Выкидыш на раннем сроке код по мкб 10

Связанные заболевания и их лечение

Описания заболеваний

Стандарты мед. помощи

Содержание

Описание
Дополнительные факты
Причины
Симптомы
Диагностика
Дифференциальная диагностика
Лечение
Прогноз
Основные медицинские услуги
Клиники для лечения

Названия

Название: Ранний выкидыш.

Ранний выкидыш

Описание

Ранний выкидыш. Это самопроизвольное прерывание беременности сроком до 12 акушерских недель, зачастую при отсутствии сердечной деятельности у плода или пустом зародышевом мешке. Обычно ранний выкидыш сопровождается болью внизу живота или пояснице различного характера, кровянистыми выделениями из влагалища с возможной примесью гнойных масс либо амниотических вод. Диагностика включает в себя подтверждение беременности, физикальный осмотр пациентки, исследование родовых путей и трансвагинальное ультразвуковое сканирование. Лечение раннего выкидыша зависит от его формы и может заключаться в медикаментозном продлении, прерывании беременности или вакуум-аспирации.

Дополнительные факты

Ранний выкидыш – это патологическое состояние в акушерстве и гинекологии, которое характеризуется самопроизвольным абортом на сроке до 12 недель. Согласно официальной статистике, порядка 15-20% всех подтвержденных беременностей заканчиваются спонтанным прерыванием. Ранний выкидыш – наиболее распространенное осложнение в акушерстве, он составляет около 80% от всех спонтанных абортов и в 70% случаев происходит до момента клинического проявления беременности. Около трети всех случаев ранних выкидышей возникают на сроке до 8 акушерских недель по причине отсутствия эмбриона. Наиболее распространено данное состояние среди матерей в возрасте старше 40 лет. Это связано с высокой частотой хромосомных аномалий, которые являются причиной более 50% всех случаев ранних выкидышей.

Ранний выкидыш

Причины

Более половины случаев ранних выкидышей вызвано хромосомными мутациями плода, в частности – аутосомными трисомиями, моносомиями по Х-хромосоме и полиплоидиями. Меньшую часть случаев провоцируют факторы, оказывающие тератогенное влияние на плод и создающие неблагоприятную среду для его развития. Сюда относятся употребление матерью алкоголя, сигарет, большого количества кофеина (свыше 4 чашек в сутки) или наркотических веществ, инфекционные заболевания (сифилис, хламидиоз, токсоплазмоз), прием некоторых медикаментов (НПВС, ретиноиды, противомикотические средства, антидепрессанты), профессиональные вредности (ионизирующее излучение, токсины ).
Также причиной раннего выкидыша могут быть зрелый возраст матери (после 40 лет риск самопроизвольного аборта составляет более 40%) аномалии развития половых органов, выраженное ожирение, непосредственная травма живота, хронические заболевания (антифосфолипидный синдром, поликистоз яичников, заболевания щитовидной железы и тд ).

Симптомы

Выделяют несколько клинических вариантов раннего выкидыша: угрожающий, начавшийся, септический и неполный выкидыши, выкидыш в ходу. Угрожающий выкидыш проявляется болями в надлобковой и поясничной областях тянущего характера, скудными кровянистыми выделениями из влагалища. При этом наблюдается гипертонус матки, ее размеры отвечают сроку беременности, а внутренний зев закрыт. Начавшийся ранний выкидыш имеет такие же симптомы, однако они более выражены, а канал шейки матки переходит в приоткрытое состояние. Выкидыш в ходу характеризуется повторяющимися болями внизу живота схваткообразного характера, более выраженными кровянистыми выделениями, реже – с примесью амниотической жидкости. При обследовании матка имеет размеры меньше положенных при данном сроке беременности, внешний и внутренний зевы открыты. В просвете влагалища или шейки матки могут определяться элементы плодного яйца.
Ассоциированные симптомы: Выделения из влагалища (бели). Кровянистые выделения из влагалища. Тяжесть.

Читайте также: Код мкб гематома мозга

Диагностика

Диагностика ранних выкидышей основывается на сборе анамнестических данных и жалоб пациентки, объективном осмотре, данных лабораторных и инструментальных методов исследования. При опросе женщины акушер-гинеколог обращает внимание на дату последней менструации, вредные привычки, профессиональные вредности, присутствующие хронические заболевания, недавно перенесенные инфекции, прием медикаментов и результаты прошлых беременностей. Собирая жалобы, специалист уточняет объем кровотечений из влагалища, наличие гноя или околоплодных вод, характер и локализацию болевого синдрома. При базовом обследовании женщины с подозрением на ранний выкидыш оцениваются общее состояние, температура тела, ЧСС, ЧД и АД. Далее выполняется обследование живота, после чего проводится вагинальный осмотр при помощи зеркал и бимануальное исследование для оценки размеров и консистенции матки. Среди лабораторных тестов, помимо базовых анализов, измеряется уровень прогестерона и β-хорионического гонадотропина человека (β-ХГЧ) для определения возможной внематочной беременности.
Ведущее место в диагностике раннего выкидыша занимает ультразвуковое исследование (УЗИ). На данный момент трансвагинальное УЗИ (ТВС) является «золотым стандартом» в диагностике беременностей на ранних стадиях. Только при невозможности его проведения применяется трансабдоминальное сканирование (ТАС). К признакам раннего выкидыша относятся средний внутренний диаметр плодного яйца свыше 20 мм на ТВС и 25 мм на ТАС соответственно, отсутствие сердечной деятельности или полное отсутствие его визуализации.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика раннего выкидыша проводится с добро- и злокачественными новообразованиями шейки матки и влагалища, хорионэпителиомой и внематочной беременностью.

Лечение

Схема лечения раннего выкидыша напрямую зависит от клинической формы патологии и решения матери. При угрожающем или начавшемся выкидыше возможно пролонгирование беременности, при внутриутробной гибели плода показан медикаментозный аборт. С целью сохранения беременности и предотвращения раннего выкидыша используются гестагены. Также с гемостатической целью применяется транексамовая кислота, а для снятия болевого синдрома – дротаверин. При невозможности продления беременности показан медикаментозный кюретаж. Существуют различные варианты его проведения, в которых аналоги простагландинов могут сочетаться с антипрогестином.
Хирургическое лечение показано в случаях инфицированного и неполного раннего выкидыша, а также массивного кровотечения, вызванного последним. Суть оперативного вмешательства заключается в удалении оставшихся тканей хориона или плаценты и полноценном гемостазе. Как правило, подобные вмешательства выполняются при помощи вакуум-аспиратора или других источников вакуума, реже прибегают к инструментальному выскабливанию. Согласно современным исследованиям, перед хирургическим вмешательством по поводу раннего выкидыша эффективно предварительное (за 1-1,5 часа) применение НВПС и препаратов из группы бензодиазепинов.

