Задержка роста у детей генетический синдром

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК – 2014
Категории МКБ:
Гипопитуитаризм (E23.0), Низкорослость [карликовость], не классифицированная в других рубриках (E34.3)
Разделы медицины:
Педиатрия, Эндокринология детская
Общая информация
Краткое описание
Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр
развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Казахстан
от «12» декабря 2014 года
протокол № 9
Низкорослость (дефицит роста) – рост ниже 3 перцентили или ниже 2 стандартных отклонений (< -2.0 SDS) от популяционной средней для данного хронологического возраста и пола [1].
I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Название протокола: Низкорослость у детей
Код протокола:
E23.0 Гипопитуитаризм
Е34.3 Низкорослость (карликовость), не классифицированная в других рубриках
Сокращения, используемые в протоколе:
АКТГ адренокортикотропный гормон
ЗВУР задержка внутриутробного развития
ИФР инсулиноподобный фактор роста
ЛГ лютеинизирующий гормон
свТ4 свободный Т4
СТГ соматотропный гормон
ТТГ тиреотропный гормон
ФСГ фолликулостимулирующий гормон
SDS, СО стандартное отклонение
SHOX short stature homeo-box ген
Дата разработки протокола: 2014 год.
Категория пациентов: дети.
Пользователи протокола: врачи-эндокринологи, педиатры.
Облачная МИС “МедЭлемент”
Облачная МИС “МедЭлемент”
Классификация
Клиническая классификация: [2]
Классификация задержки роста у детей и подростков (Э.П. Касаткина, 2005 г.):
Эндокринно-зависимые формы
Соматотропная недостаточность:
• Пангипопитуитаризм:
– Идиопатическая форма;
– Органическая форма.
• Изолированный дефицит гормона роста;
– Выраженный дефицит;
– Частичный дефицит;
– Селективный дефицит (нейросекреторная дисфункция наблюдается у большинства детей с семейной низкорослостью);
– Психосоциальный нанизм.
Дефицит тиреоидных гормонов:
– Классический вариант гипотиреоза;
– Легкий вариант гипотиреоза.
Нарушение уровня половых гормонов:
– Гипогонадизм;
– Задержка полового развития;
– Преждевременное половое развитие (в анамнезе).
Избыток глюкокортикоидов:
– Болезнь Иценко-Кушинга;
– Кортикостерома.
Эндокринно-независимые формы
Врожденные и приобретенные заболевания, сопровождающиеся: гипоксией; анемией, нарушением питания и процессов всасывания; нарушением функции почек; нарушением функции печени.
Патология костной системы
Генетические и хромосомные заболевания:
– Примордиальный нанизм*
– Синдром Шерешевского–Тернера и другие генетические аберрации
Конституциональные особенности физического развития:
– Синдром позднего пубертата
– Семейная низкорослость
*«Примордиальный нанизм» по современной терминологии определяется как «задержка внутриутробного развития» (ЗВУР) – малый вес/рост при рождении для соответствующего гестационного возраста.
Диагностика
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
• Измерение роста ребенка и его оценка с определением скорости роста, взвешивание;
• рентгенография левой кисти с лучезапястным суставом;
• исследование уровня ИРФ-1 в крови;
• Определение в крови уровней ТТГ, свТ4;
• Определение в крови уровней АКТГ, кортизола, ЛГ, ФСГ, пролактина, тестостерона (у мальчиков), эстрадиола (у девочек) – при наличии симптомов гипокортицизма и гипогонадизма;
• МРТ гипоталамо-гипофизарной области с контрастным усилением – при подозрении на наличие СТГ-недостаточности;
• общий анализ крови,
• глюкоза крови,
• общий анализ мочи.
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
• У девочек – определение кариотипа,
• УЗИ органов малого таза – у девочек;
• УЗИ яичек – у мальчиков;
• УЗИ щитовидной железы;
• определение генов, ответственных за закладку и функционирование соматотрофов (Prop-1, Pit-1)[3,4];
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию:
• Измерение роста ребенка и его оценка с определением скорости роста, взвешивание;
• рентгенография левой кисти с лучезапястным суставом;
• исследование уровня ИРФ-1 в крови;
• Определение в крови уровней ТТГ, свТ4.
