Уремическая кома код мкб

Почки в организме играют важную роль: они выводят токсические вещества, азотистые шлаки, гидрофильные метаболиты, перекачивают и очищают кровь, регулируют также кислотно-щелочной и водно-электролитный баланс. В случае нарушения нормального функционирования парного органа вредные вещества и остаточные продукты жизнедеятельности начинают аккумулироваться в крови, что приводит к интоксикации. У пациента развивается почечная недостаточность, постепенно принимающая затяжную форму, следствием которой становится уремическая кома. ПО МКБ-10 ей присвоен код R39.2 – Экстраренальная уремия,  R40 – Сомнолентность, ступор, кома.

Понятие уремической комы

Уремической комой называется бессознательное состояние, вызванное эндогенной (внутренней) интоксикацией организма вследствие тяжелой почечной недостаточности. Уремия на латинском языке означает мочекровие. Согласно терминологии, принятой в медицине, она считается не болезнью, а клиническим синдромом, развивающимся на фоне полного отказа функций органа.

Причины опасного состояния

Уремическая кома – это конечная стадия некоторых затяжных заболеваний. Развиваются они на фоне дисфункции почек, причинами которой являются следующие патологии:

• пиелонефрит;
• гломерулонефрит;
• двусторонний уролитиаз;
• аденома предстательной железы;
• сахарный диабет;
• кистозные образования в почках.

Провоцируют внезапное возникновение уремической комы факторы, приводящие одновременно к развитию острой почечной недостаточности и характеризующиеся нарушением общего и внутрипочечного кровообращения:

• заболевания, вызванные вирусной или бактериальной инфекцией;
• острая геморрагия – сосудистые кровотечения;
• анафилактический шок;
• обезвоживание, вызванное рвотой или диареей;
• отравления лекарственными препаратами, продуктами питания, ядами;
• злоупотребление алкоголем, суррогатной продукцией, техническими жидкостями.

Иногда проблемы могут быть обусловлены застойными процессами в почках, которые возникают из-за нарушения оттока мочи. Мембраны канальцев парного органа разрушаются, и урина попадает непосредственно в кровоток. Состояние сопровождается нестерпимыми острыми болями в паховой области, повышением температуры. Закупорка выводящих протоков может быть обусловлена образованием конкрементов или развитием опухоли.

Этапы развития и симптомы

Патогенез тяжелого заболевания не зависит от возраста, поэтому страдать могут как взрослые, так и дети. Уремия развивается незаметно на фоне длительно и вялотекущих заболеваний или врожденных патологий. У пациента появляется обильный диурез (выделение мочи) преимущественно в ночное время, нарушения белкового обмена. В первом случае, несмотря на выведение большого объема биологической жидкости, сокращается суточное количество выделяемых веществ – креатинина, индикана, мочевины, аминокислоты – и повышается уровень остаточного азота в крови. Во втором – происходит задержка кислых продуктов обмена и развивается ацидоз.

Важно знать! Интоксикационный процесс нарастает медленно, постепенно, в течение нескольких лет. На фоне прогрессирования почечной недостаточности суточное количество выделяемой мочи понемногу уменьшается, а позже и совсем прекращается, то есть развивается олигурия.

У пациента при уремической коме могут возникать такие симптомы:

• постоянные головные боли;
• вялость сонливость;
• тошнота, нередко заканчивающаяся эпизодами рвоты;
• появление кожного зуда;
• частичная потеря памяти;
• ухудшение зрения и слуха;
• ухудшение концентрации внимания;
• дыхание Чейна-Стокса через рот;
• снижение работоспособности.

К уже существующим присоединяются признаки нервно-мышечной раздражимости – икота, судороги, непроизвольные подергивания отдельных групп мышц. Уремия у детей протекает во много раз тяжелее, чем у взрослых. Нередко у них отмечается такой перечень симптомов:

• повышение артериального давления;
• галлюцинации;
• потеря сознания;
• изменение сердечного тона;
• повышенная кровоточивость;
• язвы и слизистого эпителия.

Основным критерием классификации оценки тяжести уремической комы является уровень расстройства сознания. В своем течении заболевание проходит несколько этапов, каждый из которых характеризуется определенный симптоматикой.

• I этап. Замедление реакции, почти полное отсутствие моторики ответных действий при контакте.
• II этап. Сопорозное состояние, при котором пациент беспробудно спит.
• III этап. Отсутствие сознания, исчезновение реакций на внешние раздражители, нарушение процесса дыхания, кровообращения, обмена веществ.