Прогноз

Прогноз при раннем выкидыше в большинстве случаев благоприятный. Риск повторного самопроизвольного прерывания беременности возрастает незначительно и составляет 19-20% в сравнении со среднестатистическим показателем в 15%. Среди семейных пар, у которых не удалось выявить причину раннего выкидыша, более чем в 65% случаев повторная беременность проходит благополучно.
Специфическая профилактика раннего выкидыша отсутствует. Неспецифические превентивные меры подразумевают исключение этиологических факторов путем полноценной антенатальной охраны плода и рациональное планирование беременности. При желании семейной пары завести ребенка рекомендуется посещение специализированных центров и консультация врача-генетика. После подтверждения факта беременности с целью профилактики раннего выкидыша женщине следует исключить все тератогенные факторы, полностью отказаться от вредных привычек и проходить все контрольные обследования согласно рекомендациям врача акушера-гинеколога.

Основные медуслуги по стандартам лечения

Клиники для лечения с лучшими ценами

Цена	Всего: 473 в 27 городах

Подобранные клиники	Телефоны	Город (метро)	Рейтинг	Цена услуг
Дельта Клиник в Наставническом переулке	+7(499) 969..показатьЗапись: +7(499) 116-82-39+7(499) 969-20-77+7(495) 135-05-92	Москва (м. Курская)	рейтинг: 4.7	14180ք (80%)*
Клиника СПб ГПМУ	+7(812) 542..показать+7(812) 542-93-57+7(812) 248-18-40+7(812) 295-46-23+7(812) 295-40-31	Санкт-Петербург (м. Выборгская)	—	14310ք (80%)*
МедЦентрСервис в Митино	+7(499) 519..показатьЗапись: +7(499) 116-82-39+7(499) 519-39-77+7(499) 641-13-02	Москва (м. Митино)	рейтинг: 4.5	16990ք (80%)*
ГКБ им. В.М. Буянова	+7(495) 321..показать+7(495) 321-57-40+7(495) 321-54-92+7(495) 321-10-06+7(495) 321-13-06	Москва (м. Царицыно)	—	17650ք (80%)*
ИнтраМед на Савушкина	..показатьЗапись: +7(499) 116-82-39+7	Санкт-Петербург (м. Старая Деревня)	рейтинг: 4.6	19160ք (80%)*
ФГБУ КДЦ с поликлиникой	..показать+7	Санкт-Петербург (м. Крестовский остров)	—	21610ք (80%)*
Клиника №1 в Люблино	+7(499) 519..показатьЗапись: +7(499) 116-82-39+7(499) 519-35-40+7(495) 641-06-06+7(495) 770-60-60	Москва (м. Люблино)	рейтинг: 4.8	24310ք (80%)*
Мединцентр во 2-ом Боткинском проезде	+7(495) 945..показать+7(495) 945-79-82+7(495) 653-14-57	Москва (м. Беговая)	—	25214ք (80%)*
Мединцентр в 4-ом Добрынинском переулке	+7(495) 933..показать+7(495) 933-86-48+7(495) 933-86-49+7(499) 237-38-52+7(499) 237-40-04	Москва (м. Добрынинская)	—	25214ք (80%)*
МЦ Я здорова на проспекте Андропова	+7(495) 150..показатьЗапись: +7(499) 116-82-39+7(495) 150-61-75	Москва (м. Коломенская)	рейтинг: 4.5	25520ք (80%)*

* – клиника оказывает не 100% из выбранных услуг. Подробнее при нажатии на цену.