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
• проведение стимуляционных тестов, направленных на выявление резервных возможностей гипофиза по секреции СТГ – дважды.
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
• глюкоза крови.
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: нет.
Жалобы родителей и/или ребенка:
• на отставание в росте.
• уточнить рост других членов семьи – родителей, братьев и сестер ребенка;
• темпы роста родителей в детстве;
• длина и масса тела ребенка при рождении;
• возраст, в котором впервые замечено снижение темпов роста ребенка.
Физикальное обследование:
• отставание длины тела ребенка от средних показателей более чем на 2 SDS;
• стигмы дизэмбриогенеза («готическое» небо, низкий рост волос на шее, крыловидные складки шеи, антимонголоидный разрез глаз, широкая грудная клетка, отек тыла стоп и др.)
• клинические признаки дефицита выработки тропных гормонов гипофиза: синдромы гипотиреоза, гипокортицизма, гипогонадизма.
Лабораторные исследования:
• Снижение уровня ИРФ-1 в крови при СТГ-недостаточности;
• Кариотип 45Х0 – при синдроме Шерешевского-Тернера;
• Снижение в крови уровней ТТГ и свТ4 при сопутствующем вторичном гипотиреозе;
• Снижение уровней АКТГ и кортизола при сопутствующем вторичном гипокортицизме;
• Снижение уровней ЛГ, ФСГ, тестостерона при сопутствующем вторичном гипогонадизме у мальчиков,
• Снижение уровней ЛГ, ФСГ эстрадиола при сопутствующем вторичном гипогонадизме у девочек;
• При СТГ-недостаточности проведение стимуляционных тестов с инсулином и клофелином выявляет недостаточный выброс СТГ.
• Отсутствие генов Prop-1, Pit-1 или их дефектность указывают на генетическую обусловленность СТГ-недостаточности.
Инструментальные исследования:
• отставание костного возраста на 2 и более лет при рентгенографии левой кисти с лучезапястным суставом указывает на эндокринный генез низкорослости;
• изменения в области гипоталамуса и гипофиза при МРТ с контрастным усилением свидетельствуют об органической природе дефицита СТГ;
• отсутствие яичников и гипо-, аплазия матки и труб по данным УЗИ органов малого таза у девочек подтверждает наличие синдрома Шерешевского-Тернера;
• гипоплазия яичек по данным УЗИ у мальчиков подтверждает наличие сопутствующего вторичного гипогонадизма.
Показания для консультации специалистов:
• консультация генетика – при подозрении на наличие синдрома Шерешевского-Тернера;
• консультация нейрохирурга – при обнаружении признаков органического поражения головного мозга;
• консультация невропатолога – при обнаружении признаков органического поражения головного мозга.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз
Проводится прежде всего между эндокриннозависимыми и эндокриннонезависимыми формами низкорослости путем оценки ведущего клинико-лабораторного синдрома, а также «внутри» эндокриннозависимых состояний с выделением случаев, сопровождающихся СТГ-недостаточностью (см. таблицу 1).
Таблица 1. Оценка стимуляционных проб на СТГ
Норма | Выраженный дефицит СТГ | Частичный дефицит СТГ |
Не < 10 нг/мл | < 5 нг/мл | > 5, но < 10 нг/мл |
Не < 20 мМЕ/л | <10 мМЕ/л | > 10, но< 20 мМЕ/л |
Таблица 2. Алгоритм диагностики низкорослости
Онлайн-консультация врача
Посоветоваться с опытным специалистом, не выходя из дома!
Консультация по вопросам здоровья от 2500 тг / 430 руб
Интерпретация результатов анализов, исследований
Второе мнение относительно диагноза, лечения
Выбрать врача
Лечение
Цель лечения
Цели лечения определяются конкретной клинической ситуацией.
Достижение прогнозируемого конечного роста, а также полной медицинской и социальной адаптации пациента.
