Ватутин н т синдромы в кардиологии 2010

Ватутин н т синдромы в кардиологии 2010 thumbnail

Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького

Институт неотложной и восстановительной хирургии им. В.К. Гусака АМН Украины

Н.Т. ВАТУТИН

КАРДИОЛОГИЯ

Донецк «Каштан»

2008

Ватутин н т синдромы в кардиологии 2010

ББК 54.10

П137 УДК 616.1

Автор: ВАТУТИН Николай Тихонович – профессор, д. мед. наук, заведующий кафедрой госпитальной терапии Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького, ст. научный сотрудник ИНВХ им. В.К. Гусака АМН Украины, член правления Ассоциации кардиологов Украины.

Рецензенты:

Р.Я. ДУТКА – д. мед. наук, профессор Львовского государственного медицинского университета им. Д. Галицкого; В.К. СЕРКОВА – д. мед. наук, профессор Винницкого национального медицинского университета им. Н.И. Пирогова

С.Н. ПОЛИВОДА – д. мед. наук, профессор Запорожского медицинского университета.

Рекомендовано к печати решениями ученых советов Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького (протокол № 4

от 15.05.2008 г.) и ИНВХ им. В.К. Гусака АМН Украины (протокол № 3 от 26.05.2008

г.).

Ватутин Н.Т.

П137 Кардиология / Донецк: Каштан, 2008. – 446 с.

ISBN

Книга написана на основе тщательного анализа современной кардиологической литературы и многолетнего клинического опыта автора. Она содержит сведения о наиболее часто встречающихся заболеваниях сердца, их этиологии, патогенезе, клинических проявлений, диагностики, лечении и профилактики, кроме того, книга содержит тесты-задачи с пятью вариантами ответов, один из которых правильный. Даны ответы и пояснения к ним.

Книга может быть полезна студентам, врачам-интернам, врачам общей практики и кардиологам.

Табл. 3. Рис. 47. Прил. 11.

ББК 54.10

Книга написана на основі ретельного аналізу сучасної кардіологічної літератури і багаторічного клінічного досвіду автора. Вона містить відомості про захворювання серця, їх етіологію, патогенез, що часто зустрічаються, клінічні прояви, діагностику, лікування і профілактику, крім того, книга містить тести-завдання з п’ятьма варіантами відповідей, один з яких правильний. Дані відповіді і пояснення до них.

Книга може бути корисною студентам, лікарям-інтернам, лікарям загальної практики і кардіологам.

Табл. 3. Рис. 47. Дод. 11.

ISBN

© Н.Т. Ватутин, 2008

Каштан, 2008

Памяти моих родителей

Софьи Федоровны Лукиновой,

Тихона Васильевича Ватутина

посвящается

оглавление

Условные сокращения ………………………………..

7

От автора ………………………………………

……….

10

1.

Болезни миокарда (кардиомиопатии)

1.1. Дилатационная кардиомиопатия………………….

11

1.2. Гипертрофическая кардиомиопатия …………….

16

1.3. Рестриктивная кардиомиопатия ……………………

23

1.4. Миокардит………………………………………

….. 28

1.5. Дистрофии миокарда………………………………

34

2.

Ревматизм……………………………………….

………

38

3.

Инфекционный эндокардит………………………….

48

4.

Ишемическая

болезнь

серд-58

ца…………………………

5.

Артериальная гипертония……………

………………

88

5.1. Гипертоническая болезнь………………………..

90

5.2. Вторичные артериальные гипертонии………..

101

5.2.1. Ренопаренхиматозная АГ……………………

101

5.2.2. Реноваскулярная АГ…………………………

102

5.2.3. Первичный альдостеронизм

(синдром Кона)………………………………

104

5.2.4. Синдром Кушинга…………………………..

105

5.2.5. Феохромоцитома……………………………

106

5.2.6. Тиреотоксикоз………………………………..

107

5.2.7. Коарктация аорты…………………………..

108

5.2.8. Аортоартериит (болезнь Такаясу)…………..

111

5.2.9. Лекарственная (ятрогенная) АГ…………….

