Вирильный синдром во время беременности
Вирильный синдром – это появление у женщин или девочек вторичных мужских половых признаков. Возникает из-за избытка стероидных гормонов из группы андрогенов или при нарушении их метаболизма. Проявляется в виде гирсутизма, огрубения голоса, нарушений менструального цикла. На волосистой части головы развивается облысение, молочные железы уменьшаются в размерах, клитор увеличивается. Диагностика основана на клинических проявлениях, исследовании гормонального фона, УЗИ надпочечников и МРТ головного мозга. Лечение направлено на устранение первопричины эндокринных нарушений, проводится консервативными и хирургическими методами.
Общие сведения
Вирильный синдром (маскулинизация, вирилизм) может развиваться у женщин любого возраста. Распространенность и степень выраженности патологического состояния зависит от его причины. Врожденные формы встречаются в 1 случае на 5-6000 всех новорожденных девочек. В репродуктивном периоде вирилизация, связанная с патологией яичников, встречается у 11% пациенток. Однако у женщин с эндокринным бесплодием вирильный синдром в сочетании с поликистозом яичников выявляют в 70% случаях.
Вирильный синдром
Причины
Продукция мужских гормонов, которая приводит к появлению гирсутизма, может усиливаться под действием конституционально-наследственных факторов. У женщин восточных национальностей отмечается усиленный рост волос на лице, наружных половых органах. Но это не считается полноценным вирильным синдромом, требующим лечения. Истинными причинами являются:
- Адреногенитальный синдром. Врожденная гиперплазия кортикальной зоны надпочечников наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Признаки гиперандрогении могут появляться уже при рождении, у девочек наружные половые органы выглядят как мужские. В подростковом возрасте формирование скелета происходит по маскулинному типу, нарушается менструальный цикл.
- Опухоли надпочечников. Чаще диагностируются кортикостеромы, андростеромы и кортикоандростеромы. Развиваются в постпубертатном периоде, сопровождаются изменением характера оволосения, появлением акне, нарушением распределения жировой клетчатки. Женщины отмечают снижение либидо, становятся бесплодными.
- Болезнь Иценко-Кушинга. Развивается при опухоли гипофиза, продуцирующей в избытке адренокортикотропный гормон. Это ведет к стимуляции всех зон коры надпочечников, развитию гиперкортицизма. Болезнь чаще проявляется у пациенток 20-40 лет.
- Синдром Штейна-Левенталя. Вирильный синдром при поликистозе связан с избыточным синтезом андрогенов в яичниках. Болезнь развивается у молодых женщин 20-30 лет, приводит к гирусутизму, появлению лишнего веса, нарушениям менструального цикла и бесплодию.
- Маскулинизирующие опухоли яичников. Возникают из эмбриональных остатков мужских гонад. У молодых пациенток менструации становятся редкими, может развиваться аменорея и бесплодие. Атрофируются молочные железы, развивается гипоплазия матки. В позднем возрасте возникает облысение по мужскому типу, огрубение голоса и гипертрофия клитора.
Патогенез
При адреногенитальном синдроме возникает дефект ферментов, участвующих в синтезе гормонов надпочечников. Это приводит к недостаточной выработке кортизола и избыточной ответной продукции АКТГ. Результатом становится гиперплазия коры надпочечников, их клетки активно вырабатывают прогестерон, 17-гидроксипрогестерон и мужские гормоны. Дефицит глюкокортикоидов приводит к развитию гипогликемии, которая тяжело переносится детьми.
АКТГ имеет сродство к рецепторам меланоцитстимулирующего гормона, усиливает синтез меланина в коже, поэтому вирильный синдром сопровождается гиперпигментацией. Она проявляется как у маленьких детей, так и при маскулинизации, развившейся в зрелом возрасте. Усиленная пигментация может наблюдаться на любых участках тела, часто на лице, половых органах.
Гиперандрогения в период внутриутробного развития ведет к рождению девочек с кариотипом 46ХХ, но гипертрофированным клитором. В 1,5-2 года может проявиться оволосение лобковой области, подмышечных впадин. Ускоряется рост, но происходит преждевременное закрытие зон роста в 9-10 лет, поэтому девочки ниже сверстниц. Менструации могут не начаться или развивается олигоменорея, но позже месячные прекращаются.
У женщин с повышенной продукцией андрогенов, которая чаще возникает при поликистозе, наблюдается дефицит ФСГ, но повышен базальный уровень ЛГ. Стимуляция гипофизом яичников не приводит к овуляции. Гиперпродукция андрогенов ведет к атрезии фолликулов, гиперплазии стромы и белочной оболочки. Это замыкает порочный круг, усиливает нарушения цикла. Избыток тестостерона приводит к манифестации признаков вирильного синдрома.
