Внутриутробная пневмония код мкб
Связанные заболевания и их лечение
Национальные рекомендации по лечению
Стандарты мед. помощи
Содержание
- Описание
- Симптомы
- Диагностика
- Причины
- Лечение
- Основные медицинские услуги
- Клиники для лечения
Названия
Внутриутробная пневмония.
Рентгенграмма ребенка с внутриутробной пневмонией
Описание
Внутриутробная пневмония — инфекционное заболевание легких, которое возникает при внутриутробном инфицировании плода и проявляется в первые часы и дни жизни новорожденного. Чаще наблюдается у недоношенных детей.
Симптомы
Симптомы заболевания появляются чаще всего при рождении или в течение 24—48 ч после него. Дети рождаются в тяжелом состоянии, вялые, бледные или синюшные. С первых часов после рождения наблюдаются резкое снижение рефлексов (включая сосание и глотание), мышечная гипотония. Физиологическая эритема выражена слабо или отсутствует, часто отмечаются сухость кожи, геморрагическая сыпь, пиодермия. На нижних конечностях и животе у многих детей образуются отеки подкожной основы, обусловленные нарушением обменных процессов, повышением проницаемости сосудистой стенки. Температура тела у доношенных детей повышается до 37—40 С, у недоношенных она снижена до 34—35 °С. Дыхание с момента его установления учащенное и поверхностное, иногда аритмичное, стонущее, одышка сопровождается западением податливых мест грудной клетки, приступами остановки дыхания. При перкуссии можно определить укорочение легочного звука, если пневмония сочетается с ателектазом. Также выслушиваются ослабленное, реже жесткое дыхание, а на 2—3-й день жизни — крепитирующие хрипы. Нередко у новорожденных наблюдаются срыгивания и рвота. Физиологическая убыль массы тела превышает 15—30 %. С нарастанием тяжести общего состояния усиливаются проявления дыхательной недостаточности. Дыхание становится поверхностным, аритмичным. Нередко учащенное дыхание сменяется приступами апноэ и асфиксии. Наряду с пневмоническими симптомами у новорожденных отмечаются признаки кардно-васкулярных расстройств. К прогностически неблагоприятным симптомам относится изменение границ сердца (сужение или расширение), появление систолического шума, приступов цианоза, признаков нарушения периферического кровообращения (бледность кожи, акроцианоз, мраморность, гипотермия конечностей).
У подавляющего большинства больных увеличена печень. В крови –лейкоцитоз или лейкопения, иногда моноцитоз.
При развитии пневмонии вследствие аспирации инфицированными околоплодными водами во время родов признаки заболевания появляются быстро. Отмечаются побледнение и цианоз кожи, одышка, приступы асфиксии, повышается температура тела. При аускультации вначале появляются сухие, рассеянные, влажные крупнопузырчатые, позднее преимущественно мелко- и среднепузырчатые хрипы. На рентгенограмме обнаруживают инфильтративные тени по ходу бронхиальных разветвлений. Для аспирационной пневмонии характерно скопление аспирирован-ных масс в дистальных отделах дыхательных путей, что рентгенологически определяется в виде множественных очаговых теней, нередко сливающихся в обширные пневмонические инфильтраты. Пневмония нередко сочетается с ателектатическими и отечно-геморрагическими изменениями в легких.
Течение пневмонии, вызванное стрептококками группы В, отличается некоторыми особенностями. Заражение происходит внутриутробно — в результате восходящей инфекции или же при контакте плода с инфицированными тканями родовых путей — во время родов. Заболевание обычно быстро прогрессирует, нередко заканчивается смертельным исходом через 1—2 дня.
Вялость. Метеоризм. Рвота. Тонические судороги.
Диагностика
Распознают на основании данных анамнеза о предрасполагающих к раннему инфицированию плода (острые и хронические инфекционные заболевания матери, маточные кровотечения во время беременности и ), факторах ранних клинических признаков заболевания, результатов рентгенологического, бактериологического, вирусологического исследований содержимого дыхательных путей, обнаружении патогенной флоры в околоплодной жидкости.