Источник

,=¤RJAÝjÃüT,ðÍ[4âÒ3?pÆMÌ/>|÷ÛI/¬¥}>²-Ë¨fíò(Ì;(Ám²d²pM
Ø ç”=5Uô9 sF*2#sS~X»ú÷4Þ1E£ [(ÊZT¿96
òð>½Ç0G®AáIêcê¶\¦äqO¹ØP-§+¹gÆµìictMACFë5
¯nYI¬9{T$9à¦3yaøöÊÙ`ÞÚâ¯nt[äp²É¨+4£ëµcÌLy¡¦5.·$*gFÓeÒçò8È!.ßfÔN¶XXÀ£Þá^ÏÚ°ÑÁiO%ÂL#ª$ó¾”jï ó5ªVø4Â ÞVëP¡XT-ïvºäèß¼+Þëwüýz÷½ENG?Ú,º
½_kfØDH”L5þÑ+Ïq²/Èa¾)#õ¶vñ¤ãò¡¸#ñçê¬B7 µ £çëJõÊ7õ]Ò)&Ü>,£´Ý
çÅãh¾IÉ$jã`æx»Ó+d¼hÝ1wlK¬@ÛcS3Ä å®*ä }2ªBø;¢MÈsS ÞcrØ2k:X÷»öYâFâ·¤.»ö
§ÝuVÇ,®¥ajxqs^kËø!¤Q#NeÛ9I¤)ä³hq(åò«×íµâµ-bñQ¼~ß µ]bf2Ódâ³±OY2¨n}k ¨b
LÆ¢4BÌ”×d´ÙRû*n%¬·©EÄxÉuqnDX¦Å`ûò¡Å1çÇt£TªAèê÷º²qkêbG%Á-3{aÓ¥°Ùî0íRu
tñlØt`ý-áAô]1ì!d&¼»¦.È U²âPÙX”¸RA_Ò¢ÖÒ¶¥-ßÔÚ>uOYÚYsQ3ùà]TFAßoâ¢ %g¦¦¹¿ä:h{ÞÚaZÐ¡ÒÕíâyAK¹I8tÄ]f3·µÅÖ#zR4=ì5^~cIe!:^~KñÔOÆQ3¯`XjÅ¬é*&¥?lúùCfñ¿èH¡ñdîk¸R!;Ðj«Q3ï·ÔQ3¹fÚôU74Ò-àz³¹p=dñ¤OKpß²¾ÝÄ/3$Rµk|5c2qBNþhä§tváÌ}HFéÞÁâÂTM}±û#ú4/Ð$û
¦ÝKù>][îÏâÉ^NÒo´BÄi³Dù_W æùÙ¤¤C¡öq%}ìv¡Öñ£iß°cÏb¹]9mÇã±³%xh=-Á 1Fp°ñëÚò«
¶=]L£8ð$!d-jÈ!çÒz»» ò´ûi½
r.¿?Á=C8ä¢¦õËÖ+~7m@ìó%K8!°µ{øÈÚ jÒÒÞHÖwú[Ùú8Ûá 50}!3ÄÚÆ4ÏFeA]úKgyÊ¶¸Ø;R_nèTÌÏå¬~ZwxÈõk|~³Ì-_+Á®
Êò¯Ê|Ô ô¨NHó¹Z½¢Trü953e5ÐOÕ RXÛk týÚÀND)I8}1¿ÕÕ8ì Íåv9ÓP{ç¶ß×;mSEM¶bYdIkà4ê,ÖòUzíÄëÜ¦T¦dÆÂ]WxÅR{TMð. I* Ý¾ýà·
¡¡Ý¬ECè>ÕIN/dÍªbî=LvîH¨PäT]JAÒ§Ó¤>/)ÊVZ×P ëåí£U¨)dËÑmõ½1mÆÇ|zf5;yÕañÍä}wôîD7ë^?z’ËSu%uQ:ÀS ²EÒùüµÜ¸Àxoò¥ÙX±>Ãé Üâ×1NÍrüQÚB]Ê¸;Ýè¨ÿt¹CãíÑÎJ7®ùF%fÔ M9ûmØÙOÏ¥tl*¶ªéQ£”ê{q:kãSA)X¼ÿM¯«>kv£SYÅëOà¯7äJcõ+øíF¬Ê=a1n_xP#ýà}Ä°mF Åï§9®ÐZ Ûa:ÓH¾~Ø¬³ÂP¸Õ ±¶&û][¨Ø1f^¤pØTòµ°Â”RrD0ÇØ®lw”Ñº¹íè9/L>ÛëÂõ¼6¢Ó/¢»fÍ8lí0B¤Íø”!ú ÏOÄãxhù¦NègøÖ¦m[c;QÛûá|VãµC³Z!?bÃ”jZ/¬£¹hlË÷°1³TG&Ûn.·qk&s+É
sj £¿|tÀ;ù¤Ñ±;ÐíJT&ÕvòµÝÀ8dé=bîÚQÕ¨6}Æa=Ïf°MWn+s#Ü1¯Þ*¤k¹5[*Í8]ÑÞÀÆÅr¼ÅCÝÈ}®é$ºOé¼L_åÚÒ[»Ýß^ÏJº ]Ûq}HrzPíÿa³dï÷æx·
.½Ä{ÃÂlô±ãéÚÙ¡QHúCsì¯²½ìéÛÄþtûoã×ØÂv±Å5U¶-iÛà6ç+µñ[Ûµº§IóÞòáÝt65I©ÉáÒO¤ÝH¸e§Æ±ÅT¦ÆçR4ÌM¸E¬ wBÓ;âúD4{Åä¸,vÔ×jýÅG4I[Ðô$çLºÝyÛå ü°®ú$¿SÌ¢9©Ìg;º#3yn¦W¢ø×u®÷dCYmoY&p7®ù%-

ÉâþÚ{TXîj¼ËS»ÂÝ’vt¢/ý¶ÍkÂqºù·&µ©¿Cª!þUmÓc«öyA4þ}fJ¯÷’oÀså!þüOúáz,¹¨qt´5Òr¼}Ss®½´ê«O¥eÔQ¦uh¨íÏ¯|KÉ·ÑÙ^y^”h§2ØÐæ¨vnéot¹ë-SQ·ø¼i¹rÂ¿ª4³H«º¶ã¨g¶{ô/1¬øÜÏþ£Â1å¬eÊþ½~Ñ0v{Â»-3ê°ß8ÔÛ3õå f¾§æ2²Å^xç¬ºCx£HÔ8éi.bQãZÞ·ûk^d$U; ðÞ¥sÓ.Þÿj·
endstream
endobj
5 0 obj
>
endobj
6 0 obj
>
endobj
7 0 obj
>
endobj
8 0 obj
[ 9 0 R]
endobj
9 0 obj
>
endobj
10 0 obj
>
endobj
11 0 obj
>
endobj
12 0 obj
>
endobj
13 0 obj
>
endobj
14 0 obj
>
endobj
15 0 obj
[ 16 0 R]
endobj
16 0 obj
>
endobj
17 0 obj
>
endobj
18 0 obj
>
endobj
19 0 obj
>
endobj
20 0 obj
>
endobj
21 0 obj
>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 22 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 1>>
endobj
22 0 obj
>
stream
x½É®#·ñ>Àü3×;»Z0àÃÜíø`;æ¿*²ìnQ
c=µ¸µ/ýzú÷·_þúã·ÃÛÛëéÛ·¯?þó§~x=ÿñíÛ¿ýýõËþõÓë÷_ùõ÷¯ß~ýã÷ãñp¾^ç/?¼ÞäAÊIÃ?~þ/ÖÉÉ¬æðü·Äáø?üðÃ’õùï/ýøá=Ì+Ô9~LúáÓasèä9èyZyxÿîr8¼~ÏòÝå/×`ðª4=¼iAïÕd]^òM({>¾èøy;ÎáÃðkøÛÕÇþø¢ò§
ÞÂ×ÛÑ¼ !tøªÒ8¦x2Åëã¿ª4Ö)BãBÚ´±7üÑÆ§®y*}|ºÀÓKø[_¹âì´§H¤³ à:B¿];Ó3Ø?ò¦êb6Ê
çñ’ÊðÏ5G`7LÊkóVømg|I8]ò|S§MË{Ü &ã&¯ÚË[Äõì;ú)¹K>|jSWhµ£B¼ªÀ«×&áòßà®ùÎ¯7½BÆÒ¨I20>½|n’®Ñ¿(yZpè² Ð$@¶ç¥ÓÎyªÉ,@:j9 HÀÏF2R2MÐÊ/À¯×£l0¼È5oJ¡M¼GÊÎníM.(, g÷ìiD]f»Ó´»
wç©ò(åÛ a1©JÚÀüïY!o¾çG6³¤nÜ¯öå6 ¤/Â¢¬Q°v4ÏÒî²áxyæp^]é|ï¦”¸ÐaÙ÷ÄÏpÊ2Ì»£«g)8q]¯ ÛêtâW¦Âädgp4B4|¯rL|,ólïD,X§’éì+L9¬0äËø|3·rQ/åÒ.sp
¿dy(BjÐLúaú÷+4q³B1MiÎ+g£uÒ¦È²T$$Ø,þìç¤«Q|EàãüR%qÖªÅ¯³*Ü¶Î(åÂøÆÇ-¬8&õn@$[Ç?ÍB¸
Q:»1ù2VÁ§Mmº°¸ª¡?J&e:é²Eej2$:íÓØzllkìí¦+tw©tìí×(× æâ_6tL,]±_y Âò@Âïa*ÊNEÔue mY¬lNJ*[¼¨[GRiiº
fÃØvIð@I=ß@)doÆ¢ª3NÑJb]7`|÷@ª,O}W)ºEMBm[kk/Çfé88ÿ`%P_¢4tL=´hùoolª§j3î¤éÓbmÐTe]3Ãº+
¬”Ó nÚVô!òÍ)ËÂáqG6ÂËkC1.!jÎ
þ8Êô¹lóµ7ÕøLX×DÌ%ûÎOïÓ·Ó²bñ3_Eµ¤BlÂÞeÀ½IO8D»^²