Во время коматозного состояния масштаб расстройства оценивается по таким критериям, как открывание глаз, двигательные и речевые реакции. Медики различают три его типа:

• умеренная кома (6-8 баллов);
• глубокая (4-5 б.);
• терминальная (3 балла).

Последняя носит название запредельной и считается самой тяжелой. На фоне почечной недостаточности и присоединяющейся к ней легочной возникает отек мозга, уменьшается объем циркулирующей крови, что часто становится причиной летального исхода.

Последствия комы

Серьезным осложнением уремической комы считается проблема, связанная с поражением нервной системы, – изменение характера, дефекты мышления, сознания, памяти. Наиболее ярко симптомы проявляются после выведения больного из бессознательного состояния. При уремической коме запах аммиака исходит от всего тела пациента, причем он ощущается при выдыхании воздуха. Медики указывают и на ряд иных последствий:

• остеопороз;
• повышенную кровоточивость;
• нарушения обоняния, зрения и вкуса.

Наиболее тяжелыми осложнениями считаются цереброваскулярные заболевания, а самыми страшными из всех – глубокая кома и гибель пациента.

Комплексное обследование

Подтверждение диагноза уремической комы на фоне многолетней почечной недостаточности трудности не представляет. Гораздо сложнее выявить заболевание при отсутствии анамнеза, когда пациент находится в бессознательном состоянии, и врач может опираться на  характерные для уремической интоксикации клинические проявления и сведения от близких родственников. В ходе выполнения диагностических манипуляций основными становятся анализы крови.

1. Общий анализ считается малоинформативным и проводится с целью подтверждения наличия хронической почечной недостаточности.
2. Биохимическое исследование позволяет определить наличие аммиака и его соединений, уровень концентрации основных электролитов и креатинина.
3. Протеинограмма дает возможность провести исследование крови на содержание белка и его фракций.
4. Проводится также тест на определение уровня глюкозы и липидного спектра.

Инструментальные методы могут быть использованы врачом при необходимости. Они включают перечень следующих процедур:

• ультразвуковое исследование органов малого таза;
• рентгенография почек;
• электрокардиография;
• МРТ и КТ;
• анализ спинномозговой жидкости (пункции);
• проведение психических тестов.

Важно знать! После получения данных лабораторных анализов и инструментальных исследований проводится дифференциальная диагностика с диабетической, печеночной и мозговой комой, последняя в отличие от двух предыдущих развивается внезапно на фоне перенесенного инсульта.

Помощь пациенту

Больному со стремительно нарастающей острой почечной недостаточностью, а особенно человеку, находящемуся в пре- или коматозном состоянии, показана срочная госпитализация. Тяжелая ситуация требует применения экстренных мер с целью предупреждения гибели пациента. До приезда врачей реанимации ему должна быть оказана неотложная помощь, а в дальнейшем квалифицированное лечение в условиях стационара.

Неотложные меры в ожидании врачей

При развитии комы возможности оказания первой помощи близкими существенно ограничены. Прежде всего, в случае неадекватного поведения больного следует постараться уберечь его от телесных повреждений, при приступах рвоты  рекомендуется предупредить аспирацию выделяющихся масс. В ожидании бригады «Скорой помощи» желательно вызвать медсестру и провести ряд мероприятий:

• сделать обильное промывание желудка с 4% раствором натрия гидрокарбоната;
• поставить высокую клизму типа сифонной;
• ввести 1% раствор «Атропина» в дозировке 1 мл и «Папаверина» – 2 мл, «Анальгина» – 2 мл;
• при повышенном АД – 2% укол «Дибазола», 1 мл;
• при перевозбуждении – инъекция «Димедрола».

Больного следует поить минеральной водой со щелочью, положить на голову ледяной компресс. При сильной тошноте и позывах к рвоте нужно предложить выпить холодную жидкость мелкими глотками.

Лечение в стационаре

Эвакуация больного с острой уремией должна проводиться на санитарном транспорте в положении лежа на носилках в сопровождении врача. Он поступает в отделение реанимации и интенсивной терапии, где в отношении его проводятся экстренные мероприятия: деинтоксикация, восстановление водно-электролитного баланса, нормализация артериального давления, симптоматическая терапия. При уремической коме неотложная помощь имеет следующий алгоритм.

