Желтушный синдром при заболевании печени

Описание

Желтуха – это синдром, возникающий вследствие нарушения равновесия процессов образования и экскреции билирубина. Исходя из определения можно понять, что билирубин также образуется и в норме. Чтобы понять, на каком уровне происходит нарушение обмена рассматриваемого пигмента, необходимо проследить его путь, начиная от гемоглобина.

Билирубин – желчный пигмент, продукт распада гемоглобина. Гемоглобин после своего распада образует три соединения: глобин (белок), гемосидерин (железосодержащий пигмент), гематоидин (порфириновое кольцо, не содержащее железа). Гематоидин, проходя ферментативные превращения через стадию биливердина, превращается в билирубин. Такой пигмент называется свободным, непрямым билирубином. Эти превращения гемоглобина в билирубин происходили в клетках ретикулоэндотелиальной системы (клетки костного мозга, клетки селезёнки). Затем в кровотоке нерастворимый в воде билирубин связывается с альбуминами плазмы крови и направляется на дальнейшую обработку в клетки печени. В печени этот растворимый комплекс подвергается действию фермента глюкуронилтрансферазы (присоединяет к билирубину глюкуроновую кислоту). Такой пигмент носит название связанного, прямого билирубина, который в дальнейшем выделяется с желчью в просвет кишки. На этом метаболические приключения желчного пигмента не заканчиваются. Небольшое количество билирубина в просвете кишечника превращается в уробилиноген, который реабсорбируется (обратное всасывание из просвета кишечника) и в дальнейшем выделяется с мочой. Оставшийся билирубин преобразуется в стеркобилин, выделяющийся с калом. Именно эти два производных билирубина – уробилин и стеркобилин – придают специфический тёмный цвет моче и калу соответственно.

Чем опасны высокие концентрации билирубина в тканях и крови? Главным патогенным действием большого количества билирубина в организме является торможение окислительного фосфорилирования. По сути это можно описать как снижение потребления кислорода, необходимого любой клетке в нашем организме. Клетки массово начинают гибнуть: в паренхиматозных органах наблюдаются множественные очаги некроза, развивается анемия при гибели эритроцитов с выделением ещё большего количества гемоглобина, который метаболизируется в билирубин. Получаем порочный круг. Сильное токсическое действие наблюдается на нервную систему.

Нормальным содержанием в сыворотке крови общего билирубина считаются значения от 3,5 до 20,5 мкмоль/л. При этом связанный билирубин составляет всего лишь менее 15% от общего количества пигмента.

Тяжесть течения заболевания в зависимости от количества билирубина в крови подразделяют на лёгкую желтуху (билирубин в крови до 85 мкмоль/л), среднетяжёлую (гипербилирубинемия от 86 до 169 мкмоль/л) и тяжёлую (концентрация желчного пигмента более 170 мкмоль/л).

По механизму и уровню нарушения обмена билирубина желтухи классифицируют на:

Гемолитические желтухи (надпечёночные)
Паренхиматозные желтухи (печёночные)
Механические желтухи (подпечёночные)

Гемолитические желтухи. Своё второе название – надпечёночные – они получили из-за нарушения обмена билирубина до превращения непрямого билирубина в прямой в печени. В основе возникновения гемолитических желтух лежит гемолиз эритроцитов. Жизнь нормального эритроцита составляет 120 дней, но при гемолитических состояниях время его существования в организме может сократиться до нескольких часов.

Гемолиз подразделяют на сосудистый и внесосудистый. При сосудистом гемолизе эритроцитов причинами смерти кровяной клетки служат травмирование эритроцитов в малых капиллярных сосудах, травматизация эритроцита при прохождении через фракцию твёрдого фибрина (при синдроме диссеминированного внутрисосудистого свёртывания), несовместимость перелитой крови по системе АВ0, резус фактору, прямое действие токсина (яд змеи), тепловой удар.