?Ù7ºÑt¤ö:Të$?£ºªyt>|1²ãpUÀ”Cë%Qõz=£¼]ÀDN=×5¡woî²öü ¨% $E`$wUµwkÉWg(Áç3ä+¸OY6Å;ÊÖóxÇ¾A7Ã·~¯N&CXVo¼Ú$æ
ÏÀS4iQªÑ-ã%kÚ’ááÏÌü©WéØ®eÌÖ] 8¿«BKyâJÏé]N(FÏÊðç#Æ”ö4!
âNJ&·U²pê(Ñ®fðZë4ûºè{s6ÓnµtÁD(,÷¥RºHbc1:d¨²ßÖÍ×Xk´¬âH¸+þ ßJ[^¥Wý)°#Ç¥`FchBluR2rpjE+ª±yÊÓ9Ì¿UD¹fr^ÏjY;(¸Ð%¿u`©Qp`TÅÂ&hh&bLAzV[ÐpÒt¦¦YÒm*ø>¶¯Òx~^Dì ¯°CàUjßQåvIxrUÊìSr)MÎÌ]0nÌÖÉ:ÝoùiÈæ{ÊF6 ®#®½ê+w*)$í¢/XìfÆè¹¨ ]åU1¨!2áÓÛ ßÊ! dù4®S´ûÀ¯KdE[À¡j¦ÌÖvÕî
ÛÅN¦º óWeZ~¤±;VÖXË°ÍAÉñQãð&)VYBÚ}%çà@ËFfº#nòBañ§!±^Ò!êF(S2QÇfºA U ÊwtÇ°Eâ5°°¯Ôº:^5´wUóÄ}CNõË¤«ËßÆ¥@ñgmxÂêcfELfá«£è(}à×å9T0lÎÛ”è wb ÆÍ>1RÃÞá8¦ ?ÏðµÇT$Ù”=ÆD×Ù=91Í|k¬Ú”p öÜoF·Ó]:úÁZ± ÝÓ*JÔ¯ÔÚrG¬w¿0»©1ùJl~ÕÒ¨rÿ$L®ø U9»ø} @u=±TÁRâöçÖú+¼ñ~òÛÞQÞ¡ã’¡Ó”þü1¬ÿ·ïeðRøT¦mHg;yÁ&Ré¼LAê³cúJ²PHc/9ôVXøe(éÅ´lÃÝ!Úì Z¥ìs&SÇ]’8ãU8$^æÚc$²Vç¤úTv¡ùÓ@Úq°HÒö®DL2h¡¡jÅÄÃSgmß]GlvØÂò³ïmlÜÏÚ§37OZo³NqÞNÊlJÈIìm^Ð[XÅðe9û§;C!;ØwÛØ7Ëär:óË g3ªyª$OÂzäWÚé8æ!ªÛ«T¾M
¾+íZÎo²ÉÅ1¤ñµÖP6dqì½üVÑÍÄzPÚóuV»tC@¡l$ d;ÝJÚü®Ymf5yÉ|ï¿{É¦KA8v-®¶ ¡È3V¾w£PeR®9?(ßyÃôÉ-ìÄ?á|ö-®qYÙ9Bï¨ðÉÜg
p-dÌòd:eTÁpagWPùA1½e5ÂØXetì=)¶·îæùÌx!îÂQ¨HLözeºtÄ®Cgaª$AÛC>%$S¡èªNURëY2″a9Ì¬Æn%.ÕËÒ]Yó)õä
Yó&X+íZ×oU¹$©dE7oé0²¾´6Øìú¬Ö 6xâs}Ì[K`qgø+Í¤$2PUBô|cgPe÷QÅeýÛ§¡äOF¶’ÖA&9Eáý:!®¼,Q 10þÔA±NÂfÒwn¬õÑ>ÛÛûÂÈÝl'”¹ë ñ|ÊÛa¨y§`u”c ¡:> @$ >h±ä×ð«í$5³Ão»$
JÇîÈñ¢òyG*HOÂ{“Ll_ÖC ÄðÉ²om(G?Vâ%µä30É^;·¨8ýbqrÔßOl¾C9ÕØKÃòÜ@1@AÅaÉ¢ÒãÕþ-ñpü¥óY@êx_ÍÓ²-«ø6Uúb¸ZìÜjòÐ®eCöõÆÄ¯ÝòÂÎ6cpÏ´t¬Õxô”hÕô\D »¬i5&¨»Ãñ½Ã”H¨Adò”mÛ(å_+¾FÆ$ëãqø¤ñÓ2·hGÁZwúÄ¶v]
ZG5ÙÆ£N9ÖItçb”:X^®âH¥4yÆuÐÊ?} ·¤(°«75p§pGbTºÛäÌ9;#/×2B9’MNU
1»ÑOÒ£ ô(;ºØj¤öW
1Rô3T´-X?Å`VÍ’ùùEVd«¬· O UÈït÷Øý?%·4″¦S 6%·o9Àw$·ºkc#Â[ü®]ÊjÀ)ìÜx ?rv%
ç0½®¾·¥F!ü,¡tÌÑk¢Ù±ÄmÄÆî#SªAÌÁE?©éäÇÔ ß¶¤RåT”/ûBQÂ´6åJÌPø0 Ü,Û’ìQnQ®õäý³(‘D9Û6&¹ºDz’YæK
ÏÞ¨Ö-eÇµp4Ôýæ)z´Úa´J#O¢L~l[ñ^ÖêVñ(%cïæ±ê|jÙ>fw7÷²±Ï3üÞù¶}Q’V#x¢
º»ïaÑ!ÔääöÑzûaÏj²ÏÒ8ü ®Ù¶Æ(ù¥ßb£-plq(.@ÆÒeÔËæÿÝKv T¤qßåÔöÍö¤6¶±Æü&Å2’Þ`¾×/³$ÎJn-¸q/¥Ó7:O¶eµÒû¹->ä½[B¸KÐbDüÑá}i¯ïz:”T8Xÿ¹ÂÒ¨Ízæ/n¬$Ûd±ÓË#¶Àul ]ëDiëÀ®?¢,wp:’²¹§Ê¯$V¡/NÙ 7ù ¶Ã¨¯×ÈØåoTÒgÓ>wëØµ?ÊnÓ×æ=sz®o
ÿXaÿN~acý½;Ì¿¬$q¥cèFiÃÂ#¤b4÷§dZº ¡¤R°gÕ,c²µ§%5ÀÝ|{
§áßþ´rñ,à tf¤,«óWs²8 (¸H¥êKèå>ÁÐ`>%±¬¥
]{µ$?tÓ]L4Þw±BËËr«0±ÄäÁÔ¿`AÀ×Ê²¾^¯8ßÜUª·jôì’q[R|°9Ü¸RÅm$3eâÚeRß84Òè¡ÂõÎýX`
#Â¦®q+³î´â¾ä@ihûr|Õ²ô Rï¿eªRÔ4n¦úXi±ÓD”]?ÁÞf MÇîJÍÇîËg¹]ª#ciïÚË%úUÔ¨nL’ååÆq@®³IiF{þ
µ`R¹!ÀZ
vOÐA¹Tííû¦c¾¾ ø$¼Uj¨-ÈV¸_=·P³³*µºÚkË»Xre#ØÞ#J ¶ø)± Z»´ò”ð!ìýKQàQÒo¹Pn9A,u#£í
ÒÅ¯{0®æ¤bQÙÜÁqâú®!jvâ5³®@xA`ï¦n¡ A¶*qI,Íîüv´7t2Uß)gæEyH6ì¡ñÝ¦Bh.îEQ¥q,ÃÞ¿¦ºø8oñî:÷$i eû`VrU K
æê©èâ»jJjmÚ¤Ët¡«ÄZýæÒ½0¿ßÛK©HËh#Jé-ôUbÃ^¯@Àæ}µ¹d ±4+3s¹Ðkå«íý&2ñãIÃyp0õÄÁJ]S9/¤Üh§4gÇ^f!$J¤’ÃéÌ´.^7²]RMJ5+®Ym7¾ËK,o%´Ð¶Ç1#C`¶áAü¾!;ß¨£nÆ×Êý±ÔAô
Û¡ª^’úðÀ©R£Òbï÷SqÁhEøÓ[@E£nÆ× KX+wþ|ëU±ZÞË}úþ½&oM åñwCÔ·Eta±²¶9&Á);¹^ô%»oSìt¸AsÉP5ùîØÕ[Ng¾¥÷À¦×E(êðLô®p³Oìd9B4O+Ð6úuQÙ©¤í¦m±Ô+3>ÉA}J©`¡eûX=-Øá+êI