Причины
Возбудителями болезни чаще являются стрептококки группы В, вирусы гриппа, парагриппа, аденовирусы, респираторно-син-цитиальный вирус, микоплазма. Инфицирование плода происходит при заболевании беременных женщин респираторными вирусными заболеваниями в последние недели беременности и незадолго перед родами.
Патогенез. В основе внутриутробной пневмонии лежит трансплацентарное (гематогенное) заражение или аспирация околоплодных вод и слизи. Амниотическая жидкость инфицируется после проникновения бактерий через разрывы амниотической оболочки, но иногда возбудитель проникает в полость матки и при отсутствии повреждений ее. Внутриутробное инфицирование обычно связано с акушерскими осложнениями: раннее отхождение околоплодных вод, затяжные роды, острые и хронические инфекционные заболевания матери, кровотечения во время беременности, преждевременные неосложненные роды. Существует прямая зависимость между недоношенностью, частотой развития внутриутробной пневмонии и других инфекционных заболеваний новорожденных.
Лечение
Своевременно начатая антибиотико-терапия и рациональный подбор противобактериальных средств — важнейшие условия успешного и быстрого излечения ребенка. В практических условиях назначать антибиотики приходится при отсутствии сведений о возбудителе пневмонии и его чувствительности к препаратам. Прежде всего следует учесть ведущую роль в этиологии внутриутробной пневмонии грамотрицательных бактерий, в том числе условно-патогенной группы, тенденцию к увеличению роли стрептококков группы В в возникновении тяжелых молниеносных форм пневмонии. Нельзя не учитывать также, что возбудителем пневмонии в отдельных случаях бывают грамположительные бактерии, в том числе пневмококки. Поэтому в тяжелых случаях методом выбора является антибиотик или комплекс антибиотиков, одновременно действующих как на грамотрицательную, так и грамположительную флору.
В практических условиях наиболее доступен ампициллин. Он активен в отношении различных грамотрицательных и некоторых грамположительных микроорганизмов. Его используют в суточной дозе 100— 150 мг/кг, лучше одновременно с оксациллином в дозе 100 мг/кг; последний эффективно действует на грамположительные бактерии. Можно также применять ампиокс — комбинированный препарат оксациллина и ампициллина. Ценным противобактериальным препаратом в терапии инфекций у новорожденных является карбенициллин (300—400 мг/кг). Препарат губителен для синегнойных палочек, всех видов протея, некоторых бактероидов. На другие грамотрицательные микроорганизмы он действует так же, как ампициллин.
Важное место в терапии внутриутробной пневмонии у новорожденных продолжают занимать аминогликозиды: гентамицин (3—5 мг/кг), амикацин 7,5 мг/кг в сутки и Большая часть патогенных и условно-патогенных микробов, выделяемых от новорожденных, чувствительна к гентамицину и другим аминогликозидам. Однако следует помнить о возможном их ото- и нефротическом действии, не допуская повышения рекомендуемых дозировок, кратности и длительности введения (до 5—7 дней). Указанные антибиотики показаны больным тяжелой пневмонией, обусловленной грамотрицательными бактериями, особенно в ургентных случаях до получения результатов определения возбудителя и его чувствительности.
В последние годы арсенал противобактериальных средств обогатился новыми антибиотиками цефалоспоринового ряда 3—4-го поколения — они нетоксичны, обладают широким антибактериальным спектром действия, в ургентных ситуациях их можно вливать внутривенно. К ним относятся такие антибиотики, как цефуроксим (кетоцеф), цефотаксим (клафоран), цефмандол.
Важную роль в лечении внутриутробной пневмонии у новорожденных играет инфузионная терапия. При внутриутробной пневмонии ее следует проводить с определенной осторожностью, обязательно учитывая возраст, массу тела, АД, наличие обменных нарушений, показатели диуреза. Рациональная инфузионная терапия способствует дезинтоксикации, коррекции гемодинамических, обменных нарушений, газообмена.
В качестве инфузионных сред используют реополиглюкин, плазму, 10% раствор глюкозы (15— 20 мл/кг). Соотношение коллоидных и кристаллоидных растворов 1:2, 1:3. Одновременно с инфузионными средами внутривенно вводят кокарбоксилазу, антибиотики (цефуроксим, клафоран), аскорбиновую кислоту, 2,4% раствор эуфиллина. При одновременном наличии церебральных нарушений (отек мозга) и показаны маннитол и лазикс (оба — по 1 мг/кг). Упомянутые препараты вводят на заключительном этапе инфузионной терапии.
