основного захворювання, яке спричиняє ХрБС. 2.2. Фізикальний огляд та опитування проводяться з застосуванням формалізованих інструментів. |
3. Амбулаторне лікування, включаючи процес реабілітації здійснюється з урахуванням оцінки їх впливу на перебіг ХрБС, досягнення знеболення. 3.1. Немедикаментозні 3.2. Медикаментозні В разі недосягнення ефекту знеболення лікар первинної ланки вживає заходів щодо консультацій та направлення пацієнтів до стаціонару вторинного (спеціалізованого) рівня медичної допомоги та залучення інвазивних методів лікування. | Доведена доцільність лікування ХрБС, щодо якого не досягається купірування болю, на вторинному (спеціалізованому) рівні з застосуванням втручань немедикаментозного та медикаментозного характеру. | Обов’язкові: 3.1. Немедикаментозні: когнітивно-поведінкова терапія, засоби лікувальної фізкультури, гіпнотерапія, психологічна допомога. 3.2. Медикаментозні Фармакотерапія відповідно до 3-ступеневої схеми ВООЗ Додаткові методи: рефлексотерапія, трав‘яні засоби. |
А.2.3 Для закладів охорони здоров‘я, що надають вторинну стаціонарну допомогу
Паліативна медична допомога пацієнтам з важким ХрБС надається в закладах вторинної медичної допомоги в умовах стаціонару – в онкологічних, хірургічних, багатопрофільних лікарнях або спеціалізованих ЗОЗ для надання стаціонарної ПД пацієнтам в термінальний період життя – хоспісах.
Положення протоколу | Обґрунтування | Необхідні дії |
1. Організація 1.1. Комплексний план медичної допомоги розробляється за участю лікаря первинної медичної допомоги. Лікування ХрБС координує лікар первинної медичної допомоги. 1.2. Мультидисциплінарна команда здійснює втручання після ретельної біопсихологічної оцінки пацієнтів з ХрБ. | Доведено, що застосування більш сильних фармакотерапевтичних засобів може здійснюватись лише за умови документування їх обґрунтованого призначення. | Обов’язкові: 1.1. Наявний письмовий локальний протокол з клінічним маршрутом пацієнта, на основі якого розробляються комплексні індивідуальні плани паліативної допомоги пацієнтам. |
2. Госпіталізація пацієнтів з ХрБС здійснюється з врахуванням клінічних показань в спеціалізовані відділення/заклади паліативної допомоги. | Доведений позитивний вплив інвазивних методів лікування ХрБС у закладах вторинної медичної допомоги. | Критерії госпіталізації: Відсутнє досягнення ефективного знеболення консервативними методами. |
3. Діагностика 3.1. Встановлення основного захворювання (патологічного стану), що спричиняє ХрБС. 3.2. Всебічна оцінка ХрБ повинна включати реєстрацію локалізації болю, інтенсивності, початку, тривалості, факторів, що впливають на перебіг болю за допомогою формалізованого інструменту. | Доведено, що суб‘єктивне відчуття болю піддається реєстрації та оцінці з застосуванням формалізованих шкал. | Обов’язкові: 3.1. Особливості збору анамнезу – визначити наявність підтвердження основного захворювання, яке спричиняє ХрБС. 3.2. Фізикальний огляд та опитування проводяться з застосуванням формалізованих інструментів. |
4. Лікування 4.1 В стаціонарі застосовується комплекс медикаментозних та немедикаментозних втручань. 4.2 Планові хірургічні втручання з метою надання симптоматичної допомоги здійснюються після психологічної перевірки пацієнта та за результатами оцінки мультидисциплінарної команди. | Переконливі докази ефективності лише хірургічного втручання з приводу ХрБ відсутні. Водночас, доведено, що на додаток до консервативного лікування інвазивні методи лікування можуть підвищити контроль ХрБ та принести користь деяким пацієнтам. | Обов’язкові: 4.1. Немедикаментозні: когнітивно-поведінкова терапія, засоби лікувальної фізкультури, гіпнотерапія, психологічна допомога. 4.2. Медикаментозні фармакотерапія відповідно до 3-ступеневої схеми ВООЗ. 4.3. Планові хірургічні втручання розглядаються після завершення належної програми консервативного лікування та за умови інформованої згоди пацієнта. |
А.3 Етапи діагностики і лікування
(АКН=адаптована клінічна настанова)
Ні
А.3.1. Клінічна характеристика ХрБС
Біль є суб’єктивним відчуттям та переживанням, що виникає як реакція організму на дію шкідливих, руйнівних подразнень. З фізіологічної точки зору біль є біологічно важливим захисним механізмом, що сигналізує про життєву небезпеку та сприяє збереженню цілісного організму.