rgFð~æ}úìÑôI¼ ßF¼Sì·Ë©fßqÜí2Mï` ym¢ ÇÛ·ÕÞ”þQYL-Gß³´w±ìãq´ÄKÏ:vÒÉ£ÁÙOF·×W_3°ÒÛM_>À
LmÒ¬ÔYÇ:Ìbã}Ù¶Ï©íÓ’²þ/ÐWª
endstream
endobj
23 0 obj
>
endobj
24 0 obj
[ 25 0 R]
endobj
25 0 obj
>
endobj
26 0 obj
>
endobj
27 0 obj
>
endobj
28 0 obj
>
endobj
29 0 obj
>
endobj
30 0 obj
>
endobj
31 0 obj
[ 32 0 R]
endobj
32 0 obj
>
endobj
33 0 obj
>
endobj
34 0 obj
>
endobj
35 0 obj
>
endobj
36 0 obj
>
endobj
37 0 obj
>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 38 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 2>>
endobj
38 0 obj
>
stream
xK#·¾/°ÿAÇõA½|³Û4£ ø°·íøà8öÅ”«È¦Äwf$MÖó«ûãù¿ß~ûåË×o§§çoß¾|ý×Ïÿÿ>çëáòéý»7yræðé÷ïäAÿäÁ:¹¸Ë>ÿýý;qø5þó×÷ï>Ðßýtøô÷÷ï^Âì¸Bã©È¤ÏÃ¡sæ ×eoäáåëáðñÇx®{>¶_}¦ßoZÐ{µX7³¤dKÚ;K2xkýüAªep0o-ø¤4£%ÄÇÙy¤÷_éìÏOBé ?:éðÃOÇôó9|äO2þîVøÌ]Nküq=É/Ãè[ü6üoNRÅn§v[{«_¤ÛÒfÏil8íòv~ÌìNYµËv÷ý;*ñzxNHV,XJüî¨?¨øÏòðçÒHíov±¯Înã¶³Ëölµ’)út´ñ·@¯ütªOBQþtñ£Äú-þ);û=+·(ËÝy_1Ë¦ùÌ2jo¦öa,ÈIÄè¤³-2~q>QÝ°×@²-ÃlÕSVk”E hú/æÙ¿¾ä¥n f6ëPZô¨ÉªáA°Ä÷æ¶ü¬3*rün÷ô8éuZ$ÞÅçû¯óC]Zã®õÊ,r-ÄÃ áÒÎBOL í9KTuºw
yeYJq&UxÙ¨tKÛ Ë5û[Ó¸Èùxøð bhAÐ;Ay(V¡©÷[§g{Úb¶à¿VÆ¶Im1Û|Ç>Ã ÕÛmËös8úmB ÄJMyÃ/Ôµg09¨/g «´òòÈåJ½ê:Tì Îi.Q$Å·ªËtV*ÐYÓÓÌ%µ&gÃÈ,2=~6ÉÚ88,z B: Æ %XËÆãÇ¦Pd0,=%»GÆõABSv®Æ&ÊIøØñ¹+
* ÎCÞbìþ>P¯3áHwþP]Ð¡ªâÖ.@òøü¼ÌQ[×lA;3dXRÛÎd¬ öIí®tÇæ4H²d3´[0!~W±¨³ì12ûGËUç=ØµSÂ.rc¬µSR/^¶LÔWÆsu©éw{¤Y^9 60¨Ø Bû+$Có¹âÝèy»l¦Þ÷Wm}ãëWª°ë+³th,Ü8ÏÊ>öÝ Ò)”
ÙìnE¢{Ì·ëNa;¥Ï¨¡
]E9c0RåTcC”pqtF§á÷Âcg `Tl[Õ1^ßô8Jp6xåQ0¼¯ Q1áf#íØçSnÎEê(@µÙOäM’ÝIÔÕ6 uMÒ0`5Þá¡!Û&8¼À
p+ØÑ¾ºmmmièM&”Ø3BëâüöÆðÉu”·A·ngLÑá’ª=}¿’óvA73)®Ò$ÜÙ#[D´pj°@|ÞÒ§oE>´2¬X-u¬lI3¨nÐÒ)2³W|&U.Ôf¸À§¯n`äPã]áDñdc v«ó]Åç»¢àQ¡CîNY2|mÃÕQâ*’ïÞ (ÈÊÇÐ¥,ÂV6ï£FAuqÃ
àpæ
Ê8ÝY )gÛ
Ç)É=SÓðLJ0êtAýìmË¢#8BQSÐ6LÜ#aVáZ$èÞçÖv¾úÄ 3öäü÷
bQ Çzmj7×Òk]ÜÒE`:¾1,Sî+©tíùÆ0fÁ,à§¶
ÀØ8|bò7òæ0ØÓÆI®Hªù{!ðdplb»RèÂä,´)ÅÕFÇÅazÄXUök Mc*=ù.Ñ¬×L³¨YæÇRb7»Ôí¦ÌÀ*ûDI”¨ZcGãkPVé&Á¦i^Í;Ö¯óÒ,y¤pÅd4.iÕÈ zræ«
ÛÛ´ Irz)©gÅ8¢äTÍ9¸&÷VNùSKÄràðiê6gY¿-ZöÒPã¹Ì JëXpå¾ 3ºcE¥$/!wä¥à,sõP0É&+àòkbÍÆ7/÷?Ò©HÙ÷¡ANg/Ò¿kU¼ÊkãLâJSq@ N1þÌÆýaP-gÅ,î@»× Ù
HîÈÖn¢8%VÑÁG|5yg¢MÅú´s|µÛØî>çø&bKÈ¸vcYÂÕÂm:~ë©m«11Ü1ré%õâXÌK$!}lo®%ñ2ÙrÆy%ÀDï$ö¹ºv
:3&îÎ«!1êaÉfÎuÖøEè=oÖ¸
óD [=£PhkÁ*_ªw!^®ìã¾)(¡]mg%aÈ
;òÜ(ÛÏ1OÑ%Ã¨j¶&Mù
Maã81¾ÈñAâó3)¥¯/ºE¹K.ç÷cÉÓ¾¢èNÌvça9àq>¹Æ 2N·Æ»ÜJ}¤©¶R8@Í*{ËÑõlvM½XËht?»fÆÙ5_ý[²ktæSJ03¼r52L4 ý &hø¦fT5l4ÂyíBA¨æÆ|éí°ÝDo.¶9sk¤¢Ò[ $6êhÈãjø¶XU,ô¿©&x@¹¶L.,9ã1Ë$P5Ûºø?òÌâ”?ç6Å^ ¤ãIö~×1kjÐ@MB&ûóðGÄ1ÁR¡¦×=1¨®aú Z²
°[`aíô«Vô+UFçøðA
5§ä e¥qÇêÈõü$Ð!Ê¹ÁPTÉ3ï) Bî%ó
°s®{i
?
h²þá(ùú¹ïE*³BÄtÎêûÕ:lYïÜ3k8µ)bHZ+m²)ÀxmIjRçcB°8°û-·þÑäL@{âÿ(úÇ^¾@ ÈDÊ63³ß=+zU«6$_:S± Uó½bQÂÖ¬ï³QEÎþ¥
¢Ím¹¥ìªCXÈ$~¹Ç[ÄfxItàÁ|»µÖ$%ùA¯Á`Ö9û04¨§ñ(|£,Êî¼Dó'{
[¶7H