Внесосудистый гемолиз осуществляется в двух органах: в печени и селезёнке. В селезёнке нейтрализуются эритроциты, которые утратили свою пластичность вследствие мембранных дефектов эритроцитов (наследственный микросфероцитоз), с серповидноклеточной анемией (увеличивается вязкость цитоплазмы эритроцита, следовательно постклеточная структура теряет способность к изменению формы), с изменением состава и качества липидов в цитоплазме (при циррозе печени),а также при наличие в эритроците различных включений. Селезёнка имеет своеобразную капиллярную сеть, которую можно сравнить с ситом. Эритроциты, которые не способны продвинуться по этому “ситу”, застревают и подвергаются фагоцитозу макрофагами. Также существует механизм распознавания дефектных эритроцитов, общий для печени и селезёнки: на поверхности повреждённых эритроцитов адсорбируются специфические иммуноглобулины и третья фракция системы комплемента, к которым у макрофагальных клеток печени и селезёнки имеются рецепторы.

К гемолитическим желтухам также относится физиологическая желтуха новорождённого (ФЖН). Происходит она вследствие смены фетального (от fetus – плод) гемоглобина на гемоглобин А (от adult – взрослый). У гемоглобина F большее сродство к кислороду, чем у гемоглобина А. Это обуславливает передачу фетальному гемоглобину кислорода в плаценте от гемоглобина матери. После рождения столь сильное сродство к кислороду бессмысленно и только мешает отдавать кислород тканям. Поэтому эритроциты с гемоглобином F массово лизируются, что вызывает проявление желтухи.

Паренхиматозные желтухи. Обусловлены нарушением обмена билирубина на уровне клеток печени, поэтому второе название паренхиматозных желтух – печёночные. Существует несколько вариантов нарушения обмена билирубина в гепатоцитах:

Снижение эффективности захвата свободного неконъюгированного билирубина
Нарушение связывания билирубина с глюкуроновой кислотой. При этом активность фермента глюкуронилтрансферазы снижена. Такая патология описывается не только при приобретённых заболеваниях, но и при врождённых наследуемых синдромах (Жильбера, Криглер-Найяра).
Повреждение гепатоцитов и их цитолиз приводят к нарушениям обмена билирубина
Невозможность транспортировки желчи из гепатоцита во внутрипечёночные желчные протоки. Это явление получило название внутрипечёночного холестаза. Прямой билирубин, минуя желудочно-кишечный тракт, поступает сразу в кровь.
Холестаз (застой желчи) во внутрипечёночных желчных протоках. Это может происходить при сдавлении отёчными гепатоцитами мелких внутрипечёночных желчных протоков.

Печёночная желтуха не первопричина заболевания, она является следствием других заболеваний печени различной этиологии. Например гепатиты, вызванные вирусами гепатита A, B, C, D, вирусом Эпштейна-Барр, аденовирусами, вирусом мононуклеоза. Также гепатиты невирусной природы вызывают проявления паренхиматозной желтухи (лекарственный гепатит, острый алкогольный гепатит). К этому списку причисляются цирроз печени, псевдотуберкулёз.

В зависимости от уровня нарушения обмена билирубина была принята следующая классификация печёночных (паренхиматозных) желтух:

Гепатоцеллюлярная. Подразделяется на три в зависимости от нарушения этапа обмена билирубина:

Премикросомальная. Нарушен захват билирубина гепатоцитами.
Микросомальная. Нарушена конъюгация билирубина с глюкуроновой кислотой.
Постмикросомальная. Нарушение поступления связанного билирубина в желчь. Один из самых часто встречаемых вариантов паренхиматозной желтухи.

Постгепатоцеллюлярная. Нарушение транспорта желчи по внутрипечёночным протокам.

Механическая желтуха. Носит также название обтурационная желтуха, т.к. причиной является закупорка выводных желчных протоков или затруднение эвакуации желчи из-за сдавления протока. Этиологическим фактором могут быть опухоль, камень, рубцовая структура протока. При закупорке камнем присоединяется инфекция с последующим воспалением желчных протоков (холангит).

Симптомы

Фото: Хроника.инфо

Гемолитическая желтуха

Характерны анемия, анизоцитоз (отклонения от нормального размера эритроцитов), пойкилоцитоз (изменение формы эритроцитов), ретикулоцитоз (увеличение количества предшественников эритроцитов), незначительная гепатомегалия с выраженно увеличенной селезёнкой (спленомегалия), желтушность кожных покровов с лимонным оттенком и бледность склер.