1. Оценивается степень нарушения сознания по шкале Глазго.
2. Выполняется восстановление работы сердца и легких, а в случае повторного нарушения применяется механическое вентилирование, оксигенация, массаж миокарда.
3. Осуществляются экстренные диагностические процедуры.
4. Непрерывно контролируются такие показатели, как артериальное давление, частота пульса, наличие дыхания.
5. Проводят промывание ЖКТ 2%-ным раствором двууглекислого натрия, и назначают солевые слабительные.

Наиболее эффективным считается процесс внепочечного очищения крови – гемодиализа. С момента поступления в медицинское учреждение медперсоналу рекомендуется относиться к пациенту как потенциально тяжелому.

Консервативная терапия

Консервативное лечение уремической комы следует начинать на более ранней догоспитальной стадии. Острая форма почечной комы поддается быстрой и эффективной терапии, борьба с затяжной патологией занимает гораздо больше времени.

Оптимальной считается следующая тактика.

1. Коррекция питьевого режима – увеличение суточного объема на 500 мл для восполнения дефицита жидкости.
2. Бессолевая диета – приготовление блюд с добавлением ограниченного количества поваренной соли.
3. Сокращение образования азотистых соединений – ограничение употребления белка до 40 г в сутки. Адекватная калорийность пищи должна при этом сохраняться.
4. Предупреждение развития анурии или олигурии – сокращение объема употребляемой жидкости, исключение соли из рациона, прием «Фуросемида».
5. Гипотензивная терапия – прием диуретических препаратов, в первую очередь «Коринфара».

Обязательным считается лечение инфекционных осложнений, в том числе пневмоний, болезней мочеполовой сферы, проведения курса антибактериальной терапии препаратами группы пенициллинов, макролидов. Показан прием средств без нефротоксического действия.

Оперативное вмешательство

В случае развития необратимых изменений почечной ткани прибегают к радикальным мерам – трансплантации почки. В современной медицине применяется ее пересадка от человека-донора. Основным показанием считается полная потеря функциональности парного органа и терминальная стадия хронической почечной недостаточности, когда пациенту грозит смерть. В ожидании трансплантации (при наличии показаний) больной находится на регулярном гемодиализе. Операция может быть разрешена не всем. Четкого перечня противопоказаний не существует, каждая клиника предъявляет свой список. Однако абсолютными считаются следующие патологии:

• перекрестная иммунологическая реакция с лимфоцитами донора;
• ВИЧ-инфекция;
• хроническая форма гепатита В и С.

К числу относительных противопоказаний (то есть после их устранения пересадка считается возможной) относятся:

• онкологические процессы – спустя 2 года после радикального лечения;
• туберкулез – после годичного наблюдения за состоянием при адекватной терапии.;
• декомпенсированные экстраренальные патологии;
• психические расстройства.

Отказ может получить пациент, не имеющий противопоказаний, но который при этом не соблюдает дисциплину на подготовительном этапе, не выполняет рекомендаций лечащего врача, ведет беспорядочный образ жизни.

Реабилитация после уремической комы

Восстановление после уремической комы должно быть направлено на устранение основной причины заболевания и его профилактику. В качестве методов, помогающих избежать развития уремии, специалисты указывают:

• регулярное медицинское обследование;
• предупреждение или своевременное лечение инфекционных заболеваний;
• исключение травм и отравлений, а также возникновение иных провоцирующих факторов.

В случае планирования беременности необходимо пройти тщательную диагностику молодой паре, а также членам семей обоих партнеров для выявления почечной патологии.

Прогноз после лечения

До недавнего времени прогноз для пациентов, страдающих уремией, был неблагоприятным, но в последние годы статистические показатели существенно улучшились. Сегодня при условии своевременного обращения за квалифицированной медицинской помощью шансы на полное восстановление и возвращение к нормальному ритму жизни появились у 65-95% пациентов. Исключения составляют случаи с особо тяжелыми формами поражения мочевыделительной системы и отсутствие возможности проводить внепочечное очищение крови, неизбежно приводящие к смерти.

Важно знать! Оказать качественную помощь больному на любой стадии уремической комы, даже терминальной, стало возможным благодаря применению аппарата искусственной почки. Регулярное проведение процедуры гемодиализа способно увеличить продолжительность жизни на 20 и более лет.  

Заключение

На сегодняшний день острая уремия считается излечимой, тяжелое состояние хорошо поддается коррекции, но только в случае своевременно проведенной адекватной терапии и применения гемодиализа. Полное восстановление пациента возможно уже спустя год, реже – полгода. Если же при остром приступе неотложная помощь оказалась запоздалой или не была проведена вообще, то практически все случаи заканчиваются летальным исходом.