±ÛV×¤·dTgmNc·(×5ÓÍ_ÓVp;iæ)9-§f2S¹Jpw+¨ùïkHì/î½Ï2ïÄ o¥$`ÚÞÜæÐzí8zj%EIræÈhMØc ë¢üØåõÎr£qTÊC¤:ñËæÙ~g«£[ê3kNÚ÷(VwÛoÐâ¤/4ÚÑlCµ)â; ÈÛª[GO,ÅÊ»ãfLc]T»ü]ËXä5ñ¡
µHOÑ$¤ùÆ¹¤@m:¬ÜâÃPkëÙÚü,í%xgÅ¢ÊX1|°aûæ £ÞÐ4I£tÎNÜ:ùäéa^É ¦oQ;û’hÛ¯ 7
M$Y/å@×«W& «V °.áN»Ná
aEZo]!ãNç.+äi”KAÍ?T+°ÓQ×`=°£Oõº,äÕmÚµÙ£XN¹ØÕ%(ÔF,VöZÅ }À|EM&Ùv1cÑþ¾XøLªåz±¿¶æ ³ >Ä{%ÀsxIäÙ@qQº³ôÏÍÖò
l1¤fhäÂçº¥ýºhÍh0Û.½Êeõ¸«À*(íâü[6£å¶HÛmÎü$µq¬¹¸ùdìX±íe¯ïÉWGÙ
u.µ
#É¯Óy3iî¤µ±~7Ûúnö¶z±ûPª¿ %wVZc.DRÉëTù+ÅIªñ)êù§É(Ô”·ë×RÔK8û”Ú¼µû¶ñÄÙHï$ÈwÉ ìëy wyäÜi¯¿¦ë¶æÃ]äÚ
Onèø.$Ú¥ÖüÖB,9/5ÅZIV³fÛ³a$¥÷ÈàÔlË÷¶>¼Rê
MÉØ-Ö ýÇw8n{ÒèÒuP¶Æà>èÞBôÐlaºÎáMà3R}L+ýôîÐñîÝÚL¹4ëbÜ[v-Z¶vÓÍÝ«GÎÚ-µü=K÷%?#°¯D²´VøYÏãHÖs>Æo ö2fq[òo¨ÐÔÆý¤kÎIòP¸¨AÄ¶&±]§A6cQD¶C¤ï[KÞD ¦äÙo1Dw0+Ï«Ñe»÷& ª,7?+uþ9¦Eh£vÖoÛ)ªf{§Öm1[cïÔëì[ãõöL¥½£3J]7ã¯$HV±éÏx}H&/¦ÌÔîqÒi½ æ²1~³´?^t]éB9pÅpn’¡}ÄhN>ÏaLµ-~Ìþí
ây½QS0iÆÎIB@Ã«â3Ñ¼÷7ÂËmJÈF=ÌqUhC®>¦wy6èÂÙU!õÑt°ùÐ!gÂÑLe2e]¼a^ÁÊéÌ’$ÎõÙí¨¬â-ó}¶ßÞêljT”Ùwv¬¿Þ !uLèIÐ³ìÎ;$âºZíÇê¼}í3ÙWfºM¡3É¿þàÜÂë£ ê¦Ç¾ÔËEæÂDV!;oàLñ`àã½.Û