Паренхиматозная желтуха

При паренхиматозных желтухах клинические проявления дают основные заболевания печени (цирроз, гепатит различной этиологии, гепатоз, псевдотуберкулёз и т.д.). Цвет кожных покровов при этом оранжево-жёлтый, желтушность кожи умеренно-выраженная, зуд неустойчивый. В начале заболевания часто ощущается тяжесть в печени. Боль в печени на ранних этапах заболевания как правило отсутствует. В моче много связанного билирубина, что придаёт ей тёмный цвет. Кал осветлён, т.к. лишён стеркобилина.

Механическая желтуха

При закупорке камнями наблюдается триада Шарко: желтуха с увеличение печени, боль в правом подреберье, лихорадка. Закупорка камнями провоцирует развитие воспаления с последующим сепсисом, который проявляется пентадой Рейнольда: триада Шарко дополняется гипотонией и спутанностью сознания. Кал не окрашен, т.к. билирубин не поступает в желудочно-кишечный тракт. При этом в моче присутствуют желчные пигменты (в основном связанный билирубин, уробилин отсутствует при полной закупорке желчных протоков).

Если закупорка происходит вследствие роста опухоли, то клинические проявления будут скудными. При раке головки поджелудочной железы обтурация желчных путей сопровождается симптомом Курвуазье (безболезненный переполненный желчный пузырь), а билирубинемия достигает значений в 500 мкмоль/л. При более высокой локализации опухоли симптомы Курвуазье не наблюдаются, а содержание общего билирубина в крови не превышает значения 170 мкмоль/л.

Из общих проявлений для пациента характерны боль в правом подреберье с распространением дальше вправо и в спину, повышение температуры, головная боль, озноб, устойчивый кожный зуд, кожа с зелёно-серым оттенком.

Диагностика

Фото: tour-center-msk.ru

Гемолитическая желтуха

Диагностическим основанием надпечёночной желтухи является гипербилирубинемия с преобладание несвязанного билирубина. Моча и кал тёмного цвета из-за увеличенного содержания уробилина и стеркобилина.

Паренхиматозная желтуха

Диагностическими признаками для печёночной желтухи, вызванной циррозом печени, являются асцит (скопление жидкости в брюшной полости), кровотечение вен пищевода, портальная гипертензия, в анамнезе перенесённый вирусный гепатит B и злоупотребление алкоголем.

Для лекарственного гепатита диагностическими признаками является информация из анамнеза: злоупотребление гепатотоксическими лекарственными средствами, проявление лекарственной болезни (наличие сыпи, зуда, лихорадки).

Для диагностики псевдотуберкулёза играют роль появление на кожных покровах скарлатиноподобной сыпи, выраженная общая интоксикация. Подтверждение диагноза заключается в выделении псевдотуберкулёзной микрофлоры из кала.

Дифференциально-диагностическими признаками для вирусных гепатитов являются наличие в анамнезе контакта с больными гепатитом, манипуляции с потенциально заражённым биоматериалом, хирургические вмешательства с нарушением целостности покрова слизистых оболочек, выявление специфических антител в сыворотке крови.

Механическая желтуха

Диагностическими признаками являются присутствие желчнокаменной болезни, симптомы печёночной колики, повышение в крови связанного билирубина, щелочной фосфатазы и трансаминазы. Для подтверждения диагноза используют исследования ультразвуком или проводят холангиографию в комплексе с рентгенологическими исследованиями.

Лечение

Фото: blizko.ru

Терапия желтухи зависит от её вида. Однако при всех желтухах проводится дезинтоксикационная терапия. При гемолитической желтухе необходимо повлиять на причину гемолиза эритроцитов. Так, при конфликте крови донора и реципиента по системе AB0 или резус фактору необходимо повторное переливание крови, при анизоцитозе и пойкилоцитозе, при серповидно-клеточной анемии в терапии возможны вливания фракции здоровых эритроцитов. Также при синдроме диссеминированного внутрисосудистого свёртывания – инъекции гепарина и его аналогов.

Для лечения печёночных желтух необходимо назначить терапию основных заболеваний печени. При вирусных гепатитах обязательна дезинтоксикационная терапия и приём гепатопротекторов. Для вирусного гепатита А специфическая противовирусная терапия не назначается. Также необходимо убрать этиологический фактор возникновения заболевания (алкоголь, приём гепатотоксичных лекарств).