В связи с тем что пневмония у новорожденных часто сопровождается вздутием живота, следует вводить панангин или раствор хлорида калия, препараты кальция. Требуется известная осторожность (неоднократное определение кислотно-щелочного равновесия) при вливании 4—5% раствора гидрокарбоната.
После ослабления явлений интоксикации, некоторого улучшения состояния, особенно при быстром развитии анемии, показаны трансфузии крови (до 3 раз). Очень важны оптимальный температурный режим, адекватный уход, энтеральное вскармливание грудным молоком, а также быстрое включение массажа и гимнастики.
Новорожденный, больной пневмонией, нуждается в особо тщательном уходе. Кроватка ребенка должна быть размещена в светлой, просторной, хорошо аэрированной палате. В последние годы крупные отделения реанимации, патологии новорожденных стали оснащать мониторами, которые существенно облегчили контроль за уровнем газов крови, показателями пульса, дыхания, АД. За правильной работой мониторов, наложением электродов, а также за состоянием основных жизненно важных функций организма должны следить не только врач, но и средние медицинские работники.
Особое внимание необходимо уделять температурному режиму: не переохлаждать ребенка во время манипуляций и, напротив, не допускать перегревания, особенно если новорожденный находится в кувезе. При вздутии живота надо поставить газоотводную трубку, очистительную клизму. Кормить ребенка, больного пневмонией, особенно в первые дни, следует с осторожностью, лучше сцеженным грудным молоком через зонд, затем из соски и только при существенном улучшении состояния его можно постепенно прикладывать к груди. Во время кормления необходимо следить за реакцией ребенка.
Крайне важен уход за кожей и слизистыми оболочками. Надо обращать внимание на положение ребенка в кроватке. Частые перемены положения тела способствуют уменьшению нарушений гемо- и лимфодинамики легких, улучшают дренажную функцию бронхов. Кормящую мать необходимо обучить основным элементам ухода за малышом.
Основные медуслуги по стандартам лечения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Клиники для лечения с лучшими ценами
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Источник
Рубрика МКБ-10: P23.9
МКБ-10 / P00-P96 КЛАСС XVI Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде / P20-P29 Дыхательные и сердечно-сосудистые нарушения, характерные для перинатального периода / P23 Врожденная пневмония
Определение и общие сведения[править]
Пневмония – острое инфекционное заболевание, вызванное микроорганизмами различной, преимущественно бактериальной, этиологии, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов легких, наличием внутриальвеолярной экссудации, выявляемой при физикальном или инструментальном исследовании, и симптомами системного воспаления различной степени выраженности.
В раннем неонатальном периоде пневмония проявляется картиной дыхательных расстройств, а клинические симптомы очагового и системного воспаления могут быть недостаточно выражены. По этой причине диагноз пневмонии считают верифицированным только в тех случаях, когда очаговое воспалительное поражение легких (нижних отделов дыхательных путей) подтверждено рентгенологически.
Поскольку, согласно определению экспертов ВОЗ, госпитальная пневмония – это заболевание, развившееся через 48 ч и позднее после госпитализации, то при выявлении пневмонии у новорожденных, находящихся в условиях акушерского или педиатрического стационара, в возрасте старше 2 сут жизни достаточно трудно провести дифференциальную диагностику между врожденной и нозокомиальной пневмонией.
Пневмонии, регистрируемые в перинатальном периоде, обозначают термином «врожденная пневмония». К ней же относят инфекционную пневмонию, развившуюся внутриутробно или при рождении. В зависимости от возбудителя они регистрируются под разными кодами.
Эпидемиология
Заболеваемость пневмонией составляет около 1% доношенных и около 10% недоношенных детей. У новорожденных, находящихся в отделении реанимации на ИВЛ, заболеваемость нозокомиальной пневмонией варьирует в широких пределах и может достигать 40-50%.
