Загальні принципи медикаментозного лікування больового синдрому

Біль – це сигнал, який посилає організм, щоб попередити про потенційну небезпеку для здоров’я. Наприклад, людина прибирає руку, доторкнувшись до гарячої поверхні, або болем організм попереджає про те, що почала розвиватися якась хвороба. У цьому сенсі біль є корисним і важливим явищем.

У разі збереження болю навіть після припинення травмуючої дії або ж після лікування захворювання, що його викликало, такий стан визначають як «больовий синдром». Даний симптом болю є деструктивним і знижує можливості протистояння негативним факторам. Людина, яка страждає від больового синдрому, відчуває фізичний, емоційний і психологічний дискомфорт, що лише підсилює відчуття болю. Залежно від видів больового синдрому і визначають необхідне лікування.

Види больового синдрому

Виділяють декілька видів больового синдрому, в залежності від локалізації больових відчуттів, глибини і відчуття джерела походження болю.

За локалізацією. Існують місцеві та проекційні форми больового синдрому. Якщо причина больового синдрому викликана збоєм системи проведення больових імпульсів на рівні периферичної нервової системи, біль проявляється приблизно в зоні ураження. Це – місцева форма больового синдрому. Приклад – біль після стоматологічних маніпуляцій.

Проекційна форма больового синдрому виникає як наслідок збою в ЦНС. Вона проявляється як відбиті, блукаючі, фантомні болі, наприклад, в ампутованій кінцівці.

За глибиною болю виділяють соматичну і вісцеральну форми больового синдрому. У першому випадку больові відчуття виявляються як м’язовий біль, біль на шкірі, біль в суглобах, а в другому – як хворобливі відчуття у внутрішніх органах.

За походженням при больовому синдромі біль буває ноцігенним, нейрогенним і психогенним.

Ноцігенний біль обумовлений пошкодженням соматичних або вісцеральних больових рецепторів. Ноцігенний біль соматичної природи має чітку локалізацію і може «відбиватися» в зонах на тілі. Наприклад, при захворюваннях серця може турбувати біль зліва в грудній клітині. Ноцігенний біль пацієнти часто описують як «пульсуючий», «такий, що давить».

Нейрогенная форма больового синдрому з’являється внаслідок пошкодження нервової системи без роздратування больових рецепторів. Наприклад, такий біль турбує при невралгії, невриті. Він може проявлятися як «біль, що тягне», «обпалює», «стріляє». Часто нейрогенна форма больового синдрому супроводжується повною або частковою втратою чутливості в частині тіла. Часто больові відчуття з’являються у відповідь навіть на незначні подразники. Наприклад, при невралгії біль може спровокувати подув вітру.

Психогенний больовий синдром може виникнути у істеричних осіб. Ці болі не асоційовані з ураженням організму, а «надумані» людиною. Однак болі психогенної природи можуть з’являтися на тлі сильного больового синдрому ноцігенного або нейрогенного характеру.

Як лікують больовий синдром?

Відомо, що больовий синдром завжди погіршує емоційний стан людини, знижує працездатність і негативно відбивається на якості життя в цілому. З’являється тривожність, яка підсилює відчуття болю. Тому больовий синдром потрібно і можна лікувати.

Для усунення больових відчуттів використовуються немедикаментозні засоби (лікувальна фізкультура, компреси, масажі, голкотерапія, гіпноз) і кілька груп лікарських препаратів.

Наприклад, якщо незначний больовий синдром викликаний травмами суглобів або артритами, то для купірування болю можна використовувати зігріваючі мазі і компреси. Їх ефект пояснюється тим, що тактильні відчуття по спинному мозку передаються за аналогічними «каналам», що і больові.

У важких випадках для припинення больового синдрому в спинний мозок вводяться опіати або анестетики, проводиться хірургічне припинення нервів. До найпопулярніших і безпечних шляхів лікування больового синдрому низької і середньої інтенсивності належить прийом знеболюючих препаратів (анальгетиків), нестероїдних протизапальних засобів, заспокійливих засобів.

Оскільки виникнення больового синдрому пов’язано зі збоями як в периферичній, так і в нервовій системі, то для усунення больових відчуттів використовують комбіновані препарати. Зазвичай в їх складі є нестероїдні протизапальні засоби (мають протизапальну, жарознижувальну і знеболювальну дію) і компонент, спрямований на зняття «стресового» напруги. Компоненти цих препаратів впливають на різні зони формування больового синдрому.

Завжди важливо визначити причину больового синдрому, виявити його першоджерело. Для визначення максимально правильного методу лікування, необхідно звернутися до фахівця. Займатися самолікуванням – не можна! Обов’язково, перед початком прийому медпрепаратів для лікування больового синдрому рекомендується отримати консультацію лікаря.