Механическая желтуха лечится хирургическим путём и методами консервативной терапии. В 80% причиной подпечёночной желтухи является желчнокаменная болезнь (ЖКБ). При хирургическом вмешательстве для лечения ЖКБ чаще всего проводится холецистэктомия. В остальных 20% случаев механической преградой на пути желчи становились опухоли поджелудочной железы.

Лекарства

Фото: poland2day.com

Специфическое лекарственное лечение существует не для всех видов желтух и болезней печени. Это происходит ввиду неэффективности консервативного лечения, отсутствия или ненадобности лекарственной терапии. При заболеваниях печени возможно назначение гепатопротекторов:

Адеметионин – форма выпуска: порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения. Один флакон содержит 760 мг действующего вещества.

Препараты, применяемые для лечения вирусного гепатита B:

Тенофовир – форма выпуска: таблетки по 300 мг. Противовирусное средство, применяемое в терапии ВИЧ и гепатита В.

Энтекавир – таблетки, содержащие 1 мг действующего вещества. Обладает селективной активностью в отношении вируса гепатита B.

Препараты, которые применяют для лечения вирусного гепатита С:

Рибавирин – капсулы, содержащие 200 мг действующего вещества.

Софосбувир – выпускается в форме таблеток, содержащих 400 мг софосбувира.

Даклатасвир – таблетки содержат 60 мг действующего вещества.

Дасабувир – форма выпуска: таблетки, содержащие 250 мг дасабувира.

Информация носит справочный характер и не является руководством к действию. Не занимайтесь самолечением. При первых симптомах заболевания обратитесь к врачу.

Народные средства

Фото: blogspot.com

Средства народной медицины при лечении желтухи без согласования с лечащим врачом являются опасными. Опасность проявляется в том, что выбранное народное средство может никак не влиять на причину развития желтухи, коих существует очень много. Поэтому применение народных средств допустимо лишь в случае одобрения лечащим врачом.

Существует способ лечения корнем аира. Для приготовления снадобья 2 столовые ложки сушёного корня заливают кипятком. Принимать необходимо по половине стакана 4 раза в день. Перед применением настой необходимо процедить.

Применяют для купирования симптомов и рябину, 100 граммов которой принимают за 30 минут до еды.

Пожалуй, самое эффективное средство – измельчённые листья орешника, залитые белым вином. Необходимо принимать перед едой.

Источники

Болезни печени и желчевыводящих путей: руководство для врачей / под ред. В.Т. Ивашкина. – М: ООО «Издат. Дом «М-Вести»», 2002.– 416 с.
Внутренние болезни : учеб. В 2 т. Т. 2 / под ред. Н. А. Мухина, В. С. Моисеева, А. И. Мартынова. М. : ГОЭТАР-Медиа, 2006. С. 641–680
Практическая гепатология: пособие / под ред. Н. А. Мухина. – М., 2004. – 294 с.
Рекомендации ВОЗ по лечению гепатита B https://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/hepatitis-b
Алгоритм лечения вирусного гепатита С лекарственными средствами прямого действия. Инструкция по применению / Данилов Д.Е. , Лукашик С.П. : Минск БГМУ, 2017 – 18с.

Задайте Ваш вопрос доктору

Источник

Когда человек без медицинского образования слышит слово желтуха, чаще всего он подразумевает самостоятельное заболевание — гепатит или болезнь Боткина. Однако в медицине термин желтуха связан не только с гепатитами, но и с целым рядом патологических состояний не только печени, но и других органов. О симптомах желтухи, ее разновидностях и причинах возникновения наша статья.

Возникновение желтухи обязательно связано с нарушением обмена билирубина в организме по различным причинам. Симптомы желтухи проявляются окрашиванием в желтый цвет кожи, склер глаз, слизистых оболочек, это объясняется накоплением в них билирубина по причине гипербилирубинемии (см. причины повышенного билирубина в крови).

Этиология желтухи, все о билирубине

Под истинной желтухой подразумевают симптомокомплекс, который проявляется желтушным окрашиванием слизистых оболочек и кожи в различные оттенки желтого цвета, что обусловлено накоплением в крови и тканях билирубина.