Классификация
В неонатологической практике пневмонию подразделяют в соответствии со следующими критериями:
• по времени возникновения – врожденная (внутриутробная) и неонатальная (госпитальная);
• по этиологическому принципу – вирусная, бактериальная, паразитарная, грибковая, смешанная;
• по распространенности процесса – очаговая, сегментарная, долевая, односторонняя, двусторонняя.
Этиология и патогенез[править]
Развитию пневмоний у новорожденных способствует большое количество неблагоприятных факторов, действующих на организм плода в антенатальном, интранатальном и постнатальном периодах. Пневмония у новорожденного может быть как первичным заболеванием, так и одним из очагов сепсиса или генерализованной вирусной инфекции. Непосредственными этиологическими агентами пневмонии бывают различные бактерии, вирусы, пневмоцисты, грибы и микоплазмы.
Среди бактериальных возбудителей врожденной пневмонии до середины 90-х годов прошлого века преобладали грамположительные микроорганизмы, в первую очередь стрептококк группы В. В последние десятилетия увеличился удельный вес пневмоний, вызванных грамотрицательными бактериями: клебсиеллой, кишечной палочкой, протеем. В последние годы вновь растет роль грамположительной микрофлоры.
Инфицирование тяжелобольных и глубоконедоношенных новорожденных после рождения может происходить в процессе лечения в условиях ОРИТН, особенно на фоне проведения ИВЛ. В этом случае возбудителем чаще всего бывает госпитальная микрофлора (Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp., Klebsiella pneumoniae, Enterobacter spp., грибы и др.). Заражение также происходит в результате нарушения санитарно-эпидемиологического режима персоналом при работе с венозными и артериальными линиями, обслуживании внешнего контура аппарата ИВЛ, недостаточно тщательном уходе за верхними дыхательными путями ребенка.
Патогенез
Инфекционный агент может попадать в легкие плода и новорожденного гематогенным путем (трансплацентарно) или при аспирации инфицированных околоплодных вод.
В постнатальном периоде заражение чаще происходит воздушно-капельным (бронхогенным) путем.
Однако неонатальные пневмонии возможны и при гематогенном распространении возбудителя при наличии у ребенка ЦВК.
В патогенезе пневмоний новорожденных большую роль играют несовершенство центральной регуляции дыхания, незрелость легочной ткани, недостаточная бактерицидная активность сурфактанта. Все это обусловливает повышенную восприимчивость недоношенных детей к развитию пневмонии.
Инфекционные (преимущественно бактериальные) агенты, поражая альвеолярную мембрану и интерстициальное пространство легких, вызывают развитие триады признаков: формирование гиалиновых мембран (особенно характерно для стрептококков группы В), гнойное воспаление и интерстициальный отек. В результате этих процессов развивается дыхательная недостаточность, сопровождающаяся гипоксемией, гиперкапнией и ацидозом. Тяжелые вторичные метаболические нарушения и выраженный инфекционный токсикоз при пневмонии у новорожденного нередко становятся причиной развития полиорганной недостаточности. В этом случае пневмонию рассматривают как симптом неонатального сепсиса.
Клинические проявления[править]
При врожденной пневмонии клиническая картина заболевания в первые сутки жизни трудноотличима от таковой при РДС (респираторный дистресс синдром). К одним из ранних косвенных признаков неонатальной пневмонии относят раннюю выраженную дисфункцию ЖКТ, проявляющуюся в значительном возрастании остаточного содержимого желудка, зачастую с примесью желчи. У доношенных детей, в случае раннего прикладывания к груди или начале ИВ (искусственное вскармливание), отмечают плохое сосание и срыгивания. Параллельно с развитием дыхательных расстройств появляются клинические признаки интоксикации в виде нарушения микроциркуляции, бледности или серости кожных покровов, увеличения размеров печении и селезенки, в ряде случаев развивается патологическая желтуха. В то же время, в отличие от более старших детей, кашель и лихорадка не характерны для новорожденных.
Врожденная пневмония неуточненная: Диагностика[править]
Диагноз врожденной пневмонии предполагают на основании соответствующей динамики состояния ребенка в периоде ранней неонатальной адаптации.
Для подтверждения диагноза используются две группы диагностических критериев: основные и вспомогательные.