Классификация
Патологическое состояние классифицируют в соответствии с ведущей причиной повышения уровня андрогенов. Вирильный синдром рассматривают как врожденное или приобретенное состояние. В этом случае к первой группе относится адреногенитальный синдром, а ко второй – все остальные причины. Но чаще используют классификацию в зависимости от источника синтеза андрогенов:
- Надпочечниковый вирильный синдром. Развивается при поражении коркового вещества, характерен для гиперплазии коры. К этой группе относится адренокортикотропный синдром, а также опухоли гипофиза.
- Яичниковый вирильный синдром. Возникает при гиперпродукции андрогенов тканями яичников. В эту группу относятся маскулинизирующие опухоли, СПКЯ.
Симптомы вирильного синдрома
Проявления вирилизации зависят от возраста, в котором произошли эндокринные изменения. Степень выраженности зависит от уровня повышения андрогенов в крови. У новорожденных вирилизация может привести к псевдогермафродитизму. Девочка рождается с наружными половыми органами, внешне напоминающими мужские: клитор гипертрофирован, влагалище укорочено и может открываться в уретру.
При прогрессировании вирильного синдрома в период препубертата, наблюдается преждевременное половое созревание. У девочки грубеет голос, отстает рост, тип телосложения становится коренастым. Усиливается сальность кожи и волос, беспокоит акне, отмечается гирсутизм. Волосы растут в подмышечных впадинах, в большом количестве на лобке, а также на руках и ногах. Месячные нерегулярные, часто развивается аменорея.
В репродуктивном возрасте вирилизация развивается постепенно, присутствуют не все симптомы. Кожа становится грубой, утолщенной, сальной, появляются высыпания по типу акне. Из-за утолщения связок происходит огрубение голоса. Гирсутизм иногда является единственным признаком вирильного синдрома, что затрудняет диагностику и ведет к позднему обращению к врачу.
Стойкое снижение полового влечения нарушает взаимоотношения в семье, усиливает состояние стресса. Месячные становятся нерегулярными, продолжительность кровотечения укорачивается, а цикла удлиняется, пока не наступает аменорея. Развивается эндокринное бесплодие, которое невозможно вылечить, не устранив гиперандрогению и ее причины.
Вирилизм сопровождается изменением распределения клетчатки под кожей, у пациенток жировые отложения скапливаются в верхней части туловища, поэтому конечности выглядят непропорционально тонкими. Нарушается углеводный и липидный обмен, поэтому патология часто сочетается с сахарным диабетом.
Осложнения
Последствиями гиперплазии коры надпочечников становится нарушение кальциевого обмена и развитие остеопороза. Женщины ощущают боли в трубчатых костях, могут возникать патологические переломы, которые тяжело восстанавливаются. Часто на фоне вирильного синдрома формируется вторичный иммунодефицит, поэтому возникает хронический кандидоз влагалища, а при ожирении инфекция поражает кожные складки, область под грудью.
Возможны поражения сердечно-сосудистой системы, которые являются результатом нарушений углеводного и жирового обмена, баланса электролитов. У больных вирильным синдромом, исходя из причин этого состояния, обнаруживают артериальную гипертензию, гипертрофию левого желудочка. В детском возрасте тяжелые электролитные нарушения могут привести к смерти.
Диагностика
При жалобах на нарушения менструального цикла, бесплодие, гирсутизм, женщина должна обратиться к акушеру-гинекологу. Дополнительно потребуется консультация эндокринолога, а при подозрении на патологию гипофиза – осмотр невролога. Диагностика направлена на установление причины развития вирильного синдрома, т.к. она определяет подходы к лечению. Применяются следующие методы:
- Гинекологический осмотр. Определяется гиперпигментация больших половых губ, усиленное оволосение лобка, увеличенный клитор. Матка пальпаторно может быть гипоплазирована. Молочные железы при длительно существующем синдроме вирилизации уменьшены в размерах.
- Лабораторная диагностика. Исследуется концентрация стероидных гормонов. Отмечается снижение коризола, увеличение тестостерона. При синдроме поликистозных яичников снижен ФСГ и повышен ЛГ. Для диффдиагностики адреногенитального синдрома проводится проба с АКТГ.
- Гинекологическое УЗИ. Исследование органов малого таза показывает уменьшение размеров матки и толщины эндометрия. На яичниках отмечаются множественные фолликулы, но нет доминантного, отсутствуют признаки овуляции.
- МРТ гипофиза. При аденоме выявляется опухолевидное образование. Методика позволяет обнаружить новообразования размером 1-3 мм, контрастирование увеличивает эффективность исследования.
- Денситометрия. У женщин с вирильным синдромом уменьшена минеральная плотности костей, диагностируется остеопороз. Детям проводится измерение костного возраста, чтобы определить возможный потенциал развития.