В соответствии с механизмом возникновения, желтуха может возникнуть по одной из трех основных причин:

чрезмерное разрушение эритроцитов — гемолитическая желтуха,
нарушение оттока желчи — обтурационная или механическая желтуха
нарушение метаболизма билирубина — паренхиматозная желтуха

Каждый их описанных видов включает множество подвидов причин, по которым может возникнуть желтуха. В их числе: заболевания печени, поджелудочной железы, желчного пузыря и его протоков, различные отравления, физиологическая желтуха новорожденных и многие другие причины.

Этиологическим фактором в возникновении желтухи является билирубин — своеобразный гемоглобиногенный пигмент. В норме основная его масса образуется при распаде эритроцитов в костном мозге, печени и селезенке. Малая часть билирубина возникает при разрушении цитохромов и миоглобина.
Различают билирубин прямой и непрямой, такое разделение основано на особенностях его метаболизма. Желтуха симптомы

Непрямой билирубин (синонимы: неконъюгированный, свободный) обладает токсичностью — это продукт распада гемов. Его концентрация в крови не должна быть выше 16,2 мкмоль/л.
Прямой билирубин (синонимы: конъюгированный или связанный) образуется при связывании с глюкуроновой кислотой. Он проходит процесс детоксикации в печени и готов к устранению из организма. Его норма в крови составляет не более 4,3 мкмоль/л.
Общий билирубин в крови соответствует показателю 0,5 – 20,5 мкмоль/л.

Если количество билирубина умеренно, печень связывает его излишки, а если его концентрация слишком велика (либо имеет место нарушение оттока желчи), печень не успевает связывать билирубин и возникает гипербилирубинемия.

Желтушное окрашивание слизистых оболочек и кожи у человека отмечается уже при повышении концентрации билирубина в крови до 34 мкмоль/л. Сначала желтизна появляется на склерах глаз и на слизистой оболочке рта, затем она распространяется по лицу, ладоням, подошвам, после чего желтеет вся кожа туловища. Следует отметить, что при желтухе у детей, симптомы имеют сходство с симптоматикой у взрослых.

Иногда желтоватый цвет кожи и слизистых не является признаком гипербилирубинемии. Так, например, желтизна кожи может наблюдаться у человека, который употребляет продукты, содержащие слишком много каротина (морковь, помидоры, тыква) – в таком случае возникает каротиновая желтуха, симптомы которой имеют сходство с обычной желтухой.

Ложная желтуха может сопровождать гипотиреоз (гипофункция щитовидной железы) и сахарный диабет. Однако следует отметить, что при отсутствии истинной гипербилирубинемии, желтизна распространяется только кожу, а желтого окрашивания глазных склер глаз не отмечается.

Заболевания печени и их симптомы

Чаще всего причиной желтухи являются заболевания печени.
Так, печеночная желтуха (паренхиматозная) возникает в связи с массивным повреждением печеночных клеток, при котором нарушается их структура, выполняемые функции, что приводит к нарушению утилизации билирубина печенью и нарушением его вывода из организма.
Основными причинами возникновения паренхиматозной желтухи являются:

гепатиты — вирусные гепатиты А, В, С, мононуклеозные, аутоиммунные, бактериальные, токсические, лекарственные
цирроз печени
рак печени

Гепатиты являются обобщенным понятием для группы воспалительных поражений печени. Для гепатита, проявляющегося желтухой, симптомы будут такими:

Первые симптомы желтухи при гепатите проявляются общей интоксикацией организма — повышение температуры, слабость, наличие болей в суставах и мышцах, болей в области правой реберной дуги, сдвигами в лабораторных анализах крови и мочи
Гепатомегалия — увеличение печени
Боли в печени
Изменение цвета кала и мочи
Симптомы желтухи у взрослого — это также наличие пятнистого окрашивания ладоней («печеночные ладони»), кожного зуда и сосудистых звездочек – телеангиэктазий, расположенных по всему телу.

Цирроз печени – это заболевание, при котором существенно нарушаются особенности строения паренхимы печени. Гепатоциты (печеночные клетки) погибают, вызывая нарушение расположения желчных капилляров и кровеносных сосудов, на месте погибших клеток появляются крупные очаги соединительной ткани.