Диагноз врожденной пневмонии может быть подтвержден, если выявлен хотя бы один основной или три (и более) вспомогательных диагностических признаков.
• Основные:
– очаговые и/или инфильтративные тени на рентгенограмме;
– высев из родовых путей матери и дыхательных путей или крови ребенка идентичной патогенной флоры;
– наличие пневмонии по данным патологоанатомического исследования, в случае смерти ребенка до конца 3-х суток жизни.
• Вспомогательные:
– лейкоцитоз выше 21х109/л, палочкоядерные – более 11% (анализ крови взят в первые сутки жизни);
– отрицательная динамика в анализе крови во 2-3-и сутки жизни;
– положительный прокальцитониновый тест в первые 48 ч жизни и/или повышение уровня С-реактивного белка в сыворотке крови в первые 72 ч жизни;
– наличие гнойной мокроты при первой интубации ребенка в 1-3-и сутки жизни (должно быть подтверждено результатом микроскопии мазка);
– усиление бронхо-сосудистого рисунка и/или локальное понижение прозрачности на рентгенограмме;
– жидкость в плевральных полостях по данным УЗИ или рентгенографического исследования с первых суток жизни (при отсутствии ГБН);
– увеличение печени в 1-е сутки жизни больше 2,5 см по правой среднеключичной линии (>2 см у детей с массой тела менее 1500 г) или пальпируемая селезенка (при отсутствии ГБН – Гемолитическая болезнь новорожденных);
– тромбоцитопения <150х109/л;
– наличие других гнойно-воспалительных заболеваний в первые трое суток жизни;
– воспалительные изменения в плаценте, обнаруженные при гистологическом исследовании.
Физикальное обследование
При осмотре обращают на себя внимание бледность и сероватый цвет кожных покровов, снижение рефлексов и мышечного тонуса.
При аускультации выслушиваются ослабление дыхания, разнокалиберные хрипы в легких; отмечают тахикардию и глухость тонов сердца.
Лабораторные исследования
При подозрении на пневмонию проводят следующие исследования:
• определение КОС (Кислотно-основное состояние) и газов крови (для выявления ацидоза, гипоксии, гиперкарбии);
• определение электролитов и глюкозы крови;
• клинический анализ крови с подсчетом тромбоцитов (при подозрении на врожденную пневмонию обязательно проведение анализа в динамике на первые и 2-е сутки жизни, с последующим регулярным контролем крови через 48-96 ч до момента стабилизации состояния);
• посев крови, бактериологическое исследование мазка из типичных локусов с определением чувствительности к антибиотикам;
• прокальцитониновый тест;
• С-реактивный белок.
Для уточнения характера воспалительного процесса необходимо как можно раньше сделать серию из нескольких рентгенограмм с интервалом 24-72 ч до момента стабилизации состояния. Для пневмонии характерны инфильтративные тени, они могут быть сливными или мелкими рассеянными; как правило, видно перибронхиальную инфильтрацию и усиление бронхо-сосудистого рисунка. При некоторых видах пневмонии (например, врожденная пневмония, вызванная стрептококком группы B) можно рассмотреть ретикулогранулярную или нодулярную сеть. Нельзя забывать, что в 20-30% случаев на рентгенограмме легких, выполненной до конца первых суток жизни, могут не выявляться характерные изменения.
Также рекомендуют контролировать состояние с помощью ряда дополнительных исследований.
• УЗИ головного мозга и внутренних органов.
• Допплерометрическое исследование центральной и регионарной гемодинамики в случаях проведения ИВЛ.
• Неинвазивный мониторинг основных показателей, особенно у больных, требующих респираторной поддержки: ЧСС, АД, температуры тела.
Дифференциальный диагноз[править]
Врожденная пневмония неуточненная: Лечение[править]
Цели лечения
Лечение пневмонии включает комплекс мероприятий, направленных на создание оптимальных условий выхаживания (комфортный микроклимат), коррекцию дыхательных нарушений, воздействие на этиологический фактор и ключевые звенья патогенеза.