Разом з тим, біль надзвичайної сили та тривале больове подразнення, що спостерігається за росту злоякісної пухлини або з інших причин, і відповідне важке відчуття болю формують стійкі патологічні реакції у периферичній та центральній нервовій системі. Хронічний біль являє небезпеку для організму, спричиняє нейрофізіологічні зміни та порушення гомеостазу цілісного організму. За тривалого перебігу сильного болю розвивається хронічний больовий синдром, що є притаманним багатьом хронічним хворобам та практично усім розповсюдженим видам злоякісних пухлин в ІІІ – IV клінічній стадії.
Типи хронічного болю.
Хронічний біль, в т. ч. при прогресуючому раку (III та IV-та клінічні стадії) може бути постійним або нападоподібним, залежно від локалізації патологічного осередку, його поширеності або попереднього лікування.
За інтенсивністю біль поділяють на слабкий, середній, сильний /дуже сильний (що позначається також, як «нестерпний» біль).
З урахуванням рекомендацій Міжнародної Асоціації вивчення болю (International Association for the Study of Pain; IASP) виділяють різні патогенетично обґрунтовані типи болю за джерелами виникнення. Кожен тип болю обумовлений різним ступенем ушкодження м`яких тканин, кісток та внутрішніх органів як самою злоякісною пухлиною, так і її метастазами.
Розрізняють такі типи болю:
• Ноцицептивний біль
а) соматичний (подразнення ноцицепторів: ураження кісток; ураження м`яких тканин; м`язовий спазм);
б) вісцеральний (канцероматоз серозних оболонок; гідроторакс; асцит; перерозтяжіння стінок порожнистих органів та капсули паренхіматозних органів)
• Нейропатичний (перезбудження або пошкодження нервових структур)
• Каузалгія (біль, посилений симпатичними нервами – змішане порушення периферічної інервації у первинних ноцицептивних та постгангліонарних симпатичних волокнах за рахунок росту пухлини).
Патопсихологічні наслідки персистування ХрБС.
Нейрофізіологічні реакції та патобіохімічні зміни при ХрБ, у свою чергу, призводять до розвитку патопсихологічних змін в головному мозку, що і формують стійкий ХрБС. ХрБС в термінальний період життя значно відрізняється від гострого болю багатьма проявами, що зумовлені стійкістю та силою болю, який відчуває пацієнт. До таких проявів належать суттєві зміни психіки, зокрема виникненням стійкості болю до дії лікарських засобів та інших терапевтичних маніпуляцій, а також – можливий розвиток вітальної депресії.
| Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах: 1 2 3 |
Источник
0 — болю немає, 1 бал — слабкий, 2 бали — помірний, 3 бали — сильний, 4 бали — найсильніший біль.
Пропонується також застосування візуально-аналогову шкалу (Рис.1.) інтенсивності болю від 0 до 100 % у вигляді лінії, завдовжки 10 см, на якій пацієнт сам позначає силу своїх больових відчуттів.
Рис.1.Візуальна аналогова шкала (ВАШ) для оцінки інтенсивності болю
Подібні шкали необхідні для кількісної характеристики динаміки інтенсивності ХрБС в процесі лікування та вибору необхідних знеболюючих засобів і схеми їх застосування.
3) Оцінка якості життя пацієнта:
(1) – нормальна фізична активність;
(2) – фізична активність є дещо зниженою; при цьому пацієнт може самостійно відвідувати лікаря;
(3) – фізична активність помірно знижена (постільний режим менше 50% денного часу);
(4) – фізична активність значно знижена (постільний режим більше 50% денного часу);
(5) – мінімальна фізична активність (повний постільний режим).
Для більш детальної оцінки больового синдрому та якості життя застосовується цілий комплекс критеріїв, який включає урахування соціальної активності людини, професійної діяльності, духовності, сексуальних функцій, задоволення лікуванням.
4) Оцінка реакції організму пацієнта на терапію ХрБС, зокрема наявності переносимості, тобто побічних ефектів лікарських засобів та інших лікувальних процедур.