Немедикаментозное лечение
• высокая физическая активность;
• полноценное питание;
• достаточной продолжительности ночной сон;
• профессиональная психологическая поддержка ребенка.
Медикаментозное лечение
Тактика медикаментозного лечения определяется причиной низкорослости.
СТГ-недостаточность, синдром Шерешевского-Тернера, ЗВУР, синдром Прадера – Вилли, дефицит SHOX-гена являются показаниями для назначения одного из препаратов генноинженерного человеческого гормона роста – соматропина [4,5,6].
С учетом суточного физиологического ритма препараты гормона роста следует вводить 1 раз в сутки перед сном – в 22.00.
При СТГ-недостаточности– 25-35 мкг/кг/сут (0.07-0.1 МЕ/кг/сут), что соответствует 0.7-1 мг/м2/сут (2-3 МЕ/м2/сут).
При синдроме Шерешевского-Тернера – 50 мкг/кг/сут (0.14 МЕ/кг/сут), что соответствует 1.4 мг/м2/сут (4.3 МЕ/м2/сут).
Лечение ЗВУР следует начинать в возрасте от 2 до 4лет в дозе 35 мкг/кг/день [3].
Заместительная терапия соматропином продолжается до достижения прогнозируемого (целевого) роста, который высчитывается по формулам:
для мальчиков: рост отца + рост матери/ 2 + 6,5 см,
для девочек: рост отца + рост матери/ 2 – 6,5 см
При эндокриннозависимых вариантах низкорослости, обусловленных гипотиреозом, гипогонадизмом, гипокортицизмом, болезнью Иценко-Кушинга и др. проводится терапия основного заболевания (см. соответствующие клинические протоколы).
Дети с эндокринно-независимыми формами не нуждаются в какой-либо заместительной гормональной терапии, назначается терапия основного заболевания.
Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):
• соматропин шприц-ручка; флакон;
Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения): нет.
Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне: нет.
Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи: нет.
Хирургическое вмешательство: не показано.
Профилактические мероприятия:
Высокая физическая активность, полноценное питание и достаточной продолжительности сон. Профессиональная психологическая поддержка ребенка.
Лечение препаратами генноинженерного человеческого гормона роста прекращается после достижения прогнозируемого роста или закрытия зон роста.
Больные с синдромом Шерешевского-Тернера далее переводятся на циклическую терапию препаратами женских половых гормонов (оральные контрацептивы).
Больные с пангипопитуитаризмом (тотальное выпадение всех тропных гормонов передней доли гипофиза) после достижения прогнозируемого роста продолжают пожизненную заместительную терапию тиреоидными, глюкокортикоидными и препаратами половых гормонов.
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения:
• восстановление физиологических темпов роста.
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
Госпитализация
Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации
Показания для плановой госпитализации:
• проведение стимуляционных проб, выявляющих резервные возможности организма по выработке соматотропного гормона.
Показаний для экстренной госпитализации: нет.
Информация
Источники и литература
- Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2014
- Списокиспользованной литературы
1) Дедов И.И., Петеркова В.А. Справочник детского эндокринолога. – М, 2011, стр. 44.
2) Базарбекова Р.Б Эндокринология детского и подросткого возраста, Алматы, 2014, стр. 96-97.
3) ESPE DUBLIN, 18-20 September 2014, 53rdAnnualMeeting.
4) Yearbook of Pediatric Endocrinology, 2014, Karger, P 45-61.
5) Дедов И.И., Петеркова В.А. Детская эндокринология. – М: «Универсум Паблишинг», 2006. – 595 стр.
6) Charles G.D. Brok, Rosalind S. Brown. Handbook of Clinical Pediatric Endocrinology, 2008, Р. 59-84.
- Списокиспользованной литературы
Информация
III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА:
Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
1) Базарбекова Р.Б. – д.м.н., АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования», профессор, зав. кафедрой эндокринологии;
2) Досанова А.К. – к.м.н., АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования», ассистент кафедры эндокринологии;
3) Ахмадьяр Н.С. – д.м.н., АО «ННЦМД», старший клинический фармаколог.
Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствует.