112

6. Пороки сердца…………………………………………….

114

6.1. Приобретенные пороки

6.1.1. Митральный стеноз…………………………

114

6.1.2. Митральная недостаточность………………

121

6.1.3. Пролапс митрального клапана……………..

127

6.1.4. Аортальный стеноз………………………….

133

6.1.5. Аортальная недостаточность……………….

138

6.1.6. Трикуспидальный стеноз………………..….

144

6.1.7. Трикуспидальная недостаточность…..……

148

6.1.8. Стеноз клапана легочной артерии…..……..

155

6.1.9. Недостаточность клапана легочной

артерии……………………………….………

160

6.2.Врожденные пороки

6.2.1.Дефект межжелудочковой перегород-165

ки……

6.2.2.Дефект межпредсердной перегородки…….. 170

6.2.3. Открытый артериальный проток………….

174

6.2.4. Коарктация аорты…………

…………………

179

6.2.5. Синдром Эйзенменгера……………………..

184

6.2.6. Аномалия Эбштейна ……

………………….

187

6.2.7. Тетрада Фалло……………………………….

192

7. Сердечная недостаточность

7.1.

Хроническая сердечная недостаточность……

197

7.2.

Острая сердечная недостаточность…………..

210

7.2.1. Кардиогенный отек легких…………………

210

7.2.2. Кардиогенный шок………………………….

212

8. Нарушения ритма и проводимости сердца

8.1. Нарушения ритма…………………………………

214

8.1.1. Синусовая тахикардия………………………

224

8.1.2. Синусовая брадикардия ……………………

226

8.1.3. Экстрасистолия………………………………

227

8.1.4. Фибрилляция предсердий…………………..

230

8.1.5. Трепетание предсердий……………………..

232

8.1.6. Атриовентрикулярная тахикардия…………

234

8.1.7. Желудочковая тахикардия………………….

235

8.1.8. Фибрилляция желудочков…………………..

238

8.2. Нарушения проводимости………………………..

239

8.2.1. Наджелудочковые блокады …………………

239

8.2.2.

Желудочковые

блока-243

ды……………………..

9. Больной с клапанными протезами………………….

248

10. Тесты ……………………………………………………

262

(ИБС – 262,

болезни миокарда – 273, сердечная

недостаточность – 281, артериальная гипертония

Читайте также:  Как проявляется у детей судорожный синдром

– 288, аритмии – 295, блокады сердца – 305,

по-

роки сердца – 313, ревматология – 321, неотлож-

ные состояния – 329)

Приложения

1. Классификация кардиомиопатий ………………..

339

2.Классификация хронической недостаточности кровообращения по Н.Д.Стражеско, Г.Ф.Лангу…. 340

3.Классификация сердечной недостаточности

Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYNA)……..

341

4.

Классификация хронической сердечной недоста-

точности (2002 г.)…………………………

341

5.

Классификация ИБС ………………………………

342

6.

Классификация миокардитов……………………..

343

7.

Классификации артериальной гипертонии………

344

Ватутин н т синдромы в кардиологии 2010

8.

Основные клинические формы нарушений

ритма сердца ………………………………………

346

9.

Опросник для диагностики стенокардии ………..

347

10.

Классификации препаратов ………………………

350

11.

Нормальные показатели крови и мочи……………

356

ОТВЕТЫ И ПОЯСНЕНИЯ К ТЕСТАМ

359

………………………….

(ИБС – 359 , БОЛЕЗНИ МИОКАРДА –

36 8,

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ – 377,

АР-

ТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ – 387, АРИТ-

МИИ – 397,

БЛОКАДЫ СЕРДЦА – 405,

ПО-

РОКИ СЕРДЦА – 412, РЕВМАТОЛОГИЯ –

421,

НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ – 429 )

Использованная

литература442

……………………

…….