Джерело

Біль – це найважливіший сигнал організму, саме вона попереджає людину про небезпеку і захищаючи його від смерті, стимулюючи репаративні механізми в організмі. Звичайно, біль це не приємне відчуття, але її роль в захисті організму незрівнянна. Біль – це унікальне відчуття, яке є суб’єктивним і, яке неможливо виміряти об’єктивно. Так як кожна людина переживає її в залежності від своєї емоційної складової, а також зіставляючи її з пережитим раніше больовим досвідом.

Фактори, які можуть викликати гострий біль це: травма, хімічні або термічне вплив, хірургічне втручання. Роль болю зрозуміла всім, але є і інша сторона цього відчуття – дискомфорт, який буває нестерпним. Загальні принципи лікування гострого больового синдрому застосовуються у всьому світі, над ним працюють вчені в усіх світових лікарнях, особливо, що стосується травматології, або онкології.

Лікування болю у пацієнта дає можливість швидше і краще відновитися, призупиняє патологічні реакції в організмі. Для того, щоб лікування було якомога ефективніше, загальні принципи лікування гострого больового синдрому передбачають кілька пунктів:

– оцінка ступеня болю;

– визначити тип лікування (медикаментозний або не медикаментозний);

– постійний контроль проведеного лікування;

– при неефективності першого лікування, призначити інше.

Знеболююче лікування проводитися за допомогою лікарських засобів, психологічних методів або з допомогою фізіотерапії.

Оцінка болю проводять за допомогою спеціальної шкали, де є градація від 1до 10. Пацієнту потрібно вибрати, як він оцінює свій біль за даною шкалою. Також можна визначити за допомогою балів:

– 5 балів – немає болю при відпочинок, спокій; положення тіла людина здатна змінити самостійно. Кашель продуктивний, і можлива глибока пальпація живота. Немає змін з боку судинної системи.

– 4 бали – біль відсутній у спокої і з’являється при помірному фізичному навантаженні, але не сильно, не помітно сковує рухи пацієнта.

– 3 бали – біль присутній і в спокої. Немає можливості виконувати легку фізичну навантаження, немає можливості пальпувати живіт, кашель непродуктивний. Шкіра на дотик холодна.

– 2 бали – болісні болі, є зміна у метаболізмі і гемодинаміці;

– 1 бал – нестерпний, нестерпний біль.

Загальні принципи лікування гострого больового синдрому входить застосування лікарських засобів, які поділяються на наркотичні і ненаркотичні медикаменти.

Сильні болі, які оцінюються двома або одним балами потребують лікування наркотичними засобами. Вони є найсильнішими. В основному використовуються ліки «морфіноподібні» – морфін, промедол, фентаніл, ремифинтанил, пиритрамид. Дані препарати взаємодіють з опіоїдними рецепторами в організмі, діючи на зразок людських антиноцецептивных гормонах (гормони, що пригнічують біль: ендорфін, енкефалінів). Опіоїдні препарати застосовувалися ще з давніх часів для усунення болю, і насправді вони дуже ефективні в своїх діях.

Але соціальні і правові обмеження і звикання до даних препаратів. не дозволяють вільно їх застосовувати, більш того лікарі змушені обмежувати дози, що не завжди йде на користь лікування болю. Тому медицина завжди знаходиться в пошуках таких же ефективних препаратів.

Загальні принципи лікування гострого больового синдрому, особливо після великих оперативних втручань показали, що одиночне застосування опіатів не є ефективним, так як при збільшенні дози, зростають побічні явища: респіраторні ускладнення, тромбоэмболизм, довгий відновлення. Тому слід поєднувати з ненаркотичними знеболюючими.

Інша велика група ліків – нестероїдні протизапальні препарати. Дана група також ефективно справляється з болем, але аналгетичний ефект відрізняється в залежності від препарату. Найсильніший аналгетичний ефект спостерігається у: диклофенаку, кеторолаку, індометацину, мелоксикаму, целекоксибу. Вони також можуть виробляти різні побічні ефекти, так що лікування не застосовуються тривало. Насправді через безконтрольного застосування даних препаратів, багато людей страждають від побічних ефектів, особливо на рівні ШЛУНКОВО-кишкового тракту.

Лікування болю при запаленні трійкового нерва доведена ефективність препарату карбамазепіну (блокатор натрієвих каналів). А препарати як верапаміл, нимодепин підсилюють анальгетичну дію інших препаратів, допомагаючи водити кальцій в клітинах.

Загальні принципи лікування, на жаль, не у всіх випадках бувають ефективними, тому лікування потрібна психологічна підтримка.