Нурбекова А.А. – д.м.н., КазНМУ им С.Д. Асфендиярова, профессор кафедры эндокринологии.
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года и/или при появлении новых методов диагностики/ лечения с более высоким уровнем доказательности.
Прикреплённые файлы
Мобильное приложение “MedElement”
- Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
- Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём
Скачать приложение для ANDROID / для iOS
Мобильное приложение “MedElement”
- Профессиональные медицинские справочники
- Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём
Скачать приложение для ANDROID / для iOS
Внимание!
Если вы не являетесь медицинским специалистом:
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях “MedElement (МедЭлемент)”, “Lekar Pro”,
“Dariger Pro”, “Заболевания: справочник терапевта”, не может и не должна заменять очную консультацию врача.
Обязательно
обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
назначить
нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения “MedElement (МедЭлемент)”, “Lekar Pro”,
“Dariger Pro”, “Заболевания: справочник терапевта” являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
Информация, размещенная на данном
сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
в
результате использования данного сайта.
Источник
Медицинский эксперт статьи
х
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Метаболические эффекты соматотропного гормона (СТГ) комплексны и проявляются в зависимости отточки приложения. Гормон роста – основной гормон, стимулирующий линейный рост. Он способствует росту костей в длину, росту и дифференцированию внутренних органов, развитию мышечной ткани.
Дефицит гормона роста развивается вследствие первичного нарушения секреции гормона роста на уровне гипофиза либо вследствие нарушения гипоталамической регуляции.
[1], [2], [3], [4], [5], [6]
Код по МКБ-10
E23.0 Гипопитуитаризм
E23.1 Медикаментозный гипопитуитаризм
E34.3 Низкорослость [карликовость], не классифицированная в других рубриках
Причины гипофизарного нанизма у ребенка
Рост организма находится под контролем достаточно большого количества факторов. К отставанию в росте могут приводить генетические дефекты в эндокринной регуляции, соматические хронические заболевания, социальное неблагополучие. Гормональная регуляция процессов роста осуществляется взаимодействием соматотропина, тиреоидных гормонов, инсулина, глюкокортикоидов, надпочечниковых андрогенов, половых гормонов. Недостаточность действия одного из них (снижение секреции или нарушение рецепции) может определить тот или иной клинический вариант отставания в росте.
Этиология гипопитуитаризма весьма многообразна.
- Врождённый дефицит гормона роста.
- Наследственный (патология гена гормона роста, гипофизарного транскрипторного фактора, СТГ-РГ-рецепторного гена).
- Идиопатический дефицит СТГ-РГ.
- Дефекты развития гипоталамо-гипофизарной системы.
- Приобретённый дефицит гормона роста.
- Опухоли гипоталамуса и гипофиза (краниофарингеома, гамартома, нейрофиброма, герминома, аденома гипофиза).
- Опухоли других отделов мозга (глиома зрительного перекреста).
- Травмы.
- Инфекционные заболевания (вирусный, бактериальный энцефалит и менингит, неспецифический гипофизит).
- Супраселлярные арахноидальные кисты, гидроцефалия.
- Сосудистая патология (аневризмы сосудов гипофиза, инфаркт гипофиза).
- Облучение головы и шеи.
- Токсические последствия химиотерапии.
- Инфильтративные болезни (гистиоцитоз, саркоидоз).
- Транзиторный (конституциональная задержка роста и пубертата, психосоциальный нанизм).
- Периферическая резистентность к действию гормона роста.
- Патология (мутации) СТГ-рецепторного гена (синдром Ларона, карликовость африканских пигмеев).
- Биологически неактивный гормон роста.
- Резистентность к инсулиноподобному фактору роста (ИФР-1).
[7], [8], [9], [10]
Патогенез
Недостаточность гормона роста приводит к снижению синтеза в печени, почках и других органах инсулиноподобных факторов роста (стимуляторы синтеза белка), фактора роста фибробластов (стимулирует деление хрящевых клеток, соединительной ткани связок, суставов), эпидермального фактора роста кожи, факторов роста тромбоцитов, лейкоцитов, эритропоэтина, нервов и др. Следствием этого становится снижение темпов роста скелета, мышц, внутренних органов. Снижается утилизация глюкозы, тормозится липолиз, глюконеогенез. Снижение секреции гонадотропинов, ТТГ, АКТГ приводит к снижению функции щитовидной железы, коры надпочечников, гонад.