Лечение вирильного синдрома
Терапию необходимо начинать как можно раньше, чтобы предотвратить появление последствий гиперандрогении. Госпитализация в отделение гинекологии может потребоваться для лапароскопической резекции поликистозных яичников. Медикаментозное лечение проводится амбулаторно при периодическом наблюдении у гинеколога или эндокринолога в поликлинике.
Консервативная терапия
Лечение вирильного синдрома подбирается индивидуально, основываясь на причинах патологии. Цель терапии у детей – адекватное развитие ребенка, торможение преждевременного полового созревания. Для женщин необходимо сохранение или восстановление фертильности. Используются следующие группы препаратов:
- Глюкокортикоиды. Назначаются при лечении адреногенитального синдрома для компенсации нарушения синтеза собственных гормонов, по принципу обратной связи снижается выработка АКТГ и нормализуется уровень андрогенов. При сочетании с электролитными нарушениями используются препараты минералокортикоидов.
- Антиэстрогены. Женщинам с поликистозом, планирующим беременность, назначают препараты для стимуляции овуляции. Антиэстрогены назначают в комбинации с гонадотропинами, чтобы вызвать созревание доминантного фолликула и выход яйцеклетки. Гормоны вводят по специальной схеме, строго придерживаясь дней цикла.
- Бигуаниды. Назначаются женщинам, у которых одновременно при вирильном синдроме развился сахарный диабет. Препараты этой группы снижают инсулинорезистентность тканей, помогают улучшить метаболизм углеводов. Длительность терапии 3-6 месяцев, может проводиться на фоне стимуляции овуляции.
Хирургическое лечение
При врожденной гиперплазии надпочечников хирургическое лечение не применяется. Оно показано при маскулинизирующих опухолях яичников, новообразованиях надпочечников. Для удаления аденомы гипофиза необходима госпитализация в нейрохирургическое отделение. После операции может потребоваться курс лучевой терапии гамма-лучами или протонами.
Хирургическая коррекция вирильного синдрома эффективна при поликистозе. Лапароскопическим доступом проводится клиновидная резекция или каутеризация яичников термическим или лазерным способом. Также используется демодуляция яичников. После вмешательства беременность наступает в течение 6-12 месяцев, но позже вероятность зачатия стремительно снижается.
Прогноз и профилактика
При врожденной форме вирильного синдрома прогноз не всегда благоприятный из-за сочетания с электролитными нарушениями. В остальных случаях своевременно начатое лечение позволяет компенсировать гормональные отклонения, нормализовать уровень андрогенов. Часто необходимо пожизненное лечение, чтобы сохранить женский фенотип и фертильность.
Специфическая профилактика вирильных изменений направлена на раннюю диагностику адреногенитального синдрома. Всем детям на 3 сутки проводят анализ крови, чтобы выявить генетические аномалии и вовремя назначить лечение. Для женщин фертильного возраста профилактика заключается в здоровом образе жизни, снижении риска половых инфекций, которые косвенно могут стать причиной воспаления яичников и увеличить вероятность развития поликистоза.
Источник
Клиника вирильного синдрома яичникового и надпочечникового генезаКлиника вирильного синдрома яичникового генеза характеризуется развитием симптомов вирилизации различной интенсивности. При маскулинизирующих опухолях яичника признаки маскулинизации обычно более выражены, чем при поликистозных яичниках. При влагалищном исследовании, как правило, в случае арренобластомы яичника определяется подвижная опухоль плотной консистенции, а при синдроме поликистозных яичников — двустороннее увеличение их. Поликистозные яичники наблюдаются в 10 раз чаще, чем арренобластома. Несмотря на свою относительную редкость, она все же является наиболее часто встречающейся маскулинизирующей опухолью яичника у молодых женщин 20—30 лет [Jakobovits]. Все липоидоклеточные опухоли встречаются крайне редко и, как правило, у женщин пожилого возраста. Дифференциальный диагноз вирильного синдрома яичникового генеза обычно приходится проводить между синдромом поликистозиых яичников и арренобластомой. Для уточнения диагноза весьма ценно применение лапаро- или кульдоскопии, а также гинекографии, которые дают возможность обнаружить изменения размеров яичника по отношению к размерам матки. Кроме того, наличие ожирения, а также более постепенное развитие аменореи при двустороннем увеличении яичников говорят в пользу поликистозных яичников. Необходимо учитывать, что гирсутизм при синдроме поликистозиых яичников обычно, не сопровождается явлениями выраженной дефеминизаций и часто сочетается даже с некоторым увеличением и нагрубанием молочных желез, как у беременной [Jeffcoate]. Гирсутизм при арренобластоме