·ÊYÿq7é
endstream
endobj
48 0 obj
>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 49 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 4>>
endobj
49 0 obj
>
stream
x½Ko$·¾Ð£l@-¾Ù,¤ ØÀ9l|X8¶ãíÄÐ%ÿ>|TUlvOÏÎýXíHv±X¯ì§Ãï¿üôù÷ÝO÷÷Ï?üûÇí>==ÿþþþû¯ß?}üß~|úöóÏ¿üöùýßÛïwÏ/ÇÝóÇû»§7¹rf÷ñ§û;¹á_¹³Nngå0ï½¿»ã½¿ûô`¿ú~÷ñï÷w¯av¡ÎñTdÒ§ÝâÐÁ9³ÓãÐ¹{ýæ¸ûïýÒf~g’9»Â£ßÉIJïþøñþî_ï~£¾þæø·5]ìòdE&g¨4-wÞËarÈB9¿Tá§}wû|åÆý£¿zÙõ£z_wöÝýÝI³i”fóóg÷ñwùJDñH²ñ+¿Úû8ÖÅoÃÇcüÍ-i?ü8cg ÙÄ Ý1b
~u?{)âg>ßT¥_)
Ï÷SW9þ©~pêLFÞæ[sJÊH8½¢FkH½OY4é¶T{;èJuyès¦8d©Æ!GøÞgåQÅ&àÙ½³Ó rÆïCæísTHåMI2zD¯’8ÐCGäÐkâmÖã¨ÃÔRF¶A½5ïTpR×Uär°¶7¦?újuÑY_(NÿÁ8ûPyeâ·¦ªnàÓ@¡º6@L¾f#.¡Pw(Ô2Èd2Q6b°
QIøÓMvÈJÒd¤?} åfjcç[Tbì-0JâAº9¡;T’hÿcÑ.qØÛ”Rº}QGR`¢òbºÂ6©ÁpVÍhä«@à(èÓº°©*lqrU8wìcøÿe/´õûøÙ¬Í iN]V^>.|Þåùh N¦ó³§Vó-!xêïoHz#Ï ì@_¼È^ó-):ó§oÕÍAT8Tx@ªd”Iz7vPZUÃ+ÎQ´qJÜMbññ$4à¹ÆÞgoªk-f~{0¾{G¨¬ºÏ%ÎTb3(]Ü¼áhJ. +í#i{,ñfAp ~0ºù½ éÚ´Zé”ÓP?@V¤¤èÖ%Tôüµ$q-ù-ê4¸£@²n0;?aÜ’ 3¦§ÿôõßNÄP5¿a{²Î7c0óAÙó)v|Ò::ÛºDûë3q~ò:l@B×ù~Æù ò¨øc³xHrm8ÀHD H·lrÃ8®°eD8|QN6¼.C2³AÀM2¨üª#)Í Ìõ1°¥õA©,qôgIÆÄÓì#*SU¯Ï]Öd§Ì¾ù1â·WM®Çg³sÈ&’é2 «*ÕÕí+Ñ~JËé
çõ-:kÉõ¶¦Ï·±ÊÓd7³mÇpÛ[±MÃ4qÚ×»>Ëê¢J}(!éY?ùÌ/ZWoñþÆ¬Äª²ÕB¥ÉæÔäe¦É ¦¾%rÍ|(ÁÔÒJNþJduTÑä}N´hÞÒC©(ÜÊ½1%¬£Yäßy G,¦sb·+QÛQÕDÍ@¾³MÎ glxò0{)/¢¯§:*@,Ó!°ã(®Ä¥0ÜòØL0,£î[XÌ¸)£Êg%S¨ó¾W¢skèL))|²m}åuÑ%(gÛÚt6U¡«r3BÍýS^Ì¦FßrJ=’pÅ¯AüTËùk~ÍÍÊùt²;Xè86Û/EdO&H”ýªÉ.#.&´çêd±EèviÆ?û®NÔ4¥
I/@ài»õüÅé¹ÖÒ÷A4m §õ÷Z÷0+-#ÁBêH¸²®æ°x§Ýê¼äÄ×æúYÉ«NNíN+}^ÌÓ^FbîÚÌÚzd¢x ½352ózà]+ÚuÙQtg>gÚ® ¡º@mMvÇ¶Fççð
²Ì=ÑÕÇÑJÚû¢BÉbübò{heIâÞÇã`ÑLCj@`GÍj±êâíô$÷ìªÔÂ ^Jûo”·p~8CÔ©O ÁÈ
Øn-¥sêeå¤:YÉªEºiõ²Âb^½®°X!Ëõµ5 µ,æÖ×ÖH#Ôy=q2ÀÆ ¨IZç¬ñÜ`L976®)zNL+ç;[Ê)U
S&ÏkVFuhOBQ`@êr²?¬ÂáQÍJî(ªRÃeÁYY}Èîå«9Ú$bëO+V·mÔÌvHÁÃ»)woÇý,ç4çK¶°YYX:Ìm| &;éàgîxtÉ&0%5Cô´óÆbjó29.Í½Á¥ÅkÛWBv7ÆÒhKýfÀ¿ÔBµiAG ´°.ºØzûÃúÉÉS%YzÆð¿&yEÝ«ð$Ñ| á««¡¬1lÅR ýNDN©µ©è,ÔÖB 5¬³üNÏÒrãg¤íèf
æÀÎ6û,æÌ: /(Q+&’H»Imæ#µ,Ï!O¯àüÑÅ´¥òqQ[Í`;ÆÅ3ãbrt9eM|þÓ¼`Â®T©ê¨| ¶5%%k¤ûæ¤Ç9úþ¦ô>üeá>Ìýlì:¿ôf~E«V%Å¼ FeV©¦U&/òIï=¹5F
zÞJøèñ«íÓíe5¤ùJí Í°jÐ~Ebä×ïyTÜõ7Ü ¥ÇöSlÊ138YXùü¶ô©u×Ì,äbmÙNïnBFÆîE@+!BüáÓÃ?üÒ¼ÑFpGçÓ06T-i@Ìjt¹¸ùù[vþãÊùë$ZxþA¼[N½ê³ÐO±´#¦·æ Äü½Ã:Uv¬ÅÿÈË+ M~ZQìL@gw²×æ5LI{É©¨u~VCD?sw¬mðºÍg¯9S vo2ÿ¿E”Ujù¼æä6£ä¡ Ég
{¬2ÇÄå[LP+Ö)Õ#Ñ±`ëÙ=ßÐFéÈ!HqÓH.Ï@F5±Vî#£*§`©L,Õ1tL¬Þkx20ñFñþJLëN8aB h¨±ÖãÃ´/|¡º1mî³ÎUüLÅA’Ï3â2¨ÃÎÖ¦ridKõ¢ÕrÅ$5ßx g½éÕ
óÀSpn« o=K2¾ÿ|ÂtÏNéñ[-HôÂ~¡¡Ï³ ü±J¿Õã|Û#Ë°Å¹$ÌcÝ´LK=öúBü
]¶£Oýþl9ºShùýÈ»)ù£â'{Eºg
í¨½¹ vo?G%bWKäY´k$_H|S³ùÁý#Yµ”aU+ÒïL-ýyiëô®xmþ¡FG¥t¥c1K,”DÓ)z°SØÇâ;f
à`¢1b 2ëk?y´»ºOQÎ=
îZ`Þd1TLÒ9a1ÆÍ#¾A~©Å Ï´ì±g§T>°f®x.Y*£óKQûGéúêÏ