Авторы:
О.О. Хаустова, д. мед. н, професор кафедри психосоматичної медицини і психотерапії Національного медичного університету імені О.О. Богомольця (м. Київ)

Стаття у форматі PDF

На сьогодні питання хронічного больового синдрому (ХБС) стає дедалі актуальнішим. За даними епідеміологічних досліджень, поширеність ХБС (без урахування онкологічних захворювань) становить не менше ніж 40% дорослого населення, і показник має тенденцію до неухильного зростання. Професор кафедри психосоматичної медицини і психотерапії Національного медичного університету імені О.О. Богомольця (м. Київ), д. мед. н. Олена Олександрівна Хаустова підняла це питання у доповіді «Проблеми хронічного болю у пацієнтів із хронічними неінфекційними захворюваннями» в межах науково-практичної конференції з міжнародною участю «Психосоматична медицина: наука і практика», яка відбулася у квітні 2019 року в Києві.

ХБС – ​це неприємне чуттєве та емоційне переживання, що виникає внаслідок наявного або потенціального пошкод­жен­ня тканини і триває понад 12 тижнів. Концептуальна модель болю є багатофакторною та включає (Loeser, 1982):

• ноцицепцію (подразнення периферичних нервових рецепторів);
• сприйняття (безпосереднє відчуття болю);
• страждання (переживання болю);
• больову поведінку.

Тривалий біль призводить до катастрофізації стану та, як наслідок, – ​до інтенсивнішого відчуття симптомів і замикає хибне коло з формуванням депресії (James et al., 2011). За шкалою катастрофізації болю (PCS), у більшості випадків пацієнти із ХБС переживають стан безнадії, постійні роздуми, депресивні розлади й тривогу. Найчастіше такі хворі не відчувають соціальної підтримки та є некомплаєнтними, що призводить до уповільнення процесу видужання та формування залежності від знеболювальних препаратів і антипсихотиків. Родинна підтримка є надзвичайно важливою, адже заперечення та несприйняття близьким оточенням симптомів хворого спричиняє укріплення больових відчуттів та укорінення депресії (Авраменко, 2016).

Тривала депресія протягом життя може призводити до формування фіброміалгій, а пароксизмальні епізоди депресії частіше за все супроводжуються болем у грудях та тазовим болем (Fietta, Manganelli, 2007; Aguglia et al., 2011).

При веденні пацієнта із хронічним болем лікар має застосовувати медикаментозні та немедикаментозні засоби, а також відштовхуватись від наявності тих чи інших компонентів болю та рівня оперантної поведінки. Професор зупинилася на важливих компонентах хронічного болю, як-то перцептивний, емоційний, когнітивний, поведінковий.

З огляду на це опорними точками при виборі терапії ХБС мають бути:

• скринінг психіатричних та наркологічних розладів;
• визначення наявності депресії та когнітивних порушень;
• максимально раннє повернення до комфортного повсякденного життя, трудової діяльності;
• уникнення приймання анальгетиків, седативних препаратів на регулярній основі та з підвищенням доз;
• антидепресивне та прокогнітивне лікування;
• фізіотерапія;
• оцінка впливу сім’ї на «оперантну поведінку», психосоціальні втручання;
• когнітивно-поведінкова терапія;
• суворе виконання рекомендацій лікаря.

Важливою метою лікування ХБС є повернення пацієнтові належної якості життя та уникання надмірного використання анальгетиків і седативних засобів.

Щодо немедикаментозних засобів терапії хронічного болю, слід виділити наступні способи регулювання емоцій:

1.  Включення уваги. Даний метод направлений на переключення уваги пацієнта після виникнення болю та негативних емоцій.
2.  Когнітивні зміни. Разом із психотерапев­том пацієнт проводить когнітивну переоцінку свого стану, щоб навчитись жити з болем. Це допомагає уникнути депресії, суїцидальних думок та нав’язливих станів.
3.  Модуляція відповіді. За допомогою когнітивно-поведінкової терапії пацієнт вчиться зменшувати потенційну напругу, спричинену хронічним болем.

При веденні пацієнтів із ХБС серед медикаментозних методів терапії важливе місце посідають селективні інгібітори зворотного захоп­лення серотоніну (СІЗЗС). Лікарські засоби цієї групи не лише стимулюють редукцію болю, але й позитивно впливають на його когнітивну складову. До появи СІЗЗС препара­тами вибору були трициклічні анти­депресанти (ТЦА), а саме амітриптилін, імі­прамін та нортриптилін, що використовували як допоміжний компонент у лікуванні невропатичного болю. Вони чинили пряму анальгетичну дію, посилювали вплив опіоїдів та покращували настрій незалежно від знеболювального ефекту.