Найчастіше доводиться оцінювати побічні ефекти анальгетиків за їх характером, вираженістю та частотою. Вираженість побічних ефектів може бути оціненою за такою шкалою:
0 – відсутні побічні ефекти; 1 – побічні ефекти слабко виражені; 2 – побічні ефекти виражені помірно, 3 – побічні ефекти сильно виражені.
При оцінці побічних ефектів ЛЗ необхідно також мати на увазі, що багато симптомів, схожих з побічними ефектами ліків (поганий апетит, нудота, блювання, запори та ін.), мають місце у пацієнтів ХрБС внаслідок самої хвороби і не пов`язані з введенням анальгетиків.
5) Показники фізичного стану пацієнта можуть бути використаними в різному обсязі залежно від умов перебування пацієнта (стаціонар або вдома): маса тіла в динаміці, клінічні показники кровообігу, загальні аналізи крові та сечі, біохімічні аналізи крові, рентгенологічні дослідження тощо.
6) Спеціальні тести спрямовані на оцінку реакції організму пацієнта на анальгетичну дію ЛЗ та побічних ефектів анальгетиків та інших засобів лікування болю (сенсометрія, електроенцефалографія, спірографія, визначення рівнів у плазмі показників стресу – кортизолу, соматотропного гормону, глюкози та ін.) проводяться рідко і тільки за згодою пацієнта.
На підставі анамнестичних, документальних та діагностичних даних встановлюються причина, тип, інтенсивність больового синдрому, локалізація болі, супутні ускладнення та психічні порушення. Всі ці критерії повинні ставати за основу для розробки індивідуального клінічного протоколу (клінічного маршруту) лікування ХрБС у даного пацієнта.
А.3.3. Лікування ХрБС
Існують немедикаментозні (застосовуються, переважно, при слабкому або помірному болю) та медикаментозні (фармакологічні) методи контролю ХрБС в паліативній допомозі.
Загальні клінічні підходи до лікування (контролю) ХрБС:
1. Етіологічна терапія: фармакологічна, хірургічна, променева.
2. Системна фармакотерапія: переважно неінвазивна (оральна, сублінгваль-на, ректальна, трансдермальна), а також парентеральна.
3. Локальна фармакотерапія: епідуральне, інтратекальне, інтравентрику-лярне введення анальгетиків.
4. Блокада нервів, нейролізис, кріоаналгезія.
5. Електростимуляційна анальгезія: черезшкірна, спинальна, церебральна.
6. Деструктивна нейрохірургія: термокоагуляція ганглію Гасера, висока черезшкірна хордотомія, відкрита хордотомія.
7. Психотерапія та психотерапевтичні методи: зняття напруги, метод «зворотнього зв`язку», гіпноз та ін.
8. Допоміжні засоби: корсети, протези, протипролежневі пристрої.
А.3.4. Схема та лікарські засоби для медикаментозного лікування ХрБС.
Комплекс фармакологічних заходів, спрямованих на контроль ХрБ, ґрунтується на концептуальному уявленні про те, що, виходячи з можливостей сучасної клінічної медицини, зокрема фармакотерапії високоефективними анальгетиками, біль може бути ліквідований у 80-90% пацієнтів (включно пацієнтів з IV стадією пухлинного процесу).
Фармакологічне протибольове лікування побудоване на застосуванні таких класів ЛЗ:
1. Нестероїдних протизапальних лікарських засобів (НПЗЛЗ) та ненаркотичних анальгетиків;
2. Наркотичних (опіоїдних) анальгетиків;
3. Допоміжних (ад’ювантних) ЛЗ, дія яких спрямована на оптимізацію дії анальгетиків.
Разом з тим, висновки експертів ВООЗ свідчать про те, що ефективно зарадити сильному болю можна лише при застосуванні опіоїдних анальгетиків.
А.3.4.1. Рівні знеболення в паліативній онкології згідно з рекомендаціями ВООЗ.
Сучасна концепція фармакотерапії ХрБС грунтується на уявленні про певні рівні (етапи) знеболення та покладені в основу трьох етапів – так званих «3-х сходинок» ВООЗ (англ. ladder – сходинки) – лікування хронічного болю у паліативній онкології, розробленого і запропонованого ВООЗ (Рис. 2).