Немедикаментозное лечение
Необходима респираторная терапия. При лечении пневмонии обычно придерживаются консервативной тактики. В большинстве случаев достаточно ингаляции увлажненной воздушно-кислородной смеси под контролем SpO2. Использование метода CPAP при пневмониях возможно. При прогрессировании дыхательных нарушений у детей с подтвержденным диагнозом пневмонии целесообразен перевод на ИВЛ. У доношенных новорожденных при прогрессирующих дыхательных нарушениях перевод на неинвазивную ИВЛ противопоказан.
Для проведения высокочастотной осцилляторной ИВЛ при пневмонии используют более низкие значения MAP из-за неоднородности изменений легочной ткани и опасности возникновения синдрома утечки воздуха. В фазу экссудации (при разрешении пневмонии) и потребности в частом размыкании контура для санации верхних дыхательных путей возможен ранний перевод на традиционную ИВЛ при достижении MAP менее 11 см вод.ст.
Медикаментозное лечение
При врожденной пневмонии неустановленной этиологии для проведения антибактериальной терапии используют комбинацию полусинтетических пенициллинов и аминогликозидов: ампициллина (внутривенно или внутримышечно, разовая доза составляет 25-50 мг каждые 8-12 ч) и нетилмицина (внутривенно 6 мг/кг 1 раз в сутки), курс – 7-10 сут.
Антибиотикотерапия нозокомиальных инфекций проводится индивидуально в соответствии с определяемой чувствительностью патогенных штаммов.
При пневмонии, вызванной метициллин-резистентными штаммами грамположительных кокков, назначают ванкомицин внутривенно 15 мг/кг однократно, затем по 10 мг/кг (разовая доза)
каждые 12 ч в первые 7 дней жизни и каждые 8 ч в возрасте старше 1 нед (вводится в растворе глюкозы в течение 1 ч).
В качестве альтернативы можно использовать линезолид внутривенно в течение 30-120 мин, разовая доза – 10 мг/кг, недоношенным детям в первые 7 дней жизни – каждые 12 ч, недоношенным старше 1 нед и доношенным, независимо от возраста, – каждые 8 ч.
В последние годы резко возросла роль метициллин-резистентных грамположительных штаммов стафилококков в возникновении нозокомиальной пневмонии и сепсиса.
В то же время стала отмечаться резистентность этих штаммов к ванкоцину (и даже к линезолиду). В связи с этим использование таких антистафилококковых антибиотиков, как даптомицин и фузидиевая кислота (внутривенная форма), может стать актуальным.
Курс антистафилококковых антибиотиков должен быть не менее 14 дней.
Назначение антибактериальной терапии при нозокомиальной пневмонии, вызванной грамотрицательными возбудителями должно осуществляться строго по чувствительности высеваемой флоры, с учетом концепции параллельного ущерба, а также миксконцепции. Назначение антибактериальной терапии должно согласовываться с микробиологом и клиническим фармакологом.
Профилактика[править]
Профилактика врожденной пневмонии заключается в своевременном выявлении и лечении инфекционных заболеваний у матери во время беременности. Успех в предотвращении нозокомиальной пневмонии зависит от строгого соблюдения санитарноэпидемиологического режима, использования одноразового расходного материала, оптимизации работы среднего медперсонала (не более 2 новорожденных в ОРИТН на 1 медицинскую сестру) и сокращения случаев необоснованного эмпирического назначения антибиотиков.
Прочее[править]
Прогноз
Смертность от врожденной пневмонии составляет 5-10%. При выздоровлении доношенных детей, перенесших врожденную бактериальную пневмонию, отдаленный прогноз, как правило, благоприятный. У глубоконедоношенных детей бактериальная и микоплазменная пневмония повышают риск развития БЛД (Бронхолегочная дисплазия). Смертность от нозокомиальной пневмонии зависит от преморбидного фона и степени морфофункциональной зрелости ребенка. Развитие госпитальной инфекции в условиях ОРИТН ухудшает исход и прогноз основного заболевания.
Источники (ссылки)[править]
Неонатология. Национальное руководство. Краткое издание [Электронный ресурс] / Под ред. Н.Н. Володина – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. – https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970424438.html
Дополнительная литература (рекомендуемая)[править]
Действующие вещества[править]
Источник