Комбинированный дефицит гормона роста, ТТГ и пролактина, обусловленный генетическим дефектом Pit-1 гена (или гипофизарно-специфического транскрипторного фактора), приводит к появлению симптомов гипотиреоза на фоне значительного отставания в росте, могут отмечаться брадикардия, запоры, сухость кожи, отсутствие полового развития.
Генетический дефект Рrор-1 гена сопровождается наряду с дефицитом гормона роста недостаточностью секреции пролактина, ТТГ, АКТГ, лютеотропного (ЛГ) и фолликулостимулирующего гормонов (ФСГ). При нарушении генов Pit-1 и Рrор-1 в первую очередь развивается дефицит гормона роста, в последующем присоединяется нарушение секреции других гормонов аденогипофиза.
[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]
Симптомы гипофизарного нанизма у ребенка
Для больных без видимого поражения гипофиза на фоне резкого отставания в росте, задержки скорости роста и костного созревания характерны нормальные пропорции тела. На каждого ребёнка с дефицитом роста педиатр должен составлять кривую роста. Задержку роста у части детей замечают к концу года, но чаще отставание в росте становится очевидным и достигает трёх стандартных отклонений от среднего роста ровесников к 2-4 годам. Характерны мелкие черты лица, тонкие волосы, высокий голос, круглая голова, короткая шея, маленькие кисти и стопы. Телосложение инфантильное, дряблая сухая кожа с желтоватым оттенком. Половые органы недоразвиты, вторичные половые признаки отсутствуют. Иногда отмечают симптоматическую гипогликемию, обычно натощак. Интеллект, как правило, не страдает.
При развитии деструктивных процессов в гипоталамо-гипофизарной области нанизм развивается в любом возрасте. При этом прекращается рост, возникает астения. Половое созревание не наступает, а если уже началось, может регрессировать. Иногда появляются симптомы несахарного диабета – жажда, полиурия. Растущая опухоль может становиться причиной головной боли, рвоты, нарушений зрения, судорог. Обычно задержка роста предшествует появлению неврологических симптомов.
[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]
Диагностика гипофизарного нанизма у ребенка
Выявление задержки роста в первую очередь основано на данных антропометрии: коэффициент стандартного отклонения (SD) роста ниже -2 для хронологического возраста и пола, скорость роста менее 4 см в год, пропорциональное телосложение.
Инструментальные исследования
Характерна задержка костного возраста (более 2 лет по отношению к хронологическому возрасту). Морфологические изменения в гипоталамо-гипофизарной области выявляются при МРТ (гипоплазия или аплазия гипофиза, синдром разрыва гипофизарной ножки, эктопия нейрогипофиза, сопутствующие аномалии).
[26], [27], [28], [29]
Лабораторные исследования
Диагностика недостаточности гормона роста включает проведение стимуляционных тестов. Однократное определение гормона роста в крови для диагностики соматотропной недостаточности не имеет диагностического значения вследствие эпизодического характера секреции. Гормон роста выбрасывается в кровь соматотрофами каждые 20-30 мин. СТГ-стимулирующие тесты основаны на способности различных лекарств стимулировать секрецию гормона роста, к ним относятся инсулин, аргинин, допамин, СТГ-РГ, клонидин. Клонидин назначают в дозе 0,15 мг/м2 поверхности тела, пробы крови забирают каждые 30 мин в течение 2,5 ч. Тотальную соматотропную недостаточность диагностируют в случае выброса гормона роста на фоне стимуляции менее 7 нг/мл, частичный дефицит – при пике выброса от 7-10 нг/мл.
Определение инсулиноподобных факторов роста – ИФР-1, ИФР-2 и ИФР-связывающего белка-3 – один из наиболее диагностически значимых тестов для верификации нанизма. СТГ-дефицит тесно коррелирует со сниженными уровнями ИФР-1, ИФР-2 и ИФР-связывающего белка-3.