Чи є місце ТЦА у лікуванні ХБС сьогодні та яку нішу вони займають? Для того щоб виз­начити доцільність призначення ТЦА, необхідно встановити рівень С-реактивного білка (СРБ). Цей маркер системного запалення виступає індикатором майбутньої відповіді на терапію. Якщо СРБ <1 мг/ л, це є предиктором хорошої відповіді на СІЗЗС, натомість при значній його концентрації ТЦА демонструватимуть вищу ефективність. Зручним є те, що показник СРБ – ​високо­чутливий біо­маркер, доступний на всіх рівнях медико-­санітарної допомоги, а його рівень не залежить від приймання їжі та може бути отриманий у будь який час доби (Uher et al., 2014).

Однак відомо, що застосування лише СІЗЗС не завжди позбавляє пацієнта хронічного болю, а підвищення дози асоційоване з виникненням небажаних ефектів. У такому разі найкращим рішенням стане призначення препарату, що впливатиме на іншу ланку патогенезу та відрізнятиметься за механізмом дії. Таким лікарським засобом може стати тразодон. На відміну від інших антидепресантів, тразодон не асоційований із побічними явищами, як-то пріапізм, збільшення маси тіла, ажитація, безсоння, антихолінергічний ефект, погіршення функції печінки та серця тощо.

Clouse 1987 р. довів ефективність тразодону в лікуванні ХБС. Дана молекула здатна впливати на стресорний та афективний компонент болю. Досягається це за рахунок того, що тразодон є не лише інгібітором зворотного захоп­лення серотоніну, але й антагоністом 5-НТ2А- і 5-НТ2С-рецепторів, активізація яких зазвичай пов’язана з появою безсоння, тривоги, психомоторного збуд­жен­ня та змін статевої функції. Тразодон застосовують також для лікування фіброміалгії, діабетичної невропатії та мігрені.

На українському фармацевтичному ринку молекула тразодону представлена препаратом Триттіко (компанія «Ділео Фарма»). За своєю структурою Триттіко є антидепресантом комплексної дії, який належить до класу триазолопединів та значно відрізняється за своїм хімічним складом від решти антидепресивних засобів.

На відміну від інших психотропних препаратів, Триттіко позбавлений антихолінергічної активності, тому не виявляє типового для ТЦА впливу на функцію серця та не приз­водить до гіпотензії. Препарат ефективний при порушеннях сну, адже має здатність збільшувати тривалість глибокого (повільнохвильового) сну, не порушуючи при цьому його архітектури. У пацієнтів психіатричного стаціонара Триттіко виявився ефективнішим за кветіапін щодо збільшення тривалості та поліпшення якості сну (Tanimukai et al., 2013)

Триттіко послаблює психічну залежність від алкоголю у період абстинентного синд­рому в осіб, що страждають на алкоголізм. Також він ефективний у лікуванні тривожно-­депресивних станів і порушень сну при абстинентному синд­ромі у хворих, які мають залежність від бензо­діазепіну. В цьому випадку препарат призначають у дозі 50‑200 мг/добу (Jaffer et al., 2017).

Ще однією нішою застосування тразодону (Триттіко) є лікування деменції. Завдяки цьому було відмічено, що препарат має здатність впливати на когнітивний компонент болю. Ще 1990  р. Fudge встановив, що тразодон значно поліпшує об’єктивні параметри пам’яті. Застосування Триттіко у пацієнтів із лобно-скроневою деменцією у дозі 150‑600 мг/добу сприяє помітному зниженню збуд­жен­ня, проявів депресії, роздратування та порушень харчової поведінки.

При використанні препарату в формі таб­леток модифікованого вивільнення терапевтичну добову дозу слід приймати один раз на добу перед сном. В осіб похилого віку максимальна переносима доза складає 300‑400 мг/добу. Молоді пацієнти краще переносять вищі дози – ​600 мг/добу.

Таким чином, можна дійти наступних висновків:

1. Майже кожен другий пацієнт, що звернувся по медичну допомогу, страждає на ХБС.
2. При веденні осіб із ХБС слід застосовувати патогенетичний вплив на різні компоненти болю (перцептивний, емоційний, когнітивний, поведінковий) за допомогою як медикаментозних так і немедикаментозних засобів.
3. Доведена 1987 р. ефективність тразодону (Триттіко) в лікуванні ХБС була пізніше неодно­разово підтверджена на практиці.
4. Триттіко – мультимодальний антидепресант, що зумовлює широкий спектр його фармакологічної дії.
5. Показаннями до призначення препарату Триттіко є:

• депресивний розлад (150-600 мг/добу);
• ХБС – застосовують у складі комплекс­ної терапії (150‑300 мг/добу);
• порушення якості та тривалості сну (50 мг/добу);
• абстинентний синдром у хворих, що страждають на алкогольну залежність (50‑200 мг/добу);
• емоційні та поведінкові порушення при хворобі Альцгеймера (150‑600 мг/добу).

6. Триттіко добре переноситься у терапевтичних дозах та має позитивний вплив на якість життя.

Підготувала Іванна Лемкалович