УСЛОВНЫЕ СОКРАЩЕНИЯ

ААаортоартериит

ААП

антиаритмические препараты

АВ

атриовентрикулярный

АВБ

атриовентрикулярная блокада

АВТ

атриовентрикулярная тахикардия

АГ

артериальная гипертония

АД

артериальное давление

АКТГ

адренокортикотропный гормон

АН

аортальная недостаточность

АПФ

ангиотензинпревращающий фермент

АС

аортальный стеноз

АТФ

аденозинтрифосфат

АЧТВ

активированное частичное тромбопластиновое

время

АЭ

аномалия Эбштейна

ВАГ

вторичные артериальные гипертонии

ВВФСУ

время восстановления функции синусового

узла

ВОЗ

Всемирная организация здравоохранения

ВПС

врожденный порок сердца

ВСАП

время синоатриального проведения

ГБ

гипертоническая болезнь

ГК

гипертонический криз

ГКМП

гипертрофическая кардиомиопатия

ДАД

диастолическое артериальное давление

ДКМП

дилатационная кардиомиопатия

ДМ

дистрофия миокарда

ДМЖП

дефект межжелудочковой перегородки

ДМПП

дефект межпредсердной перегородки

ДПА

декстрапозиция аорты

ЖБ

желудочковые блокады

ЖТ

желудочковая тахикардия

ИБС

ишемическая болезнь сердца

ИЭ

инфекционный эндокардит

КА

коарктация аорты

КДО

конечно-диастолический объем

КМП

кардиомиопатии

КСО

конечно-систолический объем

КШ

кардиогенный шок

ЛА

легочная артерия

ЛАГ

лекарственная артериальная гипертония

ЛЖ

левый желудочек

ЛПВП

липопротеиды высокой плотности

ЛПНП

липопротеиды низкой плотности

МЖП

межжелудочковая перегородка

МН

митральная недостаточность

МОГ

Международное общество гипертонии

МС

митральный стеноз

НЖТ

наджелудочковая тахикардия

НКЛА

недостаточность клапана легочной артерии

НПВС

нестероидные противовоспалительные средства

НПГ

ножка пучка Гиса

ОАП

открытый артериальный проток

ОКС

острый коронарный синдром

ОЛ

отек легких

ОПСС

общее периферическое сосудистое

сопротивление

ОХ

общий холестерин

ОЦК

объем циркулирующей крови

ПА

первичный альдостеронизм

ПМК

пролапс митрального клапана

ПН

постнагрузка

ПНУГ

предсердный натрийуретический гормон

ППС

приобретенный порок сердца

ПрН

преднагрузка

РААС

ренин-ангиотензин-альдостероновая система

РВАГ

реноваскулярная артериальная гипертония

РКМП

рестриктивная кардиомиопатия

РПАГ

ренопаренхиматозная артериальная гипертония

СА

синоатриальный

САБ

синоатриальная блокада

САД

систолическое артериальное давление

СБ

синусовая брадикардия

СВ

сердечный выброс

СИ

стрептококковая инфекция

СК

синдром Кушинга

СКЛА

стеноз клапана легочной артерии

СЛА

стеноз легочной артерии

СН

сердечная недостаточность

СНС

симпатическая нервная система

СОЭ

скорость оседания эритроцитов

СР

синусовый ритм

ССМ

сократительная способность миокарда

СССУ

синдром слабости синусового узла

СТ

синусовая тахикардия

СУ

синусовый узел

Ватутин н т синдромы в кардиологии 2010

СЭ

синдром Эйзенменгера

ТН

трикуспидальная недостаточность

ТП

трепетание предсердий

ТС

трикуспидальный стеноз

ТТтиреотоксикоз

ТФ

тетрада Фалло

УЗИ

ультразвуковое исследование

УО

ударный объем

ФЖ

фибрилляция желудочков

ФИ

фракция изгнания

ФК

функциональный класс

ФП

фибрилляция предсердий

ФХЦ

феохромоцитома

ХЛПНП

холестерин липопротеидов низкой плотности

ХЛПВП

холестерин липопротеидов высокой плотности

ХПН

хроническая почечная недостаточность

ЧСС

частота сердечных сокращений

ЭКГ

электрокардиограмма

ЭКС

электрокардиостимулятор

ЭС

экстрасистолия

ЭхоКГ

эхокардиография

ЯМР

ядерно-магнитно-резонансная

WPW

Вольфа-Паркинсона-Уайта

ОТ АВТОРА

Книга, которая находится в ваших руках, написана на основе тщательного анализа современной кардиологической литературы и многолетнего клинического опыта автора. В ней представлены самые последние сведения об основных заболеваниях сердечно-сосудистой системы: ишемической болезни сердца, артериальной гипертонии, пороках сердца и т.д. Материал изложен максимально кратко, ясно и четко по единой унифицированной схеме, которая включает:

Ватутин н т синдромы в кардиологии 2010

-определение заболевания, его

-эпидемиологию;

-этиологию;

-патогенез (патофизиологию);

-патологическую анатомию;

-классификацию;

-клинику, а также

-дополнительные методы исследования:

электрокардиографию;

эхокардиографию;

рентгенографию;

другие методы

-диагноз;

-дифференциальный диагноз;

-лечение;

Читайте также:  Развитие познавательной деятельности с синдромом дауна

-течение и прогноз;

-экспертизу трудоспособности;

-профилактику.

Надеюсь, что книга будет полезна врачам многих специальностей и, прежде всего, терапевтам, ревматологам, кардиологам (особенно начинающим), а также студентам-медикам старших курсов.

Искренне благодарю Лесникову Л.А. за неоценимую помощь в подготовке издания книги.

1.БОЛЕЗНИ МИОКАРДА (КАРДИОМИОПАТИИ)

Термин «Кардиомиопатия» (КМП) предложен

W.Brigden в 1957 году.

Согласно классификации ВОЗ (1995) выделяют следующие виды кардиомиопатий:

1.Дилатационную.

2.Гипертрофическую.

3.Рестриктивную.

4.Специфические (воспалительные, метаболические).

Источник

Кардиомиопатия такоцубо

Кардиомиопатия такоцубо — это преходящая острая сердечная недостаточность, сопровождающаяся расширением верхушки левого желудочка. Основные клинические проявления включают резкую загрудинную боль, одышку, тахикардию. Иногда развиваются пресинкопальные состояния и обмороки. Для диагностики назначают лабораторные анализы (определение уровня креатинкиназы, тропонина, ПНП), инструментальные неинвазивные (ЭКГ, ЭхоКГ, МРТ сердца) и инвазивные методы (коронарография, сцинтиграфия). При синдроме такоцубо показано медикаментозное лечение — гипотензивные средства, антикоагулянты, транквилизаторы. При кардиогенном шоке проводится внутриаортальная контрпульсация.

Общие сведения

Кардиомиопатия такоцубо имеет множество синонимов: синдром «разбитого сердца» (СРС), стресс-индуцированная кардиомиопатия, синдром верхушечного баллонирования. Необычное название «такоцубо» происходит от японского слова tako-tsubo, что в переводе означает «ловушка для осьминога». Это приспособление имеет широкое основание и узкое горлышко — похожую форму приобретает левый желудочек во время приступа. Кардиомиопатия такоцубо выявляется у 1-2% пациентов с острым коронарным синдромом. Более 90% больных — женщины в постменопаузальном периоде.

Кардиомиопатия такоцубо

Кардиомиопатия такоцубо

Причины

Точные этиологические факторы развития кардиомиопатии такоцубо неизвестны. В качестве ведущих рассматриваются две рабочие гипотезы:

  1. Стрессовая. Основная теория заключается во влиянии стрессовых ситуаций на выработку гормонов, что приводит к транзиторным нарушениям работы миокарда. Триггерами начала болезни «разбитого сердца» бывают как эмоциональные потрясения (смерть близких, насилие, попадание в чрезвычайную ситуацию), так и медицинские причины — операция, астматический приступ.
  2. Наследственная. В последние годы разрабатывается теория о генетической предрасположенности к синдрому такоцубо. Описано несколько случаев появления кардиомиопатии у близких родственников. Предположительно, такие эпизоды вызваны наличием мутаций в генах, которые отвечают за чувствительность рецепторов к катехоламинам и эстрогенам. У страдающих стресс-индуцированной кардиомиопатией наблюдается функциональный полиморфизм этих генов.