Какие анализы необходимы?
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику соматотропной недостаточности проводят с конституциональной задержкой роста и пубертата. Ребёнок родителей, в анамнезе которых имеется задержка роста и пубертата, с большой степенью вероятности унаследует данный характер развития.
Такие дети имеют нормальный вес и рост при рождении, растут нормально до 2-х лет, затем скорость роста снижается. Костный возраст, как правило, соответствует возрасту роста. Скорость роста – не менее 5 см в год. Стимулирующие тесты выявляют значительный выброс гормона роста (более 10 нг/мл), но интегрированная суточная секреция гормона роста снижена. Пубертат задержан на сроки отставания костного возраста. Сроки достижения конечного роста сдвинуты по времени, конечный рост обычно нормальный без гормональной терапии.
Наиболее сложен дифференциальный диагноз с синдромальными формами низкорослости:
Синдром Ларона – синдром рецепторной нечувствительности к гормону роста. Молекулярная основа данного заболевания – различные типы мутаций в СТГ-рецепторном гене. При этом секреция гормона роста не нарушена, но существует рецепторная нечувствительность к гормону роста на уровне тканей-мишеней. Клиническая симптоматика сходна с таковой у детей с врождённым дефицитом гормона роста.
Гормональная характеристика включает высокий или нормальный базальный уровень гормона роста в крови, гиперергическую реакцию гормона роста на фоне СТГ-стимулирующих проб, низкие уровни ИФР и ИФР-связывающего белка-3 в крови.
Для диагностики синдрома Ларона используют ИФР-1-стимулирующий тест – введение препарата гормона роста и определение уровней ИФР-1 и ИФР-СБ-3 исходно и через один день после окончания пробы. У детей с синдромом Ларона отсутствует повышение ИФР на фоне стимуляции, в отличие от детей с гипофизарным нанизмом.
Уже на первом этапе дифференциально-диагностического поиска у детей с задержкой роста клинический осмотр позволяет выявить пациентов с синдромальным нанизмом, поскольку для многих форм хромосомной патологии характерен типичный фенотип. Однако это не очень простая задача, ибо только врождённых генетических синдромов, сопровождающихся низкорослостью, известно более 200.
Синдром Шерешевского Тернера – синдром дисгенезии гонад. Частота 1:2000-1:2500 новорождённых. Хромосомные нарушения:
- полная моносомия 45X0 (57%);
- изохромосома 46X(Xq) (17%);
- мозаичная моносомия 45Х0/46ХХ;
- 45Х0/47ХХХ (12%);
- мозаичная моносомия с наличием Y-хромосомы 45X0/45XY (4%) и др.
Клинические симптомы – нанизм, бочкообразная грудная клетка, широко расставленные соски, низкий рост волос на шее сзади, крыловидные складки на шее, короткая шея, готическое нёбо, птоз, микрогнатия, вальгусная девиация локтевых суставов, множественные пигментные невусы, лимфатический отёк кистей и стоп у новорождённых.
Сопутствующие заболевания – пороки аорты и аортальных клапанов, пороки мочевыводящей системы, аутоиммунный тиреоидит, алопеция, нарушение толерантности к углеводам.
Для стимуляции роста показано лечение рекомбинантным гормоном роста. Половое развитие возможно на фоне заместительной терапии препаратами эстрогенов и прогестерона.
Синдром Нунан. Заболевание спорадическое, но возможно аутосомно-доминантное наследование. Фенотип сходен с таковым при синдроме Шерешевского-Тёрнера. Кариотип нормальный. Отмечают крипторхизм и задержку пубертата у мальчиков, пороки правых отделов сердца. У 50% больных – задержка умственного развития. Конечный рост мальчиков – 162 см, девочек – 152 см.
