Желудочковые экстрасистолы при синдроме wpw

Нарушения ритма сердца при синдроме WPW (Вольфа-Паркинсона-Уайта)

У пациентов с синдромом WPW могут возникать два основных вида аритмий: ФП и (чаще) АВРТ.

1. Фибрилляция предсердий при синдроме WPW (Вольфа-Паркинсона-Уайта)

У пациентов без предвозбуждения АВ-узел защищает желудочки от сверхчастой активности предсердий во время их фибрилляции (частота ФП составляет от 350 до 600 имп./мин). При синдроме WPW дополнительный путь делает возможной активацию желудочков «обходным путем» и у некоторых пациентов может проводить импульсы с очень высокой частотой.

В результате частота сокращений желудочков при фибрилляции предсердий (ФП) у больных с синдромом WPW бывает очень высокой. Как правило, большинство проведенных предсердных импульсов достигает желудочков по дополнительному пути, что сопровождается появлением дельта-волн. Меньшая часть импульсов, достигшая желудочков через АВ-узел, приводит к формированию нормальных комплексов QRS.

В результате ЭКГ, которая может выглядеть очень угрожающе, демонстрирует абсолютно нерегулярный ритм желудочков, что является характерным признаком ФП. Некоторые желудочковые комплексы могут быть нормальными, однако большинство из них уширены за счет дельта-волны.

Очень высокая ЧСС при фибрилляции предсердий (ФП) иногда может стать причиной развития сердечной недостаточности или шока. Стимуляция желудочков (предсердными импульсами через ДПП.) с очень высокой частотой создает риск развития ФЖ: это механизм внезапной смерти, которая иногда наблюдается у пациентов с данным синдромом. В целом риск ФЖ у таких пациентов весьма низок.

Преимущественно она возникает, когда минимальный интервал между дельта-волнами не достигает 250 мс. Годовой риск внезапной смерти у пациентов с синдромом WPW составляет около 0,05%. При этом риск низок у пациентов с интермиттирующим проведением по дополнительному пути (независимо от того, зарегистрировано ли это на ЭКГ покоя, во время амбулаторного мониторирования ЭКГ или в ходе нагрузочной пробы). Риск, вероятно, также низок у бессимптомных пациентов.

Фибрилляция предсердий (ФП) у пациента с синдромом WPW: большинство комплексов деформированы дельта-волнами; 7-й и 8-й комплексы узкие вследствие проведения через АВ-узел.

Фибрилляция предсердий (ФП) у пациента с синдромом WPW (тип А): желудочковые комплексы с большими дельта-волнами нерегулярны и следуют с высокой частотой.

а – Фибрилляция предсердий (ФП) с очень высокой частотой сокращений желудочков. Минимальный интервал между дельта-волнами составляет 200 мс. Абсолютно неправильный ритм желудочков позволяет исключить ЖТ.

б – ЭКГ того же пациента во время синусового ритма. Можно предположить наличие заднесептального ДПП.

2. Атриовентрикулярная реципрокная тахикардия при синдроме WPW (Вольфа-Паркинсона-Уайта)

АВ-узел и ДПП различаются по времени, которое требуется для восстановления их проводимости после активации. Обычно восстановление в АВ-узле происходит раньше. Если предсердная экстрасистола возникает в тот период сердечного цикла, когда проводимость АВ-узла уже восстановилась, а ДПП еще не способен к проведению, то соответствующий желудочковый комплекс, естественно, не будет иметь дельта-волны и поэтому будет узким.

К тому времени как преждевременный предсердный импульс пройдет через АВ-соединение и активирует желудочки, проводимость ДПП восстановится, в результате чего последний окажется в состоянии провести импульс обратно к предсердиям. В свою очередь, когда импульс достигнет предсердия, АВ-соединение вновь обретет способность к проведению, и, таким образом, у импульса появляется возможность повторно циркулировать между предсердиями и желудочками, что и ведет к развитию АВРТ. Аналогичным образом желудочковая экстрасистола во время синусового ритма может достигнуть предсердий по ДПП и тем самым инициировать АВРТ.

Во время тахикардии ЭКГ демонстрирует узкие желудочковые комплексы (при отсутствии частотно-зависимой блокады ножки пучка Гиса), следующие регулярно и с большой частотой.

В отличие от ФП, при АВРТ желудочковые комплексы будут без дельта-волн и, таким образом, диагностические критерии синдрома WPW будут отсутствовать. Однако, как обсуждалось в главе 9, выявление временной связи предсердной активности (если таковую удается обнаружить) с активностью желудочков во время тахикардии может позволить установить ее механизм. Дополнительный путь АВ-проведения расположен на некотором удалении от АВ-соединения.

Поэтому ретроградные зубцы Р будут находиться примерно посередине между желудочковыми комплексами. Если они отрицательны в отведении I, то дополнительный путь, скорее всего, расположен слева. Если инвертированные зубцы Р регистрируются в отведениях II, III и aVF, то ДПП, скорее всего, расположен в заднесептальной области.

АВРТ, купированная введением аденозина. После двух желудочковых эктопических комплексов возникает синусовый комплекс с укороченным интервалом PR и дельта-волной.

АВРТ вследствие синдрома WPW. Инвертированные зубцы Р расположены посередине между комплексами QRS (отрицательные зубцы Р в отведении I позволяют предположить наличие левостороннего ДПП).


а – ЭКГ во время АВРТ.

б – Синдром WPW, тип А у того же пациента. Синусовый ритм.

3. Антидромная тахикардия при синдроме WPW (Вольфа-Паркинсона-Уайта)

Антидромная АВРТ встречается гораздо реже, чем представленная выше форма АВРТ, которая, в свою очередь, называется ортодромной. Циркуляция импульса идет в противоположном направлении: проведение из предсердий в желудочки осуществляется по дополнительному пути, а в обратном направлении – через АВ-узел. Следовательно, желудочковые комплексы будут иметь ярко выраженную дельта-волну.

Антидромная тахикардия. Можно видеть крупные дельта-волны, характерные для синдрома WPW типа А.

– Также рекомендуем “Лечение синдрома WPW (Вольфа-Паркинсона-Уайта)”

Оглавление темы “Нарушения ритма сердца”:

1. Лечение трепетания предсердий (ТП)
2. ЭКГ при предсердной тахикардии
3. Механизм реципрокных (ре-энтри) тахикардий с участием АВ-соединения (АВРТ, АВУРТ)
4. ЭКГ при АВРТ, АВУРТ – реципрокной тахикардии из АВ-соединения
5. Методы купирования реципрокной тахикардии с участием АВ-соединения. Лечение АВРТ, АВУРТ
6. Профилактика реципрокной тахикардии с участием АВ-соединения (АВРТ, АВУРТ)
7. Причины синдрома WPW (Вольфа-Паркинсона-Уайта)
8. ЭКГ при синдроме WPW (Вольфа-Паркинсона-Уайта)
9. Нарушения ритма сердца при синдроме WPW (Вольфа-Паркинсона-Уайта)
10. Лечение синдрома WPW (Вольфа-Паркинсона-Уайта)