Факторы риска

Среди способствующих факторов наиболее важны неуправляемые — пол и возраст. Кардиомиопатии такоцубо преимущественно встречается у женщин после 60 лет, что обусловлено большей чувствительностью к эмоциональным стрессам и гормональными перестройками в периоде постменопаузы. Фактором риска является наличие хронической сердечно-сосудистой патологии, которая увеличивает процент осложненного течения синдрома такоцубо. К управляемым факторам принадлежат: избыточный вес, частые стрессы дома или на работе, вредные привычки.

Патогенез

В клинической кардиологии выделяют несколько патогенетических механизмов развития синдрома. Характерное расширение верхушки сердца обусловлено аномальным расположением левой нисходящей артерии, которая кровоснабжает этот отдел сердца. Переходящий сбой в сократительной способности миокарда, вероятно, связан с одновременным вазоспазмом нескольких коронарных артерий и транзиторной ишемией сердечной стенки.

Другая патогенетическая теория предполагает множественную дисфункцию микрососудистого русла. Мелкие ветви коронарных артерий подвергаются спазму или дегенеративно-дистрофическим изменениям, в результате чего нарушается оксигенация миокарда левого желудочка. Важную роль в патогенезе кардиомиопатии играет чрезмерная активация симпатической системы и выделение катехоламинов, которые влияют на состояние сосудистого русла.

Классификация

Заболевание подразделяется на варианты в зависимости от локализации анатомических изменений. В 75-80% случаев развивается апикальное расширение желудочка, у 10-15% больных диагностируют срединно-левожелудочковый вариант кардиомиопатии. Более редкие разновидности поражения: инвертированный (менее 5%), бивентрикулярный (до 0,5%), правожелудочковый. Кардиологи чаще пользуются классификацией по клиническому течению, которая включает:

  • Первичный синдром такоцубо. Расстройство возникает у здорового человека и зачастую имеет конкретные триггерные факторы. Тяжелые клинические симптомы служат причиной для обращения за экстренной медицинской помощью.
  • Вторичный синдром такоцубо. Состояние наблюдается у пациентов, которые госпитализированы по поводу хирургической, акушерской или другой патологии. Кардиомиопатия осложняет течение основного заболевания, что обуславливает особые подходы к диагностике и лечению.

Симптомы

Основное проявление стресс-индуцированной формы кардиомиопатии — внезапная загрудинная боль. Приступ кардиалгии чаще возникает на фоне сильного эмоционального потрясения или испуга. Человек испытывает сжимающую или острую боль в области проекции сердца, которая может иррадиировать в плечо, лопатку. Характерным признаком синдрома такоцубо является «волна давления», которая поднимается от груди к шее и голове.

Читайте также:  Сын эвелины бледанс фото с синдромом дауна

Болевой синдром обычно сопровождается повышенной потливостью, тревожностью. Одновременно с болью появляются одышка, чувство нехватки воздуха. Человек ощущает сильное сердцебиение, слабость в ногах. При этом кожа бледнеет, становится холодной и влажной. Часто появляется головокружение, потемнение в глазах. Тяжело протекающий приступ кардиомиопатии заканчивается обмороком вследствие снижения сердечного выброса.

Осложнения

Ранее кардиомиопатия такоцубо рассматривалась как доброкачественное заболевание без последствий. Но при несвоевременном обращении или неправильной лечебной тактике осложнения возникают у 52% больных. Среди острых последствий синдрома «разбитого сердца» выделяют: поражение правого желудочка (18-34%), митральную регургитацию (14-25%), обструкцию выходного тракта левого желудочка (10-25%).

В первые дни после манифестации кардиомиопатии сохраняется высокий риск фибрилляции предсердий (5-15%). У пациентов с отягощенным преморбидным фоном в 4% случаев наблюдаются желудочковые аритмии, в 1,5% — кардиогенный шок. Летальность при тяжелом течении синдрома составляет около 1%. У 5% больных, перенесших острый приступ, наступает рецидив, обусловленный теми же пусковыми механизмами.