Синдром Корнелии де Ланге включает отставание в росте с рождения, задержку умственного развития, сросшиеся брови, птоз, загнутые длинные ресницы, микрогению, маленький нос с открытыми кпереди ноздрями, тонкие губы, низко расположенные уши, гипертрихоз, низкий уровень роста волос на лбу и шее, синдактилию, ограничение подвижности локтевых суставов, асимметрию скелета. крипторхизм.
Синдром Сильвера-Рассела включает внутриутробную задержку роста, асимметрию скелета, укорочение и искривление V пальца, треугольное лицо, узкие губы с опущенными углами, преждевременный пубертат, врождённый вывих бёдер, почечные аномалии, гипоспадию, задержку умственного развития (у части больных).
Прогерия – синдром Гетчинсона-Гилфорда – представлен чертами преждевременного старения, развивающимися с 2-3-летнего возраста, продолжительность жизни в среднем 12-13 лет.
При многих хронических заболеваниях происходит значительная задержка роста. Гипоксия, нарушения обмена веществ, длительная интоксикация приводят к невозможности реализации биологических эффектов гормонов, регулирующих процессы роста, несмотря на достаточные концентрации их в организме. При этом скорость роста замедляется, как правило, с начала соматического заболевания, отмечается задержка полового развития, костный возраст умеренно отстаёт от хронологического. К таким заболеваниям относятся:
- заболевания костной системы – ахондроплазия, гипохондроплазия, несовершенный остеогенез, мезолитическая дисплазия;
- болезни кишечника – болезнь Крона, целиакия, синдром мальабсорбции, кистозный фиброз поджелудочной железы;
- нарушение питания – дефицит белка (квашиоркор), дефицит витаминов, минералодефицит (цинк, железо);
- болезни почек – хроническая почечная недостаточность, почечные дисплазии, нефронофтиз Фанкони, почечный тубулярный ацидоз, нефрогенный несахарный диабет;
- болезни сердечно-сосудистой системы – пороки сердца и сосудов, врождённые и ранние кардиты;
- болезни обмена веществ – гликогенозы, мукополисахаридозы, липоидозы;
- болезни крови – серповидно-клеточная анемия, талассемия, гипопластическая АФ;
- заболевания эндокринной системы – гипотиреоз, дисгенезия гонад, синдром Кушинга, ППР, некомпенсированный сахарный диабет.
Лечение гипофизарного нанизма у ребенка
При соматотропной недостаточности необходима постоянная заместительная терапия человеческим гормоном роста. С 1985 г. используют рекомбинантные препараты гормона роста. Разрешены к применению генотропин («Pfaizer»), сайзен («Serono»), хуматроп («Ely Lilly»), нордитропин («NovoNordisk). Показание к их назначению – подтверждённый гормональными тестами дефицит гормона роста. Лечение гипофизарного нанизма продолжают до закрытия зон роста или достижения социально-приемлемого роста. Для девочек это 155 см, для мальчиков – 165 см.
Противопоказания – злокачественные новообразования, прогрессирующий рост интракраниальных опухолей.
Критерий эффективности лечения гипофизарного нанизма – увеличение скорости роста ребёнка. В первый год ребёнок прибавляет в росте от 8 до 13 см, затем 5-6 см в год. Лечение гормоном роста не приводит к ускоренному созреванию скелета, и пубертат начинается при соответствующем костном возрасте.
У детей с пангипопитуитаризмом, помимо лечения гормоном роста, необходима заместительная терапия другими гормонами – левотироксином натрия, глюкокортикостероидами, десмопрессином. При дефиците гонадотропинов назначают половые гормоны. У детей с пангипопитуитаризмом при поздно начатом лечении гормоном роста стимуляцию полового созревания проводят в отдалённом периоде для реализации потенций роста ребёнка.
Прогноз
Заместительная терапия препаратами гормона роста и своевременное назначение препаратов щитовидной железы, надпочечников, половых гормонов определяют благоприятный прогноз для жизни и трудоспособности у детей с врождёнными формами гипопитуитаризма. При приобретенных деструктивных процессах в гипофизе прогноз зависит от характера патологического процесса и результатов хирургического вмешательства.
[30], [31], [32], [33], [34], [35], [36], [37], [38]
Источник