Печень теряет свои детоксикационные функции, в том числе и способность связывания билирубина с последующим его удалением из организма. Цирроз печени является заключительным этапом гепатита, который своевременно не лечится. При циррозе печени к уже имеющимся проявлениям паренхиматозной желтухи присоединяются такие симптомы как:

гепато- и спленомегалия — увеличение печени и селезенки
сильный зуд кожи
асцит — появление жидкости в брюшной полости
генерализированное варикозное расширение вен — прямой кишки, пищевода, передней брюшной стенки в виде «головы медузы»

В далеко запущенной стадии заболевания ко всему выше перечисленному присоединяется: печеночная недостаточность, нарушение свертываемости крови, в результате чего по всему телу появляются кровоизлияния и внутренние кровотечения (маточные, носовые, желудочные), возникают необратимые изменения головного мозга.

Заболевания желчного пузыря и их симптомы

Заболевания желчного пузыря являются причиной возникновения механической желтухи, при которой отток желчи в двенадцатиперстную кишку нарушается. Нарушение оттока желчи по желчным протокам возникает по разным причинам:

желчекаменная болезнь — наличие камней в общем желчном протоке (см. диета при холецистите, камни в желчном пузыре — симптомы, лечение)
новообразования разной этиологии — желчного пузыря, протоков, а также поджелудочной железы или печени
глистные инвазии (см. глисты у человека)
аневризма печеночной артерии
наличие послеоперационных рубцовых изменений
дивертикулы двенадцатиперстной кишки
сдавление желчных протоков
атрезия (отсутствие) желчных путей или их гипоплазия (аномалия развития)
сужение (стеноз) желчных протоков

У механической желтухи симптомы несколько иные:

желтовато-зеленое окрашивание кожи, слизистых оболочек и глазных склер
кожный зуд и повышение температуры
на коже больного отмечаются множественные расчесы (при данном виде желтухи количество билирубина в крови является запредельно высоким)
кал у больного ахоличный (бесцветный) так как в нем отсутствует стеркобилин
моча имеет насыщенный темный цвет
отмечаются также боли в области печени, признаки нарушение работы кишечника и желудка (снижение аппетита, метеоризм, поносы, запоры, тошнота и т.д.).

В последнее время имеет место прогрессивный рост доброкачественной и злокачественной патологии гепатопанкреатодуоденальной зоны. Особенно часто эти опухоли встречаются у людей пожилого возраста и одним из проявлений опухолевого процесса является холестатическая желтуха, которая характеризуется высокой концентрацией в крови конъюгированного, прямого билирубина.

Другие заболевания, сопровождающиеся желтухой

Кроме гепатита, цирроза печени и заболеваний желчного пузыря существует множество других заболеваний и состояний, сопровождающихся желтушным синдромом и высокой концентрацией билирубина в крови. К ним относятся:

отравление алкоголем, сопровождается острым поражением печени
физиологическая желтуха у новорожденных, симптомы которой проходят через несколько дней — это транзиторное состояние у маленьких детей, связанное с разрушением в первые дни жизни фетального эритроцитарного гемоглобина
врожденные гемолитические анемии (серповидно-клеточная, сфероцитарная, талласемия и т.д.), разновидностью желтухи новорожденных является ядерная желтуха, при которой в крови ребенка выявляется высокая концентрация непрямого билирубина
желтуха беременных
некоторые наследственные вид желтух — синдром Дабина-Джонсона, Ротора
некоторые инфекционные заболевания — сепсис, брюшной тиф, малярия
медикаментозные гемолитические анемии, могут возникнуть при приеме цефалоспоринов, аспирина и других НПВС, инсулина, левомицетина, левофлоксацина
токсические гемолитические анемии — укусы змей, насекомых, отравления медным купоросом, свинцом, мышьяком
приобретенные гемолитические анемии, возникающие на фоне аутоиммунных процессов в организме — ревматоидный артрит, системная красная волчанка, лимфогранулематоз, лимфолейкоз
ложная желтуха — кожа становится желтой при длительном употреблении моркови, тыквы, апельсинов, томатов, а также при употреблении некоторых химических соединений — пикриновой кислоты, акрихина
синдром Криглера-Найяра, Жильбера, Люси-Дрискола

Многие люди интересуются: каковы у желтухи симптомы и как она передается? Желтуха не является самостоятельным заболеванием, это всего лишь один из патологических симптомов основного заболевания, которое важно своевременно выявить и начать лечить. Желтуха является тревожным звоночком организма об измененном состоянии его здоровья.

Источник