Диагностика

По клинической картине индуцированная стрессом кардиомиопатия напоминает приступ стенокардии или инфаркт миокарда, что требует от врача-кардиолога проведения дифференциальной диагностики. Обследование необходимо выполнить в максимально короткие сроки. Диагностическая программа включает ряд лабораторно-инструментальных исследований:

  • Электрокардиографию. Типичные изменения на ЭКГ регистрируют у 95% пациентов в острой фазе СРС. Основные признаки заболевания: изменение положения сегмента ST относительно изоэлектрической линии, блокада ножки пучка Гиса. Через сутки после развития кардиомиопатии наблюдается удлинение интервала QT.
  • Определение биомаркеров. Первично определяются уровни сердечного тропонина и креатинкиназы, количество которых незначительно повышено. В остром периоде кардиомиопатии выявляют увеличение концентрации предсердного натрийуретического пептида (ПНП).
  • Эхокардиография. Трансторакальная ЭхоКГ выполняется всем больным с предположительным диагнозом стресс-индуцированной кардиомиопатии. При УЗИ сердца выявляют большую площадь дисфункции миокарда, симметричные нарушения сокращения стенок левого желудочка.
  • Коронарная ангиография. Назначение исследования в ургентном порядке целесообразно для исключения инфаркта миокарда. При кардиомиопатии такоцубо визуализируются неизмененные коронарные сосуды с сохраненным кровотоком. Для уточнения диагноза рекомендована левожелудочковая вентрикулография.
  • Высокоспециализированные методы. Для разграничения кардиомиопатии такоцубо и других кардиологических болезней применяется МРТ сердца, отображающая участки поражения миокарда в трехмерном режиме. При невозможности проведения исследования показана перфузионная сцинтиграфия миокарда.

Вентрикулография. Типичная для кардиомиопатии такоцубо форма расширения верхушки левого желудочка.

Вентрикулография. Типичная для кардиомиопатии такоцубо форма расширения верхушки левого желудочка.

Лечение

Консервативная терапия

Кардиомиопатия такоцубо относится к неотложным состояниям, поэтому медицинскую помощь оказывают в условиях специализированного кардиологического стационара или в отделениях интенсивной терапии. Обычно назначается поддерживающая лечебная схема, которая обеспечивает постепенное восстановление функциональной активности миокарда. Для лечения используют следующие группы лекарственных препаратов:

  • Кальциевые сенсибилизаторы. Рекомендованы при резком снижении фракции выброса и динамической обструкции кровотока из левого желудочка. Медикаменты (в основном — левосимендан) улучшают показатели перфузии и микроциркуляции, предотвращают развитие кардиогенного шока.
  • Гипотензивные препараты. Средства из этой группы используются при легком варианте течения кардиомиопатии для устранения возможных провоцирующих факторов. Назначаются бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция, диуретики.
  • Антикоагулянты. Применяются для профилактики образования апикальных тромбов и растворения уже имеющихся кровяных сгустков. Показано профилактическое введение низкомолекулярных гепаринов в терапевтических дозах, прием ацетилсалициловой кислоты.
  • Транквилизаторы. Препараты целесообразно использовать, если появлению симптомов кардиомиопатии такоцубо предшествовал сильный стресс. Помимо влияния на психоэмоциональное состояние транквилизаторы обладают дополнительным анальгетическим эффектом.

Хирургическое лечение

Если кардиомиопатия такоцубо осложняется кардиогенным шоком, используют современный малоинвазивный метод — внутриаортальную баллонную контрпульсацию. Процедура предполагает механическое нагнетание крови в большой круг кровообращения с помощью небольшого медицинского насоса, установленного в аорте. Методика внутриаортальной контрпульсации улучшает гемодинамические показатели.

Прогноз и профилактика

При своевременной медицинской помощи большинство пациентов переживают острый приступ кардиомиопатии без отдаленных осложнений. Долгосрочный прогноз, как правило, благоприятный. Даже у больных с хроническими сердечно-сосудистыми заболеваниями сократительная способность миокарда после приступа индуцированной стрессом кардиомиопатии восстанавливается почти полностью. Специфическая профилактика патологии не разработана.

Источник