BJ> pU;Õeª$vÄRâëâe@æ¥¤Ý6{vG¥ØÃæò&¥c ÇnF
Ky¬U-ê:nY¼ÓF’Àj[oºÕ¼^ÞOÑjÑäö6ÜµÔ¼ñ
¡áÂÂb@nÛLpNõf,cÇFÛ(¶NÉð%.mçËüàÉJ°7_ªft¬Á½¦-¸TÉi°×LvÂ P¾»(§CÓËÙ¾tÊM_NNycs$e
¿Åè«ö÷tºä éqÔB¬5ãÊåâÜcïßÕp^·ô¶÷Þ)=òæIÂ$ ;ýnz>ÛÖºCð¤Ê _¬YwÙ£”ùMï»yTrÀE¾ÔHY”pÌÙWªI³ÏCmÇXlxÔÒw*U>;Ú{@²M;uDíL ) %,|]p©ÂSÕà¶`O
OLfÓ£èP7en8êAÌÃd
Ë%©¹Ý8£¾ ]*|SªN ¯i+ð^_,$sÏ]ì¡3[C©U²¿o”IOm9÷ùjüJý£ÕqE /g5+_1¿xÀ]&¤i*WºµýÀ³³·XN-ëî
àCs&ÅºI¼Ac2k¤Þ¢4ÖÐwÕ^çR0xôÜàêªÝk{ðð}T¯ÌíGCÝ»®o¯ÚT5v24ÖKù9.MR:VÀÈ¤xÜ¤J1yÁ(¤ÍÑÓ³6Ì½ DºÞÞÞ¥ørD±>äå£ÝzÞ/
{(Ç«’F¸AO§33q6~Ô lÇ$õoJ§Ó9ìà¯Ç3þV¿Ø:uaÚB’M%.Èú>7÷¡H%É+÷¥È1»q¥]¡[ó«Ì”69^¡A)D,KµÕ²
áý8·Dèäà=]HÂ°Í[Ç±¬ù,+«7*Þ%n.¹R_f^§(
ÏJ>ïÃi¥ãuYpÛ¼0,^&
;]¨ÕnÝ¾xOÛr ±×:¶ïÕCð·>Ñk
[nç{nsÚÔÊ)Îw°âéÈ»°`½ª}à¦®è-ãËFKuÎÏ8ÚGE©ü®ñ«^ÌÄpÅßÚxV%.Zá?óð/B6yd«]~Íùñ½Hä/,
U`ÏHç¡Ì#xÚ+¿£Mþ@3²+`Sè5-£$Ô×
6¸¾’íWÍÖxI¡}ñ}*j_û>ÜJH+n+TÊ?Ë¯³iô>¢

Источник