Рис. 2. Триступенева схема «сходинок» ВООЗ фармакологічного знеболення
в паліативній медицині
Згідно з рекомендаціями ВООЗ та IAPHC (2008), існують три основних рівні знеболення при ХрБС у онкологічних пацієнтів:
1 рівень – за наявності слабкого болю – призначають ненаркотичні анальгетики та нестероїдні протизапальні засоби з анальгетичною дією, за необхідності з використанням додаткових (допоміжних, ад`ювантних) ЛЗ, спрямованих на потенціювання дії анальгетиків та контроль інших симптомів хвороби, зокрема препаратів заспокійливої дії.
2 рівень – за наявності помірного болю та неефективності одних лише ненаркотичних анальгетиків додатково до препаратів 1-го рівню призначають слабкі наркотичні (опіоїдні) анальгетики, а також означені вище ад`ювантні лікарські засоби.
3 рівень – за наявності сильного та нестерпного болю та неефективності терапії препаратами 1-го та 2-го рівнів призначають препарати потужних опіоїдних анальгетиків з групи морфіну, не виключаючи при цьому ненаркотичних анальгетиків та необхідних допоміжних (симптоматичних) лікарських засобів. Підбір доз опіоїдних анальгетиків здійснюється за висхідним принципом (від нижчої до вищої) аж до отримання необхідного фармакотерапевтичного ефекту.
Схему застосування опіоїдних анальгетиків разом з анальгетиками периферичної дії та допоміжними (ад`ювантними) ЛЗ на різних сходинках «сходинок» знеболення, за рекомендаціями ВООЗ та IAHPC представлено на Рис. 2 та в Таблиці 1.
Таблиця 1: Класифікація болю і препарати для проведення знеболювання
при хронічному больовому синдромі в онкології
Сходинка знеболювання ВООЗ | Анальгетики вибору |
1-ша Легкий/ слабкий біль | Ацетилсаліцилова кислота, парацетамол та інші НПЗЛЗ + ад`ювантні препарати |
2-га Помірний біль | Слабкі опіоїди (Кодеїн, Трамадол) + Парацетамол та інші НПЗЛЗ + ад`ювантні препарати |
3-тя Важкий/ сильний біль | Сильні опіоїди (Морфін, Фентаніл, Гідроморфон, Метадон, Бупренорфін, Тримеперидин, Буторфанол, Налбуфін) + ад`ювантні препарати |
А.3.4.2. Лікування ХрБС неопіоїдними анальгетиками.
Група препаратів, що включає нестероїдні протизапальні та протиревматичні засоби, які ефективні лише в початковій (локальній) фазі розвитку злоякісного новоутворення, тобто фазі подразнення ноцицепторів, що відповідає переважно слабкому та помірному болю. Ці ЛЗ не впливають на розвиток основного патологічного процесу, центральні нейрофізіологічні механізми розвитку болю, а лише послаблюють больові відчуття та явища запалення.
Побічні ефекти та застереження. Головним побічним ефектом тривалого застосування НПЗЛЗ є пошкодження слизової оболонки шлунка, яке менш виражене у селективних інгібіторів ЦОГ-2, разом з тим, високі дози та тривале використання новітніх інгібітори ЦОГ-2 має більш високий рівень серцево-судинних побічних ефектів.
При тривалому прийомі парацетамолу можлива гепатотоксична дія, особливо у осіб, що зловживають алкоголем. Довготривале використання НПЗЛЗ також збільшує ризик ниркової недостатності, особливо у пацієнтів з цукровим діабетом, що вимагає контролю ознак погіршення функції нирок та гіпертензії.
А.3.4.3. Лікування ХрБС опіоїдними анальгетиками
При хронічному болю, що не піддається дії ненаркотичних анальгетиків та НПЗЛЗ призначають опіоїдні анальгетики. Головним представником («золотим стандартом») анальгетиків цього класу є морфін.
Фундаментальний принцип якісної медичної практики полягає у лікуванні болю з застосуванням найменш інвазивних медичних втручань, Підкреслюючи переваги для паліативної медицини пероральних форм морфіну, слід також зазначити, що саме вони забезпечують пацієнту, що знаходиться поза межами ЗОЗ, можливість самостійно (або за допомогою членів родини) купірувати біль при його виникненні або посиленні, зокрема в нічний період, не чекаючи прибуття медичного працівника, а також уникнути ін’єкцій, особливо болісних при генералізованому больовому синдромі.