не только бывает более выражен, но обычно сопровождается отчетливой дефеминизацией, атрофией молочных желез и матки. В то же время часто возникают значительные трудности в диагностике при наличии опухолей яичника и надпочечников небольших размеров, а также при гиперплазии коры надпочечника, вызывающей незначительную вирилизацию. У таких больных происхождение вирильного синдрома уточняется путем гормональных исследований, которые позволяют дифференцировать надпочечниковый генез от яичникового. Уровень 17-КС мочи повышен при вирильном синдроме надпочечникового происхождения больше, чем при яичниковом. Повышение содержания 17-КС мочи более 40 мг в сутки, как правило, наблюдается при опухоли надпочечника. При этом следует провести пробу с дексаметазоном, которая вызывает заметное снижение их содержания. Если повышение уровня яичникового происхождения, то уровень 17-КС остается без изменений или снижается очень незначительно. Проба с АКТГ вызывает резкое увеличение экскреции 17-КС мочи надпочечникового происхождения и незначительно повышает выделение этого метаболита при яичниковом генезе [Gold, Goldberg]. Проба с хориальным гонадотропином, наоборот, вызывает резкое повышение уровня 17-КС мочи при заболевании яичникового происхождения. Повышение 17-ОКС мочи указывает на опухоль надпочечника или болезни Иценко—Кушинга. В случае фракционного определения 17-КС мочи при вирильном синдроме надпочечникового генеза удается обнаружить повышение ДНА и прегнантриола, а при вирильном синдроме яичникового происхождения — повышение выделения андростерона и этиохоланолона. Кроме того, при надпочечниковом генезе заболевания уровень ДНА изменяется особенно резко после введения АКТГ и снижение его после введения кортизона или дексаметазона более значительно, чем у здоровых женщин [Brooksbank, Soffer et al.].
При установлении надпочечникового генеза заболевания с помощью пробы с АКТГ и дексаметазоном можно дифференцировать гиперплазию надпочечника от его опухоли, так как введение АКТГ и дексаметазона больным с опухолью надпочечника не изменяет уровня 17-КС мочи; при опухоли надпочечника, кроме высоких цифр 17-КС мочи, обнаруживается очень большое содержание ДЭА. При вирильном синдроме яичникового генеза возрастает содержание андростерона и этиохоланолона; при синдроме поликистозных яичников особенно повышается уровень этиохоланолона, а при арренобластоме — андростерона [Soffer et al.] и тестостерона [Green]. При поликистозных яичниках в отличие от арренобластомы может быть повышен уровень ДНА, что следует учитывать, так как до последнего времени считалось, что изменения этого показателя возможны только при заболевании надпочечникового происхождения. В настоящее время для уточнения диагноза поликистозных яичников рекомендуется вводить ФСГ, ХГ или кломифен после предварительного подавления функции надпочечников дексаметазоном или кортизоном, что вызывает повышение ДНА яичникового происхождения. Дифференцирование поликистозных яичников от аренобластомы имеет больше теоретический, чем практический интерес, так как в обоих случаях, как правило, требуется оперативное вмешательство. Вместе с тем вирильный синдром не всегда бывает надпочечникового или яичникового генеза. Гирсутизм может быть конституциональным, появляется во время беременности в связи со стимуляцией тека-клеток ХГТ, а также в 10—15% в период менопаузы [Brooksbank]. В последнем случае это объясняется активизацией АКТГ гипофиза. Умеренно выраженный гирсутизм в сочетании с аменореей, инфантилизмом, недоразвитием молочных желез, а иногда псевдогермафродитизмом может наблюдаться при дисгерминоме яичника. Однако она не вызывает этих симптомов, а лишь развивается на таком фоне, в связи с чем удаление ее не ведет к исчезновению указанных признаков. В настоящее время установлено, что расстройства центральной нервной системы и любые влияния из гипоталамуса могут увеличивать секреторную деятельность базофильных клеток гипофиза, вырабатывающих АКТГ, и обусловить развитие вирильного синдрома [Brooksbank]. Не исключено, что развитие этого синдрома при генитальном туберкулезе также связано с нарушением функции гипоталамических центров вследствие интоксикации организма [O’Donovan et al.]. И, наконец, вирильный синдром может быть одним из симптомов синдрома Морганьи, который характеризуется гиперостозом лобных костей черепа. При этом чрезмерное их утолщение обычно сочетается с сильными головными болями, гипертонией, ожирением, полифагией и полиурией, иногда потерей сознания и гемипарезом [Юлес М., Холло И., Soffer et al.]. – Также рекомендуем “Нейроэндокринные гинекологические синдромы: предменструальный, климактерический и посткастрационный” Оглавление темы “Опухоли яичников. ПМС”:
|
Источник