Тим більше неприпустимим з етичної точки зору є положення, коли обмеження в застосуванні опіоїдних анальгетиків застосовуються до пацієнта в термінальній фазі під приводом можливості виникнення у нього аддиктивної залежності. Абсолютно зрозуміло, що як із суто клінічного погляду, так і з міркувань загальної гуманності, питання про небезпеку виникнення хворобливої залежності в цих умовах вже не є актуальними і не мають сенсу (WHO. Cancer pain relief. Geneva: WHO, 1986).
Принципи лікування ХрБС опіоїдними анальгетиками.
Для прогнозування на тривале отримання опіоїдної аналгезії з приводу хронічного болю, не пов’язаного з раком, використовується оцінка DIRE (Додаток 1).
Важливі принципові рекомендації застосування опіоїдних анальгетиків запропоновані Національною фундацією боротьби з болем (США) (National Foundation for the Treatment of Pain; USA) [https://www. paincare. org/], головні з яких полягають у таких положеннях:
1. При застосуванні опіоїдів повинні виконуватися стандартні фармакологічні принципи, а саме:
a. Лікарський засіб, що застосовується, повинен застосовуватися згідно з рекомендованою ВООЗ концепцією «сходинок» (ladder), тобто починатися з початкового доступного опіоїду і рухатися «наверх» до більш потужних препаратів опіоїдної групи на підставі виключно клінічної ефективності застосування попереднього препарату.
Доза та схема застосування препарату повинна також титруватися «наверх» з поступовим раціональним збільшенням дози, уважним контролем клінічного ефекту, ускладнень та побічної дії.
б. Побічні ефекти та ускладнення повинні суворо контролюватися та реєструватися і враховуватися в схемі подальшого дозування препарату.
Побічні ефекти та застереження:
Поширені: закріпи, сухість в роті, нудота/блювання, виділення поту, седація.
Такі, що рідко зустрічаються: галюцинації під час сну, дисфорія, делірій, міоклонічні судоми, сверблячка/уртикарії, бронхоспазм, затримка сечі, пригнічення дихання.
2. При виборі препарату опіоїдів повинні враховуватися рекомендації відомих міжнародних фармакологічних ресурсів.
a. Максимальна доза ЛЗ з класу опіоїдів, що застосовується в паліативній медицині, повинна обґрунтовуватися лише досягненням необхідного клінічного ефекту.
б. Пригнічення дихання є головним побічним ефектом опіоїдів, тому саме цей ефект повинен суворо контролюватися. Інші побічні ефекти, такі, як седація, нудота, сверблячка та закріп повинні лікуватися симптоматично. Якщо ці реакції не усуваються, необхідно перейти до вживання іншого опіоїду.
в. Пацієнт повинен бути проінформований про можливість фізіологічної залежності та її чітку відмінність від аддиктивних порушень. Пацієнт повинен зрозуміти, що, на відміну від фізіологічної залежності, коли хворобливі симптоми (біль) знову виникає при повній відміні та зменшенні дози ЛЗ, стан аддикції полягає в примусовій залежності від опіоїду, що супроводжується деструктивними фізичними, функціональними та соціальними наслідками для людини.
г. Псевдоаддикція полягає в ситуації, коли пацієнт змушений вимагати додаткової дози ЛЗ, оскільки призначена доза опіоїду є недостатньою для повного вгамування болю.
д. Пацієнтів не можна дезінформувати в тому сенсі, що споживання опіоїду обов’язково призведе до виникнення аддиктивної залежності, оскільки це не підтверджено науково обґрунтованими доказами.
є. Пацієнтів не можна дезінформувати, що опіоїди обов’язково спричиняють органотоксичність та ушкодження головного мозку.
3. Опіоїдні ЛЗ повинні застосовуватися для полегшення болю і страждань тільки в разі:
a. Надійного встановлення діагнозу захворювання, що є причиною больового синдрому.
б. Боротьбу з болем треба проводити, використовуючи всі можливі медичні підходи: фармакологічні, фізіотерапевтичні, психіатричні, психологічні, хірургічні та інші. Лікар повинен вжити всіх сил для якнайшвидшої ліквідації больового синдрому у пацієнта.
4. Для ліквідації нестерпного болю треба застосовувати ін’єкції анальгетичних засобів.
А.3.4.4. Лікарські засоби ад`ювантної дії.
На усіх етапах знеболювання при лікуванні ХрБС необхідним є призначення ад`ювантної (додаткової, допоміжної ) фармакотерапії.
Загальна характеристика ад`ювантних ЛЗ. Найбільш часто ад`ювантні лікарські засоби застосовуються в паліативній та хоспісній допомозі, як засоби, що сприяють полегшенню ХрБС і використовуються на фоні базисної терапії анальгетиками. Ця група ЛЗ нейро – та психотропної дії, що можуть збільшувати ефективність дії лікарських засобів з суто аналгетичними ефектами, розширювати терапевтичний діапазон дії останніх.
Ад`ювантні ЛЗ потенцюють дію анальгетиків та мають самостійну анальгетичну дію при ноцицептивному та, особливо, невропатичному болю. До таких засобів належать ЛЗ з класів антидепресантів, протисудомних засобів, анксіолитиків, нейролептики, снодійні та седативні препарати, антигістамінні засоби, місцеві анестетики, агоністи центральних альфа-адренорецепторів.
А.3.4.5. Контроль невропатичного болю
Особливого значення застосування ад`ювантних ЛЗ має за умов нестерпного невропатичного болю, що не може бути купіруваним класичними ЛЗ анальгетичної дії. В цій клінічній ситуації рекомендується застосовувати такі групи препаратів:
1. Опіоїдні анальгетики.
2. Глюкокортикостероїди.
3. Ад`ювантні ЛЗ – див. Розділ А.3.4.4.
А.3.4.6. Біль при ураженні кісткової тканини
Причиною важкого та нестерпного болю у онкологічних пацієнтів часто стають метастази в кістки, що супроводжуються остеокластичною резорбцією кісток, гіперкальціємією та патологічними переломами.
З метою зменшення патологічного процесу в кістковій тканині та, відповідно, полегшення больового синдрому, в паліативній допомозі застосовують препарати бісфосфонатів та кальцитоніну, що є інгібіторами остеокластичних процесів. Знеболююча дія бісфосфонатів зумовлена зменшенням остеокластичної активності та гіперкальцємії та клінічно підтверджена при кістковому болю внаслідок метастазів раку молочної залози та раку передміхурової залози.
А.4 Ресурсне забезпечення виконання протоколу
А.4.1. Вимоги для установ, які надають паліативну медичну допомогу
Усі ЗОЗ, що надають паліативну медичну допомогу пацієнтам з ХрБС з використанням сучасних ефективних анальгетиків з класу опіоїдів та інших психотропних контрольованих ЛЗ, повинні мати відповідні ліцензії, передбачені чинним законодавством України.
Перелік ЛЗ для контролю ХрБС:
1. Анальгетичні засоби – опіоїди: Гідроморфон, Морфін, Кодеїн, Морфін + наркотин + папаверин + кодеїн + тебаїн, Тримеперидин, Фентаніл, Парацетамол + дицикловерин + декстропропоксифен, Бупренорфін, Буторфанол, Налбуфін, Трамадол, Трамадол + Парацетамол.
2. Неопіоїдні анальгетики (інші анальгетики та антипіретики): Кислота ацетилсаліцилова, Ацетилсаліцилат лізину, Ацетилсаліцилова кислота + парацетамол + кофеїн, Кислота ацетилсаліцилова + кислота аскорбінова, Метамізол натрію, Метамізол натрію + дифенгідрамін, Метамізол натрію + кофеїн-бензоат натрію, Метамізол натрію + парацетамол + кофеїн-бензоат натрію + фенобарбітал + кодеїн, Парацетамол, Парацетамол + ібупрофен, Парацетамол + кислота аскорбінова, Парацетамол + дицикловерин, Парацетамол + диклофенак, Парацетамол + декстрометорфан, Парацетамол + фенілефрин, Нефопам.
3. Протиепілептичні засоби (протисудомні засоби): Фенобарбітал, Бензобарбітал, Фенітоїн, Клоназепам, Карбамазепін, Кислота вальпроєва, Прегабалін, Габапентин, Топірамат, Ламотриджин.
4. Психолептичні засоби: Левомепромазин, Хлорпромазин, Трифлуоперазин, Флуфеназин, Тіоридазин, Галоперидол, Зипразидон, Зуклопентиксол, Хлорпротиксен, Флюпентиксол, Оланзапін, Клозапін, Кветіапін, Амісульприд, Сульпірид, Літій, Паліперидон, Рисперидон.
5. Анксіолітики: Діазепам, Хлордіазепоксид, Оксазепам, Альпразолам, Тофізопам, Гідазепам, Феназепам, Гідроксизин, Буспірон, Мебікар.
| Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах: 1 2 3 |
Источник